內(nèi)科學(xué)-心力衰竭---蔣暉

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容定義左左心心右右心心心心 衰衰心力衰竭的類型心力衰竭的類型 左心衰左心衰 右心衰右心衰 全心衰全心衰 急性急性 慢性慢性 收縮性收縮性 舒張性舒張性 左心室代償功能不全，以肺淤血為特征左心室代償功能不全，以肺淤血為特征 以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，常見于肺心病及某些先心病以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，常見于肺心病及某些先心病 心力衰竭分期心力衰竭分期心衰的分級(jí) 病因（一）病因（一）一一 病因（二）病因（二）誘因（一）誘因（一）1誘因（二）誘因（二）誘因（三）誘因（三）病理生理病理生理代償機(jī)制（一）代償機(jī)制（一） 即增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多，即增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多，心室

2、舒張末期容積增加，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟作功。從而增加心排血量及提高心臟作功。代償機(jī)制（二）代償機(jī)制（二） 1. 交感神經(jīng)系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system）興奮性增高）興奮性增高 2. 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAAS ）激活）激活 提高心率、增強(qiáng)心肌收縮力提高心率、增強(qiáng)心肌收縮力 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 膠原纖維增多，促使膠原纖維增多，促使心肌間質(zhì)纖維化心肌間質(zhì)纖維化平滑肌細(xì)胞增生管腔變窄平滑肌細(xì)

3、胞增生管腔變窄促進(jìn)心臟和血管重塑，加重心肌損傷和心功促進(jìn)心臟和血管重塑，加重心肌損傷和心功能惡化能惡化代償機(jī)制（三）代償機(jī)制（三）以心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化為主，但心肌以心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化為主，但心肌細(xì)胞數(shù)量并不增加。順應(yīng)性差，舒張功能下降，心室舒張細(xì)胞數(shù)量并不增加。順應(yīng)性差，舒張功能下降，心室舒張末壓升高末壓升高 （ventricular ventricular remodelingremodeling） 心室重塑心室重塑 在心臟功能受損、心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的代償過(guò)程在心臟功能受損、心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的代償過(guò)程中，中，心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)等

4、均有相應(yīng)變化，也就是變化，也就是心室重塑心室重塑 心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)問(wèn)題心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)問(wèn)題 心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞壞死 纖維化纖維化 心肌整體收縮力下降心肌整體收縮力下降 心室的順應(yīng)性下降心室的順應(yīng)性下降 病理生理病理生理三、舒張功能不全三、舒張功能不全心室肥厚四四. 體液因子的改變體液因子的改變 1精氨酸加壓素精氨酸加壓素 (AVP) 2利鈉肽類利鈉肽類 (ANP 、BNP、CNP) 3內(nèi)皮素內(nèi)皮素 (endothelin) 4. 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-炎性細(xì)胞因子炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子-a （TNF- a ） 慢性心力衰竭慢性心力衰竭(Chronic

5、Heart Failure，CHF)流行病學(xué)流行病學(xué)我國(guó)我國(guó)2003年的抽樣統(tǒng)計(jì)成人心衰患病率為年的抽樣統(tǒng)計(jì)成人心衰患病率為 0.9 發(fā)達(dá)國(guó)家心衰患病率約為發(fā)達(dá)國(guó)家心衰患病率約為 1- 2心衰患者心衰患者4年死亡率達(dá)年死亡率達(dá) 50 ：冠心病冠心病 高血壓高血壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭一、一、左心衰竭左心衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低為肺循環(huán)淤血的癥狀為肺循環(huán)淤血的癥狀 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 心源性哮喘心源性哮喘 急性肺水腫急性肺水腫 2、3、

6、 基礎(chǔ)心臟病體征基礎(chǔ)心臟病體征 三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音 一、實(shí)驗(yàn)室檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 利鈉肽：臨床常用利鈉肽：臨床常用BNP和和NT-proBNP2. 肌鈣蛋白肌鈣蛋白: 鑒別急性冠脈綜合征鑒別急性冠脈綜合征 協(xié)助判斷預(yù)后協(xié)助判斷預(yù)后3. 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能 血糖血脂、血糖血脂、電解質(zhì)電解質(zhì) 甲狀腺功能甲狀腺功能 心肌缺血心肌缺血既往心肌梗死既往心肌梗死傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯心律失常心律失常kerley B線線冠脈造影正常時(shí)正常時(shí) CI 2.5Lminm2 PCWP 12mmHg 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷診斷包括

