急性心衰指南2010-課件

1、急性心力衰竭診斷急性心力衰竭診斷和治療指南和治療指南20102010年年3 3月中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會依據(jù)月中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會依據(jù)2001ACC/AHA2001ACC/AHA心衰指南，心衰指南，2005ACC/AHA2005ACC/AHA成人慢性心衰指南，成人慢性心衰指南，2005ESC2005ESC急性心衰指南，急性心衰指南，2008ESC2008ESC急慢性心衰指南，急慢性心衰指南，2009ACCF/AHA2009ACCF/AHA心衰指南，心衰指南，根據(jù)我國的國情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及已根據(jù)我國的國情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及已證實(shí)行之有效的方法與經(jīng)驗(yàn)證實(shí)行之有效的方法與經(jīng)驗(yàn), ,

2、包括我國近幾年包括我國近幾年編寫的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識制定編寫的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識制定的，符合我國國情。的，符合我國國情。 急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制 一、急性左心衰竭的常見病因一、急性左心衰竭的常見病因1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌壞死和急性心肌壞死和( (或或) )損傷損傷:(1) :(1) 急性冠狀動脈綜合征如急性心肌急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死死;(2);(2)急性重癥心肌炎急性重癥心

3、肌炎;(3) ;(3) 圍生期心肌病圍生期心肌病;(4);(4)藥物所致的心肌損藥物所致的心肌損傷與壞死傷與壞死, ,如抗腫瘤藥物和毒物等。如抗腫瘤藥物和毒物等。3 3急性血流動力學(xué)障礙急性血流動力學(xué)障礙:(1):(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和( (或或) )原有瓣膜反流原有瓣膜反流加重加重, ,如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和( (或或) )主動脈瓣穿孔、二尖主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和瓣腱索和( (或或) )乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂( (如外傷性主動脈瓣撕裂如外傷性主動脈瓣撕裂) )以及以及人工瓣膜的急性損害等人工瓣膜的急性損害等;(2

4、) ;(2) 高血壓危象高血壓危象;(3) ;(3) 重度主動脈瓣或二尖重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄瓣狹窄;(4);(4)主動脈夾層主動脈夾層;(5) ;(5) 心包壓塞心包壓塞;(6) ;(6) 急性舒張性左心衰竭急性舒張性左心衰竭, ,多見于老年控制不良的高血壓患者。多見于老年控制不良的高血壓患者。二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制1,1,急性心肌損傷和壞死急性心肌損傷和壞死2.2.血流動力學(xué)障礙血流動力學(xué)障礙3.3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活: :交感神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAASRAAS的過度的過度興奮興奮4.4.心腎綜合征心腎綜合征: :心衰和腎功能衰竭并存

5、心衰和腎功能衰竭并存5.5.慢性心衰的急性失代償慢性心衰的急性失代償三、急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制三、急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。急性心衰的臨床分類與診斷急性心衰的臨床分類與診斷一、臨床分類一、臨床分類 國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類方法，本次指南國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類方法，本次指南根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作出的分類方法，便于理解，也利于診斷和治療。這也是出的分類方法，便于理解，也利于

6、診斷和治療。這也是指南的創(chuàng)新點(diǎn)。指南的創(chuàng)新點(diǎn)。急性心衰急性心衰分類如下：分類如下：（1 1）急性左心衰竭：）急性左心衰竭：慢性心衰急性失代償慢性心衰急性失代償 急性急性冠脈綜合征冠脈綜合征 高血壓急癥高血壓急癥 急性瓣膜功能障礙急性瓣膜功能障礙 重重癥心肌炎和產(chǎn)后心肌病癥心肌炎和產(chǎn)后心肌病 嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重心律失常；（2 2）急性右心衰竭；）急性右心衰竭；（3 3）非心源性急性心衰：高心排出量綜合征，嚴(yán)重腎）非心源性急性心衰：高心排出量綜合征，嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征），嚴(yán)重肺動脈高壓，大塊肺梗死臟疾病（心腎綜合征），嚴(yán)重肺動脈高壓，大塊肺梗死等。等。二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)二、急性左心衰

7、竭的臨床表現(xiàn)1.1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn): : 老年人老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷灾械闹饕∫驗(yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病退行性心瓣膜? ,而在年輕人中多由風(fēng)濕而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。肌炎等所致。2.2.誘發(fā)因素誘發(fā)因素3.3.早期表現(xiàn)早期表現(xiàn): :原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯降低以及心率增加明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯降低以及心率增加15-215-20 0次次/min,/min,可能是左心功能降低的最早期征兆

