TORCH感染與新生兒腦損傷

1、TORCHTORCH感染感染與新生兒腦損傷與新生兒腦損傷TORCHTORCH評價評價 母親是否母親是否TORCHTORCH感染感染? ? 母親感染母親感染TOHCHTOHCH后有無表現(xiàn)后有無表現(xiàn)? ? 母親孕期是否母親孕期是否TORCHTORCH感染？感染？ 何種病原體感染？何種病原體感染？ TORCH(TORCH(孕期病毒感染孕期病毒感染) )對胎兒影響與否？對胎兒影響與否？TORCHTORCH病原體感染病原體感染是性質(zhì)截然不同的病原體是性質(zhì)截然不同的病原體造成的出生缺陷不一樣造成的出生缺陷不一樣造成出生缺陷的程度及胎兒預后不一樣造成出生缺陷的程度及胎兒預后不一樣處理的方法不一樣處理的方法不

2、一樣孕期病毒感染孕期病毒感染 孕期母親病毒感染可傳染給胎兒并可能會產(chǎn)生孕期母親病毒感染可傳染給胎兒并可能會產(chǎn)生不良影響，識別和預防感染很重要。不良影響，識別和預防感染很重要。 多數(shù)母親感染后無特殊癥狀或無癥狀，因此臨多數(shù)母親感染后無特殊癥狀或無癥狀，因此臨床診斷的意義不大。床診斷的意義不大。 病毒感染可產(chǎn)生特異性抗體，但并不總能提供病毒感染可產(chǎn)生特異性抗體，但并不總能提供免疫力。所以可發(fā)生再次感染并傳播給胎兒。免疫力。所以可發(fā)生再次感染并傳播給胎兒。孕期病毒感染孕期病毒感染 再次感染對胎兒的危害比較小，最好在孕前檢再次感染對胎兒的危害比較小，最好在孕前檢查免疫狀態(tài)以了解孕期血清學的轉(zhuǎn)化。但一般

3、查免疫狀態(tài)以了解孕期血清學的轉(zhuǎn)化。但一般是在懷孕以后才做檢查。是在懷孕以后才做檢查。 孕早期應識別易感孕婦，提供相關高危因素的孕早期應識別易感孕婦，提供相關高危因素的咨詢。咨詢。 早期證實母親的感染，能幫助及早確定采取侵早期證實母親的感染，能幫助及早確定采取侵入性或非侵入性的產(chǎn)前診斷方法。入性或非侵入性的產(chǎn)前診斷方法。孕期病毒感染對胎兒影響孕期病毒感染對胎兒影響 為有效評估胎兒的風險及制訂合理的處理方案，為有效評估胎兒的風險及制訂合理的處理方案，應準確掌握：流行病學情況、高危因素、自然應準確掌握：流行病學情況、高危因素、自然病程、后遺癥的發(fā)生率、產(chǎn)前診斷的方法和其病程、后遺癥的發(fā)生率、產(chǎn)前診斷

4、的方法和其局限性、預防和治療的措施。局限性、預防和治療的措施。 制訂預防及治療方案應權衡社會的費用制訂預防及治療方案應權衡社會的費用/ /效益比，效益比，考慮經(jīng)濟費用問題，還有心理和情感等因素。考慮經(jīng)濟費用問題，還有心理和情感等因素。影響胎兒的主要病原體影響胎兒的主要病原體 風疹病毒風疹病毒 巨細胞病毒巨細胞病毒 單純皰疹病毒單純皰疹病毒 細小病毒細小病毒B19B19 弓形蟲弓形蟲 其他：乙肝、梅毒等其他：乙肝、梅毒等風疹病毒風疹病毒 母親感染：母親感染：潛伏期潛伏期2-32-3周，感染后癥狀比較輕周，感染后癥狀比較輕皮疹：面部開始，向四肢蔓延皮疹：面部開始，向四肢蔓延發(fā)熱及耳后淋巴結(jié)腫大發(fā)熱

