腎性貧血臨床診治1

1、腎性貧血的臨床診療腎性貧血的臨床診療金華市中心醫(yī)院腎內(nèi)科金華市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 應(yīng)俊應(yīng)俊貧血是慢性腎衰竭的重要并發(fā)癥貧血是慢性腎衰竭的重要并發(fā)癥l各種慢性腎臟疾病的晚期都會出現(xiàn)腎功能損各種慢性腎臟疾病的晚期都會出現(xiàn)腎功能損害害, , 貧血的發(fā)生及嚴(yán)重程度與腎小球濾過率貧血的發(fā)生及嚴(yán)重程度與腎小球濾過率（GFRGFR）水平相關(guān)）水平相關(guān), , 大約在大約在GFRGFR小于小于60mL/min/1.73m60mL/min/1.73m2 2 時貧血的發(fā)生率升高時貧血的發(fā)生率升高 l貧血的嚴(yán)重性與腎衰的程度和持續(xù)時間有關(guān)貧血的嚴(yán)重性與腎衰的程度和持續(xù)時間有關(guān)圖圖 1 .不同不同GFR水平下的貧血發(fā)生率，

2、來自加拿大多中心縱列水平下的貧血發(fā)生率，來自加拿大多中心縱列研究的研究的446名患者的資料。所有的病人均于名患者的資料。所有的病人均于1994年到年到1997年由年由腎臟病專家診治，并均未接受腎臟病專家診治，并均未接受EPO治療，也未行動靜脈造瘺術(shù)治療，也未行動靜脈造瘺術(shù)貧血是慢性腎衰竭的重要并發(fā)癥貧血是慢性腎衰竭的重要并發(fā)癥l貧血影響組織氧的供應(yīng)及利用和心輸出貧血影響組織氧的供應(yīng)及利用和心輸出量的增加，常表現(xiàn)疲倦、呼吸困難，導(dǎo)量的增加，常表現(xiàn)疲倦、呼吸困難，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心室肥厚、心絞痛、心力致心臟擴(kuò)大、心室肥厚、心絞痛、心力衰竭、腦供血不全、認(rèn)知功能下降、免衰竭、腦供血不全、認(rèn)知功能下降、

3、免疫功能損傷等一系列病生理現(xiàn)象疫功能損傷等一系列病生理現(xiàn)象 影響病人的預(yù)后及生存質(zhì)量影響病人的預(yù)后及生存質(zhì)量內(nèi)容內(nèi)容l腎性貧血的原因腎性貧血的原因l何時開始貧血的檢查及檢查指南何時開始貧血的檢查及檢查指南l貧血的評價指標(biāo)貧血的評價指標(biāo)lrHu-EPOrHu-EPO的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用l鐵劑治療鐵劑治療慢性腎衰竭病人貧血的原因慢性腎衰竭病人貧血的原因l紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞生成減少n促紅細(xì)胞生成素（促紅細(xì)胞生成素（EPOEPO）產(chǎn)）產(chǎn)生減少生減少n鐵缺乏鐵缺乏n紅細(xì)胞生成抑制因子紅細(xì)胞生成抑制因子n其它造血原料的缺乏其它造血原料的缺乏n甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)n鋁中毒鋁中毒l紅細(xì)胞破壞增加

4、紅細(xì)胞破壞增加l出血出血 慢性腎臟病病人慢性腎臟病病人 何時開始何時開始貧血貧血的檢查的檢查? ?l存在慢性腎功能不全（存在慢性腎功能不全（Scr Scr 2mg/dl)2mg/dl)l出現(xiàn)下述情況之一：出現(xiàn)下述情況之一：p絕經(jīng)期前女性及青春期前病人血紅蛋白絕經(jīng)期前女性及青春期前病人血紅蛋白 11g/dl (Hct33% )11g/dl (Hct33% )p絕經(jīng)期后女性及成年男性病人血紅蛋白絕經(jīng)期后女性及成年男性病人血紅蛋白 12g/dl (Hct37% )12g/dl (Hct37% )評價貧血的指標(biāo)評價貧血的指標(biāo)l血紅蛋白（血紅蛋白（ Hgb Hgb ）l紅細(xì)胞壓積（紅細(xì)胞壓積（HctHc

