正確理解和應(yīng)用兒童肺功能檢測(cè)(全文)

1、正確理解和應(yīng)用兒童肺功能檢測(cè)（全文）摘要隨著兒童肺功能檢測(cè)技術(shù)的廣泛開展，如何正確使用這一工具，更好地服 務(wù)于臨床，已成為兒科專業(yè)人員面臨的問(wèn)題。近年相關(guān)學(xué)會(huì)和機(jī)構(gòu)在培訓(xùn) 方面做了大量工作，但由于兒童肺功能檢測(cè)技術(shù)方法與成人有所不同，兒 童肺功能檢測(cè)在臨床應(yīng)用中仍存在很多誤區(qū)和爭(zhēng)議，突出表現(xiàn)在項(xiàng)目的選 擇、檢測(cè)的質(zhì)控和報(bào)告的解讀等方面。應(yīng)進(jìn)一步提高肺功能檢測(cè)和報(bào)告解 讀的水平。近年，隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對(duì)診斷技術(shù)的需求顯著增加，我國(guó)很多兒童 ?？茩C(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院兒科開展了肺功能檢測(cè)技術(shù)。肺功能檢測(cè)專業(yè)性強(qiáng)， 兒童肺功能檢測(cè)項(xiàng)目多，一些技術(shù)和檢測(cè)內(nèi)容為兒科特有，與成人肺功能 檢測(cè)有所不同，但兒科醫(yī)

2、生、肺功能檢測(cè)人員的呼吸生理與呼吸力學(xué)領(lǐng)域 相關(guān)知識(shí)普遍不足，技術(shù)操作人員培訓(xùn)不夠，強(qiáng)制性專業(yè)資質(zhì)考核缺少， 技術(shù)人員常由護(hù)理專業(yè)轉(zhuǎn)行而來(lái)。以上因素常造成臨床上檢測(cè)項(xiàng)目選擇不 當(dāng)，檢測(cè)過(guò)程質(zhì)控不佳，結(jié)果描述不準(zhǔn)確，結(jié)論不恰當(dāng)甚至錯(cuò)誤。近年中 華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能學(xué)組、全國(guó)肺功能聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué) 分會(huì)呼吸學(xué)組肺功能協(xié)作組及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦了大量培訓(xùn)班，并有現(xiàn)場(chǎng) 示教和考核 1-2 ，取得了很好的效果。但對(duì)肺功能測(cè)定技術(shù)的掌握和 對(duì)呼吸生理、病理生理知識(shí)的理解是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，仍需繼續(xù)努力，進(jìn) 步提高肺功能檢測(cè)和結(jié)果報(bào)告的水平。1正確理解和選用恰當(dāng)?shù)臋z測(cè)方法很多肺功能技術(shù)檢測(cè)過(guò)程要求患兒

3、配合，要針對(duì)不同年齡兒童理解配合能力的差別選擇適合的檢測(cè)技術(shù)和項(xiàng)目。對(duì)于6歲以上的學(xué)齡兒童，因其理解能力和配合能力已達(dá)到用力呼氣肺功能 (maximal expiratory flow volume， MEFV)檢測(cè)的要求，故可以選擇這一常規(guī)流量-容積曲線項(xiàng)目: 3-4 。若在此基礎(chǔ)上進(jìn)行氣道激發(fā)試驗(yàn)，患兒需首先完成基礎(chǔ)肺功能檢測(cè)， 激發(fā)時(shí)要求患兒有足夠的用力肺活量(forced vital capacity ， FVC )，能深慢吸入激發(fā)藥物(乙酰甲膽堿或組胺)，每次吸入后均進(jìn)行MEFV測(cè)定，通常6歲以上兒童方可完成整個(gè)過(guò)程。對(duì)因存在呼吸道 癥狀、疑診間質(zhì)性肺疾病的患兒進(jìn)行彌散功能(DLCO

