胃食管反流病的食管外表現(xiàn)PPT課件

1、胃食管反流病的食管外表現(xiàn)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院曾志榮胃食管反流病的表現(xiàn)典型癥狀: 燒心 反流 胸痛呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽，哮喘，阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征，特發(fā)性肺纖維化等。食管外表現(xiàn)耳鼻喉：咽炎、喉炎等口腔：牙侵蝕癥等胃食管反流病的綜合征食管癥狀食管癥狀食管外癥狀食管外癥狀癥狀癥狀綜合征綜合征伴食管損傷的伴食管損傷的綜合征綜合征已證實(shí)已證實(shí)相關(guān)相關(guān)可能可能相關(guān)相關(guān)典型反流綜合征典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流胸痛綜合征(即即燒心燒心)反流性食管炎反流性食管炎反流性狹窄反流性狹窄Barretts 食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反

2、流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎咽炎鼻竇炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎復(fù)發(fā)性中耳炎Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 GERD與呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1.慢性咳嗽病例：李某，35歲，反復(fù)咳嗽4月，伴少許白色痰，無發(fā)熱、胸痛。X線胸片：（-）診斷：慢性咳嗽（原因？）治療：抗生素、止咳藥（聯(lián)邦止咳露）治療：仍反復(fù)咳嗽進(jìn)一步詢問病史 近6月來常有上腹隱痛，反酸，胸骨后輕微灼熱感。消化門診：胃鏡檢查治療：耐信 20mg，2次/天；效果：第2天：上腹隱痛、反酸、灼熱感減輕，仍咳嗽第3天：咳嗽次數(shù)有所減少 。第12天：咳嗽基本消失 繼續(xù)

3、耐信治療，咳嗽未再發(fā)作診斷：慢性咳嗽（GERD？） 咳嗽作為唯一癥狀或主要癥狀、咳嗽時(shí)間超過3wk、X線胸片無明顯異常者。慢性咳嗽原因：哮喘、鼻后滴漏綜合征、非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等,GERD也是常見的原因GERD誘發(fā)或加重慢性咳嗽的機(jī)制：慢性咳嗽 & GERD食管遠(yuǎn)端的酸刺激引起氣管、支氣管咳嗽反射；胃酸、膽汁等反流物被誤吸入氣管，直接刺激氣管黏膜導(dǎo)致咳嗽Irwin RS. Chest 2006; 129: 80S-94S臨床問題：要確診慢性咳嗽由GERD所致比較困難，因?yàn)榇蟛糠只颊卟⒉痪哂袩?、反酸等典型反流癥狀，或癥狀較輕，且內(nèi)鏡下反流性食管炎的陽性率較低。臨床經(jīng)驗(yàn)：在排除

4、哮喘、鼻后滴漏綜合征等常見原因后, 可試用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)作診斷性治療，如奧美拉唑20mg bid，2wk可使酸相關(guān)性慢性咳嗽患者的癥狀基本緩解。Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131-31382.支氣管哮喘病例（消化45床）：診斷“哮喘” 2年，反復(fù)用激素、氨茶堿治療，疑診“GERD”入院檢查。胃鏡：（-）24h食管 pH監(jiān)測(cè)：存在病理性酸反流治療：耐信 20mg bid，癥狀有改善美國2397名青少年研究：患哮喘學(xué)生中GERD發(fā)生率 VS 無哮喘者=19.3% VS 2.5%。 Pediatr Pulmonol 2006; 41: 475-481在90例哮

5、喘患者中, 有典型的反流癥狀的為52%, 其中51%有異常的酸反流. 在GERD伴哮喘患者用奧美拉唑、潘托拉唑治療均可使哮喘明顯好轉(zhuǎn)。 World J Gastroenterol 2005; 11: 7657-7660在難治性哮喘患者中, GERD的患病率為56.7%, 用蘭索拉唑治療8 wk (30 mg qd), 75%的GERD患者哮喘癥狀評(píng)分得到明顯改善, 最大呼氣流速和呼氣量無明顯改變。 Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1321-1327支氣管哮喘 & GERD 酸性反流物的微吸入刺激呼吸道黏膜； 遠(yuǎn)端食管酸化時(shí)，酸刺激食管的化學(xué)感受器觸發(fā)迷

6、走反射，引起支氣管收縮； 來自食管的炎性介質(zhì)影響呼吸功能； 食道敏感神經(jīng)將刺激傳入中樞，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性GERD引起哮喘機(jī)制(1)支氣管痙攣時(shí)，肺充氣過度，使膈肌下降，致食管下括約肌(LES)張力減低,，抗反流作用減弱； (2)哮喘發(fā)作時(shí)，胸腔負(fù)壓增大，腹內(nèi)壓增高，胸腹壓力梯度增大，利于胃食管反流；(3)應(yīng)用茶堿類藥物治療哮喘時(shí)可以增加胃酸分泌并降低食管下括約肌(LES)壓力。支氣管哮喘患者也易發(fā)生GERD GERD和哮喘相互影響，惡性循環(huán)，致胃食管反流進(jìn)行性加重或頑固性哮喘。反流相關(guān)性哮喘的診斷 成年發(fā)病 夜間發(fā)作頻繁 誘發(fā)因素：進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、臥位 常規(guī)治療效果不佳存在反流因素嗎？PPI治療反