5、t）p血樣在室溫下貯存時血樣在室溫下貯存時HgbHgb的穩(wěn)定性較的穩(wěn)定性較HctHct好好pHgbHgb檢測數(shù)值所受因素（如高血糖）較檢測數(shù)值所受因素（如高血糖）較HctHct少少pHgbHgb檢測的變異系數(shù)較檢測的變異系數(shù)較HctHct小小評價貧血的指標(biāo)評價貧血的指標(biāo)l全血細(xì)胞計數(shù)全血細(xì)胞計數(shù) l網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)l鐵儲備和鐵利用指標(biāo)鐵儲備和鐵利用指標(biāo) p轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度p血清鐵蛋白濃度血清鐵蛋白濃度l其他項目的檢查其他項目的檢查pVitB、葉酸、葉酸p骨髓病理骨髓病理 否否 Scr 2mg/dl? 隨訪隨訪是是 Hgb 12. 0g/dl（男性及絕經(jīng)后女性）（男性及絕

6、經(jīng)后女性） Hgb 11.0g/dl（青春前期或絕經(jīng)前女性）（青春前期或絕經(jīng)前女性） 是是 化驗化驗RBC參數(shù)、鐵參數(shù)、網(wǎng)織參數(shù)、鐵參數(shù)、網(wǎng)織RBC、便潛血、便潛血 正常正常？否否 鐵缺乏鐵缺乏？ 否否 血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查 是是 是是 EPO治療治療 鐵劑治療貧血糾正，定期隨訪鐵劑治療貧血糾正，定期隨訪貧血未糾正貧血未糾正 ESAESA的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用l19841984年基因重組的人年基因重組的人EPOEPO問世，首先的臨床研問世，首先的臨床研究是在英國和美國進(jìn)行的，究是在英國和美國進(jìn)行的，19861986年底報告了年底報告了rHu-EPOrHu-EPO成功逆轉(zhuǎn)腎性貧血的作用，越來越多成

7、功逆轉(zhuǎn)腎性貧血的作用，越來越多的國家和病人開始應(yīng)用的國家和病人開始應(yīng)用rHu-EPOrHu-EPO治療治療l它是首次基因重組藥物的臨床應(yīng)用，是腎臟病它是首次基因重組藥物的臨床應(yīng)用，是腎臟病領(lǐng)域進(jìn)展的一個里程碑，極大改善了慢性腎臟領(lǐng)域進(jìn)展的一個里程碑，極大改善了慢性腎臟病及透析病人的預(yù)后病及透析病人的預(yù)后ESA類型類型l第第1代代ESA：即重組人紅細(xì)胞生成素，是：即重組人紅細(xì)胞生成素，是一種免疫學(xué)受生物學(xué)特性均與人內(nèi)源性一種免疫學(xué)受生物學(xué)特性均與人內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素極其相似的唾液酸蛋白激紅細(xì)胞生成素極其相似的唾液酸蛋白激素，半衰期短，每周需給藥素，半衰期短，每周需給藥13次。皮下次。皮下給藥較靜

8、脈給藥的半衰期長，所需劑量給藥較靜脈給藥的半衰期長，所需劑量也較小。也較小。l目前國內(nèi)臨床上常用的有重組人紅細(xì)胞目前國內(nèi)臨床上常用的有重組人紅細(xì)胞生成素生成素和重組人紅細(xì)胞生成素和重組人紅細(xì)胞生成素兩種類兩種類型型。ESA類型類型l第第2代代ESA：達(dá)依泊汀儀：達(dá)依泊汀儀 ，是一種免，是一種免疫學(xué)受生物學(xué)特性均與人內(nèi)源性紅疫學(xué)受生物學(xué)特性均與人內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素極其相似的唾液酸蛋白細(xì)胞生成素極其相似的唾液酸蛋白激素，半衰期短，每周需給藥激素，半衰期短，每周需給藥13次。次。皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長，皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長，所需劑量也較小。所需劑量也較小。ESA類型類型l第第3代代ES

