神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護重點

1、神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后監(jiān)護重點神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后監(jiān)護重點 王偉王偉主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容一、意識障礙的監(jiān)護一、意識障礙的監(jiān)護二、瞳孔的動態(tài)變化二、瞳孔的動態(tài)變化三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護四、生命體征的監(jiān)測四、生命體征的監(jiān)測五、引流管的護理五、引流管的護理六、并發(fā)癥的觀察六、并發(fā)癥的觀察一、意識障礙的監(jiān)護一、意識障礙的監(jiān)護定向力感知力思維維情感行為為記憶記憶力自身刺激自身刺激應(yīng)應(yīng)答反答反應(yīng)應(yīng)能力能力外界刺激外界刺激高高級級神神經(jīng)經(jīng)活活動動意意 識？識？嗜睡嗜睡意意識識模糊模糊譫譫妄妄狀態(tài)狀態(tài)大大腦腦皮皮質(zhì)質(zhì) 皮皮質(zhì)質(zhì)下下結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)腦腦干干網(wǎng)狀網(wǎng)狀上上行激活系行激活系統(tǒng)統(tǒng)昏迷昏迷昏睡昏睡 意識障礙？意識障礙？

2、特殊類型的意識障礙：特殊類型的意識障礙： 去皮層綜合征：去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性語言及有目的的動作，能無意識的睜眼、閉眼和吞咽動作，瞳孔光發(fā)射和角膜反射存在。 無動作性緘默征（睜眼昏迷）：無動作性緘默征（睜眼昏迷）：病人可注視周圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動，四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征。 意識障礙意識障礙特殊類型的意識障礙：特殊類型的意識障礙： 閉鎖綜合征（去傳出狀態(tài)）：閉鎖綜合征（去傳出狀態(tài)）：病變位于腦橋腹側(cè)基底部，損傷皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束引起?；颊叱适н\動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，但意識清醒。 持久

3、植物狀態(tài)：持久植物狀態(tài)：大片腦損害后僅保存間腦和腦干大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能，患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對刺激功能，患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動。 意識障礙意識障礙 如何判斷意識？瞳孔光反射瞳孔光反射痛覺反應(yīng)痛覺反應(yīng)言語反應(yīng)言語反應(yīng)角膜反射角膜反射吞咽反射吞咽反射GlasgowGlasgow昏迷評定量表昏迷評定量表 意識評定意識評定分值越低病情越嚴重，8分以上恢復(fù)機會較大GCS評分評分睜眼反應(yīng)E 言語反應(yīng)V 運動反應(yīng)M 自動睜眼 4 回答正確 5 遵囑活動 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5

4、刺痛睜眼 2 語無倫次 3 躲避刺痛 4不能睜眼 1 只能發(fā)聲 2 刺痛肢屈 3 不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2 不能活動 1臨床意義: Glasgow昏迷評分法表示意識障礙程度。最高15分，表示清醒；1314分為輕度障礙，912分為中度障礙，38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動身體等強烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光無反應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜發(fā)射、瞳孔光反射、眼球運動和吞咽反射可存在病人能保

5、持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙對周圍事物和刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜發(fā)射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、無眼球運動意識完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應(yīng)，深淺反射均消失意識障礙意識障礙二、瞳孔的動態(tài)變化二、瞳孔的動態(tài)變化 瞳孔指虹膜中間的一個瞳孔指虹膜中間的一個可以收縮的開孔，是光線進入可以收縮的開孔，是光線進入眼內(nèi)的門戶。眼內(nèi)的門戶。 在亮光處縮小，在暗光處散大。在亮光處縮小，在暗光處散大。瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配；瞳孔眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配；瞳孔開大肌，主管瞳孔的開大，受交感開大肌，主管

6、瞳孔的開大，受交感神經(jīng)支配。神經(jīng)支配。 瞳瞳 孔孔1.1.直接觀察：直接觀察：瞳孔的大小、位置、形狀、瞳孔的大小、位置、形狀、邊緣是否規(guī)則邊緣是否規(guī)則2.2.檢查瞳孔：檢查瞳孔：將患者一側(cè)瞳孔蓋住，將手將患者一側(cè)瞳孔蓋住，將手電源從患者的另一側(cè)迅速移向瞳孔并立即電源從患者的另一側(cè)迅速移向瞳孔并立即移開瞳孔，再觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否等移開瞳孔，再觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否等大等圓，同時觀察瞳孔的對光反射。也可大等圓，同時觀察瞳孔的對光反射。也可用光線照射一只眼睛，觀察另一側(cè)瞳孔的用光線照射一只眼睛，觀察另一側(cè)瞳孔的反應(yīng)來觀察間接對光反應(yīng)。反應(yīng)來觀察間接對光反應(yīng)。如何檢查瞳孔？如何檢查瞳孔？1、光線宜

