第四章循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)高血壓病

1、臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要第四章循環(huán)系統(tǒng)疾病第四章循環(huán)系統(tǒng)疾病 第一節(jié)高血壓病第一節(jié)高血壓病臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要學習目標與要求學習目標與要求v掌握掌握 高血壓病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、高血壓病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、 診斷和治療要點等內(nèi)容。診斷和治療要點等內(nèi)容。 v熟悉熟悉 病因、發(fā)病機制。病因、發(fā)病機制。v了解了解 預(yù)防及預(yù)后。預(yù)防及預(yù)后。臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要重點與難點重點與難點v重點重點 高血壓病的診斷和治療要點。高血壓病的診斷和治療要點。v難點難點 高血壓病的發(fā)病機制。高血壓病的發(fā)病機制。臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要一、病因一、病因v 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 飲食飲食n攝鹽過多所致高血壓主要

2、見于鹽敏感攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；的人群；n鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；n多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；n高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要一、病因一、病因v 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 精神應(yīng)激精神應(yīng)激n腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；n精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；n噪聲。噪聲。臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 遺傳因素：遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳遺傳 v 其他因素：其他因素

3、： 體重體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜 合癥。合癥。 一、病因一、病因臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制v 交感神經(jīng)活性亢進交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中皮層下神經(jīng)中樞功能變化樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進活性亢進血漿兒茶酚胺血漿兒茶酚胺濃度升高濃度升高小動脈阻力小動脈阻力增加增加高血壓各種病因各種病因臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留各種病因各種病因腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留為避免組織過度為避免組織過度灌注機體代償灌注機體代償小動脈阻力小動脈阻力增加增加高血壓二、發(fā)病機制二

4、、發(fā)病機制臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 腎素血管緊張素醛固酮腎素血管緊張素醛固酮(RAAS)系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素腎素腎素血管緊張素血管緊張素ACEAT 小動脈收縮小動脈收縮醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)心、血管重構(gòu)二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈣泵活性降低鈉泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高升高血管收縮血管收縮心、血管重構(gòu)心、血管重構(gòu)高血壓二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 胰島素抵抗（胰

5、島素抵抗（insulin resisitance,IR)胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島素血癥高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留腎臟鈉水潴留高血壓二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v大動脈彈性減退是大動脈彈性減退是單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓的的主要機制。主要機制。v總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究。進一步研究。二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)v癥狀癥狀: :n大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性大多起病緩慢

6、、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。n頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)。血壓水平有關(guān)。n可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。n約約1/51/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)。 臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)v體征：體征：n血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動。波動。n聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進等。聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進等。臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 并發(fā)癥的表現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)n心心：左心室肥厚、擴大，

7、心絞痛、心?。鹤笮氖曳屎?、擴大，心絞痛、心肌 梗死、心力衰竭及猝死。梗死、心力衰竭及猝死。n腦腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)(TIA) 及腦動脈血栓形成。血壓極度升及腦動脈血栓形成。血壓極度升 高可發(fā)生高血壓腦病。高可發(fā)生高血壓腦病。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 并發(fā)癥的表現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)n腎腎：腎硬化和腎動脈粥樣硬化，表現(xiàn)：腎硬化和腎動脈粥樣硬化，表現(xiàn) 為蛋白尿、腎功能損害。為蛋白尿、腎功能損害。n血管血管：主動脈夾層，破裂可致命。：主動脈夾層，破裂可致命。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要四、輔助檢查四、輔助檢查v 常

8、規(guī)檢查常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)等。尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)等。v 特殊檢查特殊檢查 24小時動態(tài)血壓檢測、踝小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、臂血壓比值、心率變異等。心率變異等。臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 正常值可參照以下正常上限標準：正常值可參照以下正常上限標準：n24小時平均血壓值小時平均血壓值13080mmHg。n白晝均值白晝均值13585mmHg，夜間，夜間12575mmHg。n夜間血壓均值比白晝降低夜間血壓均值比白晝降低1020%（dipper type，杓型）；如降低不及，杓型）；如降低不及10，可認為血壓，可認為血壓晝夜節(jié)律消失（非杓型）。晝夜節(jié)律消失（非杓型）。四、輔助檢

