大葉性肺炎終稿

1、病例 張某，男，張某，男，28歲，打籃球后淋雨，晚上突然寒戰(zhàn)，歲，打籃球后淋雨，晚上突然寒戰(zhàn)，高熱，自覺全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸時(shí)高熱，自覺全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸時(shí) 加重，咳少量鐵銹色痰，患者呈急性病容，查體有加重，咳少量鐵銹色痰，患者呈急性病容，查體有T39，P88次分，右肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈次分，右肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音，實(shí)驗(yàn)室檢查：濁音，可聞及支氣管呼吸音，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC25x109/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞0.90，有核左移。，有核左移。 該患者最可能的診斷是什么？該患者最可能的診斷是什么？ 第四節(jié)第四節(jié) 肺炎肺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)v掌握大葉

2、性肺炎的病理變化掌握大葉性肺炎的病理變化。v理解大葉性肺炎的病因。理解大葉性肺炎的病因。v理解大葉性肺炎的病理臨床聯(lián)系。理解大葉性肺炎的病理臨床聯(lián)系。v了解大葉性肺炎的并發(fā)癥了解大葉性肺炎的并發(fā)癥。 肺炎是呼吸系統(tǒng)常見病。v以各種病原微生物（細(xì)菌、病毒等）感染引起的感染性肺炎最為常見。v肺炎根據(jù)病變的發(fā)生部位及其累及范圍的大小，分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎。大葉性肺炎大葉性肺炎v主要由肺炎球菌肺炎球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維彌漫性纖維素滲出素滲出為主的急性炎癥急性炎癥。v多見于青壯年青壯年。v臨床上起病急驟，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰和呼吸困難，外周血白細(xì)胞增多。v由于肺

3、泡壁通常不被破壞，故痊愈后呼吸功能可以完全恢復(fù)。病因本病90%以上由肺炎球菌引起。肺炎球菌：即肺炎鏈球菌。主要生物學(xué)性狀？主要致病物質(zhì)？所致疾??？ 當(dāng)機(jī)體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱時(shí)，細(xì)菌侵入肺泡，引起變態(tài)反應(yīng)，使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增高，漿液及纖維素大量滲出，細(xì)菌在肺泡內(nèi)迅速繁殖，并隨炎性滲出物一起通過肺泡間孔或呼吸性細(xì)支氣管向鄰近組織蔓延，波及一個肺段或整個肺大葉。發(fā)病機(jī)制病理變化 大葉性肺炎病變多局限于一側(cè)肺的一個肺段或一個肺大葉。 病理特征病理特征：肺泡內(nèi)有明顯的纖維素滲出。 典型的病變發(fā)展過程v充血水腫期v紅色肝樣變期v灰色肝樣變期v溶解

4、消散期病理臨床聯(lián)系病理臨床聯(lián)系v寒戰(zhàn)、高熱v外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高v咳嗽、咳鐵銹色痰v發(fā)紺、呼吸困難v胸痛v肺實(shí)變體征v胸部X線檢查并發(fā)癥 大葉性肺炎經(jīng)過治療大多痊愈，少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥。v肺肉質(zhì)變 v肺膿腫和膿胸 v敗血癥或膿毒敗血癥v感染性休克v胸膜粘連 返回充血水腫期v發(fā)病后的第12天。v肉眼觀察：肉眼觀察：病變肺葉腫脹、暗紅色。v鏡下觀察：鏡下觀察：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，肺泡腔內(nèi)有較多漿液性滲出物。 返回紅色肝樣變期v發(fā)病后的第34天。v肉眼觀察：肉眼觀察：病變肺葉腫脹、暗紅色、質(zhì)地變實(shí)如肝。v鏡下觀察：鏡下觀察：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，肺泡腔內(nèi)有大量纖維素及紅細(xì)胞，肺泡內(nèi)已幾乎無氣體

5、。 返回灰色肝樣變期v發(fā)病后的第56天。v肉眼觀察：肉眼觀察：病變肺葉腫脹、灰白色、質(zhì)地變實(shí)如肝。v鏡下觀察：鏡下觀察：肺泡壁毛細(xì)血管受壓缺血，肺泡腔內(nèi)充滿大量纖維素及中性粒細(xì)胞。 返回溶解消散期v發(fā)病后一周左右進(jìn)入此期。v肉眼觀察：肉眼觀察：肺質(zhì)地變軟，肺實(shí)變消失，逐漸恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。v鏡下觀察：鏡下觀察：纖維素等炎性滲出物逐漸溶解、吸收及咳出，肺泡重新充氣。 返回 寒戰(zhàn)、高熱 與毒血癥毒血癥有關(guān)。 細(xì)菌侵入肺泡后，開始迅速生長繁殖，不侵入血流，但是其產(chǎn)生的外毒素進(jìn)入血流，引起毒血癥，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。 返回 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 細(xì)菌感染時(shí)機(jī)體防御機(jī)制的一種表現(xiàn)。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值？ 返回

