ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)

1、介入呼吸病學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(ROSE)系統(tǒng)(玫瑰系統(tǒng))的構(gòu)建 馮 靖天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 呼吸與危重癥科 主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師 美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 博士后 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 博士后 客座教授 近年來(lái),介入呼吸病學(xué)快速發(fā)展,成為現(xiàn)代呼吸病學(xué)最活躍的 分支之一.呼吸系統(tǒng)腫瘤性疾病需借助介入方式診斷,更需要借助介入方式治療;實(shí)際上,呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治 療對(duì)介入手段的要求則更加直接與迫切.在介入診療的實(shí)際操作中,尤其是介入診斷過(guò)程中,快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(ROSE-玫瑰)發(fā)揮了至關(guān)重要的作用,儼然成為介入操作的天然伴侶. 筆者將ROSE的概念加以放大,擴(kuò)充為玫瑰系統(tǒng).玫瑰系統(tǒng)可做如下定義: 以

2、快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)(ROSCE)為核心,綜合各種雜交技術(shù),從而提高介入診斷的敏感性、特異性和效率.具體地,以ROSCE實(shí)時(shí)地伴隨介入操作,并據(jù)此調(diào)整介入操作的方式和手段;經(jīng)ROSCE進(jìn)行評(píng)價(jià)與質(zhì)量控制以后,取材以合適的渠道進(jìn)入不同的跟進(jìn)評(píng)價(jià)環(huán)節(jié),并將部分取材送交平行科室與輔助科室,如檢驗(yàn)科與病理科,最終完成介入診療操作.而在這一系列方式、手段、渠道、環(huán)節(jié)中要混雜應(yīng)用各種雜交技術(shù). 各單位可根據(jù)自己實(shí)際情況構(gòu)建自己的玫瑰系統(tǒng).在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥科,玫瑰系統(tǒng)由4個(gè)快速現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)和7個(gè)跟進(jìn)評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)組成. 這4個(gè)快速現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)包括: 1. 通用平光 ROSCE平臺(tái);2. 倒置相差熒光ROSC

3、E平臺(tái);3. 沉降與離心液基 薄層ROSCE平臺(tái);4. 快速現(xiàn)場(chǎng)流式細(xì)胞術(shù)平臺(tái). 7個(gè)跟進(jìn)評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)包括: 1. ARMS PCR;2. 染色體熒光原位雜交(FISH); 3. 跟進(jìn)特殊染色(特染);4. 跟進(jìn)流式細(xì)胞術(shù);5. Buffy Coat ROSCE;6. 細(xì)菌與細(xì)胞培養(yǎng);7. 免疫微磁珠特殊細(xì)胞分離.現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)1-通用平光ROSCE平臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)2-倒置相差熒光ROSCE平臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)3-沉降與離心液基薄層ROSCE平臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)4-快速現(xiàn)場(chǎng)流式細(xì)胞術(shù)平臺(tái)跟進(jìn)環(huán)節(jié)1-ARMS PCR武漢友芝友科技ARMS PCR技術(shù)跟進(jìn)環(huán)節(jié)2-染色體熒光原位雜交(FISH)跟進(jìn)環(huán)節(jié)3-特殊染色(特染)跟進(jìn)環(huán)

4、節(jié)4-跟進(jìn)流式細(xì)胞術(shù)跟進(jìn)環(huán)節(jié)5-Buffy Coat ROSCE跟進(jìn)環(huán)節(jié)6-細(xì)菌與細(xì)胞培養(yǎng)跟進(jìn)環(huán)節(jié)7-免疫微磁珠特殊細(xì)胞分離 在整個(gè)玫瑰系統(tǒng)中,通用平光ROSCE平臺(tái)是其他快速現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)和所有跟進(jìn)環(huán)節(jié)的基礎(chǔ),也是所取得標(biāo)本的樞紐.該平臺(tái)包括: 1. 科研級(jí)平光顯微鏡;2. 廣視野科研級(jí)高數(shù)值孔徑免油干物鏡鏡頭(10、40、100);3. 廣視野科研級(jí)目鏡鏡頭(10、15);4. 必要時(shí)顯微鏡鏡身加裝內(nèi)部中央放大變倍系統(tǒng);5. 高分辨率CCD(所謂高超視網(wǎng)膜)圖文成像照相系統(tǒng).通用平光ROSCE平臺(tái) 玫瑰系統(tǒng)工作者應(yīng)有極高的臨床素養(yǎng),要全身心有熱情地投入,要有龐雜的交叉學(xué)科知識(shí),熟悉現(xiàn)代呼吸病學(xué)、

