機械通氣

1、機機 械械 通通 氣氣德清縣人民醫(yī)院德清縣人民醫(yī)院ICU張勇張勇機械通氣發(fā)展簡史機械通氣發(fā)展簡史機械通氣目的機械通氣目的機械通氣適應(yīng)征機械通氣適應(yīng)征機械通氣禁忌癥機械通氣禁忌癥呼吸機結(jié)構(gòu)及管道連接呼吸機結(jié)構(gòu)及管道連接呼吸機模式及參數(shù)設(shè)置呼吸機模式及參數(shù)設(shè)置機械通氣的發(fā)展簡史機械通氣的發(fā)展簡史鐵肺鐵肺美國老太靠鐵肺生存近美國老太靠鐵肺生存近60年年 意外停電送命意外停電送命機械通氣的目的機械通氣的目的l改善通氣改善通氣, ,糾正急性呼吸性酸中毒糾正急性呼吸性酸中毒, ,糾糾 正低氧血癥正低氧血癥l降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 l減少心肌作功減少心肌作功l防止肺不張防止

2、肺不張 l為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕等為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕等機械通氣的適應(yīng)癥機械通氣的適應(yīng)癥l低氧血癥低氧血癥l所有的低氧血癥患者均應(yīng)進行氧氣治療，所有的低氧血癥患者均應(yīng)進行氧氣治療，但不一定需要機械通氣支持。但不一定需要機械通氣支持。l因肺水腫和肺不張導(dǎo)致的低氧型呼吸衰因肺水腫和肺不張導(dǎo)致的低氧型呼吸衰竭患者可先進行面罩無創(chuàng)正壓通氣。竭患者可先進行面罩無創(chuàng)正壓通氣。l經(jīng)保守治療無效的嚴重低氧血癥患者，經(jīng)保守治療無效的嚴重低氧血癥患者，應(yīng)立即建立人工氣道，并進行機械通氣。應(yīng)立即建立人工氣道，并進行機械通氣。l呼吸肌疲勞l肺泡通氣不足肺泡通氣不足l保護氣道l機械通氣的禁忌癥機械通氣的禁忌癥l張力性

3、氣胸張力性氣胸l肺大泡肺大泡l誤吸導(dǎo)致的呼吸衰竭誤吸導(dǎo)致的呼吸衰竭l呼吸機結(jié)構(gòu)及管道呼吸機結(jié)構(gòu)及管道連接連接積水器應(yīng)處于環(huán)路的最低位，并應(yīng)及時傾倒積水積水器應(yīng)處于環(huán)路的最低位，并應(yīng)及時傾倒積水積水器沒有處于最低位將導(dǎo)致呼吸環(huán)路易于積水，積水器沒有處于最低位將導(dǎo)致呼吸環(huán)路易于積水，可能影響吸氣觸發(fā)、增加氣道壓力和阻力可能影響吸氣觸發(fā)、增加氣道壓力和阻力簡單的固定可以使得積水器處于低位，利于呼吸簡單的固定可以使得積水器處于低位，利于呼吸環(huán)路冷凝水的引流環(huán)路冷凝水的引流濕化器水位過低可導(dǎo)致吸入氣濕化不足、溫度過低濕化器水位過低可導(dǎo)致吸入氣濕化不足、溫度過低濕化器水位過高可影響濕化效果，甚至濕化器水位

4、過高可影響濕化效果，甚至導(dǎo)致濕化水沖入環(huán)路導(dǎo)致濕化水沖入環(huán)路有加熱導(dǎo)絲之吸氣環(huán)路無需加用積水器，有加熱導(dǎo)絲之吸氣環(huán)路無需加用積水器，但呼氣環(huán)路應(yīng)放置積水器但呼氣環(huán)路應(yīng)放置積水器無加熱導(dǎo)絲呼吸環(huán)路，應(yīng)在吸氣、呼氣環(huán)路無加熱導(dǎo)絲呼吸環(huán)路，應(yīng)在吸氣、呼氣環(huán)路上分別放置積水器上分別放置積水器氣管切開套管外端應(yīng)保持與頸前部皮氣管切開套管外端應(yīng)保持與頸前部皮膚垂直，避免側(cè)傾、牽拉膚垂直，避免側(cè)傾、牽拉此幾類濕化器無法直接設(shè)置溫度，吸入氣溫度受多此幾類濕化器無法直接設(shè)置溫度，吸入氣溫度受多種因素影響，應(yīng)監(jiān)測近端吸入氣體溫度種因素影響，應(yīng)監(jiān)測近端吸入氣體溫度溫度探頭溫度探頭放置于濕化罐出氣端，溫度探頭放置于濕