5、及耳后淋巴結(jié)腫大育齡婦女育齡婦女75-85%75-85%已經(jīng)感染，產(chǎn)生終生免疫已經(jīng)感染，產(chǎn)生終生免疫風疹病毒風疹病毒 胎兒感染：胎兒感染： 有發(fā)生先天風疹綜合征的危險有發(fā)生先天風疹綜合征的危險 先天風疹綜合征的發(fā)生率：孕先天風疹綜合征的發(fā)生率：孕4 4周內(nèi)周內(nèi)50%50%；5-85-8周周22%22%；9-129-12周周10%10%；2020周周6%6% 孕中期發(fā)生嚴重畸形的危險逐漸下降孕中期發(fā)生嚴重畸形的危險逐漸下降 先天風疹綜合征：白內(nèi)障、耳聾、動脈導管未先天風疹綜合征：白內(nèi)障、耳聾、動脈導管未閉、智力障礙閉、智力障礙風疹病毒風疹病毒 母親診斷：母親診斷： 自然感染或免疫接種后，特異性的

6、自然感染或免疫接種后，特異性的IgGIgG抗體終抗體終身存在身存在 重復試驗抗體增加重復試驗抗體增加4 4倍，提示急性感染，未檢倍，提示急性感染，未檢出出IgMIgM不能排除感染不能排除感染 胎兒診斷：胎兒診斷： 孕晚期可做有創(chuàng)性的檢查，確定胎兒是否感孕晚期可做有創(chuàng)性的檢查，確定胎兒是否感染（可做羊水染（可做羊水PCRPCR，但胎兒感然率很高，一般直，但胎兒感然率很高，一般直接終止妊娠）接終止妊娠）風疹病毒風疹病毒 孕前處理：接種疫苗孕前處理：接種疫苗 產(chǎn)前處理：血清學證實母親感染，在孕早期考產(chǎn)前處理：血清學證實母親感染，在孕早期考慮終止妊娠；孕晚期應確定胎兒是否感染，并慮終止妊娠；孕晚期應確

7、定胎兒是否感染，并監(jiān)測胎兒的健康狀況監(jiān)測胎兒的健康狀況 臨產(chǎn)、分娩：無特殊處理臨產(chǎn)、分娩：無特殊處理 自然感染后終身免疫，接種后仍可能會再次感自然感染后終身免疫，接種后仍可能會再次感染染巨細胞病毒巨細胞病毒 母親感染：母親感染： 癥狀為發(fā)熱，淋巴細胞增多，淋巴結(jié)腫大癥狀為發(fā)熱，淋巴細胞增多，淋巴結(jié)腫大 病程溫和，通常無癥狀病程溫和，通常無癥狀 原發(fā)感染后數(shù)月或數(shù)年仍會有病毒排出原發(fā)感染后數(shù)月或數(shù)年仍會有病毒排出 病毒再活動及再感染較常見病毒再活動及再感染較常見 50%50%婦女易感，婦女易感，2%2%孕期感染，隱性感染比較孕期感染，隱性感染比較普遍普遍巨細胞病毒巨細胞病毒 胎兒的傳播率及后遺癥

8、：胎兒的傳播率及后遺癥：孕期母親感染率孕期母親感染率 1-4%1-4%母親原發(fā)感染后胎兒傳染率母親原發(fā)感染后胎兒傳染率 40%40%新生兒有感染癥狀的發(fā)生率新生兒有感染癥狀的發(fā)生率 10-15%10-15%有癥狀新生兒的后遺癥發(fā)生率有癥狀新生兒的后遺癥發(fā)生率 90%90%新生兒無感染癥狀的發(fā)生率新生兒無感染癥狀的發(fā)生率 85-90%85-90%無癥狀新生兒的后遺癥發(fā)生率無癥狀新生兒的后遺癥發(fā)生率 15%15%巨細胞病毒巨細胞病毒 胎兒感染：胎兒感染：經(jīng)胎盤傳播，或是經(jīng)宮頸、哺乳和護理傳播經(jīng)胎盤傳播，或是經(jīng)宮頸、哺乳和護理傳播妊娠期再感染對胎兒造成危害的風險較小妊娠期再感染對胎兒造成危害的風險較

