鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊執(zhí)業(yè)申請審核表

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊執(zhí)業(yè)申請審核表姓 名：鄉(xiāng)村醫(yī)生書編碼： 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日省衛(wèi)生廳監(jiān)制填 表 說 明 1、本表供申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊使用。2、一律用鋼筆填寫，容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關部門填寫。4、表的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、學歷應填寫最高學歷。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填寫容較多，可另加附頁。8、執(zhí)業(yè)圍按鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)圍規(guī)定填寫。姓 名性 別近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址與郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格原執(zhí)業(yè)機構名稱與登記號原執(zhí)

2、業(yè)機構地址郵政編碼獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時間從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術職務證明人身體和健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間與考核結果其他要說明的問題與申請的執(zhí)業(yè)圍申請人簽字： 年 月 日村民的評價、建議與投訴填表人： 年 月 日村委意見 印 章負責人： 年 月 日村醫(yī)療衛(wèi)生機構上級主管部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意見 印 章負責人： 年 月 日縣級衛(wèi)生行政部門審核意見執(zhí)業(yè)機構與登記號：機構地址與 ：核準的執(zhí)業(yè)圍： 印 章負責人： 年 月 日鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊執(zhí)業(yè)證書編碼備 注鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面

3、半身彩色照片（加蓋體驗醫(yī)院公章）號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻與鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙與牙齦舌科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育與營養(yǎng)神經(jīng)與精神肺與呼吸道心臟與血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結果結果：（請在以下項目號前打“”表示選定該項體檢結果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說明：一、如選擇上述結果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：二、如選擇上述結果之一者，請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意見執(zhí)業(yè)機構蓋章負責人簽名： 填報日期： 年 月 日、畢業(yè)證、鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊資格考核合格證書復印件粘貼頁原鄉(xiāng)村醫(yī)