5、化罐出氣端，溫度探頭應(yīng)放應(yīng)放置于吸氣環(huán)路近端置于吸氣環(huán)路近端近端溫度探頭如放置于呼氣環(huán)路近端，可能導(dǎo)致吸近端溫度探頭如放置于呼氣環(huán)路近端，可能導(dǎo)致吸入氣溫度過高，甚至引起氣道灼傷入氣溫度過高，甚至引起氣道灼傷輔助/控制通氣(Assisted-control Ventilation,A/C)觸發(fā)敏感度(Trigger)容量(Volume) or 壓力(Pressure)吸氣流量(Flow) or 吸氣時間(Ti) or 吸呼比(I:E)呼吸頻率(f,RR) Assisted Ventilation AV 在每次壓力在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每

6、次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。Controlled Ventilation, CV又稱指令通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻又稱指令通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。呼吸功。 無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反

7、向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時間）一致，表明為力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時間）一致，表明為時間指令性通氣時間指令性通氣 A/C模式是輔助（模式是輔助（A）和控制（）和控制（C）兩種通氣模式的結(jié)合。當(dāng)患者存在兩種通氣模式的結(jié)合。當(dāng)患者存在自主呼吸時可觸發(fā)呼吸機送氣（壓自主呼吸時可觸發(fā)呼吸機送氣（壓力觸發(fā)或流量觸發(fā)），表現(xiàn)為輔助力觸發(fā)或流量觸發(fā)），表現(xiàn)為輔助通氣；若患者無自主呼吸，或自主通氣；若患者無自主呼吸，或自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率時，呼吸肌呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率時，呼吸肌強制送氣（時間觸發(fā)），表現(xiàn)為控強制送氣（時間觸發(fā)），表現(xiàn)為控制通氣。兩者間的切

8、換取決于患者制通氣。兩者間的切換取決于患者是否觸發(fā)呼吸機。是否觸發(fā)呼吸機。 適用于哪些疾病？適用于哪些疾病？PB-840l位于下屏Sand Box的預(yù)設(shè)窗，幫助醫(yī)生在給病人通氣前，預(yù)覽所有參數(shù)，以確保萬無一失位于下屏底部的信息區(qū)可顯示縮寫符號的解釋l呼吸機以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸呼吸機以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸機送氣達預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。廓的彈性回縮力被動呼氣。l常見的定容通氣模式有容量控制通氣常見的定容通氣模式有容量控制通氣（VCVVCV）、容量輔助）、容量輔助- -控制通氣（控制通氣（V-ACVV-ACV

9、）、）、間歇指令通氣（間歇指令通氣（IMVIMV）和同步間歇指令通氣）和同步間歇指令通氣（SIMVSIMV）等）等l以氣道壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣達預(yù)設(shè)以氣道壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣達預(yù)設(shè)壓力水平時，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣壓力水平時，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣l常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCVPCV）、壓力輔助控制通氣（）、壓力輔助控制通氣（P-ACVP-ACV）、）、壓力控制壓力控制- -同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（PC-PC-SIMVSIMV）、壓力支持通氣（）、壓力支持通氣（PSVPSV）等）等FPFP同步間歇指令通氣(Synchronized I

10、ntermittent Mandatory Ventilation,SIMV)觸發(fā)敏感度(Trigger)容量(Volume) or 壓力(Pressure)吸氣流量(Flow) or 吸氣時間(Ti) or 吸呼比(I:E)呼吸頻率(f,RR)支持壓力(ps) 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 在進行在進行SIMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波吸氣用力引起的負向拐彎波 臨床上應(yīng)用臨床上應(yīng)用SIMV，主要是在撤機時，作為控制，主要是在撤機時，作