8、。繼可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等; ;檢查可發(fā)現(xiàn)左檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2P2亢進(jìn)亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有細(xì)濕性羅音、兩肺尤其肺底部有細(xì)濕性羅音, ,還可有哮鳴音還可有哮鳴音, ,提示已有左心功能障礙。提示已有左心功能障礙。4.4.急性肺水腫急性肺水腫5.5.心源性休克，主要表現(xiàn)為心源性休克，主要表現(xiàn)為: :(1) (1) 持續(xù)低血壓持續(xù)低血壓, ,收縮壓降至收縮壓降至90mmHg90mm

9、Hg以下以下, ,或原有高血壓或原有高血壓的患者收縮壓降幅的患者收縮壓降幅60mmHg,60mmHg,且持續(xù)且持續(xù)3Omin3Omin以上以上(2)(2)組織低灌注狀態(tài)組織低灌注狀態(tài), ,可有可有: :皮膚濕冷、蒼白和紫紺皮膚濕冷、蒼白和紫紺, ,出出現(xiàn)紫色條紋現(xiàn)紫色條紋; ;心動過速心動過速110110次次/min;/min;尿量顯著減少尿量顯著減少( (20ml/h),20ml/h),甚至無尿甚至無尿; ;意識障礙意識障礙, ,常有煩躁不安、激動常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感焦慮、恐懼和瀕死感; ;收縮壓低于收縮壓低于70mmHg, 70mmHg, 可出現(xiàn)抑制可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚

10、、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍, ,逐漸發(fā)展至意逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。識模糊甚至昏迷。(3)(3)血流動力學(xué)障礙血流動力學(xué)障礙:PCWP18mmHg,:PCWP18mmHg,心臟排血指數(shù)心臟排血指數(shù)(CI)(CI)36.7 ml/s/ m2 36.7 ml/s/ m2 (4)(4)低氧血癥和代謝性酸中毒。低氧血癥和代謝性酸中毒。三、急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查三、急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.1.心電圖心電圖2.2.胸部胸部X X線檢查線檢查3.3.超聲心動圖超聲心動圖4.4.動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治?.5.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查: :包括血常規(guī)和血生

11、化檢查包括血常規(guī)和血生化檢查, ,如電解質(zhì)如電解質(zhì)( (鈉、鉀、氯等鈉、鉀、氯等) )、肝功能、血糖、白蛋白及高敏、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C C反應(yīng)反應(yīng)蛋白。研究表明蛋白。研究表明, , 高敏高敏C C反應(yīng)蛋白對評價急性心衰患者反應(yīng)蛋白對評價急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價值。的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價值。6.6.心衰標(biāo)志物心衰標(biāo)志物:BNP:BNP及其及其N N末端的前體末端的前體NT-proBNPNT-proBNP已成為公已成為公認(rèn)的診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是近幾年心衰臨床診斷的認(rèn)的診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是近幾年心衰臨床診斷的一個重大進(jìn)展。一個重大進(jìn)展。BNPBNP是由心臟分泌的一

12、種多肽，當(dāng)心臟是由心臟分泌的一種多肽，當(dāng)心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大時，心臟合成和分泌大時，心臟合成和分泌BNPBNP，使血中，使血中BNP/proBNPBNP/proBNP濃度增濃度增高，其臨床意義如下：如高，其臨床意義如下：如BNPBNP100ng/L100ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP4 400ng/L00ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為9090；如果；如果BNPBNP400ng/L400ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500ng/L150

13、0ng/L，心衰可能性很，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為大，其陽性預(yù)測值為9090。BNP/proBNPBNP/proBNP可用于心衰的診可用于心衰的診斷和鑒別診斷，因呼吸困難急診就醫(yī)的患者，如斷和鑒別診斷，因呼吸困難急診就醫(yī)的患者，如BNP/prBNP/proBNPoBNP水平正常，幾乎可以除外急性心衰的可能性；還可水平正常，幾乎可以除外急性心衰的可能性；還可用于心衰的危險(xiǎn)分層以及評估心衰的預(yù)后。用于心衰的危險(xiǎn)分層以及評估心衰的預(yù)后。7.7.心肌壞死標(biāo)志物心肌壞死標(biāo)志物四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級主要有主要有KillipKillip法法( (表表1)1)：Kill

