普通外科圍手術(shù)期疼痛管理上海專家共識(全文版)

1、普通外科圍手術(shù)期疼痛管理上海專家共識（全文版）普通外科圍手術(shù)期疼痛可增加病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響其術(shù)后早期活動和康復(fù)。如在手術(shù)開始階段未對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺 激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重塑，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制 的慢性疼痛。實(shí)施規(guī)范化的圍手術(shù)期疼痛管理對于普通外科病人的術(shù)后康 復(fù)具有重要意義。為此，上海市醫(yī)學(xué)會麻醉科?？品謺蜕虾Ｊ嗅t(yī)學(xué)會普 外科?？品謺M織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合上海市麻醉 科和普外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐，撰寫普通外科圍手術(shù)期疼痛管理上海專家 共識（ 2020 版），以期為普通外科的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理提供參考。1 普通外科圍手術(shù)期疼痛管理的

2、原則1.1 規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理 普通外科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛可納入全院的術(shù)后 疼痛管理架構(gòu)中，成立全院性或以麻醉科為主的包括普通外科醫(yī)師和護(hù)士 在內(nèi)的急性疼痛管理（acute pain service , APS）小組，可有效提高普 通外科圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛質(zhì)量。 APS 小組的工作范圍和目的包括：（1）治療圍手術(shù)期疼痛，評估和記錄鎮(zhèn)痛效果，處理不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛治療中的問 題。（ 2）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性和相關(guān)知識的宣教。（3）提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度。（ 4）減少術(shù)后疼痛相關(guān)并發(fā)癥 1。1.2 預(yù)防性鎮(zhèn)痛 現(xiàn)代疼痛管理理念倡導(dǎo)預(yù)防性鎮(zhèn)痛， 即術(shù)前給予有 效的麻醉或神經(jīng)阻滯，并在疼痛出現(xiàn)前給予足夠的鎮(zhèn)痛藥如

3、選擇性環(huán)氧 合酶-2 (COX-2 )抑制劑，以減少創(chuàng)傷應(yīng)激，防止中樞敏化，降低痛閾 值，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量和延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。1.3 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法和不同 作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物， 采用不同的給藥途徑， 作用于疼痛發(fā)生的不同部位、 時(shí)相和靶點(diǎn)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同的目的，減少藥物的不良反應(yīng) 2。多模式鎮(zhèn)痛是目前較為理想的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理方案。目前，臨床實(shí)踐中推薦的聯(lián)合用藥方案包括阿片類藥物分別與選 擇 性 COX-2 抑 制 劑 、 非 選 擇 性 非 甾 體 抗 炎 藥 ( non-steroid anti-inflammatory drug，NSAID

4、)和(或)對乙酰氨基酚等合用。普通外科圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛推薦在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ) 上，聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物。對于采用自控鎮(zhèn)痛的病人，應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛藥 物結(jié)束后，建議繼續(xù)口服或靜脈使用 NSAID 藥物以減輕術(shù)后殘余疼痛。1.4 個體化鎮(zhèn)痛 不同病人對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異， 普通外科不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間也存在較大差異，與手術(shù)部位、 類型密切相關(guān)；應(yīng)根據(jù)病人的疼痛程度，選擇口服或靜脈給藥、硬膜外鎮(zhèn) 痛、病人自控鎮(zhèn)痛( patient controlled analgesia，PCA )等不同鎮(zhèn)痛方式。個體化鎮(zhèn)痛應(yīng)綜合考慮各種因素， 制定最優(yōu)化的疼痛管理方案。 此外