9、A：即重組人紅細(xì)胞生成素，：即重組人紅細(xì)胞生成素，是一種免疫學(xué)受生物學(xué)特性均與人是一種免疫學(xué)受生物學(xué)特性均與人內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素極其相似的唾內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素極其相似的唾液酸蛋白激素，半衰期短，每周需液酸蛋白激素，半衰期短，每周需給藥給藥13次。皮下給藥較靜脈給藥的次。皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長，所需劑量也較小。半衰期長，所需劑量也較小。應(yīng)用應(yīng)用ESAESA治療后生理方面和治療后生理方面和生活質(zhì)量的調(diào)查生活質(zhì)量的調(diào)查 隨著隨著HgbHgb的增加的增加l氧的利用度氧的利用度 l肌肉的力量和功能肌肉的力量和功能 l認(rèn)知和大腦電生理功認(rèn)知和大腦電生理功能能 l心功能好轉(zhuǎn)心功能好轉(zhuǎn)l性功能改善性功能

10、改善 生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量提高使用紅細(xì)胞生成刺激劑的時機(jī)使用紅細(xì)胞生成刺激劑的時機(jī)l我國我國20102010版腎性貧血治療專家共識版腎性貧血治療專家共識 H Hg gb 11-12g/dlb 11-12g/dl，Hct 33-36%Hct 33-36%l研究表明：與低于該目標(biāo)值相比，其有助于左研究表明：與低于該目標(biāo)值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心絞痛發(fā)作減少，運(yùn)動能力心室肥厚的改善，心絞痛發(fā)作減少，運(yùn)動能力提高，住院率降低，生活質(zhì)量改善提高，住院率降低，生活質(zhì)量改善lHgbHgb及及HctHct多少為最好尚有不同意見多少為最好尚有不同意見使用紅細(xì)胞生成刺激劑的時機(jī)使用紅細(xì)胞生成刺激劑的時機(jī)

11、l20122012年，年，KDIGOKDIGO指南推薦：指南推薦： 成人非透析成人非透析CKDCKD患者患者HbHb100g/L 透析的透析的CKD5CKD5期患者期患者HbHb 130g/L rHu-EPOrHu-EPO的應(yīng)用策略的應(yīng)用策略 靜脈（靜脈（iviv）：半衰期）：半衰期8 8小時小時 皮下（皮下（scsc）：半衰期）：半衰期1818小時小時 皮下注射可以降低藥物劑量皮下注射可以降低藥物劑量24%24%，但達(dá)到，但達(dá)到同樣治療效果同樣治療效果 接受血液濾過或血液透析治療的患者，接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。 非透析

12、患者和腹膜透析患者建議采用皮非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。下注射途徑給藥。 如選擇皮下注射方式，每次注射的部位如選擇皮下注射方式，每次注射的部位應(yīng)不同應(yīng)不同如何調(diào)整如何調(diào)整rHu-EPOrHu-EPO劑量劑量 rHu-EPOrHu-EPO的初始劑量建議為每周的初始劑量建議為每周50 100 50 100 IU/kgIU/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥 初始初始rHu-EPOrHu-EPO治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加增加10-20 g/L10-20 g/L，應(yīng)避免，應(yīng)避免4 4周內(nèi)血紅蛋白周內(nèi)血紅蛋白增幅超過增幅超過20 g/L20

13、g/L 血紅蛋白升高且接近血紅蛋白升高且接近130 g/L130 g/L時，應(yīng)將時，應(yīng)將rHu-EPOrHu-EPO劑量降低約劑量降低約25%25%如何調(diào)整如何調(diào)整rHu-EPOrHu-EPO劑量劑量 HctHct在治療在治療2-42-4周后比初始值增長不足周后比初始值增長不足2%2%，應(yīng)將應(yīng)將EPOEPO劑量增加原量的劑量增加原量的50%50% 如果如果Hgb/ Hct Hgb/ Hct 在治療后每個月增加在治療后每個月增加3g/dl (3g/dl (或或Hct Hct 增加增加 8%) 8%)，或，或Hgb/ Hct Hgb/ Hct 超過目標(biāo)值，則超過目標(biāo)值，則EPOEPO劑量應(yīng)減少劑量