7、暗淡，使瞳孔反應(yīng)最大限 度的反映出來2、照射時間不宜過長，避免造成瞳 孔反應(yīng)遲鈍掩蓋病情3、光線應(yīng)在離眼睛8英寸，從眼的 邊緣向眼內(nèi)照射4、移去光線5秒后再檢查另一只眼睛正常瞳孔：正常瞳孔： 普通光線下，成人瞳孔直徑一般為普通光線下，成人瞳孔直徑一般為2-4mm，呈正圓，呈正圓形，邊緣整齊，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過形，邊緣整齊，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過0.25mm。 老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤其在青春期時瞳孔最大。其在青春期時瞳孔最大。 近視眼患者的瞳孔大于遠視眼患者。近視眼患者的瞳孔大于遠視眼患者。 情緒緊張、激動時瞳孔會開大，深

8、呼吸、腦力勞動、情緒緊張、激動時瞳孔會開大，深呼吸、腦力勞動、睡眠時瞳孔就縮小。睡眠時瞳孔就縮小。 1.1.雙側(cè)瞳孔縮?。弘p側(cè)瞳孔縮小： 主要為交感神經(jīng)損害所致，可見于鎮(zhèn)主要為交感神經(jīng)損害所致，可見于鎮(zhèn)靜安眠藥、氯丙嗪和有機磷中毒時。靜安眠藥、氯丙嗪和有機磷中毒時。 瞳孔針尖樣縮小，可見于嗎啡類藥物瞳孔針尖樣縮小，可見于嗎啡類藥物中毒或腦橋病變。中毒或腦橋病變。幾種常見的瞳孔變幾種常見的瞳孔變化化2.2.單側(cè)瞳孔縮?。簡蝹?cè)瞳孔縮小： 多為支配擴大肌的交感神經(jīng)麻痹所致（其中多為支配擴大肌的交感神經(jīng)麻痹所致（其中樞在丘腦，經(jīng)腦干達頸位，經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)達眼樞在丘腦，經(jīng)腦干達頸位，經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)達眼球

9、瞳孔擴大?。┣蛲讛U大?。?如果一側(cè)頸交感神經(jīng)受損而麻痹，不能使瞳如果一側(cè)頸交感神經(jīng)受損而麻痹，不能使瞳孔散大，同時上眼瞼下垂，眼裂變窄，眼球內(nèi)陷孔散大，同時上眼瞼下垂，眼裂變窄，眼球內(nèi)陷（Horner syndrome 霍納氏征霍納氏征）幾種常見的瞳孔變化幾種常見的瞳孔變化3.3.兩側(cè)瞳孔散大：兩側(cè)瞳孔散大： 主要由副交感神經(jīng)損傷引起主要由副交感神經(jīng)損傷引起 多見于各種昏迷病人，同時伴光反射消失。多見于各種昏迷病人，同時伴光反射消失。 當顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝晚期或腦中線結(jié)構(gòu)下移，造成兩當顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝晚期或腦中線結(jié)構(gòu)下移，造成兩 側(cè)動眼神經(jīng)損害時，均可導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大。側(cè)動眼神經(jīng)損害時，均可導(dǎo)

10、致雙側(cè)瞳孔散大。還可見于顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。還可見于顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。 幾種常見的瞳孔變化幾種常見的瞳孔變化4.4.單側(cè)瞳孔散大：單側(cè)瞳孔散大： 常見于一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹或一側(cè)交感神經(jīng)受刺激。常見于一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹或一側(cè)交感神經(jīng)受刺激。 可見于腦底動脈環(huán)或頸內(nèi)動脈瘤?？梢娪谀X底動脈環(huán)或頸內(nèi)動脈瘤。 幕上一側(cè)半球出血、腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高所致的天幕疝幕上一側(cè)半球出血、腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高所致的天幕疝壓迫動眼神經(jīng)時也可出現(xiàn)。壓迫動眼神經(jīng)時也可出現(xiàn)。 也可見于腦膜炎、顱底外傷或糖尿病。也可見于腦膜炎、顱底外傷或糖尿病。幾種常見的瞳孔變化幾種常見的瞳孔變化5.5.瞳孔大小交替：瞳孔大小