9、查四、輔助檢查臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要四、輔助檢查四、輔助檢查臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要五、診斷要點五、診斷要點v高血壓是指體循環(huán)動脈收縮壓和舒張壓高血壓是指體循環(huán)動脈收縮壓和舒張壓的持續(xù)升高。的持續(xù)升高。v目前我國采用的是國際上統(tǒng)一的標準，目前我國采用的是國際上統(tǒng)一的標準，即在未用抗高血壓藥的情況下，非同日即在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓次測量，收縮壓 140mmHg 和（或）和（或）舒張壓舒張壓 90mmHg 即診斷為高血壓。即診斷為高血壓。 臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要血壓水平的定義與分類血壓水平的定義與分類中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南（2010年修訂版）年修訂版）類

10、別類別 收縮壓（收縮壓（ mmHg ）舒張壓（舒張壓（ mmHg ） 正常血壓正常血壓120和和 80 正常高值正常高值120139和和/或或 8089 高血壓：高血壓：140和和/或或 90 1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）140159和和/或或 9099 2級高血壓（中度）級高血壓（中度）160179和和/或或 100109 3級高血壓（重度）級高血壓（重度）180和和/或或 110 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓140和和 90 當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。五、診斷要點五、診斷要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v

11、分層依據(jù)：分層依據(jù)：n血壓升高水平；血壓升高水平；n其他心血管病危險因素；其他心血管病危險因素；n靶器官損害情況；靶器官損害情況；n并發(fā)癥。并發(fā)癥。臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要五、診斷要點五、診斷要點 高血壓患者心血管危險分層標準高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史其他危險因素和病史高血壓高血壓級級級級級級 無危險因素無危險因素 低危低危中危中危 高危高危個危險因素個危險因素中危中危 中危中危 極高危極高危3個以上危險因素或糖尿病，個以上危險因素或糖尿病，或靶器官損害或靶器官損害高危高危高危高危極高危極高危有并發(fā)癥有并發(fā)癥極高危極高危極高危極高危極高危極高危低、中、高、極高危低、中、高、

12、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為年內(nèi)心腦血管事件的概率為15、1520、2030及及30。臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要六、治療要點六、治療要點v治療目標與原則治療目標與原則 1.高血壓治療目標高血壓治療目標n將血壓降至理想水平。將血壓降至理想水平。v 所有高血壓患者：所有高血壓患者：140/90mmHg。v 老年高血壓患者：老年高血壓患者：140 150/90mmHg，如患，如患者可以耐受，還可以降至更低。者可以耐受，還可以降至更低。v 糖尿病及極高危患者：糖尿病及極高?；颊撸?30/80mmHg。n逆轉(zhuǎn)靶器官損害。逆轉(zhuǎn)靶器官損害。n減少心血管事件及降低死亡率。減少心血管事件及降低死亡率。n提高

13、生活質(zhì)量。提高生活質(zhì)量。臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要2.高血壓治療原則高血壓治療原則n改善生活行為改善生活行為 n降壓藥治療對象降壓藥治療對象 v 高血壓高血壓2 級或以上、合并糖尿病，已有心、腦、級或以上、合并糖尿病，已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥；腎靶器官損害和并發(fā)癥；v 凡血壓持續(xù)升高凡血壓持續(xù)升高6 個月以上，改善生活行為后血個月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者；壓仍未獲得有效控制患者；v 高危和極高?；颊?。高危和極高危患者。n血壓控制目標值血壓控制目標值 目前一般主張血壓控制目前一般主張血壓控制目標值至少目標值至少140/90mmHg 。六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要

