GOLD解讀20160601急診科

1、GOLD 指南解讀寧夏醫(yī)科大學(xué)寧夏醫(yī)科大學(xué)總總醫(yī)院醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科張張淑香淑香GOLD簡介GOLD是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為年成立，中文譯為“慢性阻塞性慢性阻塞性肺疾病全球倡議肺疾病全球倡議”（The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ）。）。2001 年起年起GOLD出爐了有關(guān)出爐了有關(guān)COPD 診斷、管理的策略，使其成為診斷、管理的策略，使其成為了指導(dǎo)全球多個(gè)地區(qū)有關(guān)了指導(dǎo)全球多個(gè)地區(qū)有關(guān)COPD 診療的依據(jù)。診療的依據(jù)。 GOLD 文件每年都會(huì)更新，并根據(jù)

2、最新的研究結(jié)果和專家共識(shí)對文件每年都會(huì)更新，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專家共識(shí)對GOLD 治療策略進(jìn)行修訂。治療策略進(jìn)行修訂。GOLD 指南第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOS第1章：定義和概述 COPD是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。發(fā)病率發(fā)病率(%) 男性男性/女性：女性：P0.01城市城市/農(nóng)村：農(nóng)村：P0.01我國

3、COPD的發(fā)病率Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176: 753-60COPD是我國第三大致死性疾病MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.Kong Lingzhi. 2005 Report in NCDC Annual Conference. 19.30% (1.4M)腫瘤腫瘤19.10% (1.4M)腦血管腦血管疾病疾病17.60% (1.28M)COPD15.0% (1.0M)心血管心血管疾病

4、疾病1.2% (90,000)糖尿病糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因死因% (2005年年)COPD危險(xiǎn)因素 吸煙 采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染 長時(shí)間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露 室外空氣污染 遺傳性抗胰蛋白酶-1缺乏 任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因GOLD 指南第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOSCOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)暴露于危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)外污染家族史肺功能測定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰肺功能測試

5、1、肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC 80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值FEV1 30%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值*FEV1/FVC 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀癥狀(mMRC or CAT 評分)A: 癥狀少癥狀少, 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)低低B: 癥狀多癥狀多, 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)低低C: 癥狀少癥狀少, 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高高D: 癥狀多癥狀多, 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高高COPD綜合評估2016新增內(nèi)容新增內(nèi)容 咳嗽咳痰會(huì)增加輕中度咳嗽咳痰會(huì)增加輕中度 COPD 患者死亡率患者死亡率對 5887 例輕

6、至中度氣流阻塞者進(jìn)行長期隨訪。其中 17% 僅有咳嗽，12% 僅有咳痰，31% 二者皆有，在行年齡、性別、種族、吸煙狀態(tài)等校正后，僅有單一癥狀并不增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，而同時(shí)有咳嗽咳痰的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，肺功能下降更為顯著。這一發(fā)現(xiàn)有助于識(shí)別預(yù)后不佳的 COPD 患者。GOLD 指南第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOS治療策略COPD綜合管理戒煙，尼古丁替代療法避免吸入煙霧職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級預(yù)防的重要性室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免體育活動(dòng)

7、 治療策略 藥物治療： 支氣管舒張劑 吸入糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療 口服糖皮質(zhì)激素 磷酸二酯酶4抑制劑：羅氟司特 甲基黃嘌呤類藥物 其他藥物治療：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等 治療策略 非藥物治療： 康復(fù)治療 氧療 機(jī)械通氣支持 外科治療 姑息治療 終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷等 2015更新要點(diǎn)2激動(dòng)劑相關(guān)： 一份系統(tǒng)綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著減少急性加重及住院的人數(shù)。2015更新要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)： 有些病人撤消ICS可能會(huì)導(dǎo)致急性加重，然而有研究顯示在重度、極重度COPD患者，經(jīng)3個(gè)多月逐漸撤除ICS并未增加至急性加重的中位時(shí)間，但肺功能持

8、續(xù)惡化 急性加重風(fēng)險(xiǎn)低的急性加重風(fēng)險(xiǎn)低的 COPD 患者在繼續(xù)使用患者在繼續(xù)使用 LABA 做為維做為維持治療的情況下，停用持治療的情況下，停用 ICS 依然安全依然安全2016更新要點(diǎn)OPTIMO 研究：共納入了 904 例正接受 ICS+LABA 維持治療的 COPD 患者。所有患者 FEV1 50% 預(yù)計(jì)值，急性加重次數(shù) 2 次 / 年。59% 的患者繼續(xù) ICS+LABA 治療，41% 的患者停用 ICS，繼續(xù)規(guī)律使用 LABA，隨訪時(shí)長為 6 月。發(fā)現(xiàn)：在治療開始和治療 6 月后，兩組患者 FEV1，CAT 和急性加重次數(shù)無差異。停用 ICS 不會(huì)引起肺功能和癥狀惡化。 氟替卡松 /