14、ipKillip法主要用于急性心肌梗法主要用于急性心肌梗死患者，跟據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。死患者，跟據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。ForresterForrester法法( (表表2)2)： ForresterForrester法可用于急性心肌梗法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰死或其他原因所致的急性心衰, ,其分級的依據(jù)為血流動其分級的依據(jù)為血流動力學(xué)指標(biāo)如力學(xué)指標(biāo)如:PCWP:PCWP、CICI以及外周組織低灌注狀態(tài)以及外周組織低灌注狀態(tài), ,故適故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。件的病房、手

15、術(shù)室內(nèi)。臨床程度分級臨床程度分級( (表表3) 3) ：適合用于一般的門診和住院患：適合用于一般的門診和住院患者。者。五、急性左心衰竭的監(jiān)測方法五、急性左心衰竭的監(jiān)測方法( (一一) )無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)性監(jiān)測(I(I類類,B,B級級) )( (二二) )血流動力學(xué)監(jiān)測：適應(yīng)證血流動力學(xué)監(jiān)測：適應(yīng)證: :適用于血流動力適用于血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想的學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者患者, ,如伴肺水腫和如伴肺水腫和( (或或) )心原性休克的患者。心原性休克的患者。 (1) (1) 床邊漂浮導(dǎo)管床邊漂浮導(dǎo)管(I(I類類,B,B級級);); (2) (2) 外周動脈

16、插管外周動脈插管(a(a類類,B,B級級) )六、急性左心衰竭的診斷步驟六、急性左心衰竭的診斷步驟急性右心衰竭主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图奔毙杂倚乃ソ咧饕Ｒ姴∫驗(yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的性大塊肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸因難、低血壓、頸靜脈怒張等呼吸因難、低血壓、頸靜脈怒張等, ,結(jié)合心電圖結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查和超聲心動圖檢查, ,可以作出診斷?？梢宰鞒鲈\斷。急性心衰的治療急性心衰的治療急性心衰的治療包括：控制基本病因和矯治引起急性急性心衰的治療包括：控制基本病因和矯治引起急性心衰的誘因，緩解呼吸困難癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀心衰的誘因，緩解呼吸困難

17、癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓態(tài)，維持收縮壓90mmHg90mmHg，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防堿平衡失調(diào)，保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害，降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，止功能損害，降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，急性左心衰竭病情危重，需盡快改善血液動力學(xué)，常急性左心衰竭病情危重，需盡快改善血液動力學(xué)，常選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等?？s血管藥物等。出人量管理出人量管理: :肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格肺淤血、體循環(huán)淤血及

18、水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度限制飲水量和靜脈輸液速度, ,對無明顯低血容量因素對無明顯低血容量因素( (大大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等) )者的每天攝人液體量一者的每天攝人液體量一般宜在般宜在1500ml1500ml內(nèi)內(nèi), ,以不要超過以不要超過2000ml2000ml。保持每天水出入。保持每天水出入量負(fù)平衡約量負(fù)平衡約500ml/d,500ml/d,嚴(yán)重肺水腫水的負(fù)平衡為嚴(yán)重肺水腫水的負(fù)平衡為1000-2001000-2000 ml/d,0 ml/d,甚至可達(dá)甚至可達(dá)3000-5000ml/d, 3000-5000ml/d, 以減少水鈉潴留和緩以減少水鈉

19、潴留和緩解癥狀。解癥狀。3-5d3-5d后后, ,如淤血、水腫明顯消退如淤血、水腫明顯消退, ,應(yīng)減少水負(fù)平應(yīng)減少水負(fù)平衡量衡量, ,逐漸過渡到出人水量大體平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)逐漸過渡到出人水量大體平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。四、急性左心衰竭的藥物治療四、急性左心衰竭的藥物治療急性心衰血管活性藥物的應(yīng)用原則：急性心衰血管活性藥物的應(yīng)用原則：（1 1）SBPSBP100mmHg100mmHg，有肺淤血，推薦呋塞米，有肺淤血，推薦呋塞米+ +血管擴(kuò)張劑；血管擴(kuò)張劑；（2 2）SBP 85SBP 85100 mmHg100 mm