14、臨床醫(yī)學概要v非藥物治療非藥物治療 適用于：適用于：所有高血壓患者所有高血壓患者n 減輕體重；減輕體重；n 減少鈉鹽攝入；減少鈉鹽攝入；n 補充鈣鉀；補充鈣鉀；n 減少脂肪攝入；減少脂肪攝入；n 限制飲酒；限制飲酒；n 增加運動。增加運動。六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要高血壓的非藥物治療高血壓的非藥物治療措措 施施目目 標標減重減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，保持體重指數(shù)減少熱量，膳食平衡，增加運動，保持體重指數(shù)（BMI）2024限鹽限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再，以后再降至降至6g；南方可直接降至；南方可直接降至6g低脂肪

15、飲食低脂肪飲食總脂肪總脂肪總熱量的總熱量的30%，飽和脂肪，飽和脂肪10%保持適當體力運動保持適當體力運動如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表示運動量與運動方式合適示運動量與運動方式合適保持樂觀心態(tài)，提保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力高應(yīng)激能力選擇適合個體的文體活動，增加老年人社交機會，選擇適合個體的文體活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量戒煙、限酒戒煙、限酒不吸煙。男性每日飲酒精不吸煙。男性每日飲酒精2030g，女性，女性1520g六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 藥物治療原則藥物治療原則n個體化；個體化；n聯(lián)合用藥及

16、優(yōu)化與強化（遲早達標）治療；聯(lián)合用藥及優(yōu)化與強化（遲早達標）治療；n分級治療；分級治療；n一般治療：勞逸結(jié)合等。一般治療：勞逸結(jié)合等。六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 分級治療分級治療n一級：利尿劑、一級：利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），可選用一種），可選用一種藥物，一種無效可改用另一種。藥物，一種無效可改用另一種。n二級：聯(lián)合用藥，兩種藥物并用，自小量開始，二級：聯(lián)合用藥，兩種藥物并用，自小量開始，有效為止，若無效轉(zhuǎn)入三級。有效為止，若無效轉(zhuǎn)入三級。n三級：聯(lián)合用藥，三種藥物并用。三級：聯(lián)合用

17、藥，三種藥物并用。n四級：三級治療效果不佳者，可換用胍乙啶或四級：三級治療效果不佳者，可換用胍乙啶或可樂寧?？蓸穼?。六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 治療要點治療要點n3級高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、級高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高危患者，立即開始并長期藥腎臟病等高危患者，立即開始并長期藥物治療。物治療。n1-2級高血壓伴有不適癥狀的患者考慮小級高血壓伴有不適癥狀的患者考慮小劑量藥物治療。劑量藥物治療。六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 抗高血壓藥物抗高血壓藥物n鈣拮抗劑鈣拮抗劑 硝苯地平和尼群地平。硝苯地平和尼群地平。n血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

18、（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 卡托普利和卡托普利和依那普利。依那普利。n血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 氯沙坦、纈沙坦氯沙坦、纈沙坦和替米沙坦。和替米沙坦。六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 抗高血壓藥物抗高血壓藥物n利尿劑利尿劑(噻嗪類噻嗪類) 首選噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪。首選噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。袢利尿劑：呋保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。袢利尿劑：呋塞米。吲達帕胺：兼有利尿和血管擴張作用，能塞米。吲達帕胺：兼有利尿和血管擴張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀的副作用。有效降壓而較少引起低血鉀的副作用。 n受體阻滯劑受

19、體阻滯劑 美托洛爾、阿替洛爾和普萘洛爾。美托洛爾、阿替洛爾和普萘洛爾。n受體阻滯劑受體阻滯劑 哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪。哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪。n固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑 復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片和珍菊降壓片。蝶啶片和珍菊降壓片。六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 抗高血壓藥物抗高血壓藥物n聯(lián)合治療聯(lián)合治療 適用于適用于2級以上高血壓以及高危的級以上高血壓以及高危的高血壓患者，常見聯(lián)合方案：高血壓患者，常見聯(lián)合方案：v CCB聯(lián)合聯(lián)合ACEI（例如：尼群地平或硝苯地平（例如：尼群地平或硝苯地平+依那普利）。依那普利）。v CCB+受體