5、， 個體化鎮(zhèn)痛還應(yīng)考慮病人因素，使病人應(yīng)用最小的藥物劑量即可達(dá)到最佳 的鎮(zhèn)痛效果。有條件時(shí)，可檢測基因多態(tài)性，進(jìn)行疼痛程度分層管理，指 導(dǎo)阿片類藥物的使用 3。2 普外科圍手術(shù)期疼痛管理的藥物 鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用是普通外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的基石。目前，普外科圍手 術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛藥物包括局部麻醉藥、 NSAID 、對乙酰氨基酚、阿片類藥 物、曲馬多、氯胺酮、加巴噴丁和普瑞巴林等。普通外科常用鎮(zhèn)痛藥物用 法用量、禁忌癥和不良反應(yīng)等見表1，臨床醫(yī)師應(yīng)針對不同類型疼痛選擇相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物 4-6 。例如：炎性疼痛可選用 NSAID ，對于切口痛可選 用阿片類藥物，內(nèi)臟痛臨床醫(yī)師應(yīng)可選用羥考酮，神經(jīng)病理性疼痛可

6、選用 加巴噴丁或普瑞巴林等 7。3 普通外科圍手術(shù)期疼痛管理的技術(shù)3.1 PCA 技術(shù) PCA 是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的疼痛程度等因素，預(yù)先 設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的給藥模式，再交由病人“自我管理”的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)。其中 以硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛 ( patient controlled epidural analgesia，PCEA )和靜脈病人自控鎮(zhèn)痛 ( patient controlled intravenous analgesia，PCIA )的應(yīng)用最廣泛。3.1.1 PCEA PCEA 利用 PCA 裝置將藥物輸入硬膜外腔，主要適用 于胸背部及以下區(qū)域疼痛的鎮(zhèn)痛。局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物的 PCEA

7、方 案中，常用的局部麻醉藥為 0.1%0.15%羅哌卡因或0.1%0.12%布比 卡因，常用的阿片類藥物及其用法見表2。以0.1%布比卡因+2 (jg/mL 芬太尼或0.3 (jg/mL舒芬太尼為例，采用0.9%生理鹽水稀釋至250 mL , 鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為輸注速率 25 mL/h，單次給藥劑量25 mL ,鎖定時(shí) 間 10 20 min 。3.1.2 PCIA PCIA 利用 PCA 裝置經(jīng)靜脈途徑給藥，操作簡便，可 供選擇的藥物較多，適用范圍較廣。但 PCIA 是全身性用藥，不良反應(yīng)較 多，鎮(zhèn)痛效果略差于 PCEA。 PCIA 中常用阿片類藥物的鎮(zhèn)痛方案見表 3 對于非阿片類藥物耐受的病

8、人，不推薦設(shè)定背景劑量給藥，建議采用多模 式鎮(zhèn)痛。3.2 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù) 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)適用于胸、 腹部及下肢術(shù)后鎮(zhèn) 痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯，后者還包括骶管阻 滯。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的主要優(yōu)點(diǎn)是對病人的呼吸、循環(huán)等生理功能影響小，相 較于全身給藥，其不良反應(yīng)發(fā)生率較低。此外，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛無明顯的運(yùn)動 神經(jīng)阻滯。相較于 PCIA， PCEA 不影響病人的意識，鎮(zhèn)痛效果更好，且利 于病人活動。腹部手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，降低胰島素抵抗， 促進(jìn)腸蠕動和腸功能的恢復(fù)。但椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有時(shí)會出現(xiàn)阻滯不完全，或阻 滯過度引起下肢乏力、低血壓等情況。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛病人發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)較低，

9、但接受抗凝或抗血 小板藥物治療的病人硬膜外血腫發(fā)生率顯著增加。嚴(yán)重肝功能障礙、凝血 功能異常者禁用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。在拔除硬膜外導(dǎo)管前，預(yù)防性抗凝劑量的低分子肝素應(yīng)停用12 h，治療劑量低分子肝素應(yīng)停用24 h，普通肝素應(yīng)停用 8 h ；或在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 ( international normalized ratio ， INR ) <1.4后拔除硬膜外導(dǎo)管，應(yīng)用比伐盧定或阿哌沙班的病人應(yīng)在活化部分凝 血活酶時(shí)間正常后拔管。椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間不建議使用抗凝或抗血小板 藥物。拔除硬膜外導(dǎo)管后至少 4 h 方可恢復(fù)使用低分子肝素或普通肝素 8。3.3 超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù) 神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可減