9、小圍產(chǎn)期傳播的危險與妊娠期持續(xù)時間的長短無關圍產(chǎn)期傳播的危險與妊娠期持續(xù)時間的長短無關巨細胞病毒巨細胞病毒 母親的診斷：母親的診斷： 抗體滴度明顯升高提示原發(fā)感染抗體滴度明顯升高提示原發(fā)感染 原發(fā)感染后原發(fā)感染后IgMIgM會持續(xù)存在會持續(xù)存在4-84-8個月，但有時個月，但有時會周期性升高或以低濃度持續(xù)存在數(shù)年會周期性升高或以低濃度持續(xù)存在數(shù)年 胎兒診斷：胎兒診斷： 血清學轉(zhuǎn)換血清學轉(zhuǎn)換6 6周周/ /孕孕2020周以后抽羊水做病毒周以后抽羊水做病毒DNADNA的測定的測定 做超聲檢查胎兒是否有腦積水做超聲檢查胎兒是否有腦積水巨細胞病毒巨細胞病毒 孕前處理：高危婦女咨詢孕前處理：高危婦女咨詢

10、 產(chǎn)前處理：評估胎兒的風險，必要時行超聲檢產(chǎn)前處理：評估胎兒的風險，必要時行超聲檢查及侵入性檢查查及侵入性檢查 治療：免疫球蛋白？治療：免疫球蛋白？ 臨產(chǎn)、分娩的處理：控制感染臨產(chǎn)、分娩的處理：控制感染/C-S/C-S？單純皰疹病毒單純皰疹病毒 母親感染：母親感染：HSV-1HSV-1感染口腔，感染口腔，HSV-2HSV-2感染生殖器，兩種類型感染生殖器，兩種類型病毒的感染部位可以交叉病毒的感染部位可以交叉原發(fā)感染后，病毒隱藏于體內(nèi)，可隨時激活并原發(fā)感染后，病毒隱藏于體內(nèi)，可隨時激活并排出病毒排出病毒若已產(chǎn)生抗體，再發(fā)病時癥狀較輕若已產(chǎn)生抗體，再發(fā)病時癥狀較輕單純皰疹病毒單純皰疹病毒 胎兒感染

11、：胎兒感染：經(jīng)胎盤傳播機會較少，一旦發(fā)生后果嚴重經(jīng)胎盤傳播機會較少，一旦發(fā)生后果嚴重陰道分娩時垂直傳播是最為常見的途徑，原陰道分娩時垂直傳播是最為常見的途徑，原發(fā)感染的傳播率為發(fā)感染的傳播率為40%40%，再發(fā)感染的傳播率，再發(fā)感染的傳播率為為1-2%1-2%感染后新生兒的死亡率為感染后新生兒的死亡率為50%50%無癥狀者也可以傳播病毒無癥狀者也可以傳播病毒單純皰疹病毒單純皰疹病毒 母親的診斷：母親的診斷：孕晚期急性感染，可行孕晚期急性感染，可行HSVHSV培養(yǎng)，以證實有無生培養(yǎng)，以證實有無生殖道病毒的存在殖道病毒的存在血清學檢查臨床應用意義不大血清學檢查臨床應用意義不大在分娩早期就要對活動病