20、Hg， 有肺淤血，推薦血管擴(kuò)張劑和（或）正有肺淤血，推薦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（如西地蘭靜脈注射）；性肌力藥物（如西地蘭靜脈注射）；（3 3）SBPSBP85 mmHg85 mmHg，無肺淤血，亦無頸靜脈充盈，無肺淤血，亦無頸靜脈充盈， 宜快速補(bǔ)充血宜快速補(bǔ)充血容量；容量；（4 4）SBPSBP85 mmHg85 mmHg，有肺淤血，宜在血流動力學(xué)監(jiān)測下應(yīng)用正性，有肺淤血，宜在血流動力學(xué)監(jiān)測下應(yīng)用正性肌力藥物多巴胺或（和）多巴酚丁胺，血壓上升后用擴(kuò)血管藥和利肌力藥物多巴胺或（和）多巴酚丁胺，血壓上升后用擴(kuò)血管藥和利尿劑。休克仍不能糾正時可應(yīng)用去甲腎上腺素。正性肌力藥還有鈣尿劑。休克仍不

21、能糾正時可應(yīng)用去甲腎上腺素。正性肌力藥還有鈣增敏劑（左西孟旦）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）。增敏劑（左西孟旦）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）。 心源性休克的治療提倡血流動力學(xué)監(jiān)測，作為治療的依據(jù)。（心源性休克的治療提倡血流動力學(xué)監(jiān)測，作為治療的依據(jù)。（1 1）S SBPBP85mmHg85mmHg，且，且PCWPPCWP18mmHg18mmHg，可使用升壓藥物如多巴胺、阿拉明，可使用升壓藥物如多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺等。首選多巴胺，效果欠佳時可合用阿拉明，通常劑、去甲腎上腺等。首選多巴胺，效果欠佳時可合用阿拉明，通常劑量為多巴胺之半，或合用左西孟旦。去甲腎上腺素不作為一線治療量

22、為多巴胺之半，或合用左西孟旦。去甲腎上腺素不作為一線治療，僅在聯(lián)用正性肌力藥物和補(bǔ)充血容量后，僅在聯(lián)用正性肌力藥物和補(bǔ)充血容量后SBPSBP仍仍90mmHg90mmHg且伴組織且伴組織和器官灌注不足時方考慮應(yīng)用，建議經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給予；（和器官灌注不足時方考慮應(yīng)用，建議經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給予；（2 2）應(yīng)用升壓藥后應(yīng)用升壓藥后SBPSBP85mmHg85mmHg，PCWPPCWP18mmHg18mmHg，宜給予血管擴(kuò)張劑如，宜給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油或硝普鈉；（硝酸甘油或硝普鈉；（3 3）經(jīng)升壓藥和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用后，心功能）經(jīng)升壓藥和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用后，心功能和外周微循環(huán)狀態(tài)改善不明顯，需再加用正性

23、肌力藥物，首選多巴和外周微循環(huán)狀態(tài)改善不明顯，需再加用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺。在應(yīng)用了適宜劑量利尿劑和血管擴(kuò)張劑后仍有外周組織低酚丁胺。在應(yīng)用了適宜劑量利尿劑和血管擴(kuò)張劑后仍有外周組織低灌注證據(jù)，可以給予磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）。心源灌注證據(jù)，可以給予磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）。心源性休克不能由藥物治療糾正時可應(yīng)用性休克不能由藥物治療糾正時可應(yīng)用IABPIABP。( (一一) )鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡主要應(yīng)用嗎啡(a(a類類,C,C級級): ): 用法為用法為2.5-5mg2.5-5mg靜脈緩慢注靜脈緩慢注射射, ,亦可皮下或肌肉注射。伴亦可皮下或肌肉注射。伴CO2C

24、O2潴留者則不宜應(yīng)用潴留者則不宜應(yīng)用, ,可可產(chǎn)生呼吸抑制而加重產(chǎn)生呼吸抑制而加重C02C02潴留潴留; ;也不宜應(yīng)用大劑量也不宜應(yīng)用大劑量, ,可促可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放, ,使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、血壓、休克、意識障礙、COPDCOPD患等者禁忌使用。老年患患等者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50-100mg50-100mg肌肉注射。肌肉注射。( (二二) )支氣管解痙劑支氣管解痙劑