4、 )測(cè)定時(shí)，單次呼吸法要求患兒具備一定肺活量，無(wú)明顯氣短、咳嗽或氣流阻塞，能屏氣8 s， 67歲或以上的兒童才能完成。35歲的學(xué)齡前兒童中，部 分患兒能完成用力吸氣和呼氣動(dòng)作，獲得很好的流量-容積曲線，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS/ERS )肺功能指南甚至將這一技術(shù)應(yīng)用擴(kuò)展到2歲兒童5，在臨床實(shí)踐中確有可以完成該項(xiàng)檢測(cè)的幼兒患者，但僅為 極少數(shù)。一些學(xué)齡前兒童，即使技術(shù)操作人員耐心指導(dǎo)，甚至配以輔助完 成相關(guān)動(dòng)作的游戲動(dòng)畫，患兒呼氣爆發(fā)力不足、呼氣過(guò)早結(jié)束等仍時(shí)常發(fā) 生,在進(jìn)行技術(shù)操作及閱讀報(bào)告時(shí)應(yīng)注意識(shí)別。脈沖震蕩肺功能(impulseoscillation system ，IOS )

5、是21世紀(jì)初才發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，對(duì)患兒的配合要求相對(duì)低，不需要用力呼吸，僅要求患兒含口器持續(xù)1 min，大部分學(xué)齡前兒童（3.5歲以上）能夠完成6 ,對(duì)學(xué)齡前兒童可以選擇此項(xiàng)技術(shù)， 或同時(shí)進(jìn)行MEFV和IOS兩項(xiàng)檢查， 相互補(bǔ)充， 為臨床醫(yī) 生提供更多參考。一些醫(yī)院對(duì)嬰幼兒幵展了潮氣呼吸肺功能（tidalbreathing flow volume，TBFV）檢測(cè)技術(shù)甚至嬰幼兒體描儀檢測(cè)。TBFV檢測(cè)屬于嬰幼兒肺功能技術(shù)范疇7-8 ，不應(yīng)該用于學(xué)齡前兒童。一方 面有更適合學(xué)齡前兒童的肺功能技術(shù)，如前文所述IOS和MEFV ;另一方面也缺少TBFV在學(xué)齡前兒童的正常參考值。因此，臨床醫(yī)師必須了解不

6、 同肺功能檢測(cè)技術(shù)操作的具體要求和適用人群，準(zhǔn)確判斷具體每一患兒的 理解和配合能力，為其選擇恰當(dāng)?shù)姆喂δ軝z測(cè)項(xiàng)目。在肺功能技術(shù)操作和 質(zhì)量控制方面，兒童常用的3項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)中，以常規(guī)肺功能檢測(cè)發(fā)生問(wèn)題頻率最高，這固然與此技術(shù)本身對(duì)受試者要求高有關(guān)（年幼兒童不易 理解和達(dá)到其要求），但問(wèn)題也常來(lái)自技術(shù)人員對(duì)檢測(cè)過(guò)程的質(zhì)量控制不夠熟悉， 導(dǎo)致吸氣不足、 用力呼氣延遲、 爆發(fā)力不足、 呼氣過(guò)早結(jié) 束等2-4 o IOS技術(shù)雖然不要求患兒用力呼吸，但要求患兒含口器，不漏氣， 堅(jiān)持60 s平靜呼吸，獲得至少30 s穩(wěn)定呼吸波信號(hào)。測(cè)定時(shí)需托住下頜及按壓面頰部，以減少口腔空間對(duì)脈沖信號(hào)的緩沖影響6 o此外，

7、部分患兒不習(xí)慣脈沖信號(hào)壓力波的沖擊，會(huì)反應(yīng)性地用力呼吸，從而造成信號(hào)的波動(dòng)和偏移。IOS技術(shù)檢測(cè)的敏感性很高，但特異度相對(duì) 不足，尤其是在一些輕度阻塞患兒。TBFV測(cè)定要求患兒鎮(zhèn)靜后睡眠狀態(tài) 下呼吸平穩(wěn)，不漏氣，但睡眠狀態(tài)的深與淺可能影響測(cè)定結(jié)果7 o2正確解讀肺功能檢查報(bào)告 臨床醫(yī)生閱讀肺功能報(bào)告時(shí)應(yīng)首先判斷肺功能檢測(cè)的質(zhì)控是否達(dá)標(biāo)，然后 才能對(duì)肺功能結(jié)果進(jìn)行解析。 對(duì) MEFV 需要判斷是否存在通氣功能障礙以 及障礙的類型和程度。 嚴(yán)格意義上講， 流量 -容積曲線上的幾個(gè)重要參數(shù)中 任何 1 個(gè)低于預(yù)計(jì)值， 如 FVC、 峰流量（ peak expiratory flow ，PEF）、 第