12、變進行評估在分娩早期就要對活動病變進行評估單純皰疹病毒 胎兒診斷：無合適方法胎兒診斷：無合適方法 孕前處理：無合適方法孕前處理：無合適方法 產(chǎn)前處理：對癥處理，除非有彌漫性感染，否產(chǎn)前處理：對癥處理，除非有彌漫性感染，否則不主張用無環(huán)鳥苷治療則不主張用無環(huán)鳥苷治療 臨產(chǎn)、分娩處理：有活動性病變者，臨產(chǎn)或發(fā)臨產(chǎn)、分娩處理：有活動性病變者，臨產(chǎn)或發(fā)生胎膜早破時行剖宮產(chǎn)生胎膜早破時行剖宮產(chǎn)細小病毒細小病毒B19B19母親感染：母親感染： 面部出現(xiàn)掌擊樣紅斑，發(fā)熱，慢性貧血，腦炎面部出現(xiàn)掌擊樣紅斑，發(fā)熱，慢性貧血，腦炎和關節(jié)炎，和關節(jié)炎，50-75%50-75%育齡婦女已免疫育齡婦女已免疫 潛伏期潛伏

13、期4-144-14天天 接觸后接觸后6-86-8天出現(xiàn)病毒血癥，持續(xù)天出現(xiàn)病毒血癥，持續(xù)4-74-7天天 病毒血癥病毒血癥8 8天后出疹天后出疹 皮疹出現(xiàn)后，病人不再具有傳染性皮疹出現(xiàn)后，病人不再具有傳染性細小病毒細小病毒B19B19胎兒感染：胎兒感染： 母親病毒血癥時母親病毒血癥時1/31/3傳播給胎兒傳播給胎兒 無特別的致畸作用無特別的致畸作用 可導致胎兒水腫（溶血性貧血，心衰）可導致胎兒水腫（溶血性貧血，心衰） 孕孕2020周以后流產(chǎn)率為周以后流產(chǎn)率為7%7%細小病毒細小病毒B19B19 母親診斷：母親診斷：細小病毒細小病毒B19B19特異性抗體特異性抗體IgGIgG，IgMIgM 胎兒

14、診斷：胎兒診斷：PCRPCR測定羊水，臍血測病毒測定羊水，臍血測病毒DNADNA 孕前處理：急性感染期避免妊娠，直至抗體出孕前處理：急性感染期避免妊娠，直至抗體出現(xiàn)現(xiàn)細小病毒細小病毒B19B19 產(chǎn)前處理：產(chǎn)前處理：治療感染癥狀，監(jiān)測有溶血危險的病人（鐮刀治療感染癥狀，監(jiān)測有溶血危險的病人（鐮刀細胞貧血，其他溶血）。連續(xù)超聲監(jiān)測胎兒水細胞貧血，其他溶血）。連續(xù)超聲監(jiān)測胎兒水腫情況。出現(xiàn)水腫，考慮做臍帶穿刺輸血腫情況。出現(xiàn)水腫，考慮做臍帶穿刺輸血 臨產(chǎn)、分娩處理：無特殊臨產(chǎn)、分娩處理：無特殊TORCHTORCH篩查建議篩查建議 免疫學檢查能有效檢查感染性疾病，對感染時免疫學檢查能有效檢查感染性疾

15、病，對感染時間的確定也很有價值。間的確定也很有價值。IgMIgM不能通過胎盤，臍血不能通過胎盤，臍血中測到它可以證明胎兒被感染。中測到它可以證明胎兒被感染。 胎兒的免疫應答功能未成熟，其特異性胎兒的免疫應答功能未成熟，其特異性IgMIgM的診的診斷敏感性較差，所以臍血或羊水的培養(yǎng)在診斷斷敏感性較差，所以臍血或羊水的培養(yǎng)在診斷方面很重要。方面很重要。 PCRPCR測定微生物的測定微生物的DNADNA序列可以診斷感染，但其序列可以診斷感染，但其敏感性和特異性有待評價。敏感性和特異性有待評價。 由于很小的一段傳染源就可以診斷，使得用羊由于很小的一段傳染源就可以診斷，使得用羊水取代臍血做產(chǎn)前檢查成為可