10、少傷害性刺激的中 樞傳入，不良反應(yīng)少，而且隨著超聲技術(shù)的普及，其已廣泛用于普通外科 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛 1,9 。穿刺部位感染、嚴(yán)重畸形、局部麻醉藥過敏是超聲 引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的禁忌證。3.3.1 頸淺叢阻滯 頸叢阻滯能為頸部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。 主 要適用于甲狀腺、頸部血管、頸椎等手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，也適用于部 分頭顱、耳部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。 聯(lián)合胸椎部神經(jīng)阻滯還適用于鎖骨、 上胸部、肩部等部位的手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。3.3.2 前鋸肌平面阻滯 前鋸肌平面阻滯多用于胸壁、 胸腔以及背部 手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。如乳腺癌根治術(shù)、乳腺腔鏡手術(shù)、開胸手術(shù)、胸 腔鏡手術(shù)、胸腔引流術(shù)和腋下區(qū)手術(shù)等。3.3

11、.3 腹橫肌平面阻滯腹橫肌平面阻滯適用于各種腹部手術(shù)和腹股溝區(qū)手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛， 如疝修補(bǔ)術(shù)、 減重手術(shù)、 常規(guī)腹腔鏡手術(shù)、 闌尾切除術(shù)等。3.3.4 腹直肌鞘阻滯 腹直肌鞘阻滯多用于經(jīng)腹直肌切口的腹部手 術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，如胃腸道手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡腹股溝斜 疝手術(shù)等，也可用于臍疝手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛 10 。3.3.5 腰方肌阻滯 腰方肌阻滯多用于腹部和下肢手術(shù)的麻醉和術(shù) 后鎮(zhèn)痛。如疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃部手術(shù)等。3.3.6 髂腹下神經(jīng)、 髂腹股溝神經(jīng)阻滯 髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng) 阻滯多用于腹股溝手術(shù)（如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)）和盆部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn) 痛。由于髂腹下

12、神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)入腹橫肌平面和穿出腹橫肌平面不 一定同步，可能導(dǎo)致阻滯效果不理想。可在相同穿刺部位，即腹外斜肌和 腹內(nèi)斜肌之間追加 510 mL的0.5%羅哌卡因以確保兩根神經(jīng)同時(shí)被阻 滯。4 不同類型普通外科手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案一般采用多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物一般以對乙酰氨基酚和（或） NSAID 為基礎(chǔ)，手術(shù)切皮前 1530 min 給予首次量，術(shù)后 2448 h 按時(shí)追加給藥，但應(yīng)注意藥物的禁忌證。對于微創(chuàng)手術(shù)，首選對乙酰氨基酚和（或） NSAID 鎮(zhèn)痛，如效果不佳，可按需給予阿片受體部分激動 劑。對于創(chuàng)傷大，疼痛劇烈的開腹手術(shù)，可給予阿片受體激動劑PCIA，并聯(lián)合應(yīng)用

13、右美托咪定， 以及低濃度局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物的PCEA建議根據(jù)手術(shù)部位、類型以及麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的方法。4.1 頸部手術(shù) 頸部手術(shù)后疼痛一般較輕， 單純對乙酰氨基酚和 （或） NSAID 鎮(zhèn)痛多可明顯緩解疼痛。對于創(chuàng)傷大的頸部淋巴結(jié)廣泛清掃手術(shù)， 可考慮聯(lián)合使用阿片受體部分激動劑，甚至阿片受體激動劑鎮(zhèn)痛。局部浸 潤或頸淺叢阻滯是頸部手術(shù)常用的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可根據(jù)手術(shù)方 式，選擇相應(yīng)的阻滯方法。4.2 乳腺手術(shù) 乳腺手術(shù)后疼痛多為輕中度， 在單純應(yīng)用對乙酰氨基 酚和（或） NSAID 鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合使用阿片部分激動劑鎮(zhèn)痛；對 于創(chuàng)傷大的乳癌根治術(shù)，可考慮采用阿片受體激