5、介入呼吸病 學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、臨床微生物學(xué)、腫瘤學(xué)等多學(xué)科綜合知 識(shí).要根據(jù)平光ROSCE平臺(tái)下細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn),運(yùn)用多學(xué)科知 識(shí),結(jié)合病史、查體、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等等綜合分析,最終做出正確判斷與初步診斷.再將所取得的標(biāo)本以合適的渠道進(jìn)入不同跟進(jìn)環(huán)節(jié).所以玫瑰系統(tǒng)工作是一個(gè)診斷流程而非檢 驗(yàn)流程,這就決定了玫瑰系統(tǒng)必須由臨床醫(yī)生為主導(dǎo).玫瑰系統(tǒng)工作的主要技術(shù)理念和原則: 1. 玫瑰系統(tǒng)能做什么固然重要,更重要的是玫瑰系統(tǒng)后面要 做什么.例如,對(duì)于腫瘤性疾病,只有經(jīng)過(guò)平光ROSCE平臺(tái)初 步診斷與質(zhì)量控制以后,才能輸入下一個(gè)有效環(huán)節(jié),如電子顯 微鏡、免疫組織/細(xì)胞化學(xué)、染色體熒光原位雜交(FI

6、SH)、ARMS PCR、測(cè)序等等;而對(duì)于感染性疾病,也只有經(jīng)過(guò)ROSCE初步診斷與質(zhì)量控制后,方能進(jìn)行病理學(xué)檢查和各種特染、微生物學(xué)檢查和相關(guān)特染、肺活檢標(biāo)本切割滾涂、肺活檢標(biāo)本研 磨培養(yǎng)、肺活檢標(biāo)本直接增菌操作、防污染毛刷直接涂碟、基因測(cè)序等等.2. 玫瑰系統(tǒng)雖可提供部分微生物病原形態(tài)學(xué)和中性粒細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞吞噬細(xì)菌等信息,但看到細(xì)菌或真菌本身,不是最重要的!最重要的是,它提供細(xì)胞分類、計(jì)數(shù)及其比例等清晰的細(xì)胞學(xué)背景,代表了機(jī)體對(duì)微生物如何反應(yīng) 的幾乎全部信息,經(jīng)驗(yàn)豐富的玫瑰工作者可據(jù)此進(jìn)行病情的全面分析、預(yù)判甚至初步診斷.這一點(diǎn)與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性治療理念有著本質(zhì)的不同.3. 就像

7、血液科醫(yī)師要會(huì)看血片一樣,呼吸科醫(yī)師總要會(huì) 看肺片.作為呼吸科醫(yī)師,總要明白面對(duì)的是何種疾病, 更重要的是面對(duì)何種患者;知己知彼,百戰(zhàn)不殆;尚不知己, 何以知彼,知彼何用!臨床醫(yī)生(M.D.)具備觀察細(xì)胞形 態(tài)學(xué)的資質(zhì),具備細(xì)胞分類與計(jì)數(shù)的資質(zhì),當(dāng)然,也就具備玫 瑰系統(tǒng)工作的資質(zhì).玫瑰系統(tǒng)工作間的設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)部分圖1 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼 吸與危重癥科玫瑰系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng) 平臺(tái)的一部分. 圖中包括: 1. 通用平光ROSCE平臺(tái);2. 倒置相差熒光ROSCE平臺(tái); 3. 第四代沉降與離心液基 薄層ROSCE平臺(tái);4. 臨床信息采集系統(tǒng);5. 病理報(bào)告、胸片、CT高清掃描系統(tǒng); 6. 全自動(dòng)染色機(jī)械手 系統(tǒng)