11、交替： 常見于腦干損傷或腦病時。腦干損傷特別是中腦頂蓋常見于腦干損傷或腦病時。腦干損傷特別是中腦頂蓋部受損傷，即出現(xiàn)瞳孔大小形狀多變。部受損傷，即出現(xiàn)瞳孔大小形狀多變。 當發(fā)生小腦天幕疝的海馬溝回病時，動眼神經(jīng)早起受當發(fā)生小腦天幕疝的海馬溝回病時，動眼神經(jīng)早起受刺激，可表現(xiàn)為瞳孔先縮小，隨著病情的進展，動眼神刺激，可表現(xiàn)為瞳孔先縮小，隨著病情的進展，動眼神經(jīng)麻痹使瞳孔擴大。經(jīng)麻痹使瞳孔擴大。 枕骨大孔病，它的發(fā)展比小腦幕病變化更快，主要表枕骨大孔病，它的發(fā)展比小腦幕病變化更快，主要表現(xiàn)為昏迷，瞳孔先縮小后散大?，F(xiàn)為昏迷，瞳孔先縮小后散大。 幾種常見的瞳孔變化幾種常見的瞳孔變化6.6.對光反射異

12、常：對光反射異常：兩側(cè)對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。兩側(cè)對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。一側(cè)直接對光反射和間接對光發(fā)射消失，而另一側(cè)直接對光反射和間接對光發(fā)射消失，而另一側(cè)均存在，說明該側(cè)動眼神經(jīng)受損。一側(cè)均存在，說明該側(cè)動眼神經(jīng)受損。一側(cè)直接對光發(fā)射不存在，另一側(cè)間接對光反一側(cè)直接對光發(fā)射不存在，另一側(cè)間接對光反射也不存在，表明該側(cè)視神經(jīng)受損。射也不存在，表明該側(cè)視神經(jīng)受損。幾種常見的瞳孔變化幾種常見的瞳孔變化三、顱內(nèi)壓的監(jiān)測三、顱內(nèi)壓的監(jiān)測正常腦脊液的分泌量是正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min0.3ml/min每每24h24h分泌量分泌量400400500ml500ml。正常腦脊液是

13、正常腦脊液是無色、清亮、透明的無色、清亮、透明的成人成人兒兒童童新生新生兒兒70200mmH2O50100mmH2O 當顱內(nèi)壓在2040 mmHg時，腦毛細血管床受壓，微循環(huán)障礙，稱之為顱內(nèi)壓中度增高。 當顱內(nèi)壓 40 mmHg時，腦靜脈回流受阻，灌注壓大幅度下降，促進腦水腫，稱之為顱內(nèi)壓增高。3080mmH2O顱內(nèi)壓正常值及監(jiān)測時的判定標準加強顱內(nèi)壓的監(jiān)測為及時診斷、合理治療加強顱內(nèi)壓的監(jiān)測為及時診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義顱腦疾病有重要意義 范圍范圍 骨窗按壓感覺骨窗按壓感覺 增高增高 如額頭如額頭 正常正常 如鼻尖如鼻尖 降低降低 如口唇如口唇骨窗壓力判斷標準骨窗壓力判斷標準v有腦脊

14、液耳漏或鼻漏者多為顱底骨折。v切勿填塞外耳道或鼻腔，嚴禁沖洗，以免逆行性感染。v嚴禁用力咳嗽，以免腦脊液返流入顱內(nèi)或氣體經(jīng)骨折處進入顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)感染四、生命體征的監(jiān)測四、生命體征的監(jiān)測 基本指標基本指標v意識的改變v瞳孔的改變v血壓的控制v呼吸的改變v血氧的變化v尿量v引流v肢體v酸堿平衡v電解質(zhì)平衡肌力肌力v肌力：是指肌肉運動時的最大收縮力。 0級: 不能活動，完全癱瘓 1級: 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作 2級：機體在床面上移動，但不能對抗重力 3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力 4級：能對抗阻力，但較正常差 5級：正常肌力臨床意義v不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱。 單

15、癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎。 偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓，常伴有同側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中。 交叉性癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)顱神經(jīng)損害。 截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等五、引流管的護理五、引流管的護理 腦室引流腦室引流1、環(huán)境整潔、嚴格無菌操作。2、妥善固定，嚴格交接置管深度、防脫落，三通無菌紗布包裹。3、引流袋掛在高于病人頭部10-20cm部位，過高不能起到引流的目的，過低引流過快可使腦室塌陷引起皮層和腦室內(nèi)出血。4、保持通暢，不能扭曲打折，切忌沖洗切忌沖洗，以免造成腦室內(nèi)感染，嚴格保持無菌，更換引流袋時戴無菌手套，必要時將引流液送細菌培養(yǎng)。腦室引流腦室引流5、觀察腦脊液顏色和量，記錄24小時引流量。有血性腦脊液證明活動性出血，有渾濁性腦脊液證明有感染。6、注意保持切口敷料及各銜接處敷料干燥。7、腦室引流不宜放過長時間，7-14天為宜。8、病情穩(wěn)定考慮拔管前，先將引流袋掛高至20-25cm處，觀察2日，注意有無顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)，若無不適可夾管2日，2日后正常無不適反應(yīng)，可考慮拔管。血