14、動劑鎮(zhèn)痛。建議根據(jù)手術(shù) 范圍，選擇局部浸潤或超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯作為術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方 法。4.3 腹壁疝手術(shù) 腹壁疝手術(shù)后疼痛多為輕度， 單純對乙酰氨基酚和 （或） NSAID 鎮(zhèn)痛即可明顯緩解疼痛。 可根據(jù)手術(shù)范圍， 選擇局部麻醉藥 局部浸潤，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯或髂腹下神經(jīng)、髂 腹股溝神經(jīng)阻滯作為術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。對于巨大切口疝或其他復(fù)雜疝手術(shù)，預(yù)期疼痛達(dá)中度或重度的病人，可考慮PCEA 或阿片受體激動劑PCIA頸部手術(shù)、乳房手術(shù)及腹壁疝手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)先采用口服鎮(zhèn)痛藥物，選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)注意病人有無相關(guān)禁忌證4.4 胃腸手術(shù) 胃腸手術(shù)術(shù)后疼痛多為中度至重度。（1 ）微

15、創(chuàng)胃腸手術(shù)可采用阿片受體激動劑PCIA，也可聯(lián)合使用局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、 腹直肌鞘阻滯或腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛技術(shù)。 （2） 幵放胃腸手術(shù)首選局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物行PCEA。此外，可選擇術(shù)前口服加巴噴丁或普瑞巴林，術(shù)中靜脈輸注利多卡因、氯胺酮、右美托咪 定，術(shù)后采用阿片受體激動劑 PCIA。此外，可聯(lián)合局部麻醉藥切口浸潤、 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。4.5 肝膽手術(shù) 根據(jù)手術(shù)類型、 術(shù)后疼痛程度制定鎮(zhèn)痛方案。 如病人肝功能無明顯異常，血小板計(jì)數(shù)及其功能正常，鎮(zhèn)痛藥物可以對乙酰氨基 酚和（或） NSAID 為基礎(chǔ)。（ 1 ）對于微創(chuàng)肝膽手術(shù)

16、，病人術(shù)后早期如能 恢復(fù)飲食，可口服鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)痛藥物選擇時(shí)應(yīng)注意病人肝功能狀態(tài)以及 膽道是否通暢，避免藥物在體內(nèi)蓄積，誘發(fā)或加重相關(guān)不良反應(yīng)。此外， 還可聯(lián)合采用局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌 鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。（ 2）對于開放肝膽手術(shù)，首選局部麻醉藥 復(fù)合阿片受體激動劑 PCEA，但應(yīng)注意血小板計(jì)數(shù)及其功能，權(quán)衡硬膜外操作的安全性。還可以采用局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面PCIA阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯，聯(lián)合阿片受體激動劑4.6 胰腺手術(shù) 胰腺手術(shù)后疼痛多為重度。 胰腺疾病病人多伴有阻塞 性黃疸，如病人肝功能無明顯異常，血小板計(jì)數(shù)及其功能正常，

17、鎮(zhèn)痛藥物 可以對乙酰氨基酚和（或） NSAID 為基礎(chǔ)。（ 1 ）對于微創(chuàng)胰腺手術(shù)，可 采用阿片受體激動劑 PCIA。此外，還可聯(lián)合采用局部麻醉藥切口浸潤、 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥 物選擇時(shí)應(yīng)注意病人營養(yǎng)狀態(tài)以及肝功能狀況，避免藥物體內(nèi)蓄積，誘發(fā) 或加重相關(guān)不良反應(yīng)。（ 2）對于開放胰十二指腸切除術(shù)，首選局部麻醉 藥復(fù)合阿片類藥物 PCEA，但應(yīng)注意血小板計(jì)數(shù)及其功能。此外，還可采 用局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰 方肌阻滯等鎮(zhèn)痛，聯(lián)合阿片受體激動劑 PCIA。4.7 其他腹部外科手術(shù) 對于急腹癥手術(shù)， 在診斷尚未明確時(shí)