14、應(yīng)減少25%25% EPOEPO劑量的增加或減少可以通過改變每次劑量的增加或減少可以通過改變每次的給藥劑量或給藥頻率來實現(xiàn)的給藥劑量或給藥頻率來實現(xiàn)rHu-EPOrHu-EPO治療可能的副作用及其評價治療可能的副作用及其評價 高血壓高血壓 癲癇癲癇 透析通路血栓透析通路血栓 肝素的用量肝素的用量 高鉀血癥高鉀血癥 高血壓（高血壓（15-20%15-20%）l如果血壓的升高發(fā)生在應(yīng)用如果血壓的升高發(fā)生在應(yīng)用EPOEPO治療后治療后, , Hgb/ HctHgb/ Hct增長很快，減少增長很快，減少EPOEPO用量后，可用量后，可控制增高的血壓，說明血壓升高與促紅控制增高的血壓，說明血壓升高與促紅

15、素相關(guān)素相關(guān) l非腎性貧血病人應(yīng)用非腎性貧血病人應(yīng)用EPOEPO未發(fā)生血壓升高未發(fā)生血壓升高 高血壓原因高血壓原因 HctHct上升、血粘滯性增高及組織氧化增強(qiáng)上升、血粘滯性增高及組織氧化增強(qiáng)使血管阻力增加使血管阻力增加 促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及內(nèi)皮素促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及內(nèi)皮素-1-1的的產(chǎn)生產(chǎn)生 其它其它 措施措施 調(diào)整干體重調(diào)整干體重 調(diào)整降壓藥物調(diào)整降壓藥物 出現(xiàn)高血壓腦病應(yīng)停止應(yīng)用出現(xiàn)高血壓腦病應(yīng)停止應(yīng)用EPOEPO 癲癇（癲癇（3%3%） 研究僅顯示接受研究僅顯示接受EPOEPO治療后增加了癲癇的治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說明應(yīng)用發(fā)生率，但未能說明應(yīng)用EPOEPO前是否就有

16、前是否就有癲癇癲癇 有癲癇病史的不是使用有癲癇病史的不是使用EPOEPO的禁忌癥的禁忌癥 透析通路血栓透析通路血栓 多數(shù)研究為歷史對照或自身對照多數(shù)研究為歷史對照或自身對照 沒有足夠的證據(jù)表明使用沒有足夠的證據(jù)表明使用EPOEPO后自體動靜脈瘺后自體動靜脈瘺血栓發(fā)生率增加血栓發(fā)生率增加 使用使用EPOEPO后增加后增加PTEFPTEF移植血管血栓發(fā)生率的證移植血管血栓發(fā)生率的證據(jù)也是模棱兩可的據(jù)也是模棱兩可的 對于合并心臟病的血透病人，隨機(jī)抽取的對于合并心臟病的血透病人，隨機(jī)抽取的HctHct為為4242 3%3%的病人其自體及移植血管動靜脈瘺血的病人其自體及移植血管動靜脈瘺血栓的發(fā)生率都高于

17、栓的發(fā)生率都高于HctHct為為3030 3%3%的病人，但是的病人，但是HctHct水平、水平、EPOEPO劑量和血管通路血栓發(fā)生率三者劑量和血管通路血栓發(fā)生率三者之間卻沒有相關(guān)性之間卻沒有相關(guān)性 肝素用量肝素用量 研究表明，當(dāng)研究表明，當(dāng)HctHct升高到升高到30%30%以上時，凝以上時，凝血功能是改善的血功能是改善的 應(yīng)用應(yīng)用EPOEPO使使HctHct升高后對肝素用量的影響升高后對肝素用量的影響并無一致的結(jié)論并無一致的結(jié)論 應(yīng)用應(yīng)用EPOEPO治療的病人沒有必要比不使用治療的病人沒有必要比不使用EPOEPO的病人用更多的肝素的病人用更多的肝素 高鉀血癥高鉀血癥 高鉀血癥的發(fā)生率為高鉀