25、(a(a類類,C,C級級) ) 氨茶堿氨茶堿0.125-0.25g0.125-0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)(10min), 4-6 h , 4-6 h 后可重復(fù)后可重復(fù), ,或或0.25-0.5mg/kg.h0.25-0.5mg/kg.h。亦可應(yīng)用二羥。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿丙茶堿0.25-0.5g0.25-0.5g靜脈滴注靜脈滴注, , 速度為乃速度為乃25-50mg/h25-50mg/h。此類。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者所致的急性心衰患者(b(b類類,C,C級

26、級),),不可用于伴心動過速不可用于伴心動過速或心律失常的患者。或心律失常的患者。( (三三) )利尿劑利尿劑(I(I類類,B,B級級) )：襻利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時間里迅速襻利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時間里迅速降低容量負(fù)荷降低容量負(fù)荷, ,應(yīng)列為首選。呋塞米應(yīng)列為首選。呋塞米, ,先靜脈注射先靜脈注射20-40mg,20-40mg,繼以靜脈滴繼以靜脈滴注注5-40mg/h,5-40mg/h,其總劑量在起初其總劑量在起初6h6h不超過不超過8Omg,8Omg,起初起初24h24h不超過不超過200mg200mg。亦。亦可應(yīng)用托塞米可應(yīng)用托塞米1

27、0-20mg10-20mg或依那尼酸或依那尼酸25-50mg25-50mg靜脈注射。靜脈注射。襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者性心衰患者, ,應(yīng)加用噻嗪類和應(yīng)加用噻嗪類和( (或或) )醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑: :氫氯噻嗪氫氯噻嗪25-50mg25-50mg、每日、每日2 2次次, ,或螺內(nèi)酯或螺內(nèi)酯20-40mg/ d20-40mg/ d。臨床研究表明臨床研究表明, ,利尿劑低劑量聯(lián)合應(yīng)用利尿劑低劑量聯(lián)合應(yīng)用, ,其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量量, ,且不良反應(yīng)

28、也更少。且不良反應(yīng)也更少。( (四四) )血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用指征應(yīng)用指征: :此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。（1 1）收縮壓）收縮壓110 mmHg110 mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩沟募毙孕乃セ颊咄ǔ？梢园踩褂糜? ;（2 2）收縮壓在）收縮壓在90-110 mmHg90-110 mmHg間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用; ;（3 3）收縮壓）收縮壓90mm Hg90mm Hg的患者則禁忌使用。的患者則禁忌使用。 硝酸酯類、硝普鈉、重組人硝酸酯類、硝普

29、鈉、重組人BNPBNP，烏拉地爾、酚妥拉，烏拉地爾、酚妥拉明明, ,但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。1)1)硝酸甘油靜脈滴注起始劑量硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10ug/min,5-10ug/min,每每510min510min遞遞增增5-10ug/min,5-10ug/min,最大劑量最大劑量100-200ug/min,100-200ug/min,亦可每亦可每10-15mi10-15min n噴霧一次噴霧一次(400ug),(400ug),或舌下含服或舌下含服0.3-0.6mg /0.3-0.6mg /次。硝酸異次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量山梨酯靜脈滴

30、注劑量5-10mg/h , 5-10mg/h , 亦可舌下含服亦可舌下含服2.5mg/2.5mg/次。次。2)2)硝普鈉硝普鈉3)3)重組人重組人BNP(BNP(國內(nèi)制品商品名為新活素國內(nèi)制品商品名為新活素, ,國外同類藥名國外同類藥名為奈西立肽為奈西立肽) :) :先給予負(fù)荷劑量先給予負(fù)荷劑量1.5ug/kg, 1.5ug/kg, 靜脈緩慢推靜脈緩慢推注注. . 繼以繼以0.0075-0.0150ug/kg/min 0.0075-0.0150ug/kg/min 靜脈滴注靜脈滴注; ; 也可不也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d,3d,不超過不超過7d

31、7d。4)4)烏拉地爾的通常靜脈滴注烏拉地爾的通常靜脈滴注100-400 ug/min, 100-400 ug/min, 可逐漸可逐漸增加劑量增加劑量, ,并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射高血壓者可緩慢靜脈注射12.5-25mg12.5-25mg。5)ACEI5)ACEI或或ARBARB( (五五) )正性肌力藥物正性肌力藥物1)1)洋地黃類：毛花甙洋地黃類：毛花甙0.2-0.4mg0.2-0.4mg緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射,2-4h,2-4h后可后可以再用以再用0.2mg0.2mg。2)2)多巴胺多巴胺(a(a類類,C,C級級):