8、 1 秒用力呼氣容積（也稱 1 秒量， FEV1 ）、 1 秒率（ FEV1/FVC ）、呼 出50%肺活量（VC）容積氣體時(shí)的流量（FEF50% ）、最大呼氣中段流量（MMEF，亦稱FEF25%75% ），均應(yīng)考慮可能存在肺通氣功能障礙或 小氣道功能障礙 3， 9，需進(jìn)一步明確原因。患兒可表現(xiàn)為所有參數(shù)降 低或某一個(gè)參數(shù)或某幾個(gè)參數(shù)降低 4。其中 PEF 變異較大，但較為敏 感，一直被推薦作為哮喘病情監(jiān)測(cè)的工具10 。FEF75% （呼出75%VC 容積氣體時(shí)的流量）變異很大，雖然國(guó)內(nèi)指南將其作為判斷小氣道功能障 礙參數(shù)之一，但若僅有 FEF75%降低，通常沒(méi)有太多臨床意義。關(guān)于通氣 功能障

9、礙類型的判斷方面，相當(dāng)一部分兒童肺功能檢測(cè)報(bào)告對(duì)結(jié)果的表述 存在誤區(qū)，例如將單純支氣管哮喘發(fā)作患兒的肺功能檢測(cè)結(jié)果表述為“混合 型通氣功能障礙”，或“中度阻塞伴輕度限制性通氣功能障礙”等。 根據(jù)定義， 阻塞性通氣功能障礙是指由氣道阻塞或狹窄造成的氣體流量下降，即FEV1 下降， FVC 正?；蜉p度降低，如降低，則 FVC 降低程度通常小于 FEV1，故而FEV1/FVC下降；限制性通氣功能障礙是指由肺容積受損引 起的肺容量減少，表現(xiàn)為容量參數(shù)的下降，即總肺活量（ TLC）、 VC 或 FVC下降，F(xiàn)EV1正?；蜉p度下降，F(xiàn)EV1/FVC正?；蜉p度升高11-12 。 由以上可以看出，阻塞性通氣障

10、礙不是不可以有容量指標(biāo)的下降；限制性 通氣功能障礙也可能存在流量指標(biāo)如 FEV1 的下降，尤其是在兒童。兒童 進(jìn)行 MEFV 測(cè)定，對(duì)呼氣時(shí)間要求低，其 FEV1 與 FVC 較接近，存在限制性通氣功能障礙時(shí)，F(xiàn)EV1可下降較多， 下降程度甚至接近 FVC,但其峰流量PEF下降較少。在兒童很少測(cè)定TLC，只能依據(jù)MEFV結(jié)果，再 根據(jù)FVC下降情況，結(jié)合PEF的改變能更容易判斷是否存在限制。因此， 無(wú)論技術(shù)檢測(cè)人員還是臨床醫(yī)生，對(duì)肺通氣功能障礙類型的理解及對(duì)結(jié)果 的判斷不能僅局限于檢測(cè)數(shù)據(jù)，應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，并結(jié)合臨床。在如 何根據(jù) MEFV 參數(shù)變化判斷通氣功能障礙這一問(wèn)題上， 通常以 F