18、血癥的發(fā)生率為1%1%左右，并未顯示左右，并未顯示應(yīng)用應(yīng)用EPOEPO比未使用者發(fā)生率高比未使用者發(fā)生率高 抗抗EPOEPO抗體和純紅細(xì)胞再生障礙性貧血抗體和純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 l19931993年年Bergrem H Bergrem H 報告了首例應(yīng)用報告了首例應(yīng)用rHuEPOrHuEPO治療治療過程中出現(xiàn)抗過程中出現(xiàn)抗EPOEPO抗體。抗體。19981998年以來陸續(xù)有應(yīng)年以來陸續(xù)有應(yīng)用用rHuEPOrHuEPO出現(xiàn)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（出現(xiàn)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCAPRCA）的報告，國內(nèi)也發(fā)現(xiàn)類似的病例的報告，國內(nèi)也發(fā)現(xiàn)類似的病例lPRCAPRCA臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的進(jìn)行性貧血，

19、常呈正常臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的進(jìn)行性貧血，常呈正常紅細(xì)胞、正常色素性貧血，伴網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著紅細(xì)胞、正常色素性貧血，伴網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少或缺如，外周血白細(xì)胞和血小板數(shù)正常。減少或缺如，外周血白細(xì)胞和血小板數(shù)正常。骨髓粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系列正常，但幼紅細(xì)胞骨髓粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系列正常，但幼紅細(xì)胞系列顯著減少，甚至缺如系列顯著減少，甚至缺如lPRCAPRCA的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。已發(fā)現(xiàn)抗的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。已發(fā)現(xiàn)抗EPOEPO抗體可抑制正常骨髓紅細(xì)胞集落的形成，也有抗體可抑制正常骨髓紅細(xì)胞集落的形成，也有人證實可由某些藥物誘發(fā)，此外與病毒感染、人證實可由某些藥物誘發(fā)，此外與病毒感染、胸腺瘤、淋巴瘤等疾

20、病亦有關(guān)胸腺瘤、淋巴瘤等疾病亦有關(guān)l應(yīng)用應(yīng)用rHuEPOrHuEPO治療過程中突然出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，治療過程中突然出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，應(yīng)警惕抗應(yīng)警惕抗EPOEPO抗體導(dǎo)致的抗體導(dǎo)致的PRCAPRCA，可行骨穿及用，可行骨穿及用ELISAELISA方法測定血清抗體明確診斷方法測定血清抗體明確診斷 值得注意的是：值得注意的是：l應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療的病人其血紅蛋應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療的病人其血紅蛋白水平并不能都達(dá)到目標(biāo)值白水平并不能都達(dá)到目標(biāo)值l象促紅細(xì)胞生成素一樣，鐵也是生成血紅象促紅細(xì)胞生成素一樣，鐵也是生成血紅蛋白所必需的。鐵的缺乏是影響促紅細(xì)胞蛋白所必需的。鐵的缺乏是影響促紅細(xì)胞生成素療效的重

21、要、而常見的原因生成素療效的重要、而常見的原因慢性腎衰竭病人普遍存在鐵缺乏慢性腎衰竭病人普遍存在鐵缺乏l慢性腎臟病貧血病人中的慢性腎臟病貧血病人中的25%-37.5%25%-37.5%存在存在鐵缺乏，經(jīng)補(bǔ)鐵治療后，至少能暫時改鐵缺乏，經(jīng)補(bǔ)鐵治療后，至少能暫時改善或糾正貧血善或糾正貧血 l有資料表明，接受有資料表明，接受rHu-EPOrHu-EPO治療而未輸血治療而未輸血的血透病人幾乎都存在鐵缺乏的血透病人幾乎都存在鐵缺乏CKDCKD病人什麼情況下需要接受鐵劑治療病人什麼情況下需要接受鐵劑治療 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 貧血貧血 有無鐵缺乏？有無鐵缺乏？ l血清鐵蛋白（血清鐵蛋白（SF）(證

