婦科腹腔鏡手術(shù)泌尿系損傷的診治2

1、醫(yī)生平安是福平安是福 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥是并發(fā)癥 手術(shù)后發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的都是醫(yī)療糾紛 目前，隨著婦科腹腔鏡手術(shù)廣泛開(kāi)展及手術(shù)難度增大，泌尿系的損傷發(fā)生率有增加的趨勢(shì)。對(duì)此類(lèi)手術(shù)并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷并進(jìn)行及時(shí)治療，改善患者的預(yù)后，可減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。輸尿管損傷發(fā)生率1.6%為最嚴(yán)重的并發(fā)癥泌尿道損傷發(fā)生率泌尿道損傷發(fā)生率膀胱損傷發(fā)生率2.6%. 膀胱損傷老年婦女老年婦女宮頸萎縮宮頸萎縮有手術(shù)史有手術(shù)史放化療史放化療史闊韌帶內(nèi)腫瘤闊韌帶內(nèi)腫瘤宮頸肌瘤宮頸肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥致盆腔粘連致盆腔粘連婦科惡性腫瘤婦科惡性腫瘤侵犯膀胱侵犯膀胱膀胱損傷膀胱損傷最常見(jiàn)最常見(jiàn)膀胱損傷膀胱陰道瘺膀胱陰

2、道瘺縫合陰道斷端或縫合陰道斷端或止血時(shí)穿透膀胱壁止血時(shí)穿透膀胱壁子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)推開(kāi)膀胱不夠；推開(kāi)膀胱不夠；與陰道壁分界不清與陰道壁分界不清膀胱與宮頸間的膀胱與宮頸間的正常間隙消失正常間隙消失盆腔解剖改變盆腔解剖改變輸尿管損傷高位處理高位處理骨盆漏斗韌帶骨盆漏斗韌帶輸尿管損傷輸尿管損傷低位輸尿管損傷，常發(fā)生于輸?shù)臀惠斈蚬軗p傷，常發(fā)生于輸尿管子宮動(dòng)脈交叉處、骶韌帶旁、尿管子宮動(dòng)脈交叉處、骶韌帶旁、 輸尿管入膀胱處輸尿管入膀胱處切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，輸尿管未充分游離輸尿管未充分游離電凝引起輸尿管表面電熱損傷電凝引起輸尿管表面電熱損傷宮頸癌手術(shù)輸尿管游離過(guò)長(zhǎng)，宮頸癌手術(shù)輸尿

3、管游離過(guò)長(zhǎng)，影響血供影響血供子宮內(nèi)膜異位癥病灶成粘連子宮內(nèi)膜異位癥病灶成粘連病變組織與周?chē)尺B嚴(yán)重，病變組織與周?chē)尺B嚴(yán)重，血供豐富血供豐富泌尿系損傷的診斷泌尿系損傷的診斷泌尿系損傷的診斷損傷后表現(xiàn)影像學(xué)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)中損傷后表現(xiàn)術(shù)術(shù)中中損損傷傷手術(shù)野內(nèi)手術(shù)野內(nèi)較多的來(lái)較多的來(lái)源不明的源不明的液體，尿液體，尿量明顯減量明顯減少。少。腹腔鏡手腹腔鏡手術(shù)中尿袋術(shù)中尿袋出現(xiàn)較多出現(xiàn)較多氣體。氣體。盆腔粘連盆腔粘連較重，縫較重，縫扎止血后扎止血后出現(xiàn)患側(cè)出現(xiàn)患側(cè)上段輸尿上段輸尿管擴(kuò)張，管擴(kuò)張，蠕動(dòng)增強(qiáng)蠕動(dòng)增強(qiáng)局部組織局部組織斷面有較斷面有較粗的管狀粗的管狀物，觀察物，觀察后有尿液后有尿液流出，亞流出

4、，亞甲藍(lán)檢查甲藍(lán)檢查膀胱藍(lán)染膀胱藍(lán)染泌尿系損傷術(shù)后表現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期不明原因術(shù)后長(zhǎng)期不明原因的盆腹腔積液的盆腹腔積液腎區(qū)、輸尿管區(qū)叩痛腎區(qū)、輸尿管區(qū)叩痛腹脹、無(wú)法緩解的腹脹、無(wú)法緩解的腰痛腰痛 排氣困難、發(fā)熱排氣困難、發(fā)熱陰道排液，活動(dòng)后增加陰道排液，活動(dòng)后增加腹腔鏡手術(shù)后腹腔鏡手術(shù)后腹腔引流量增多腹腔引流量增多泌尿系損傷后泌尿系損傷后術(shù)后表現(xiàn)術(shù)后表現(xiàn)影像學(xué)檢查超聲檢查一側(cè)輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水立位腹平片靜脈腎盂造影可見(jiàn)輸尿管迂曲、 狹窄或擴(kuò)張，輸尿管連續(xù)性破壞，造影劑外溢影像學(xué)檢查輸尿管逆行插管造影，輸尿管插管受阻或穿入腹腔，逆行造影可見(jiàn)插管上端梗阻或造影劑外溢腎核素腎功能檢測(cè)，了解腎功能損害程度實(shí)

5、驗(yàn)室檢查 陰道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而與尿肌酐水平相近。損傷后處理 及 時(shí) 及 早損傷后處理術(shù)中及術(shù)后7天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膀胱及輸尿管損傷可立即進(jìn)行修補(bǔ)，預(yù)后較好；2周以上發(fā)現(xiàn)尿瘺，應(yīng)先局部引流及腎穿刺造瘺術(shù)，待3個(gè)月后再行手術(shù)修補(bǔ)為好。損傷后手術(shù)修補(bǔ)對(duì)于較小的瘺口（膀胱及輸尿管），可通過(guò)膀胱插入尿管或膀胱鏡逆行插入輸尿管支架引流尿液。2周后拔除尿管，23月后拔除支架。如置管失敗，應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)，避免重復(fù)置管，加重輸尿管損傷。對(duì)于膀胱瘺口位置較高及輸尿管損傷，可經(jīng)膀胱修補(bǔ)。輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱輸尿管吻合術(shù)膀胱瘺口位置低，可經(jīng)陰道修補(bǔ)損傷的預(yù)防 腹腔鏡手術(shù)強(qiáng)調(diào) 精雕細(xì)琢損傷的預(yù)防 穩(wěn)扎穩(wěn)打， 步步為營(yíng)損傷的預(yù)防 準(zhǔn)確的解剖層次， 有效的血管閉合， 干凈的手術(shù)視野， 為手術(shù)高手帶來(lái)的視覺(jué)享受，也是最有效的預(yù)防。損傷的預(yù)防 對(duì)于有多次盆腔手術(shù) 史或術(shù)前查體及影 像學(xué)檢查提示粘 連較重，或特殊 部位腫瘤（宮頸 或闊韌帶腫瘤） 與輸尿管關(guān)系緊密，應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)。 鏡下或經(jīng)陰道縫 合陰