11、EV1/FVC 下降作為判斷阻塞性通氣功能障礙的標(biāo)準(zhǔn) 3， 11 ，有指南強(qiáng)調(diào) FEV1 的重要性 10， 12，有提議以 FEV1/FVC 判斷是否存在阻塞性通氣障 礙，以 FEV1 判斷阻塞的程度，但這并不適用于所有情況。解讀時(shí)如何把 控，要求臨床醫(yī)師必須了解這兩個(gè)參數(shù)所反映的問(wèn)題及其局限性。在一些 輕度氣道阻塞患兒， FEV1 降低較少， FVC 或 VC 完全不受影響，故 FEV1/FVC 降低，提示后者在反映單純氣道阻塞時(shí)較敏感。在有些哮喘患 兒哮喘發(fā)作時(shí)， FEV1 下降， FVC 亦下降，且下降程度接近， FEV1/FVC 可表現(xiàn)正常。在年幼兒童，呼氣時(shí)間短， FEV1 常接近

12、FVC， FEV1/FVC 偏高，輕度阻塞時(shí)，其水平仍可能在正常范圍。既往選擇 FEV1/FVC 判斷 是否存在氣道阻塞時(shí)，通常采用FEV1/FVC實(shí)測(cè)值（0.80 ），這是多年來(lái)兒科醫(yī)師使用的已經(jīng)比較保守的標(biāo)準(zhǔn)。全球哮喘防治創(chuàng)議（ GINA ） 認(rèn)為， 正常成人FEV1/FVC >0.750.80， 兒童可達(dá)0.850.90 : 10， 13-14 。近年國(guó)內(nèi)成人相關(guān)指南推薦以FEV1/FVC%pred >92%為正常3。兒童相關(guān)指南也采用了同樣標(biāo)準(zhǔn)。但這一界值作為標(biāo)準(zhǔn)用于兒童 似乎偏低， 在臨床實(shí)踐中常發(fā)現(xiàn)有些患兒 FEV1/FVC%pred >92%（正 常）， 但 F

13、EV1/FVC V0.80 （異常）， 占比達(dá) 12.6%， 且 FEV1/FVC 實(shí)測(cè)值為0.80時(shí)，對(duì)應(yīng)的FEV1/FVC%pred 為94.3% : 15。如此，在 判斷阻塞性通氣功能障礙時(shí)， 采用FEV1/FVC實(shí)測(cè)值0.80作為參考標(biāo)準(zhǔn) 可能更為恰當(dāng)和準(zhǔn)確。3 關(guān)注小氣道功能障礙小氣道功能障礙也是臨床醫(yī)生比較關(guān)注的問(wèn)題16 。依據(jù)目前指南，此概念的使用僅限于 FVC、 FEV1、 PEF、 FEV1/FVC 在正常范圍前提下， 出現(xiàn)MMEF、 FEF50%、 FEF75%的下降， 此3項(xiàng)指標(biāo)中有2項(xiàng)低于LLN（V 65%預(yù)計(jì)值），方判斷為小氣道功能障礙 3 。若FVC、FEV1、 P

14、EF、 FEV1/FVC 等參數(shù)低于正常， 尤其 FEV1/FVC 在正常水平以下， 即 存在通氣功能障礙時(shí)， 不應(yīng)再討論小氣道功能障礙的問(wèn)題 9， 小氣 道功能參數(shù)降低不等同于小氣道功能障礙。判斷小氣道功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)采 用相關(guān)參數(shù)V 65%預(yù)計(jì)值為界值，已經(jīng)較低。從另一角度而言，小氣道功能參數(shù)很低的情況下，常同時(shí)存在FEV1/FVC或PEF的降低， 此時(shí)，肺功能正確診斷應(yīng)該為通氣功能障礙。鑒于以上兩點(diǎn)，再對(duì)小氣道功能障礙進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)，并無(wú)太多實(shí)際意義，相關(guān)指南已不再推薦使用。在對(duì) IOS 報(bào)告進(jìn)行解讀時(shí)應(yīng)注意， 雖然其提供參數(shù)很多， 但較有臨床意 義的常用參數(shù)主要包括總阻抗 （Zrs八 總

