呼吸困難的鑒別與處理

1、1呼吸困難的鑒別與處理安徽省亳州市人民醫(yī)院急診科 吳廣福W2n定義：n分類n病因n表現(xiàn)形式n常見(jiàn)引起呼吸困難的疾病特征n常見(jiàn)異常呼吸形式n急診處理3定義n呼吸困難指患者主觀上感覺(jué)空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上患者用力呼吸、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，紫紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并可有呼吸頻率，深度和節(jié)律的改變。4n呼吸困難是首位生命體征，患者一旦發(fā)生呼吸困難，往往表明患有嚴(yán)重的疾病。5分類n采用國(guó)際常用的HughJones分級(jí)判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度：通常分五級(jí)。n與同齡健康人相同n 在平地步行如同常人，但不能上下坡（樓梯）n 不能長(zhǎng)距離步行，大多在1.6km以內(nèi)n 中間不休息就不能走

2、完46米n 說(shuō)話、穿或脫衣都感到呼吸困難，不能行走。6病因n肺源性呼吸困難n心源性呼吸困難n中毒性及代謝性呼吸困難n血原性呼吸困難n神經(jīng)原性呼吸困難7n肺源性呼吸困難n是因呼吸系統(tǒng)疾病引起的肺通氣、換氣功能不良，肺活量降低，呼吸面積減少，氣體交換障礙，血中缺氧和二氧化碳潴留所致。 8n急性上呼吸道機(jī)械性阻塞：喉部水腫、白喉、氣管及上氣道異物等。n支氣管疾?。褐夤苎?、支氣管哮喘、花粉癥等。n肺部疾?。悍蝿?dòng)脈高壓、肺炎、肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核等。n其他：氣胸、胸腔積液、縱隔疾病、呼吸機(jī)及胸廓疾病等。9n心源性呼吸困難：n各種原因?qū)е碌男牧λソ?。n心包積液、心包縮窄等。10n勞

3、力性呼吸困難n端坐呼吸n心原性哮喘11n由于左右心或全心功能不全引起，而以左心功能不全引起的呼吸困難較為嚴(yán)重，同時(shí)呼吸困難又是左心功能不全的最早期癥狀。n心功能不全出現(xiàn)呼吸困難的機(jī)制：由于肺瘀血、肺組織彈性減弱導(dǎo)致肺毛細(xì)血管的氣體交換功能障礙所致。右心功能不全時(shí)主要為體循環(huán)瘀血。12n勞力性呼吸困難n心原性呼吸困難的特點(diǎn)是勞力時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，即在勞動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或消失，仰臥體位時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。13n端坐呼吸n因坐位時(shí)下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而減輕肺瘀血的程度，有利于膈的活動(dòng)和增加肺活量，故常迫使患者采取端坐體位。14n心原性哮喘n急性左心功能不全時(shí)，因急性肺瘀血常表現(xiàn)為

4、陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)作，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難。其原因是由于睡眠中迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，冠狀動(dòng)脈收縮使心肌供血減少，以及夜間仰臥時(shí)肺活量減少和下半身靜脈回流增加使肺瘀血加重所致。15n發(fā)作時(shí)患者常在睡眠中突然呼吸困難而憋醒，被迫坐起。輕者數(shù)十分鐘后癥狀消失，重者表現(xiàn)氣喘、哮鳴音、面色灰白、出汗、咳嗽、紫紺、咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕羅音、心率加快。這種夜間陣發(fā)性呼吸困難稱為心原性哮喘。常見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病等。16n急性左心功能不全時(shí)，因急性肺瘀血常表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)作，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難。其原因是由于睡眠中迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，冠狀動(dòng)脈收縮使心肌供血減少，以

5、及夜間仰臥時(shí)肺活量減少和下半身靜脈回流增加使肺瘀血加重所致。17n中毒性及代謝性呼吸困難n1 代謝性酸中毒時(shí)呼吸深而快，常伴有鼾聲，稱酸中毒大呼吸。系因血中酸性代謝產(chǎn)物增多強(qiáng)烈刺激呼吸中樞所致。見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。n2 急性感染時(shí)呼吸加快，是因體溫增高和血中毒性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞所致。n3 嗎啡、巴比妥類藥物急性中毒時(shí)，呼吸中樞受到抑制，致呼吸緩慢，呈潮式呼吸，又稱陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸；或間停呼吸，又稱畢歐（Biot）呼吸。 18n血原性呼吸困難n由于紅細(xì)胞攜氧量減少，血含氧量減低，引起呼吸快而深，心率加快。見(jiàn)于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥及一