22、據(jù)）：反映體內(nèi)儲存鐵的較證據(jù)）：反映體內(nèi)儲存鐵的較敏感指標(biāo)敏感指標(biāo)l轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）（證據(jù)）：血清鐵與總（證據(jù)）：血清鐵與總鐵結(jié)合力的比值鐵結(jié)合力的比值, 反映生成紅細(xì)胞可利用的鐵反映生成紅細(xì)胞可利用的鐵接受鐵劑治療的指征接受鐵劑治療的指征lTSAT 20%TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者，非透析和腹膜透析患者SF SF 100g/L100g/L，血液透析患者，血液透析患者SF 200g/LSF 200g/L。lSFSF在在200 500g/L200 500g/L間，和（或）間，和（或）TSAT30%TSAT30%時，如果血紅蛋白有望升高，時，如果血紅蛋白有望升

23、高，ESAESA用量有望降低，應(yīng)給予補(bǔ)鐵治療。用量有望降低，應(yīng)給予補(bǔ)鐵治療。鐵劑治療的鐵劑治療的用法用法l非透析患者及腹膜透析患者可先試用口非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。用靜脈鐵劑治療。l血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。補(bǔ)鐵。補(bǔ)鐵治療的方法補(bǔ)鐵治療的方法l口服補(bǔ)鐵口服補(bǔ)鐵 劑量劑量（證據(jù)）（證據(jù)）n成人劑量：成人劑量：200mg 200mg 元素鐵元素鐵/d/d，分，分2-32-3次服用次服用n小兒：小兒：2-3mg/kg/d2-3mg/kg/d 制劑制劑n硫酸亞鐵

24、（含硫酸亞鐵（含20%20%元素鐵）元素鐵）n葡萄糖酸亞鐵（含葡萄糖酸亞鐵（含12%12%元素鐵）元素鐵）n琥珀酸亞鐵（含琥珀酸亞鐵（含33%33%元素鐵）元素鐵） 口服補(bǔ)鐵注意事項口服補(bǔ)鐵注意事項l口服的鐵劑在空腹或無其它藥物時吸收口服的鐵劑在空腹或無其它藥物時吸收最好最好（證據(jù)）（證據(jù)） l胃酸缺乏或應(yīng)用胃酸缺乏或應(yīng)用H H2 2阻滯劑減少鐵的吸收阻滯劑減少鐵的吸收接受接受rHu-EPOrHu-EPO治療的慢性腎性貧血病人治療的慢性腎性貧血病人予以靜脈鐵劑治療的理由予以靜脈鐵劑治療的理由l大多數(shù)血液透析病人口服鐵劑不能維持充分大多數(shù)血液透析病人口服鐵劑不能維持充分的鐵儲備，由此導(dǎo)致中度貧血

25、，使得患病率的鐵儲備，由此導(dǎo)致中度貧血，使得患病率和死亡率增加和死亡率增加l使用靜脈鐵劑可以增加使用靜脈鐵劑可以增加Hgb/HctHgb/Hct，從而改善，從而改善慢性腎臟病病人的患病率和生存率慢性腎臟病病人的患病率和生存率l靜脈使用鐵劑對健康的益處超過它的副作用靜脈使用鐵劑對健康的益處超過它的副作用應(yīng)用應(yīng)用rHu-EPOrHu-EPO時補(bǔ)充鐵劑的目的時補(bǔ)充鐵劑的目的l改善紅細(xì)胞的生成改善紅細(xì)胞的生成 而非使而非使SFSF或或TFSTFS達(dá)到某一特定水平達(dá)到某一特定水平靜脈注射鐵劑種類靜脈注射鐵劑種類l右旋糖苷鐵右旋糖苷鐵l葡萄糖酸鐵葡萄糖酸鐵l蔗糖酸鐵蔗糖酸鐵靜脈鐵靜脈鐵劑的劑的應(yīng)用方法應(yīng)用