15、氣道阻力（R5八 電抗（X5八 電抗 X 曲線下面積（ AX）、R5-R20 以及共振頻率（ Fres）o Zrs、 R5、X5 三個(gè)主要參數(shù)中， 相關(guān)文獻(xiàn)對(duì) X5 參照值的推薦有兩種：一是以實(shí)測(cè) 值占預(yù)計(jì)值的百分比表示（在兒童冬120% ）; 一是以實(shí)測(cè)值表示，即預(yù) 計(jì)值-0.2 kPa/ （sL） 6 。在患者電抗值很高的情況下， 這兩種方法用實(shí)計(jì)算所得結(jié)論一致， 否則可能出現(xiàn)用百分比方法判斷為阻力升高，測(cè)值計(jì)算方法判斷則為正常的不同結(jié)論。在兒科臨床，對(duì)此參數(shù)推薦采用實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的方法可能更為合理。此外，在 IOS 測(cè)定技術(shù)中， 所測(cè)定的內(nèi)容是各種阻力， 包括外周氣道阻力和中心氣道

16、阻力， 前 者與“小氣道功能障礙”是不同的概念。4 兒童肺功能檢測(cè)應(yīng)用的其他注意事項(xiàng) 對(duì)潮氣呼吸肺功能報(bào)告的解讀， 首先供臨床醫(yī)生作為參考的正常值仍然 欠缺。 TBFV 報(bào)告的參數(shù)亦很多， 其主要參數(shù)如達(dá)峰時(shí)間比、 達(dá)峰容積 比不易理解， TBFV 報(bào)告亦未提供流量或容積 -時(shí)間變化信息 7。 PEF 在用力呼氣肺功能技術(shù)中，既可用于判斷質(zhì)控， 又可作為阻塞指標(biāo)， 在 TBFV 中則不被重視， 主要在于患兒在呼吸病理生理狀態(tài)下， 測(cè)定結(jié)果 反映的是代償后的水平，PEF可能降低， 也可能增高。在判斷是否存在小氣道功能障礙上， TBFV 給出了與 MEFV 上 FEF50% 、 FEF25% 75

17、% 對(duì)應(yīng)的參數(shù)如 TEF50%、 TEF25%75%， 而且一些患兒的 TBFV曲線 呼氣降段存在明顯的凹陷， 提示小氣道功能受損， 但從具體參數(shù)的改變 上， 尚未見(jiàn)有關(guān)其界值的研究報(bào)道。有文獻(xiàn)認(rèn)為達(dá)峰時(shí)間比、達(dá)峰容積比可作為小氣道受損的判斷指標(biāo)， 是否準(zhǔn)確尚待探討。有研究提示， 達(dá) 峰時(shí)間比與通過(guò)快速胸腹擠壓法肺功能技術(shù)（ rapid thoracoabdominal compression ，RTC）測(cè)定獲得的反映外周氣道阻力的參數(shù)顯著相關(guān) 17。有關(guān)兒童支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的問(wèn)題主要集中在以下兩個(gè)方面：如何 給予支氣管舒張劑（尤其在年幼兒童）；潮氣呼吸肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。成人

18、相關(guān)指南明確推薦， 選擇定量氣霧劑（加儲(chǔ)霧罐）給予短效支氣管舒張劑，即沙丁胺醇200400 g （每噴100 Mg），或相應(yīng)劑量特布他林，或異丙托溴銨氣霧劑80160 g （每噴40 g ）3。這一方法適用于年長(zhǎng)兒童。國(guó)內(nèi)兒科領(lǐng)域更習(xí)慣于采用霧化給藥 的方法， 針對(duì)不同年齡兒童， 推薦使用的沙丁胺醇霧化溶液的劑量有所 不同 18。但依據(jù)藥物說(shuō)明書， 目前常用的單包裝的沙丁胺醇霧化溶 液（0.2%，5 mg/2.5 mL ）對(duì)學(xué)齡前兒童給予半支劑量可能不足。在嬰幼兒通過(guò) TBFV 進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)時(shí)， 研究顯示霧化給藥的支氣管舒張 效果優(yōu)于氣霧劑給藥 19。潮氣呼吸肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性界值方 面， 國(guó)外相關(guān)研究