7、流相關(guān)性哮喘的價(jià)值 改善癥狀 減少抗哮喘藥物的使用 對(duì)肺功能改善有限Green et al證實(shí)，在331例OSAS的患者中，發(fā)生夜間酸反流的為62%，且內(nèi)鏡下反流性食管炎的嚴(yán)重程度與睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 Orv Hetil 2004; 145:1897-1901Bortolotti et al報(bào)道，OSAS合并GERD的患者經(jīng)過奧美拉唑治療6wk后，呼吸暫停的發(fā)作頻率降低約73%。 Dig Liver Dis 2006; 38: 78-813. 阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征 (obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)食管pH值4時(shí)，發(fā)生

8、的酸反流多較重，常出現(xiàn)反流癥狀，可以使患者從睡眠中完全覺醒。胃酸的微吸入可以引起夜間窒息和覺醒，這些癥狀均提示OSAS；酸反流也可以引起喉部的炎癥和水腫，加重上氣道的阻塞；呼吸暫停時(shí)，胸腔負(fù)壓增大，LES功能下降，也可以誘發(fā)GERD。機(jī)制尚未完全清楚Digestive Endoscopy 2006；18：8897胃酸對(duì)肺來說是一種有害物質(zhì)，可能是IPF的病因在動(dòng)物模型中, 逐漸灌注酸性物質(zhì)可以導(dǎo)致吸入性肺損傷, 在豬的模型中引起了肺纖維化 Raghuet al 對(duì)65例IPF患者進(jìn)行24h pH監(jiān)測(cè)和食管壓力測(cè)定, 證實(shí)異常酸反流的發(fā)生率為87%4. 特發(fā)性肺纖維化 (idiopathic p

9、ulmonaryfibrosis, IPF) IPF的嚴(yán)重度與反流的嚴(yán)重度之間無關(guān)聯(lián). 異常的酸反流在IPF患者中發(fā)病率很高, 且臨床表現(xiàn)隱匿, 但目前尚缺乏有力的證據(jù)證實(shí)二者之間的病因?qū)W聯(lián)系。GERDIPF？GERD與耳鼻咽喉部表現(xiàn)披裂、后聯(lián)合區(qū)彌漫性披裂、后聯(lián)合區(qū)彌漫性充血、水腫充血、水腫1. 反流性咽喉炎 胃酸反流至咽喉部，可以產(chǎn)生很多耳鼻咽喉部的癥狀和體征。 與GERD相關(guān)的主要癥狀：反復(fù)的清嗓動(dòng)作、慢性咳嗽、咽異物感、咽喉痛、聲嘶及吞咽不暢等。與GERD相關(guān)的體癥： 水腫、紅斑、肉芽腫和潰瘍101366例食管炎患者：發(fā)現(xiàn)喉炎及喉狹窄與食管炎關(guān)系最為密切, 其余依次為鼻竇炎、哮喘、咽炎

10、、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張等。Gastroenterology 1997; 113: 755-760Klopocka et al對(duì)17例反流性喉炎患者， 用PPI治療8wk后，癥狀改善明顯，聲嘶、咽痛消失率分別為68.7%和78.5%，喉部體征消失率為50%-80%。Med Sci Monit 2004; 10: PI115-118(1)通過食管-咽反流，胃酸、胃蛋白酶對(duì)喉部產(chǎn)生直接的損傷；(2)遠(yuǎn)端食管的酸化, 通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射，導(dǎo)致慢性的清嗓和咳嗽GERD引起咽喉部表現(xiàn)的病理生理機(jī)制：Am J Gastroenterol 2000; 95: S15-22反流性咽喉炎診斷與治療診斷：目前認(rèn)

11、為檢測(cè)痰液內(nèi)的胃蛋白酶濃度有較好的敏感性、特異性。治療：對(duì)與疑診患者，目前推薦給予3個(gè)月的PPI治療，無效者進(jìn)一步檢查。Mercante et al 調(diào)查了274名口腔、咽部、喉部癌癥患者，發(fā)現(xiàn)胃食管反流的發(fā)生率明顯高于健康對(duì)照組，提示胃食管反流可能是上呼吸道、上消化道癌癥的一個(gè)促進(jìn)因素。2. 喉癌GERD是咽喉部癌癥的危險(xiǎn)因素?Acta Otorhinolaryngol Belg 2003; 57:113-117Qadeer et al發(fā)現(xiàn)，喉癌患者手術(shù)后或放化療后行抑酸治療，能夠明顯降低喉癌的復(fù)發(fā)率，提示抑酸治療對(duì)喉癌的復(fù)發(fā)有保護(hù)效應(yīng)。Laryngoscope 2005; 115: 187

12、7-1881Lieu et al報(bào)道，22例慢性中耳炎兒童，73%中耳液中存在著胃蛋白酶/胃蛋白酶原。3. 其他Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 357-361 胃酸頻繁地反流至口腔，牙齒持續(xù)的暴露于胃酸中，可能引起嚴(yán)重的牙侵蝕癥。通常沒有臨床癥狀，唯一明顯的表現(xiàn)可能是牙組織不可逆的侵蝕。在GERD兒童中牙侵蝕癥的患病率、唾液中酵母菌及變形鏈球菌的數(shù)量均明顯高于健康對(duì)照組兒童，提示GERD兒童患牙侵蝕癥和齲齒的危險(xiǎn)度都高于健康兒童。GERD & 口腔牙侵蝕癥(dental erosion)Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 357-361臨床特點(diǎn)癥狀：口腔內(nèi)燒灼感、舌部感覺過敏、口臭等體征：牙齒無光澤，后牙侵蝕程度較前牙嚴(yán)重治療 脫敏牙膏或有麻醉作用的漱口水以減輕癥狀 PPI治療Oral Diseases 20