急性循環(huán)衰竭

1、急性循環(huán)衰竭定義n急性循環(huán)衰竭是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。n休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。病理生理急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的機(jī)制包括：n1、各種疾病（如嚴(yán)重感染、失血、急性心梗等）產(chǎn)生病原體相關(guān)分子模式，如脂多糖，或損傷相關(guān)分子模式，如熱休克蛋白和高遷移率族蛋白1，觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控的炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧。n2、內(nèi)皮損傷引起凝血激活、微血

2、栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧。n3、持續(xù)或強(qiáng)烈的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。各類型急性循環(huán)衰竭（休克）均有以上病理生理過(guò)程，但在發(fā)病機(jī)制中的重要程度不同。分布性休克，如膿毒性休克，內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用明顯。低血容量性如創(chuàng)傷失血性休克患者常常伴有持續(xù)或強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，且凝血功能異常較分布性休克更明顯。急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動(dòng)力學(xué)異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。血流動(dòng)力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動(dòng)力學(xué)異常即氧供應(yīng)與氧消耗的不平衡，混合靜脈血氧飽和度的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反應(yīng)了微

3、循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。n不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過(guò)程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化。1、病因2、血壓3、血乳酸水平升高4、組織低灌注臨床表現(xiàn)分類病因臨床表現(xiàn)分布性嚴(yán)重感染感染病史、發(fā)熱、寒戰(zhàn)過(guò)敏原接觸過(guò)敏原接觸病史、皮疹神經(jīng)源性有強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激（創(chuàng)傷、劇烈疼痛），頭暈，面色蒼白，胸悶，心悸，呼吸困難，肌力下降中毒毒素接觸史，瞳孔改變，呼吸有特殊氣味酮癥酸中毒糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀，酸中毒，深大呼吸和酮臭味甲減危象甲減病史、黏液性水腫、昏迷、低體溫低血容量性創(chuàng)傷或出血?jiǎng)?chuàng)傷病史，面色蒼白，活動(dòng)性失血熱射病頭暈、乏力、惡心、嘔吐、高熱、昏迷、抽搐急性胃腸炎、腫瘤化

4、療、消化道梗阻 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉心源性急性心梗心前區(qū)壓榨性疼痛，瀕死感，心律失常惡性心率失常心悸，氣促，胸悶心肌病變胸悶，氣短，心慌瓣膜病活動(dòng)之后出現(xiàn)心悸、心跳加快、心臟雜音梗阻性張力性氣胸極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，可有皮下氣腫，氣胸體征肺栓塞呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽心包填塞胸痛、呼吸困難、暈厥、奇脈返回n收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降40mmHg（非必要條件）n一般情況下，收縮壓的高低反映了心臟每搏輸出量多少。n小動(dòng)脈和微動(dòng)脈因其血管內(nèi)徑較小，對(duì)血流有較大阻力，成為循環(huán)系統(tǒng)外周阻力。n外周阻力增加時(shí)：1、每搏輸出量減少；2、血液向外周流動(dòng)的速度

5、減慢，心舒期內(nèi)大動(dòng)脈存留的血液增多，因而舒張壓升高，且舒張壓升高程度要大于收縮壓下降程度，脈壓差下降。n心輸出量：每分鐘一側(cè)心室射血量，等于心率每搏輸出量，當(dāng)每搏輸出量不足時(shí)，機(jī)體通過(guò)加快心率代償，維持心輸出量。返回n血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動(dòng)脈血乳酸反映全身細(xì)胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。動(dòng)脈血乳酸正常值上限為1.5mmol/L，危重患者允許達(dá)到2mmol/L。需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。不能明確病因時(shí)，應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮。返回（1）意識(shí)改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。（2）尿量減少：充分補(bǔ)液尿量

6、仍2s這些均反映了外周組織的低灌注。返回a組織低灌注臨床表現(xiàn)：意識(shí)改變、尿量減少、皮膚溫度色澤改變或毛細(xì)血管充盈時(shí)間；b其他引起低血壓的原因：藥物（如利尿劑、受體阻滯劑等降壓藥）、體位改變等；c非組織缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等一般臨床監(jiān)測(cè)包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。n血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) （見表）。有條件的醫(yī)院，應(yīng)在第一時(shí)間將急性循環(huán)衰竭 （休克）患者收入重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。床旁超聲檢查可動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟功能、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標(biāo)，可用于病情判斷、病因分析以及液體復(fù)蘇療效