16、能，以降低臍帶水取代臍血做產(chǎn)前檢查成為可能，以降低臍帶血穿刺所帶來的并發(fā)癥。血穿刺所帶來的并發(fā)癥。 何時進行篩查？何時進行篩查？ 妊娠期母體感染明顯與胚胎或胎兒的損害有關妊娠期母體感染明顯與胚胎或胎兒的損害有關系。系。 病人在環(huán)境中比較容易發(fā)生感染，有必要進行病人在環(huán)境中比較容易發(fā)生感染，有必要進行檢查。檢查。 應該有比較敏感和特異的檢查手段確診母親的應該有比較敏感和特異的檢查手段確診母親的感染，以發(fā)現(xiàn)有發(fā)生先天性感染風險的胎兒。感染，以發(fā)現(xiàn)有發(fā)生先天性感染風險的胎兒。 有產(chǎn)前診斷的方法、治療胎兒感染的可能或保有產(chǎn)前診斷的方法、治療胎兒感染的可能或保護胎兒免受侵害的方法。護胎兒免受侵害的方法。

17、TORCH再評價 為什么我們國家現(xiàn)在的情況和教科書上講的不為什么我們國家現(xiàn)在的情況和教科書上講的不一樣一樣? ?人種不同人種不同? ?流行與散發(fā)的不同流行與散發(fā)的不同? ? TORCHTORCH檢查其實只是一種篩查檢查其實只是一種篩查, ,不能僅靠它就作不能僅靠它就作出臨床處理的決定出臨床處理的決定, ,如果要開展一定要有確診的如果要開展一定要有確診的方法方法. . 既然是篩查就要考慮其既然是篩查就要考慮其Cost-effect,Cost-effect,現(xiàn)在多數(shù)現(xiàn)在多數(shù)機構(gòu)已經(jīng)不再將其列為常規(guī)檢查的項目機構(gòu)已經(jīng)不再將其列為常規(guī)檢查的項目. . 對有癥狀的新生兒進行檢查有意義對有癥狀的新生兒進行

18、檢查有意義. .圍生期感染圍生期感染與新生兒腦損害密切相關：與新生兒腦損害密切相關：1995年年Eastman首次提出胎盤感染及炎性反應與兒首次提出胎盤感染及炎性反應與兒童早期神經(jīng)發(fā)育異常密切相關。童早期神經(jīng)發(fā)育異常密切相關。 PVL IVH 腦積水腦積水 腦癱腦癱感染途徑： 胎盤胎盤 胎膜上行胎膜上行 分娩中垂直傳播分娩中垂直傳播病原學病原學 病毒如病毒如TORCH 細菌如鏈球菌、金葡菌、腸球菌、大腸桿菌、細菌如鏈球菌、金葡菌、腸球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌等肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌等 真菌如念珠菌、曲霉菌等真菌如念珠菌、曲霉菌等 原蟲如弓形蟲原蟲如弓形蟲 支原體如解脲支原體等支

19、原體如解脲支原體等 螺旋體如梅毒螺旋體如梅毒病因病因 感染導致腦損害的可能原因：感染導致腦損害的可能原因： 胎兒炎性反應綜合癥胎兒炎性反應綜合癥 胎兒胎兒/新生兒敗血癥新生兒敗血癥 母親炎性反應母親炎性反應可能機制可能機制 炎性細胞因子釋放炎性細胞因子釋放 少突觸膠質(zhì)細胞的損害少突觸膠質(zhì)細胞的損害 對缺氧缺血性損害的易感性對缺氧缺血性損害的易感性 高凝狀態(tài)與血栓形成高凝狀態(tài)與血栓形成炎性反應炎性反應 炎性反應作用尤其重要：炎性反應是機體對損炎性反應作用尤其重要：炎性反應是機體對損傷的一種宿主防御機制。傷的一種宿主防御機制。 早產(chǎn)兒腦對各種損害的易感性：早產(chǎn)兒腦對各種損害的易感性： 炎性反應對腦灌注的影響：炎性反應對腦灌注的影響： 血腦屏障通透性改變導致腦損害：血腦屏障通透性改變