9、 維蘭特羅（100/25 mcg）QD在改善 FEV1 上與氟替卡松 / 沙美特羅（250/50 mcg）BID療效相當(dāng)2016更新要點(diǎn)Dransfield 研究：比較氟替卡松 / 維蘭特羅（100/25 mcg）1 次 / 天與氟替卡松 / 沙美特羅（250/50 mcg）2 次 / 天的療效。納入的患者均為中度至極重度 COPD 患者，在 2 周的篩選期后進(jìn)入為期 12 周的治療期。結(jié)果：基線與第 84 天 0 24 小時(shí)加權(quán)平均 FEV1 值的差異，兩組間無差異，兩組不良事件和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率也類似。2015更新要點(diǎn)粘液溶解劑相關(guān)： 對于有或無ICS治療的患者，高劑量N-乙酰半胱氨酸

10、能顯著減少急性加重發(fā)生率但僅限于GOLD2級患者。2015更新要點(diǎn)其它治療相關(guān)： 有證據(jù)顯示西地那非并不能提高COPD患者合并中度肺動(dòng)脈高壓患者的肺康復(fù)效果。 在未選擇特定患者群時(shí)，沒有證據(jù)顯示額外補(bǔ)充衛(wèi)生素D可以減少急性加重。2015更新要點(diǎn)機(jī)械通氣治療相關(guān)： 隨機(jī)對照研究顯示長期NIV治療COPD及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭議，尤其在健康狀況及生存方面。因此目前缺乏足夠證據(jù)推薦長期NIV治療。2015更新要點(diǎn)支氣管鏡肺減容術(shù)相關(guān)： 數(shù)項(xiàng)非手術(shù)性肺減容術(shù)技術(shù)正在研究中。然而尚缺乏足夠證據(jù)來評估該技術(shù)在肺氣腫為主患者中的獲益風(fēng)險(xiǎn)比、成本效益及相應(yīng)地位。在獲得足夠證據(jù)前該項(xiàng)技術(shù)不能用于臨床

11、試驗(yàn)以外的治療領(lǐng)域。GOLD 指南第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOSl 緩解癥狀l 提高運(yùn)動(dòng)耐力l 改善健康狀況l 預(yù)防疾病進(jìn)展l 預(yù)防和治療急性加重l 降低死亡率減少當(dāng)前癥狀降低未來風(fēng)險(xiǎn)GOLD指南提出穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)COPD穩(wěn)定期藥物治療患者患者第一選擇第一選擇第二選擇第二選擇備選備選A組組SAMA（按需）（按需） 或或SABA（按需）（按需）LAMA 或或LABA或或SABA + SAMA 茶堿茶堿B組組LAMA 或或LABA LA

12、MA 和和 LABA SABA 和和/或或 SAMA 茶堿茶堿C組組ICS+LABA 或或 LAMALAMA+LABA或或 LAMA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑或或LABA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑 SABA 和和/或或 SAMA 茶堿茶堿D組組ICS+LABA 和和/或或 LAMAICS+LABA+LAMA或或ICS+LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑或或LAMA+LABA或或LAMA + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制劑抑制劑 羧甲司坦羧甲司坦 SABA和和/或或 SAMA 茶堿茶堿COPD非藥物治療患者患者基本措施基本措施推薦推薦根據(jù)當(dāng)?shù)刂改细鶕?jù)當(dāng)?shù)刂改蠜Q

13、定決定A組組戒煙戒煙(可以包可以包括藥物治療括藥物治療)體育活動(dòng)體育活動(dòng)流感或者肺炎流感或者肺炎疫苗疫苗B.C.D組組戒煙戒煙(可以包可以包括藥物治療括藥物治療),肺康復(fù)肺康復(fù)體育活動(dòng)體育活動(dòng)流感或者肺炎流感或者肺炎疫苗疫苗GOLD 指南第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOSCOPD急性加重的定義 短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動(dòng)范圍，需要更改藥物治療。 導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。AECOPD的原因及結(jié)

14、果Wedzicha JA et al. Lancet, 2007;370:786-9680%的的AECOPD是由感染導(dǎo)致；且主要為細(xì)菌感染，占是由感染導(dǎo)致；且主要為細(xì)菌感染，占50%G.Iyer Parameswaran et al. Drugs Aging, 2009;26:985-95常見的細(xì)菌為：常見的細(xì)菌為： 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌AECOPD與感染AECOPD評估 AECOPDAECOPD的評估基于病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查的評估基于病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查 超過超過80%80%的患者可以在院外治療的患者可以在院外治療

15、-GOLD 2015AECOPDAECOPD評估：病史評估：病史COPDCOPD氣道受限的嚴(yán)重程度氣道受限的嚴(yán)重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/ /住院住院次數(shù)）次數(shù)）合并癥合并癥目前的治療方法目前的治療方法既往機(jī)械通氣使用情況既往機(jī)械通氣使用情況AECOPD評估：體征評估：體征輔助呼吸肌的使用情況輔助呼吸肌的使用情況胸壁矛盾呼吸胸壁矛盾呼吸中心性紫紺的出現(xiàn)或加重中心性紫紺的出現(xiàn)或加重外周水腫進(jìn)展外周水腫進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)障礙意識(shí)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查脈氧計(jì)脈氧計(jì)- -診斷呼衰診斷呼衰胸片胸片- -鑒