8、.手術(shù)前玫瑰系統(tǒng)工作的準(zhǔn)備圖2 超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合Direct Path電子導(dǎo)航聯(lián)合GS外周超聲小攤頭K201系統(tǒng) 檢查外周感染性病灶的準(zhǔn)備工作,其中玫瑰工作的準(zhǔn)備非常重要.介入呼吸病學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(ROSE-玫瑰)系統(tǒng)常見(jiàn)的工作誤區(qū)1. 組織病理是金標(biāo)準(zhǔn) 由于目前腫瘤性疾病的化療、放療甚或手術(shù)仍然沿襲依據(jù)組織病理學(xué)最終判讀,因此一些醫(yī)生即把組織病理學(xué)作為衡量細(xì)胞病理學(xué)判讀結(jié)果是否有價(jià)值的金標(biāo)準(zhǔn).細(xì)胞病理學(xué)不是組 織病理學(xué)的附屬品,更不是組織病理學(xué)的分支.把組織病理學(xué) 作為衡量細(xì)胞病理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn),這一過(guò)程本身即把細(xì)胞病理學(xué)置 于弱勢(shì)地位.按此標(biāo)準(zhǔn),細(xì)胞病理學(xué)即使做得再好,意義再大,也只是組織病理學(xué)

9、臨床意義的百分?jǐn)?shù)而已.如果這個(gè)百分?jǐn)?shù)再低一些的話,有些醫(yī)生就會(huì)得到細(xì)胞病理學(xué)甚至玫瑰技術(shù)本身意義不大或者臨床價(jià)值不足的結(jié)論.應(yīng)該意識(shí)到,組織病理學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)是兩個(gè)獨(dú)立而又相互關(guān)聯(lián)不同學(xué)科.以一個(gè)學(xué)科界定另一個(gè)學(xué)科的成敗,這 種方式本身就是極度不科學(xué)的.2. 細(xì)胞病理無(wú)用論 嚴(yán)格地講,每一種疾病都會(huì)對(duì)應(yīng)一種組織病理學(xué)改變.而通過(guò)介入呼吸病手段得到這種組織病理學(xué)改變后,應(yīng) 能反向推出這種疾病,從而最終決定整體診療方案和策略.這其實(shí)就是介入診斷價(jià)值所在.而同樣地,每一種疾病也會(huì)對(duì)應(yīng)一種細(xì)胞病理改變.通過(guò)介入玫瑰得到這種細(xì)胞病理學(xué)改變后,也同樣能反推出這種疾病,并指導(dǎo)相應(yīng)臨床行為,這才是介入玫瑰技術(shù)

10、的目的.3. 認(rèn)為玫瑰是一項(xiàng)檢查、化驗(yàn)或病理技術(shù) 有介入呼吸病中心把病理學(xué)或檢驗(yàn)學(xué)專家引入操作過(guò)程,認(rèn)為 介入玫瑰技術(shù)是一項(xiàng)病理或檢驗(yàn)技術(shù),這也是玫瑰系統(tǒng)最常面 臨的誤區(qū).其實(shí),玫瑰技術(shù)是一個(gè)完全意義上的診斷過(guò)程,與病理和檢驗(yàn)過(guò)程迥然不同.玫瑰系統(tǒng)中,臨床醫(yī)生居于主導(dǎo)地位.臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解病人病史,并具備相當(dāng)影像學(xué)技術(shù)和能力,精準(zhǔn)判讀胸片、CT及其他影像學(xué)資料和影像學(xué)前后對(duì)比變化;結(jié)合臨床各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查結(jié)果,了解全部治療過(guò)程;從而在介入操作之前即形成整體臨床預(yù)判.介入操作中應(yīng)進(jìn)一步積累臨床信息,如氣管鏡的各種鏡下表現(xiàn)以及所得標(biāo)本的物理性狀.而上述所有這些臨床行為、臨床過(guò)程以及臨床信息,歸根結(jié)

11、底都是玫瑰系統(tǒng)的一部分.在精準(zhǔn)地獲取靶部位標(biāo)本后, 再進(jìn)行玫瑰判讀. 綜合交叉學(xué)科知識(shí),如呼吸病學(xué)、介入呼吸病學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、臨床微生物學(xué)、腫瘤學(xué)等;再結(jié)合病史、查體、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析,最終做出玫瑰判讀,將疾病和患者整體臨床狀況加以全面解釋,并指導(dǎo)臨床.再將靶病灶標(biāo)本以 合適渠道進(jìn)入不同跟進(jìn)評(píng)價(jià)環(huán)節(jié).所以玫瑰是一整套臨床行為,絕不是化驗(yàn)、檢驗(yàn)或病理過(guò)程.在此全部過(guò)程中,臨床醫(yī)生居于絕對(duì)主導(dǎo)地位.4. 不能獲得診斷即無(wú)價(jià)值 有醫(yī)生認(rèn)為玫瑰技術(shù)在部分病例不能獲得即刻診斷,即無(wú)臨床 意義或臨床價(jià)值.其實(shí),玫瑰的意義遠(yuǎn)不止即刻診斷那么單一.綜合多學(xué)科知識(shí),結(jié)合病史、查體、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室