7、判斷。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，可在有條件的重癥監(jiān)護(hù)室使用，或用于復(fù)雜、難治性急性循環(huán)衰竭 （休克）或右室功能障礙患者。n乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè)：持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)急性循環(huán)衰竭 （休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。每隔動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可以排除一過(guò)性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。指標(biāo)監(jiān)測(cè)治療治療原則n治療目標(biāo)n急性循環(huán)衰竭 （休克）治療總目標(biāo)是采取個(gè)體化措施改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。n年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述 闡明急性循環(huán)衰竭 （休

8、克）治療可分為期：n第一期急救階段 ：治療目標(biāo)為最大限度地維持生命體征的穩(wěn)定，保證血壓、心率以及心輸出量在正?；虬踩秶?，以搶救患者生命。n第二期優(yōu)化調(diào)整階段：治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。n第三期穩(wěn)定階段 ：治療目標(biāo)為防治器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高度注意。n最后，在第四期降階治療階段：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法調(diào)整容量，達(dá)到液體負(fù)平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。n這個(gè)分期方法對(duì)臨床治療患者有指導(dǎo)意義。治療措施急性循環(huán)衰竭 （休克）的治療措施病因治療是急性循環(huán)衰竭 （休克）治療的基礎(chǔ)，各病因的具體治療措施各異(見下表)。病因治療要點(diǎn)分布性 嚴(yán)重感染過(guò)敏原接觸神經(jīng)源

9、性中毒甲減危象酮癥酸中毒 清除感染灶、抗生素、外科手術(shù)祛除過(guò)敏原、腎上腺素祛除致病因素、立即平臥、激素、腎上腺素清除未吸收毒素，解毒劑，甲狀腺激素替代治療，糖皮質(zhì)激素祛除誘發(fā)因素，小劑量靜脈滴注胰島素 低容量性 創(chuàng)傷出血熱射病急性胃腸炎、腫瘤化療、消化道梗阻 清創(chuàng)，充分止血，輸血物理降溫，藥物降溫 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 心源性 急性心梗 惡性心律失常心肌病變 瓣膜病 介入溶栓治療，抗心律失常治療，硝酸甘油擴(kuò)冠脈復(fù)律 適當(dāng)限制其活動(dòng)，相應(yīng)抗心律失常、抗凝治療限制體力活動(dòng)，介入性治療，外科手術(shù) 梗阻性 張力性氣胸肺栓塞心包填塞 積氣最高部位，放置胸膜腔引流管溶栓治療心包穿刺引流病因治療 對(duì)癥治療可簡(jiǎn)單記

10、為 治療，按臨床治療順序包括改善通氣 （），液體復(fù)蘇 （）及改善心泵功能 （）。n部分急性循環(huán)衰竭 （休克）患者需要接受機(jī)械通氣以改善通氣狀況。應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來(lái)決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式 （有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。對(duì)癥治療 n建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。建立中心靜脈不僅有利于快速液體復(fù)蘇，且可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力來(lái)指導(dǎo)臨床搶救。無(wú)條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大的靜脈。萬(wàn)分緊急時(shí)，也可考慮骨髓腔輸液。n液體類型選擇：晶體液可作為首選

11、，必要時(shí)加用膠體液，如白蛋白。補(bǔ)液順序先晶體后膠體。n液體輸注速度：液體應(yīng)快速輸注以觀察機(jī)體對(duì)輸注液體的反應(yīng)，但要避免過(guò)快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用液體在 內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。n容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)方法包括快速補(bǔ)液、被動(dòng)直腿抬高實(shí)驗(yàn)及呼吸末屏氣實(shí)驗(yàn)。參考指標(biāo)包括容量反應(yīng)性指標(biāo)（下腔靜脈內(nèi)徑變異度、左心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容量等）及壓力指標(biāo) （中心靜脈壓、每搏變異度、肺動(dòng)脈閉塞壓力等）。n液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。n 血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，但對(duì)于威脅生命的極度低血壓，或經(jīng)短時(shí)間大量液

