高血壓課件_PPT(1)

1、內(nèi)一科 覃秀靈 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓是以是以原因不明的血壓升高原因不明的血壓升高 為主為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓收縮壓（Systolic pressure ）140mmHg和和/或或 舒張壓舒張壓（Diastolic pressure) 90mmHg高血壓的分級(jí)：高血壓的分級(jí)： 采用（采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見年血壓的定義和分類，見表表1） 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率及患病率總體情況：發(fā)病率及患病率總體情況： 國家地區(qū)差異：國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家發(fā)展中國家工業(yè)化國家發(fā)展中國家

2、種族差異：種族差異：美國黑人白人美國黑人白人 年齡差異：年齡差異：老年人最為常見老年人最為常見我國的發(fā)病及患病情況：我國的發(fā)病及患病情況： 總體上升：總體上升：估計(jì)目前患者超過估計(jì)目前患者超過1億人！億人！ 地區(qū)差異：地區(qū)差異：北方南方北方南方 沿海農(nóng)村沿海農(nóng)村 民族差異：民族差異：高原少數(shù)民族患病率高高原少數(shù)民族患病率高 性別差異不大。性別差異不大。遺傳因素：遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 飲食飲食l 攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；l 鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；鉀

3、攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；l 多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；l 高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 精神應(yīng)激精神應(yīng)激l 腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；l 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；l 噪聲。噪聲。其他因素：其他因素： 體重體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留

4、為避免組織過度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓腎素血管緊張素醛固酮（腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素腎素血管緊張素ACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓胰島素抵抗（胰島素抵抗（insulin resisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓 大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純單純收縮期高血壓收縮期高血壓的主要機(jī)制。

5、的主要機(jī)制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。小動(dòng)脈小動(dòng)脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ； 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。 心臟心臟 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。 腦腦 腦出血、腦血栓、腔隙腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。性腦梗塞。 腎臟腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎腎小球纖維化、萎縮；腎 小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。

6、終致腎衰。 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。癥狀癥狀 大多無明顯癥狀；大多無明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊；可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞；疲勞； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。體征體征 血壓升高；血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。頸部或腹部血管雜音。惡性或急進(jìn)性高血壓惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟；病情進(jìn)展急驟； 舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)130mmHg； 腎臟損害突出；腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。進(jìn)展迅速，治

7、療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。并發(fā)癥并發(fā)癥 高血壓危象（高血壓危象（Crisis of hypertension）l 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。l 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。左心衰或高血壓腦病。 高血壓腦?。ǜ哐獕耗X?。℉ypertensive brain disease）l 機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦

8、水腫。腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。l 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病腦血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層l 其他心血管病危險(xiǎn)因素其他心血管病危險(xiǎn)因素男性男性55歲、女性歲、女性65歲；歲；吸煙；血膽固醇吸煙；血膽固醇 5.72mmol/L；糖尿??；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡 女女65歲歲 男男55歲）。歲）。 l 靶器官損害靶器官損害左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和或血肌酐輕度升高；蛋白尿和或血肌酐輕度升高

9、；超聲或超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。l 并發(fā)癥并發(fā)癥心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；衰竭）；腦（卒中或腦（卒中或TIA）；）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐腎臟（糖尿病腎病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾病（主動(dòng)脈夾層、外周血管?。谎芗膊。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變級(jí)。級(jí)。診斷診斷 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次次2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。次以上非同

10、日測(cè)定的血壓平均值高于正常。 分層依據(jù)：分層依據(jù)：l 血壓升高水平；血壓升高水平；l 其他心血管病危險(xiǎn)因素；其他心血管病危險(xiǎn)因素；l 靶器官損害情況；靶器官損害情況；l 并發(fā)癥。并發(fā)癥。 極高危鑒別診斷：鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓見繼發(fā)性高血壓常規(guī)項(xiàng)目常規(guī)項(xiàng)目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。特殊檢查特殊檢查 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。降壓治療的目標(biāo)值降壓治療的目標(biāo)值 一般一般 主張控制血壓主張控

11、制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不，但不低于低于6570mmHg。改善生活行為改善生活行為 適用于：適用于：所有高血壓患者所有高血壓患者 減輕體重；減輕體重； 減少鈉鹽攝入；減少鈉鹽攝入； 補(bǔ)充鈣鉀；補(bǔ)充鈣鉀； 減少脂肪攝入；減少脂肪攝入； 限制飲酒；限制飲酒； 增加運(yùn)動(dòng)。增加運(yùn)動(dòng)。降壓藥物治療降壓藥物治療 適用于：適用于： 血壓持續(xù)升高血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓高血

12、壓2級(jí)或以上；級(jí)或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。l 降壓藥物（降壓藥物（5類一線藥物）類一線藥物） 1、利尿劑、利尿劑 機(jī)理：機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 分類：分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。 利尿劑利尿劑 適應(yīng)證：適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于或糖尿病；更年期女性和老年人。袢