6、氧化碳中毒等。 19n神經(jīng)精神性呼吸困難n重癥顱腦疾病（如腦出血、顱內(nèi)壓增高、腦外傷）時(shí)，呼吸慢而深，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，因呼吸中樞受到壓力刺激或供血減少所致。 n癔病患者的呼吸困難發(fā)作，特點(diǎn)為呼吸表淺和頻速每分鐘可達(dá)100次，常因過(guò)度換氣而發(fā)生胸痛與呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足搐搦癥。 20n嘆息樣呼吸：特點(diǎn)為偶爾出現(xiàn)一次深呼吸，伴嘆氣樣呼吸，患者常訴呼吸困難，但無(wú)呼吸困難的客觀表現(xiàn)，屬神經(jīng)官能癥范疇。21表現(xiàn)形式n吸氣性n呼氣性n混合性22吸氣性呼吸困難n表現(xiàn)特征：吸氣時(shí)出現(xiàn)“三凹征”即胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙和膈肋角吸氣時(shí)出現(xiàn)明顯的凹陷，同時(shí)伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。n臨床意義：上氣道狹窄或梗阻

7、的特征，多見(jiàn)于上呼吸道異物、喉部、咽部以上氣管分叉處以上的疾患。23呼氣性呼吸困難n表現(xiàn)特征：呼氣時(shí)明顯受限，表現(xiàn)為呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音和干羅音。n臨床意義：肺泡彈性降低及小氣道（直徑小于2mm）阻塞的特征，見(jiàn)于急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。24混合性呼吸困難n表現(xiàn)特征：呼氣和吸氣均明顯困難，表現(xiàn)為呼吸淺快，常伴有呼吸音減弱或消失，并有病理性呼吸音。n臨床意義：肺部廣泛病變導(dǎo)致氣體交換面積減少、氣體交換障礙及胸廓運(yùn)動(dòng)受限的特征。見(jiàn)于廣泛肺實(shí)質(zhì)病變?nèi)绶卫w維化、嚴(yán)重肺栓塞、大量胸腔積液、嚴(yán)重肺部感染等。25伴隨癥狀n1陣發(fā)性呼吸困難伴窒息感 見(jiàn)于支氣管哮喘、心原性哮喘

8、等。突然發(fā)生的呼吸困難，見(jiàn)于氣管異物、聲門(mén)水腫、大片肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。n2呼吸困難伴一側(cè)胸痛 見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺梗塞、支氣管癌及急性心肌梗塞等。26n3呼吸困難伴發(fā)熱 見(jiàn)于肺炎、急性咽后壁膿腫、急性扁桃體周?chē)撃[等。n4呼吸困難伴咳嗽、黃痰 見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺氣腫繼發(fā)感染。伴泡沫樣痰，見(jiàn)于急性左心衰竭及急性有機(jī)磷中毒等。伴大量膿性痰，見(jiàn)于肺膿腫及膿胸支氣管胸膜瘺。n5呼吸困難伴昏迷 見(jiàn)于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、尿毒癥、肺性腦病、肝性腦病及急性中毒等。27常見(jiàn)引起呼吸困難的疾病特征n急性肺水腫n病因:多見(jiàn)于急性左心衰竭、急性有機(jī)磷中毒及氯氮平等藥物和肺毒性氣體中毒

9、的患者。n起病急驟（左心衰患者多在夜間睡眠時(shí)或大量、快速輸液后發(fā)生）。劇烈呼吸困難，常有端坐呼吸?？扰菽担瑖?yán)重時(shí)咳血性泡沫痰。n雙肺濕啰音，其程度與病性成正比，即啰音越多，病情越重。28急性呼吸道異物阻塞n易患人群：幼兒、兒童，異物多為彈球、花生米、瓜子、果凍、硬幣等；老年人（特別是患過(guò)腦血管病者），異物多為固體食物如元宵、丸子等。n起病急驟，多在玩?；蜻M(jìn)食時(shí)發(fā)生。n吸氣性呼吸困難，三凹征，呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于阻塞的程度。n窒息痛苦面容：見(jiàn)于嚴(yán)重堵塞的患者，表現(xiàn)為面色青紫，雙手掐喉，煩躁不安。n劇烈咳嗽、惡心嘔吐。29支氣管哮喘n好發(fā)季節(jié)：春、夏季。n患者多有發(fā)作史。n起病較急，常有咳嗽

10、、流涕、噴嚏等前驅(qū)癥狀。n呼氣性呼吸困難。n哮鳴音。 30自發(fā)性氣胸n易患人群：多見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫及無(wú)力體型者，部分患者有結(jié)核病史。n起病較急，部分患者有患側(cè)胸痛。n呼吸深快，張力性氣胸患者的呼吸困難呈進(jìn)行性加重n嚴(yán)重者有氣管移位n患側(cè)胸部肋間隙飽滿，聽(tīng)診呼吸音消失或減弱，叩診呈鼓音。31癔癥n易患者多為青年及中年女性，尤其有歇斯底里性格者。n常在特定的場(chǎng)合下發(fā)病，很少在無(wú)人時(shí)發(fā)病。n呼吸急促，每分鐘達(dá)40100次。n無(wú)缺氧表現(xiàn)及異常心肺體征n雙手常呈爪形。32異常呼吸形式n哮喘呼吸n患者表現(xiàn)為痛苦面容、常呈端坐體位，呼32吸急促、費(fèi)力，點(diǎn)頭聳肩，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，可伴有不用聽(tīng)診器也能聽(tīng)到