26、方法l試驗劑量試驗劑量n成人應(yīng)用成人應(yīng)用25mg25mg的一次試驗劑量的一次試驗劑量n兒童患者，體重小于兒童患者，體重小于10kg10kg的，試驗劑量應(yīng)為的，試驗劑量應(yīng)為10mg10mg；體重在體重在10-20kg10-20kg的，給予的，給予15mg15mgl觀察觀察15-6015-60分鐘，如果沒有即刻的過敏反應(yīng)，以后分鐘，如果沒有即刻的過敏反應(yīng)，以后的治療劑量可不用試驗劑量而直接給予的治療劑量可不用試驗劑量而直接給予l根據(jù)說明書，右旋糖苷鐵應(yīng)緩慢靜脈注射，靜脈推根據(jù)說明書，右旋糖苷鐵應(yīng)緩慢靜脈注射，靜脈推注的速度不能超過每分鐘注的速度不能超過每分鐘1.0ml1.0ml（50mg50mg，

27、如果不稀，如果不稀釋）釋） 靜脈鐵靜脈鐵劑劑應(yīng)用方應(yīng)用方案案l治療劑量治療劑量 n絕對鐵缺乏（絕對鐵缺乏（TFS20%TFS20%，SFSF30 30分鐘）共分鐘）共1010次（觀點(diǎn)）次（觀點(diǎn)）n如果如果TSATTSAT仍仍20%20%和和/ /或或SFSF50%TFS50%及及SF800ng/mlSF800ng/ml的病人，停用靜脈鐵劑的病人，停用靜脈鐵劑3 3個個月，準(zhǔn)備再次使用靜脈鐵劑前應(yīng)復(fù)查月，準(zhǔn)備再次使用靜脈鐵劑前應(yīng)復(fù)查SFSF及及TFSTFS（觀（觀點(diǎn)）點(diǎn)）l當(dāng)當(dāng)TSFTSF 50%50%和和SFSF 800ng/ml800ng/ml，不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療治療。

28、但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESAESA仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療，但劑量但劑量減少減少1/2-1/31/2-1/3（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)）鐵狀況的監(jiān)測頻率鐵狀況的監(jiān)測頻率l接受穩(wěn)定接受穩(wěn)定ESAESA治療的治療的CKDCKD患者，每患者，每3 3個月至少監(jiān)測個月至少監(jiān)測鐵狀態(tài)鐵狀態(tài)1 1次次。l未接受未接受ESAESA治療的治療的CKD 3-5CKD 3-5期非透析患者，每期非透析患者，每3 3個個月監(jiān)測鐵狀態(tài)月監(jiān)測鐵狀態(tài)1 1次，出現(xiàn)貧血時應(yīng)首先進(jìn)行鐵狀次，出現(xiàn)貧血時應(yīng)首先進(jìn)行鐵狀態(tài)的評價。態(tài)的評價。l未接受未接受E

29、SAESA治療的維持性血液透析患者，應(yīng)每治療的維持性血液透析患者，應(yīng)每3 3個月監(jiān)測鐵狀態(tài)個月監(jiān)測鐵狀態(tài)1 1次。次。鐵狀況的監(jiān)測頻率鐵狀況的監(jiān)測頻率l增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率 n開始開始ESAESA治療時治療時n調(diào)整調(diào)整ESAESA劑量時劑量時n有出血存在時有出血存在時n靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時n有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時性感染未控制時靜脈應(yīng)用鐵劑時鐵參數(shù)檢測標(biāo)本的采靜脈應(yīng)用鐵劑時鐵參數(shù)檢測標(biāo)本的采集時間集時間l如果一次靜脈鐵劑的劑量如果一次靜脈鐵劑的劑量 1000 mg1000 mg，血清，血清鐵參數(shù)的測定應(yīng)該在停用鐵劑鐵參數(shù)的測定應(yīng)該在停用鐵劑2