12、體復(fù)蘇不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物，以盡快提升平均動(dòng)脈壓并恢復(fù)全身血流 。首選去甲腎上腺素，盡可能通過(guò)中心靜脈通路輸注，其主要激動(dòng) 受體，同時(shí)具有適度 受體激動(dòng)作用，因而有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。臨床應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)，多表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓顯著增高，心率或心出輸量基本不變。去甲腎上腺素常用劑量為（）。在高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏，在這部分患者中應(yīng)用小劑量血管加壓素可能會(huì)使血壓顯著增高。n正性肌力藥物：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。此時(shí)需給予正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺，起始劑量（），靜脈滴注速度

13、根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。當(dāng) 腎上腺素能受體作用下調(diào)，或患者近期應(yīng)用 受體阻滯劑時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效 。調(diào)控全身性炎癥反應(yīng) n雖然急性循環(huán)衰竭 （休克）的發(fā)病機(jī)制有所不同，但過(guò)度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，這在器官功能障礙的發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此，應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。故抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。研

14、究顯示烏司他丁可降低嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克患者治療及后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低天病死率及新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率。n糖皮質(zhì)激素在考慮患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)使用。器官功能保護(hù) n器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭 （休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善，仍應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估其器官功能并及時(shí)治療。常見類型急性循環(huán)衰竭要點(diǎn)n分布性休克、膿毒性休克：膿毒性休克需在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初內(nèi)達(dá)到：（）中心靜脈壓；（）平均動(dòng)脈壓 （）； （）尿量0.5（）；（）上腔靜脈血氧飽和度70%或混合靜脈血氧飽和度65%。治療起始內(nèi)開始廣譜抗生素治療，抗生素

15、使用前留取生物標(biāo)本 （血、痰、分泌物等），及時(shí)引流感染灶并清除壞死組織。n中毒性休克：祛除殘余毒物 （通過(guò)洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚等措施），并使用解毒劑治療。吸毒患者有疑似生命危險(xiǎn)、或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。n過(guò)敏性休克：祛除過(guò)敏原，使用腎上腺素靜脈注射治療。n神經(jīng)源性休克：祛除致病因素，維持呼吸循環(huán)功能，使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素靜脈注射治療。n低血容量性休克、創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無(wú)顱腦損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者目標(biāo)收縮壓設(shè)定為，直至大出血停止；有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者平均動(dòng)脈壓維持在。乳酸升高和堿剩余負(fù)值增大是評(píng)估出血情況的敏感指標(biāo)，紅細(xì)胞壓積

16、在時(shí)內(nèi)下降也提示有活動(dòng)性出血。未明確出血部位的患者應(yīng)盡早超聲、檢查明確出血部位；出血部位明確的患者及時(shí)手術(shù)、介入治療充分止血。有活動(dòng)性出血患者采用限制性液體復(fù)蘇治療，晶體液與膠體液按：比例輸注。急性失血患者當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)，而中心靜脈血氧飽和度 （）仍低于或混合靜脈血氧飽和度 （）仍低于，可考慮輸入紅細(xì)胞。輸全血或紅細(xì)胞應(yīng)以紅細(xì)胞壓積為目標(biāo)。此外還應(yīng)保持患者體溫、監(jiān)測(cè)并預(yù)防凝血功能障礙。n心源性休克 n心源性休克：按基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相應(yīng)治療。心肌梗死、冠心病患者應(yīng)緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如溶栓、經(jīng)皮冠脈介入 、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 ； 度房室傳導(dǎo)阻滯安裝起搏器；室速、室顫使用電復(fù)律或抗心律失常藥物治療；慢性心臟疾病 （如心肌?。﹦t使用內(nèi)科保守治療；左心系統(tǒng)衰竭、全心衰竭需控制補(bǔ)液量，右心系統(tǒng)衰竭可能需加大補(bǔ)液量。心源性休克期間應(yīng)使用正性肌力藥或血管加壓藥使達(dá)到，并強(qiáng)烈推薦使用去甲腎上腺素恢復(fù)灌注壓。腎上腺素可以作為多巴胺和去甲腎上腺素的替代選擇，但是可能會(huì)增加心律失常、心動(dòng)過(guò)速和高乳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。多巴胺主要用于處理低心輸