社會環(huán)境監(jiān)測人員上崗考核申請書(201412)

1、四川省社會環(huán)境監(jiān)測人員上崗考核申 請 書申 請 機 構(gòu) 名 稱： (蓋章) 單 位 負 責 人： 主 管 單 位 名 稱： (蓋章)填 報 日 期： 年 月 日四川省環(huán)境監(jiān)測總站編制填表說明1. 本申請書由社會環(huán)境監(jiān)測持證上崗考核申請人員所在監(jiān)測機構(gòu)按要求逐項填寫，要求填寫信息真實、全面、準確、規(guī)范。2. 本申請書須經(jīng)社會環(huán)境監(jiān)測機構(gòu)法人代表（負責人）簽名、加蓋機構(gòu)印章并附必備附件方為有效。3. 本申請書選項 標明“”或空白。4. 本申請書一式兩份，四川省環(huán)境監(jiān)測總站（考核管理機構(gòu)）、申請考核機構(gòu)各一份。5. 本申請書填寫內(nèi)容較多時可依照相關格式增加附頁。6. 本申請書適用于四川省境內(nèi)社會環(huán)境

2、監(jiān)測機構(gòu)人員申請持證上崗考核及換證考核。環(huán)境監(jiān)測機構(gòu)基本情況表申請登記號： 受理登記號：申請機構(gòu)名稱地址聯(lián)系人電話傳真E-mail行政主管部門名稱地址聯(lián)系人電話傳真E-mail機構(gòu)業(yè)務能力認定證書編號環(huán)境監(jiān)測機構(gòu)總?cè)藬?shù)從事監(jiān)測工作人員本次上崗考核人數(shù)高工工程師助工技術員法人代表（負責人）技術負責人質(zhì)量負責人本次人員上崗考核申請是否涉及機構(gòu)擴項是 否法人代表（負責人）： （簽名）監(jiān)測車(船)型號總價值輛（只）實驗室條件(面積和規(guī)劃)總面積(m2)房屋固定資產(chǎn)原值（萬元）其中業(yè) 務 用 房(m2)輔 助 用 房(m2)需提供的資料：1.申請考核人員身份證復印件2.申請考核人員入職證明（復印件）2.

3、 申請考核人員工作經(jīng)歷（復印件）3. 申請考核人員技術培訓和內(nèi)部考核證明4.申請換證人員的持證情況(上崗證書復印件)5.監(jiān)測項目方法驗證材料備注：“申請登記號”、“受理登記號”由四川省環(huán)境監(jiān)測總站填寫 監(jiān)測機構(gòu)主要儀器設備配置基本情況表儀器設備總臺(套)數(shù)原 值（萬元）儀器設備名稱規(guī) 格型 號生 產(chǎn) 廠 家投入使用時間最近檢定情況檢定/校準機構(gòu)證號有 效日 期備注：該表填列與考核相關的儀器設備情況，包括樣品采集、前處理設備配置情況。監(jiān)測機構(gòu)申請考核人基本情況表姓名性別身份證號年齡職稱學歷所學專業(yè)入職時間從事監(jiān)測工作年限備注“入職時間”是指申請考核人員在本機構(gòu)供職時間。“備注”欄填申請考核人員曾

4、供職的環(huán)境監(jiān)測機構(gòu)名稱。 監(jiān)測人員申請考核項目一覽表第 頁共 頁姓名項目名稱適用對象申請類別分析方法及方法來源合計XX人XX項XX項次注：本表適用于環(huán)境監(jiān)測人員上崗考核類別和項目統(tǒng)計，填寫規(guī)則如下：“申請類別”填“持證考核”、“換證考核”、“個人增項”，涉及機構(gòu)監(jiān)測業(yè)務擴項的，須在項目后注明*； “適用對象”填項目對應的監(jiān)測類別，包括“水和廢水”、“降水”、“空氣和廢氣”、“生物”、“噪聲和振動”、“土壤、底質(zhì)”、“固體廢棄物”；“分析方法及方法來源”填方法名稱（全稱）、方法標準名稱、介質(zhì)和編號，涉及自建方法時填方法名稱（全稱）、自建方法名稱、介質(zhì)、編號、自建方法參考方法來源及版本號。申請考核

5、人員歷年持證情況表第 頁共 頁姓名/上崗合格證編號歷 年 持 證 項 目年年年年年注：本表適用于申請人員上崗證書有效期內(nèi)歷年持證情況統(tǒng)計，持證項目須標注適用對象。該表行距可進行調(diào)整。申請考核人員持證期間工作記錄表第 頁共 頁姓 名年年年年年注：本表適用于持證人員上崗證書有效期從事證書規(guī)定項目有關工作情況以及人員所在機構(gòu)變更有關情況。該表行距可進行調(diào)整。申請考核人員崗前技術培訓情況表 第 頁共 頁申請人員項目及適用對象機構(gòu)培訓方式培訓內(nèi)容培訓時間培訓機構(gòu)或人員注：本表適用于申請人員所在機構(gòu)實施的崗前針對性培訓統(tǒng)計，“崗前”特指申報項目持證前?！皺C構(gòu)培訓方式”填外派培訓（填明培訓班名稱）、內(nèi)部培訓

6、（含實習*）；“培訓機構(gòu)或人員”涉及外派培訓的填明培訓班主辦方，涉及內(nèi)部培訓的填明培訓（實習）責任人，該責任人須持有效期內(nèi)相應類別和項目上崗合格證。該表行距可進行調(diào)整。 申請考核人員培訓效果內(nèi)部驗證情況表 第 頁共 頁申請人員驗證項目驗證方式驗證內(nèi)容驗證時間責任科室及人員注：本表適用于申請人員所在機構(gòu)實施崗前內(nèi)部考核統(tǒng)計，是對監(jiān)測人員上崗考核培訓效果的驗證。附件包括機構(gòu)專項考核方案、考核原始記錄（含人員方法驗證審核）、考核人員評價、，其中考核原始記錄（含人員方法驗證審核）、質(zhì)量管理科室及人員監(jiān)督（認可）記錄現(xiàn)場考核時查驗。該表行距可進行調(diào)整。申請考核人員持證期間接受考核情況表 第 頁共 頁申請人員機構(gòu)內(nèi)部相關質(zhì)量審核記錄持證機構(gòu)期間核查相關責任信息機構(gòu)持證期間責任事故處罰情況（責任人員）注：本表適用于申請人員持證期間接受內(nèi)部和外部考核（由考核管理機構(gòu)和上級技術主管部門組織）、檢查與申請考核人員相關的情況統(tǒng)計，附件包括四川省環(huán)境監(jiān)測機構(gòu)業(yè)務能力認定評審報告（最近一次評審）、持證機構(gòu)期間接受外部考核的結(jié)果通知、機構(gòu)內(nèi)部相關質(zhì)量記錄等。該表行距