12、檢查結(jié) 果再去判讀玫瑰,在相當(dāng)部分病例中,可獲即刻診斷.在其他 病例中,即使不能獲得初步診斷,也能得到疾病和患者狀況完 整描述和解釋.而且,玫瑰技術(shù)明確縮窄了鑒別診斷的范圍和 類型;使得漫無(wú)邊際的診斷猜測(cè)集中到某一種或幾種疾病上來(lái),有較大臨床意義.無(wú)論是以后的診斷還是治療,玫瑰技術(shù)據(jù)此都能提供重要甚至是決定性的參考.5. 錯(cuò)了就是玫瑰的錯(cuò) 介入玫瑰判讀的成敗很大程度上取決于介入取材和制片的成敗與否.如果介入醫(yī)生沒(méi)有拿到標(biāo)本或者拿到病灶周邊不典型的標(biāo)本,此時(shí)的玫瑰判讀僅能提示標(biāo)本不理想,需繼續(xù)取材并改變?nèi)〔姆绞?調(diào)整取材手段.當(dāng)然,這也是玫瑰目的之一,即伴隨指導(dǎo)操作.但對(duì)于疾病整體狀況的解釋,尚

13、不能基于此時(shí)的玫瑰判讀結(jié)果,應(yīng)力求拿到靶病灶后進(jìn)行.6. 我咋看不到細(xì)菌 感染性疾病玫瑰的判讀,最常見(jiàn)的誤區(qū)是有醫(yī)生一定要看見(jiàn)感 染病原才認(rèn)為玫瑰技術(shù)有臨床價(jià)值,這種誤區(qū)是由于對(duì)玫瑰系統(tǒng)了解得還不夠.對(duì)于曲霉菌等的侵襲性感染,直接看到真菌孢子和菌絲有確認(rèn)價(jià)值;但對(duì)常規(guī)球菌或桿菌等的感染,細(xì)胞學(xué)背景的價(jià)值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于看到細(xì)菌本身;而對(duì)于大多數(shù)結(jié)核病 灶,細(xì)胞學(xué)即有確認(rèn)價(jià)值.細(xì)胞學(xué)背景能代表機(jī)體對(duì)微生物如何反應(yīng)幾乎全部信息,經(jīng)驗(yàn)豐富的玫瑰工作者可據(jù)此進(jìn)行病情全面分析、解讀甚至初步診斷.這與傳統(tǒng)感染性疾病經(jīng)驗(yàn) 性治療理念有著本質(zhì)不同.7. 玫瑰只能做伴隨操作 有醫(yī)生誤認(rèn)為玫瑰就是介入操作時(shí)涂幾張片子,

14、看有沒(méi)有惡性細(xì)胞,有了就停止操作,沒(méi)有就繼續(xù),其結(jié)果就是4鉗子和6鉗子的區(qū)別,不弄也罷;更有甚者,把這些設(shè)定為玫瑰臨床研究設(shè)計(jì)時(shí)的全部納入信息.這其實(shí)連玫瑰系統(tǒng)功能的十分之一都沒(méi)發(fā)揮出來(lái).玫瑰在腫瘤介入診斷中所能提供的信息遠(yuǎn)不止良、惡那么簡(jiǎn)單;而且,呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療對(duì)介入玫瑰的要求更加直接與迫切.實(shí)際操作中,玫瑰可以提供大量的感染相關(guān)信息和患者本身疾病狀態(tài)的完整解釋.而且,玫瑰是所有后續(xù)操作的基礎(chǔ)和樞紐.例如腫瘤性疾病,介入靶標(biāo)本須經(jīng)玫瑰判讀與質(zhì)控后,才能輸 入下一個(gè)有效環(huán)節(jié),如電子顯微鏡、免疫組織/細(xì)胞化學(xué)、染 色體熒光原位雜交(FISH)、PCR、測(cè)序等;如果沒(méi)有玫瑰,僅僅把一粒壞死送去測(cè)序或做FISH,結(jié)果自然不理想.在感染性疾病,介入靶標(biāo)本須經(jīng)玫瑰判讀與