18、， 可考 慮適度使用鎮(zhèn)痛藥物，但應(yīng)避免掩蓋病情，延誤診斷。診斷明確后，在積 極準(zhǔn)備處理病因的同時(shí)，選擇適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物，減輕病人痛苦。對于手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛僅為輕中度的病人，鎮(zhèn)痛藥物可以對 乙酰氨基酚和（或） NSAID 為基礎(chǔ)。如病人疼痛視覺模擬評分法（ VAS） 評分分，可按需給予阿片部分激動劑。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)先采用口服方 式，選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)考慮病人有無相關(guān)禁忌證。還可根據(jù)手術(shù)部位選擇 局部麻醉藥切口浸潤或者超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯及腰方 肌阻滯等鎮(zhèn)痛。對于手術(shù)范圍廣、疼痛劇烈的病人，鎮(zhèn)痛藥物可以對乙酰氨基酚 和（或） NSAID 為基礎(chǔ)。此外，可術(shù)前口服加巴噴丁或普瑞巴林，術(shù)

19、中靜 脈輸注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，術(shù)后采用阿片受體激動劑 PCIA 還可根據(jù)手術(shù)部位選擇局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物PCEA 、局部麻醉藥切口浸潤或超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯以及腰方肌阻滯等鎮(zhèn) 痛。5 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的常見問題及處理5.1 鎮(zhèn)痛不全 原因包括：（ 1 ）對術(shù)后疼痛程度評估不足。（ 2） 鎮(zhèn)痛方案未遵循個體化原則。 （ 3）鎮(zhèn)痛藥劑量偏低。 （4）鎮(zhèn)痛裝置故障， 如硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)導(dǎo)管脫落、折疊、扭曲或堵塞， PCA 泵故障等 11 。處理方法：分析原因，發(fā)現(xiàn)和排除鎮(zhèn)痛裝置的故障，對術(shù)后疼痛 進(jìn)行動態(tài)評估，堅(jiān)持個體化原則，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的配方和設(shè)置，最大程 度地減輕病人手

20、術(shù)后疼痛。 對于VAS評分3分病人，可先靜脈注射帕瑞 昔布 40 mg 或氟比洛芬酯 50 mg ，如效果不佳，建議再分次靜脈注射芬 太尼 0.05 mg 或嗎啡 2 mg ，并密切監(jiān)測病人呼吸。同時(shí)， PCA 泵的劑量 上調(diào)為原來的 1.5 倍，并繼續(xù)觀察療效和有無不良反應(yīng)發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行調(diào)5.2 呼吸抑制 呼吸抑制是指病人通氣不足，導(dǎo)致 CO2 蓄積，嚴(yán)重 時(shí)可伴有低氧血癥。老年病人更易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。原因包括： （1）麻醉藥殘留、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛阻滯平面過廣等。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量不當(dāng)、鎮(zhèn)痛泵設(shè)置錯誤等。（ 3）胸部和上腹部手術(shù)可影響呼吸功能，術(shù) 后易發(fā)生限制性通氣功能障礙，肺泡通氣不

21、足、咳嗽乏力、肺內(nèi)分泌物潴 留，可引起肺炎和肺不張等并發(fā)癥， 從而導(dǎo)致肺內(nèi)通氣 /血流比例失調(diào)， 肺 內(nèi)分流增加和低氧血癥。處理方法：（ 1）暫停應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，調(diào)低鎮(zhèn)痛泵的劑量設(shè)置。（ 2 ）保持呼吸道通暢，對于舌后墜的病人，可放置口咽通氣道， 及時(shí)吸痰，清理口腔分泌物。（ 3）術(shù)后常規(guī)監(jiān)測及吸氧，避免發(fā)生潛在 缺氧。（ 4）對于阿片類藥物過量或殘余導(dǎo)致的呼吸抑制，呼吸頻率 <8 次 /min時(shí)，可靜脈注射納洛酮 510血/kg，必要時(shí)靜脈滴注 35回（kg h ）0（ 5）對于PCEA阿片類藥物未過量而發(fā)生呼吸抑制者，應(yīng)懷 疑導(dǎo)管是否移位至蛛網(wǎng)膜下腔，此時(shí)應(yīng)終止PCEA o （6