20、阻滯劑（例如：尼群地平受體阻滯劑（例如：尼群地平+美托洛美托洛爾或阿替洛爾）。爾或阿替洛爾）。v CCB+利尿劑（例如：尼群地平利尿劑（例如：尼群地平+吲達帕胺或氫吲達帕胺或氫氯噻嗪）。氯噻嗪）。 3種以上的藥物聯(lián)合（例如種以上的藥物聯(lián)合（例如CCB+利尿劑利尿劑+ACEI）。）。六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 病例分析病例分析n病例摘要：患者男性，病例摘要：患者男性，56歲，干部，因間斷頭歲，干部，因間斷頭暈、頭痛暈、頭痛1年余來診。年余來診。 n患者于患者于1年多以前發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、年多以前發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，頭暈非旋轉(zhuǎn)性，不伴惡心和嘔吐，休息頭痛

21、，頭暈非旋轉(zhuǎn)性，不伴惡心和嘔吐，休息后則完全恢復(fù)正常，不影響日常工作和生活，后則完全恢復(fù)正常，不影響日常工作和生活，因此未到醫(yī)院看過，半年前單位體檢時測血壓因此未到醫(yī)院看過，半年前單位體檢時測血壓l4090mmHg，囑注意休息，未服藥，一直，囑注意休息，未服藥，一直上班。發(fā)病以來無心悸、氣短和心前區(qū)痛，進上班。發(fā)病以來無心悸、氣短和心前區(qū)痛，進食、睡眠好，二便正常，體重無明顯變化。食、睡眠好，二便正常，體重無明顯變化。 六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要v 病例分析病例分析n既往體健，吸煙既往體健，吸煙30余年，父親死于高血壓腦出余年，父親死于高血壓腦出血。血。 n查體：血壓（查

22、體：血壓（BP） 14595mmHg。n一般狀況可，未聞及血管雜音。一般狀況可，未聞及血管雜音。 n實驗室檢查：血、尿和糞便常規(guī)（）。實驗室檢查：血、尿和糞便常規(guī)（）。 n請分析：請分析：1.診斷及診斷依據(jù)；診斷及診斷依據(jù)；2.進一步檢查；進一步檢查；3.治療原則治療原則六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要1.診斷及診斷依據(jù)診斷及診斷依據(jù) n本例初步印象是：高血壓病本例初步印象是：高血壓病l級，因為病例摘要級，因為病例摘要中檢查資料不全，故尚難確定危險度分層。中檢查資料不全，故尚難確定危險度分層。 n其診斷依據(jù)是：其診斷依據(jù)是： v 中年男性，慢性病程。中年男性，慢性病程。 v 間

23、斷頭暈，頭痛間斷頭暈，頭痛1年余。年余。 v 既往吸煙既往吸煙30余年，父親死于高血壓腦出血。余年，父親死于高血壓腦出血。 v 查體血壓查體血壓145/95mmHg，未聞及腹部血管雜音。，未聞及腹部血管雜音。 輔助檢查血尿便常規(guī)未見異常。輔助檢查血尿便常規(guī)未見異常。 六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要2.進一步檢查進一步檢查 n確定高血壓危險度分層的檢查確定高血壓危險度分層的檢查 血脂、血糖、血脂、血糖、腎功能、腎功能、X線胸片、心電圖和眼底檢查，必要線胸片、心電圖和眼底檢查，必要時做超聲心動圖檢查。時做超聲心動圖檢查。 n除外繼發(fā)性高血壓的檢查除外繼發(fā)性高血壓的檢查 如血鉀、腎臟如血鉀、腎臟B超等。超等。 n動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測 有條件者可用儀器自動監(jiān)測有條件者可用儀器自動監(jiān)測24小時或更長時間的血壓變化，有助于診斷和治小時或更長時間的血壓變化，有助于診斷和治療。療。 六、治療要點六、治療要點臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要3.治療原則治療原則 n非藥物治療非藥物治療 包括戒煙、合理膳食、減輕體重、包括戒煙、合理膳食、減輕體重、適當運動等。適當運動等。 n降壓藥物治療降壓藥物治療 需合理選藥，終身用藥，保持需合理選藥，終身用藥，保持血壓在理想水平。血壓在理想水平。六、治療要點六、治療