7、的內(nèi)容病史、癥狀、體征、輔助檢查判斷原發(fā)病明確是否有合并癥預(yù)后評(píng)價(jià)鑒別診斷（一）BNP的測(cè)定有助于鑒別的測(cè)定有助于鑒別鑒別診斷（二）治 療治療目的：治療目的：防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展 緩解癥狀、改善生活質(zhì)量緩解癥狀、改善生活質(zhì)量改善長(zhǎng)期預(yù)后改善長(zhǎng)期預(yù)后降低病死率和住院率降低病死率和住院率 采取綜合治療措施，包括高血壓等疾病的采取綜合治療措施，包括高血壓等疾病的早期管理早期管理 調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制減少負(fù)面效應(yīng)，如拮抗神經(jīng)體液的過(guò)度激減少負(fù)面效應(yīng)，如拮抗神經(jīng)體液的過(guò)度激活；阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展活；阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展 一般治療1.生活方式管理 （1

8、）患者教育 （2）體重管理 （3）飲食管理2.休息與活動(dòng)3. 病因治療（1）病因治療（2）消除誘因（二）（二） 藥物治療藥物治療ACEI& ARB利尿劑利尿劑阻斷劑阻斷劑洋地黃洋地黃螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯ADHS The Donkey Analogy （1 1）袢利尿劑：）袢利尿劑：呋塞米（速尿）呋塞米（速尿） 用于急性和重度心功能不全；注意低鉀用于急性和重度心功能不全；注意低鉀（2 2）噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪（雙克）噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪（雙克） 適用于輕度心衰病人適用于輕度心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 保鉀利尿劑：保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（安體舒通）

9、螺內(nèi)酯（安體舒通） 利尿劑分類ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF無(wú)活性肽無(wú)活性肽BK BBK B2 2受體受體ARBARB阻阻斷斷緩緩激激肽肽降降解解機(jī)制：機(jī)制： 阻斷血管緊張素

10、阻斷血管緊張素ATAT1 1受體，作用機(jī)制類似于受體，作用機(jī)制類似于ACEIACEI注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 在慢性心衰時(shí)，在慢性心衰時(shí)，ACEIACEI是第一選擇，但是第一選擇，但ARBsARBs可作為可作為替代使用替代使用 目前不主張心衰患者目前不主張心衰患者ARB+ACEIARB+ACEI合用合用 常見副作用：常見副作用：低血壓、高鉀、尿素氮低血壓、高鉀、尿素氮 有待進(jìn)一步研究目前不推薦 Digitalis CompoundsLike the carrot placed in front of the donkey洋地黃洋地黃禁忌證禁忌證 主要用于主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)伴有低血壓、

11、尿少時(shí)多巴胺多巴胺 、多巴酚丁胺不宜長(zhǎng)期使用、多巴酚丁胺不宜長(zhǎng)期使用 環(huán)磷酸腺苷環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴性正性肌力藥依賴性正性肌力藥磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE)抑制劑：抑制劑：機(jī)制機(jī)制-擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷 注意注意：低血壓，特別是體位性低血壓：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：禁忌證：n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭血容量不足，低血壓、腎功能衰竭n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)張劑瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)張劑（1）人重組腦鈉肽（rhBNP）（2）左西孟旦（3）伊伐布雷定（4）AVP受體拮抗劑（托伐普坦）(三三) 非藥物

12、治療非藥物治療1. 1. 心臟再同步化治療（心臟再同步化治療（CRTCRT）2. 2. 左室輔助裝置左室輔助裝置3. 3. 心臟移植心臟移植4. 4. 細(xì)胞替代治療細(xì)胞替代治療術(shù) 前術(shù)后三個(gè)月術(shù)后十五個(gè)月1例例CRT術(shù)后患者心術(shù)后患者心影大小的改變影大小的改變 典型的癥狀和體征典型的癥狀和體征 胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP 需與支氣管哮喘鑒別需與支氣管哮喘鑒別（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物2.正性肌力藥物（三）機(jī)械輔助治療裝置（三）機(jī)械輔助治療裝置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）LVAD臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)（四）病因治療（四）病因治療治療誘因治療誘因治療基本病因治療基本病因 男性，男性，70