22、 ）持續(xù)密切觀察病5.3 惡心 嘔 吐人的呼吸和氧合指數(shù)0應(yīng)堅(jiān)持個體化和多模式鎮(zhèn)痛原則，避免阿片類藥物 過量而導(dǎo)致的呼吸抑制發(fā)生0術(shù) 后 惡 心 嘔 吐 ( postoperative nausea and vomiting ， PONV ）發(fā)生率高達(dá) 25% 30% 0其原因如下：（ 1 ）病人因 素。小兒、女性和肥胖病人是 PONV 的高危人群， 還與病人術(shù)前焦慮、 術(shù) 前禁食等因素有關(guān)。（ 2）手術(shù)因素。婦科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和長時(shí)間手 術(shù)是 PONV 的高危因素。 （3）麻醉因素。全身麻醉后 PONV 發(fā)生率明顯 高于局部麻醉或神經(jīng)阻滯。引起 PONV 的主要麻醉藥物包括阿片類藥物、 吸

23、入麻醉藥、依托咪酯、氯胺酮等。處理方法：（ 1 ）明確有無導(dǎo)致 PONV 的內(nèi)外科因素，如有無脫 水，是否存在腸梗阻和胃擴(kuò)張等消化道因素，有無腦水腫、顱內(nèi)壓增高， 以及癌癥病人是否接受放化療等。（ 2）若無上述因素，應(yīng)考慮鎮(zhèn)痛藥物 導(dǎo)致的 PONV 。研究結(jié)果顯示，某種止吐藥用藥 6 h 內(nèi)再次應(yīng)用該藥往往 無效，應(yīng)更換其他止吐藥物。建議靜脈給予昂丹司瓊0.10.15 mg/kg 、帕洛諾司瓊 0.25 mg 、阿瑞匹坦 40 mg 、甲氧氯普胺 10 mg 或小劑量氟哌利多。此外，針刺治療對 PONV 也有很好的療效。（ 3）對 于術(shù)后頻繁惡心嘔吐的病人應(yīng)警惕電解質(zhì)紊亂。5.4 低血壓和心動

24、過緩 原因包括：（ 1 ）椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián) 合應(yīng)用。（ 2）低血容量。 （ 3）心血管代償功能不足、伴有心動過緩或傳 導(dǎo)阻滯。（4）術(shù)前應(yīng)用抗高血壓藥物或B受體阻滯劑。（5）突然的體位 變動可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心動過緩，甚至誘發(fā)心跳驟停。（ 6）鎮(zhèn)痛用藥 選擇不當(dāng)或過度鎮(zhèn)靜。處理方法：( 1 )一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等0 (2)中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓，可靜注麻黃堿 520 mg或去氧腎上腺素40100 血o ( 3 )嚴(yán)重的心動過緩可靜注阿托品 0.51.0 mg 0(4)嚴(yán)重低血壓和心動過緩可靜注阿托品和麻黃堿，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素(510 g) o( 5)檢查麻醉平面、鎮(zhèn)痛泵藥 物及設(shè)置0( 6)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測05.5 尿潴留 術(shù)后尿潴留是指術(shù)后 8 h 內(nèi)病人不能自行排尿或膀胱 尿量600 mL 0主要原因包括全身及椎管麻醉后排尿反射受抑制、 阿片類 藥物減弱膀胱平滑肌和括約肌張力、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激和損傷神經(jīng)，切口疼痛 引起膀胱括約肌反射性痙攣，機(jī)械性梗阻以及病人不習(xí)慣床上排尿等0術(shù)