32、250-500ug/min):250-500ug/min脈靜滴注。此藥脈靜滴注。此藥應(yīng)用個體差異較大應(yīng)用個體差異較大, ,一般從小劑量起始一般從小劑量起始, ,逐漸增加劑量逐漸增加劑量, ,短期應(yīng)用。短期應(yīng)用。3)3)多巴酚丁胺多巴酚丁胺:100-250ug/min:100-250ug/min脈靜滴注。脈靜滴注。4)4)磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑: :米力農(nóng)，氨力農(nóng)。米力農(nóng)，氨力農(nóng)。5)5)左西孟旦左西孟旦(a(a類類,B,B級級):):鈣增敏劑。鈣增敏劑。五、急性右心衰竭的治療五、急性右心衰竭的治療本次急性心衰指南新的內(nèi)容還包括急性右心衰竭的處理，針對右心本次急性心衰指南新的內(nèi)容還包括

33、急性右心衰竭的處理，針對右心衰竭所致低心排血量、低血壓、冠脈低灌注和右心功能障礙引起的衰竭所致低心排血量、低血壓、冠脈低灌注和右心功能障礙引起的惡性循環(huán)，主要治療原則為：惡性循環(huán)，主要治療原則為：（1 1）維持冠脈灌注，改善心肌供氧；）維持冠脈灌注，改善心肌供氧；（2 2）維持心臟生理節(jié)律；）維持心臟生理節(jié)律；（3 3）優(yōu)化右室的前、后負(fù)荷；）優(yōu)化右室的前、后負(fù)荷；（4 4）維持血流動力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。包括適當(dāng)補(bǔ)液增加右室前負(fù)荷以增）維持血流動力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。包括適當(dāng)補(bǔ)液增加右室前負(fù)荷以增加心排血量；應(yīng)用選擇性作用于肺循環(huán)，降低肺血管阻力及肺動脈加心排血量；應(yīng)用選擇性作用于肺循環(huán)，降低肺血管阻力

34、及肺動脈壓力而不發(fā)生體循環(huán)低血壓的藥物如吸入一氧化氮或前列環(huán)素類似壓力而不發(fā)生體循環(huán)低血壓的藥物如吸入一氧化氮或前列環(huán)素類似物（物（PGI2PGI2）伊洛前列環(huán)素（）伊洛前列環(huán)素（IloprostIloprost，商品名：萬他維）；由右室，商品名：萬他維）；由右室梗死或大面積肺栓塞所致的急性右心衰竭，如無禁忌證，應(yīng)盡早開梗死或大面積肺栓塞所致的急性右心衰竭，如無禁忌證，應(yīng)盡早開始溶栓治療。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時采用血管活性藥物和正性肌力藥始溶栓治療。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時采用血管活性藥物和正性肌力藥物。物。六、非藥物治療六、非藥物治療急性心衰非藥物治療還包括：急性心衰非藥物治療還包括：（1 1）嚴(yán)重呼

35、吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善應(yīng)用機(jī)械通氣；）嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善應(yīng)用機(jī)械通氣；（2 2）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗或嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗或嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉11110mmol/L0mmol/L）或腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐）或腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500mol/L500mol/L時進(jìn)行血液凈化治療；時進(jìn)行血液凈化治療；（3 3）終末期心衰有條件者可選擇應(yīng)用心室輔助裝置。）終末期心衰有條件者可選擇應(yīng)用心室輔助裝置。( (一一)IABP)IABP 1. IABP 1. IABP的

36、適應(yīng)證的適應(yīng)證(I(I類類,B,B級級):(1):(1)急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克缺血并發(fā)心原性休克, ,且不能由藥物治療糾正且不能由藥物治療糾正;(2);(2)伴血伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病( (如急性心肌梗死伴機(jī)械并如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥發(fā)癥);(3) );(3) 心肌缺血伴頑固性肺水腫。心肌缺血伴頑固性肺水腫。 2. IABP2. IABP的禁忌證的禁忌證:(1):(1)存在嚴(yán)重的外周血管疾病存在嚴(yán)重的外周血管疾病;(2);(2)主動主動脈瘤脈瘤;(3);(3)主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全;(4) ;(4) 活動性出血或其他抗活動性出血或其他抗