6、 咳嗽、咳鐵銹色痰v炎性滲出物刺激呼吸道出現(xiàn)咳嗽。v滲出到肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞崩解后形成的含鐵血黃素隨痰液咳出，使痰呈鐵銹色，這是大葉性肺炎的典型表現(xiàn)，在發(fā)病后34天時(shí)最明顯。第5天后逐漸轉(zhuǎn)為黏液膿痰。 返回 發(fā)紺、呼吸困難 滲出使肺泡通氣和換氣功能障礙引起動脈血氧降低所致。 返回 胸痛 病變常波及胸膜，引起不同程度的纖維素性胸膜炎。 返回 肺實(shí)變體征 在發(fā)病后36天，常有肺泡呼吸音消失等明顯肺實(shí)變體征，與此期肺泡內(nèi)有大量纖維素滲出纖維素滲出導(dǎo)致肺組織明顯實(shí)變有關(guān)。 返回 胸部X線檢查 發(fā)病第1天，因肺組織無明顯實(shí)變，X線影像無明顯改變、或僅在病變區(qū)內(nèi)有肺紋理增加、或局限于一個肺段密度較淡的片狀模

7、糊陰影。v 第3天后，隨肺泡內(nèi)纖維素大量滲出，肺組織明顯實(shí)變，胸部X線檢查呈大片狀均勻致密陰影。v 在后期隨肺實(shí)變的消失，胸部X線檢查見陰影密度逐漸減低、消失。v 返回肺肉質(zhì)變 由于肺泡腔內(nèi)滲出的中性粒細(xì)胞數(shù)量過少，釋放的蛋白溶解酶不足以完全溶解肺泡腔內(nèi)的纖維素，大量纖維素被增生的肉芽組織取代發(fā)生機(jī)化，使病變組織呈褐色肉樣外觀，稱肺肉質(zhì)變。 返回肺膿腫和膿胸 當(dāng)細(xì)菌毒力強(qiáng)尤其是合并金黃色葡萄球菌感染時(shí)，受累肺組織壞死液化形成肺膿腫，當(dāng)累及的胸膜病變嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成纖維素性化膿性胸膜炎，甚至膿胸。 返回?cái)⊙Y或膿毒敗血癥 因細(xì)菌毒力強(qiáng)或機(jī)體免疫力低下時(shí)，細(xì)菌侵入血液大量繁殖并產(chǎn)生毒素所致。 返回感

8、染性休克 見于重癥病例，表現(xiàn)為微循環(huán)衰竭及嚴(yán)重的全身中毒癥狀。搶救不及時(shí)可引起死亡。 返回胸膜粘連 胸膜炎時(shí)滲出的纖維素纖維素不能被完全溶解吸收而發(fā)生機(jī)化，導(dǎo)致胸膜肥厚、粘連。 返回肺炎鏈球菌v主要的生物學(xué)性狀：G+，成雙排列，菌體呈矛頭狀，寬端相對，有莢膜。v致病物質(zhì)：莢膜。v所致疾病：大葉性肺炎。 診斷依據(jù) 符合大葉性肺炎的病理臨床聯(lián)系：1.起病急驟，病前多有受涼、疲勞、醉酒、病毒感染史等使呼吸道防御功能減退的因素。2.高熱、寒戰(zhàn)，患側(cè)胸痛，痰呈鐵銹色。3.肺部早期可無明顯的異常體征，實(shí)變期可有典型體征（觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音、叩診呈濁音），消散期可聞及濕啰音。4.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，以中性粒細(xì)胞為主，可有核左移。 病例v1.大葉性肺炎最常見的病原菌是（ ）v A.肺炎球菌 v B.肺炎桿菌 v C.金黃色葡萄球菌v D.溶血性鏈球菌 Av2.大葉性肺炎紅色肝樣變期肺泡中的主要滲出物是（ ）v A.纖維素和紅細(xì)胞 v B.纖維素和中性粒細(xì)胞 v C.漿液和紅細(xì)胞 v D.漿液和中性粒細(xì)胞 Av3.下列哪項(xiàng)不是大葉性肺炎灰色肝樣變期的病變特點(diǎn)（ ）v A.肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血 v B.肺泡中滲出纖維素和中性粒細(xì)胞 v C.肺泡壁毛細(xì)血管受壓缺血v