11、的哮鳴音，說(shuō)明肺泡功能障礙及小氣道通氣嚴(yán)重受阻，多見(jiàn)于支氣管哮喘、急性左心衰竭和伴有支所管痙攣的嚴(yán)重肺氣腫。33深大呼吸 患者呼吸深而規(guī)則，頻率較快，此是機(jī)體的一種代償機(jī)制，為的是盡快排出多的二氧化碳。見(jiàn)于嚴(yán)重的代謝性酸中毒、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷、酒精中毒以及顱內(nèi)病癥。34潮式呼吸 n也稱為陳-施呼吸，患者的呼吸頻率呈周期性改變，呼吸逐漸變淺，乃至?xí)和＃?075少后呼吸重新出現(xiàn)，其深度逐漸增大，頻率加快，稱為深大呼吸，然后再次變淺、停頓，如此周而復(fù)始。潮式呼吸的機(jī)制是患者的呼吸中樞興奮性降低，其呼吸主要信賴血中二氧化碳通過(guò)刺激頸動(dòng)脈竇的化學(xué)感受器進(jìn)而興奮呼吸中樞來(lái)調(diào)節(jié)，二氧化碳深度

12、增高時(shí)呼吸增強(qiáng)，反之減弱甚至?xí)和！６嘁?jiàn)于危重病患者，如嚴(yán)重的顱腦疾病、晚期尿毒癥及心力衰竭等。潮式呼吸有時(shí)也可見(jiàn)于正常老年人熟睡時(shí)，但程度較輕。 35蟬鳴呼吸n患者吸氣時(shí)出現(xiàn)一種類似蟬鳴的音調(diào)，同時(shí)伴有三凹征。為喉部通氣不暢所致，見(jiàn)于喉部異物、會(huì)咽及喉頭水腫、喉白喉及腫瘤等。 36鼾聲呼吸n患者呼吸時(shí)帶有明顯的鼾音，類似正常睡眠時(shí)的打鼾，為咽部組織下墜或（和）氣管及大支所管內(nèi)有較多分泌物所致。見(jiàn)于各種原因造成的深度昏迷，特別是急性腦血管病造成的昏迷。37點(diǎn)頭呼吸n患者吸氣時(shí)抬頭，呼氣時(shí)低頭，隨著呼吸呈頻頻點(diǎn)頭狀。見(jiàn)于危重病患者，特別是在臨終前出現(xiàn)。38間停呼 吸n患者呼吸的深度較正常為淺，呼吸

13、數(shù)次后發(fā)生暫停，間隔數(shù)秒至數(shù)十秒后呼吸再次出現(xiàn)，如此反復(fù)。見(jiàn)于呼吸中樞嚴(yán)重受抑制的患者如急性阿片類毒品及有機(jī)磷中毒、休克、嚴(yán)重的顱腦疾病和臨終前。39嘆氣呼吸n也稱為嘆息呼吸，患者在正常呼吸時(shí)突然出現(xiàn)深大呼氣，類似嘆氣，發(fā)作時(shí)間不定，轉(zhuǎn)移患者注意力時(shí)可以避免其發(fā)生，見(jiàn)于癔癥。40急診處理急診處理n呼吸困難的處理包括針對(duì)病因治療和對(duì)癥、支持治療。n1消除病因 對(duì)不同病因采取不同措施：如取出氣管異物；過(guò)敏致喉水腫應(yīng)立即 肌肉注射腎上腺素和靜脈使用糖皮質(zhì)激素；自發(fā)性氣胸或大量胸水應(yīng)立即 胸腔穿刺抽水抽氣；心源泉性呼吸困難主要糾正心衰等。41n2保持呼吸道通暢 有異物者清除異味物，痰多而粘稠者可用祛痰劑、超聲霧化吸入或適當(dāng)補(bǔ)充液體以達(dá)稀釋痰液，便于咯出目的；咳痰困難者，可用翻身、拍背、指導(dǎo)病人做深呼吸或有效的咳痰動(dòng)作等方式協(xié)助病人排痰；支氣管痙攣者可用支氣管解痙劑糖皮質(zhì)激素等；嚴(yán)重呼吸困難必要時(shí)氣管插管、氣管切開(kāi)給予機(jī)械通氣、輔助呼吸。42n3氧療 除對(duì)慢性低氧血癥、二氧化碳嚴(yán)重潴留者給予低流量（12L/分）吸氧外，可給予較高濃度（大于2L/分）吸氧，盡快改善低氧血癥，但應(yīng)防止氧中毒。最好有血?dú)夥治鲋笇?dǎo)。