16、別診斷鑒別診斷心電圖心電圖- -診斷合并的心臟疾病診斷合并的心臟疾病全血細(xì)報(bào)計(jì)數(shù)全血細(xì)報(bào)計(jì)數(shù)- -發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多/ /貧血貧血/ /白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多膿痰膿痰- -經(jīng)驗(yàn)性抗生素的指征經(jīng)驗(yàn)性抗生素的指征生化異常生化異常-AECOPD-AECOPD或合并癥導(dǎo)致或合并癥導(dǎo)致AECOPDAECOPD入院的潛在指征入院的潛在指征COPDCOPD癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難呼吸困難重度重度COPDCOPD出現(xiàn)新的體征（如：發(fā)紺、外周水腫）出現(xiàn)新的體征（如：發(fā)紺、外周水腫）初始藥物治療急性加重失敗初始藥物治療急性加重失敗有嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缧乃?/p>

17、或新出現(xiàn)的心率有嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缧乃セ蛐鲁霈F(xiàn)的心率失常）失常）頻繁的急性加重頻繁的急性加重高齡高齡家庭治療無效家庭治療無效收住收住ICU的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥對初始急診治療反應(yīng)差的嚴(yán)重呼吸困難對初始急診治療反應(yīng)差的嚴(yán)重呼吸困難意識(shí)狀態(tài)改變（意識(shí)模糊，昏睡，昏迷）意識(shí)狀態(tài)改變（意識(shí)模糊，昏睡，昏迷）持續(xù)性低氧血癥或進(jìn)行性加重（持續(xù)性低氧血癥或進(jìn)行性加重（PaO2 PaO2 5.3kPa,40mmHg5.3kPa,40mmHg）和）和/ /或嚴(yán)重或嚴(yán)重/ /進(jìn)行性加重的進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（PH7.25PH4次年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史；病情嚴(yán)重(FEV1pred30)；

18、應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松10mgd)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(201 4年修訂版)更新要點(diǎn)急性加重評估相關(guān)： 因COPD急性加重住院的患者長期預(yù)后差，5年生存率僅為50%。與較差預(yù)后相關(guān)因素包括：高齡、低BMI、合并癥、既往因AECOPD住院及出院時(shí)尚需長期氧療。那些具較多較嚴(yán)重呼吸道癥狀、生活質(zhì)量差、肺功能差、運(yùn)動(dòng)耐力差及CT掃描顯示肺密度低、支氣管壁增厚的患者在COPD急性加重后長期預(yù)后也更差。更新要點(diǎn)COPD急性加重預(yù)防相關(guān)：一項(xiàng)大型多中心研究顯示辛伐他汀對于預(yù)防COPD急性加重發(fā)生率并無明顯作用。GOLD 2015第1章：定義和概述第2章：診

19、斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOSCOPD與合并癥 心血管疾病（包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓） 骨質(zhì)疏松癥 焦慮/抑郁 肺癌 感染 代謝綜合癥和糖尿病 支氣管擴(kuò)張癥 認(rèn)知功能障礙更新要點(diǎn)COPD與合并癥關(guān)鍵點(diǎn)： 新增GERD與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且往往存在較差健康狀態(tài)。合并缺血性心臟病： 新增缺血性心臟?。↖HD）患者合并COPD增加致殘率和死亡率。更新要點(diǎn)GERD相關(guān)： GERD是急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，往往與較差健康狀態(tài)相關(guān)。因此認(rèn)為它是一個(gè)全身性合并癥影響肺

20、部，引起急性加重的機(jī)制尚不明確，但不會(huì)是單純的胃酸返流。質(zhì)子泵抑制劑對于GERD治療有效，但在COPD合并GERD患者中是否最有效尚不可知。更新要點(diǎn)合并癥相關(guān)： 認(rèn)知功能受損GOLD 2015第1章：定義和概述第2章：診斷和評估第3章：治療策略第4章：COPD穩(wěn)定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD與合并癥附件：慢性氣流受限疾病診斷：哮喘，COPD和ACOS哮喘、COPD及ACOS定義癥狀性診斷特點(diǎn)：如果存在則提示哮喘COPD起病年齡20歲以前40歲以后癥狀特點(diǎn)-隨著不同分鐘，小時(shí)或天發(fā)生變化-易在夜晚或晨起時(shí)惡化-可由運(yùn)動(dòng)，包括大笑在內(nèi)的情緒波動(dòng)，暴露于灰塵或其他過敏原誘發(fā)- 盡管治療癥狀仍持續(xù)- 病癥雖然時(shí)好時(shí)壞，但每日總有癥狀，且氣促的特征為勞力性氣促- 慢性咳嗽咳痰先于呼吸困難的產(chǎn)生，與促發(fā)因素?zé)o關(guān)肺功能可變性的氣流受限 (肺功能測定或PEF)持續(xù)的氣流受限 (FEV1/FVC0.7, post-BD)無