13、利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。腎功不全時(shí)。 禁忌證：禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。合用、腎功不全者禁用。 2、受體阻滯劑受體阻滯劑 機(jī)理：機(jī)理：抑制中樞和周圍的抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。；降低心排量。 分類：分類：1受體阻滯劑、非選擇性受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與與2）受體阻滯）受體阻滯劑劑、兼有、兼有受體受體阻滯作用的阻滯作用的受體阻滯劑受體阻滯劑。 代表藥物：代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。倍他樂克、心得安、卡維洛爾。 受體阻滯劑受體阻滯劑 適應(yīng)證：適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中

14、青年患者各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高?；蚝喜⑿慕g痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。 3、鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑 機(jī)理：機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕反應(yīng)；減輕A和和受體的縮血管效應(yīng)受體

15、的縮血管效應(yīng)。 分類：分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。病、外周血管病。 禁忌證：禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血

16、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：機(jī)理：抑制周圍和組織的抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素，使血管緊張素生成減少；生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：分類：巰基、羧基、磷?；?。巰基、羧基、磷?；?。 代表藥物：代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎

17、病的高血壓患者。心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：禁忌證：高鉀血癥高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過過 3mg 者慎用。者慎用。5、血管緊張素、血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑 機(jī)理：機(jī)理：阻滯血管緊張素阻滯血管緊張素受體亞型受體亞型 AT AT1 1，充分阻斷，充分阻斷血管緊血管緊張素張素；阻滯；阻滯ATAT1 1 負(fù)反饋引起負(fù)反饋引起血管緊張素血管緊張素增加，可激活增加，可激活A(yù)TAT2 2 ，能進(jìn)一步拮抗，能進(jìn)一步拮抗 AT AT1 1 的生物學(xué)效應(yīng)。的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)

18、證、禁忌證：適應(yīng)證、禁忌證：同同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。干咳。 l 降壓治療方案及原則降壓治療方案及原則 無合并癥及并發(fā)癥：無合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物；類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；選用特定種類的降壓藥物； 由效劑量開始，由效劑量開始，逐步遞增劑量；逐步遞增劑量； 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用； 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 ;利尿劑利尿劑 ACEI /ARB

19、; 二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體阻受體阻滯劑滯劑 ；鈣拮抗劑鈣拮抗劑 ACEI /ARB 。 3種降壓藥物聯(lián)用種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑； 血壓獲得控制后血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病腦血管病l 可選用可選用ARB、長效鈣拮抗劑、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；或利尿劑；l 單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病冠心病l 和

20、并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；長效鈣拮抗劑；l 發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和和受體阻滯劑，以防心室重受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。構(gòu)。l 選用長效制劑，減少血壓波動(dòng)。選用長效制劑，減少血壓波動(dòng)。 心力衰竭心力衰竭l 和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和和受體阻滯劑，并受體阻滯劑，并從小劑量開始；從小劑量開始；l 有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或或ARB、利尿劑、利尿劑、受體阻受體阻滯劑聯(lián)合治療。滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭慢性腎功衰竭l 通常需要通常需要3種或種或3種以上降壓

21、藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；l ACEI或或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。病情晚期反而使腎功惡化。 糖尿病糖尿病l 通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；種降壓藥物合用；l ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；選擇；l ACEI和和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。血糖的控制。頑固性高血壓的治療頑固性高血壓的治療 概念：概念： 使

22、用使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。尋找原因，更具病因具體治療。 常見原因：常見原因：l 血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。l 治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。從治療。l 藥物干擾降壓作

23、用：非甾體類抗炎藥物（藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。藥；糖皮質(zhì)激素。l 容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。藥。l 胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。劑并積極減輕體重。l 繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。l 其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（其他：阻塞性睡眠呼吸暫停

24、（OSA）、過多飲酒和重度吸）、過多飲酒和重度吸煙煙高血壓急癥高血壓急癥 概念：概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg合（或）收縮壓合（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。 治療原則：治療原則：l 迅速降低血壓迅速降低血壓l 控制性降壓：控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低小時(shí)內(nèi)血壓降低2025，48小時(shí)內(nèi)血小時(shí)內(nèi)血壓不低于壓不低于160/100mmHg。l 合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，合理選

25、用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。l 避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。 降壓藥物選擇與應(yīng)用降壓藥物選擇與應(yīng)用l 硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。l 硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。l 地爾

26、硫卓地爾硫卓l 拉貝洛爾拉貝洛爾 幾種常見高血壓急癥的處理原則幾種常見高血壓急癥的處理原則l 腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg）時(shí)才）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg。l 腦梗死：一般不做降壓處理。腦梗死：一般不做降壓處理。l 急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服口服受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓張壓100mmHg。l 急性左心衰：硝普鈉

27、、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。注袢利尿劑。 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高起的血壓升高 。腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓 病因：病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。炎，多囊腎和腎移植后等。 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重

28、腎臟病變。小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。 診斷及鑒別診斷：診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。 治療：治療：l 嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，3g /d；l 通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；以下；l 聯(lián)合治療方案應(yīng)包括聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或或ARB。腎血管性高血壓腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。病因：病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎

29、、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。診斷：診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞??；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷。治療：治療：l 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；l 手術(shù)治

30、療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。l 不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或或ARB。原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機(jī)理：病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。診斷：診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高