11、為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，情況下，SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術(shù)。也已作為長期通氣支持的標準技術(shù)。SIMV時一種混合通氣模式，分為指令通氣和自主呼吸兩部分，在兩次指令通氣之間允許自主呼吸存在。（在每個SIMV通氣周期中保證有一次指令通氣，這次通氣可以是患者觸發(fā)，也可以是呼吸肌觸發(fā)。自主呼吸可以是單純的自主呼吸，也可以為持續(xù)氣道正壓，還可以為自主呼吸提供。） 指令通氣頻率設(shè)定后，的通氣周指令通氣頻率設(shè)定后，的通氣周期也被確定，每個的通氣周期被期也被確定，每個的通氣周期被分為兩部分，強制間期和自主間期分為兩部分，強制間

12、期和自主間期。（強制間期內(nèi)檢測到患者的第一次吸氣動作給予指令通氣，這次的指令通氣為患者觸發(fā)，指令通氣后的呼吸周期變?yōu)樽灾鏖g期，允許患者自主呼吸，并不再輸送指令通氣。若在整個強制間期內(nèi)無自主呼吸，則在強制間期結(jié)束時給予一次指令通氣，這個指令通氣為呼吸機觸發(fā)。強制間期一般占通氣周期的60%。）PB8401、使用前準備：確認機器清潔，呼吸回路已按要求消毒清潔；連接電源、氣源并檢查其是否達到正常使用要求；濕化罐中加入指定的醫(yī)用純凈水，選擇并連接好呼吸回路，注意暫時不接模擬肺；2、開機操作程序：打開機器面板下面的電源開關(guān)，等待機器快速自檢通過；選擇新病人或原先病人；選擇理想體重；選擇模式、基本控制類型、

13、需否PSV功能、觸發(fā)靈敏度類型；設(shè)置具體呼吸參數(shù)并最終確認；設(shè)置報警參數(shù)；檢查窒息通氣參數(shù)是否正常；接上模擬肺，通氣1030分鐘，運行正常再連接病人使用；壓力支持通氣(Pressure Support Ventilation,PSV)觸發(fā)敏感度(Trigger)支持壓力(Pressure Support,PS)Esens%PressureACDBFPTinsp.PIPPeak Flow25%Pressure ControlPressure SupportPeak Flow25%T持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓(CPAP)(CPAP)雙相氣道正壓雙相氣道正壓(BIPAP)(BIPAP)容量控制壓力調(diào)節(jié)

14、容量控制壓力調(diào)節(jié)簡易呼吸器的使用簡易呼吸器的使用 至關(guān)重要，務(wù)求熟練掌握至關(guān)重要，務(wù)求熟練掌握定容型通氣模式可直接設(shè)置成人一般設(shè)置5-15ml/kg避免肺泡過渡膨脹使得吸氣峰壓40cmH2O,平臺壓0.5)(0.5)若仍不能維持若仍不能維持SpO20.9SpO20.9，可加用，可加用PEEPPEEP在保證心輸出量的情況下可適當(dāng)降低在保證心輸出量的情況下可適當(dāng)降低SpO2SpO2目標目標、增加肺泡內(nèi)壓，增加增加肺泡內(nèi)壓，增加FRCFRC維持肺泡擴張維持肺泡擴張對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布的影響對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布的影響改善通氣血流比改善通氣血流比增加順應(yīng)性，減少呼吸功增加順應(yīng)性，減少呼吸功一般主張常規(guī)應(yīng)用低水平的一般主張常規(guī)應(yīng)用低水平的PEEP(3PEEP(35cmH5cmH2 2O)O)上限難于確定，一般認為上限難于確定，一般認為PEEP25PEEP25時，加重組織缺氧時，加重組織缺氧一般認為應(yīng)用水平以達到一般認為應(yīng)用水平以達到PEEPiPEEPi的的80%80%左右為最佳左右為最佳以不增加總以不增加總PEEPPEEP水平