心力衰竭和高血壓

1、n心力衰竭n 一、慢性心力衰竭n 二、急性心力衰竭n高血壓病心力衰竭是一種臨床綜合癥，是由于心肌損害或由于持續(xù)性心臟負荷過重使心肌收縮力下降，造成心排血量不能滿足機體代謝的需要，組織、器官血液灌注不足，并出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。n心力衰竭的發(fā)病率及死亡率仍然據(jù)高不下：n美國每年約有43萬新病人；n診斷為HF的病人，每年死亡大于20萬，5年死亡率50；重度HF，一年內(nèi)將有5060死亡，超過惡性腫瘤；n心肌重構(gòu)機理：n輕度左心室功能受損時，心臟會出現(xiàn)修復(fù)和適應(yīng)性改變，包括心肌肥大，如果適應(yīng)不充分，就會出現(xiàn)輕度的左心室擴大n交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的參與。n原發(fā)性心肌

2、損害：n（1）缺血性心臟??；n（2）心肌炎和心肌??；n（3）代謝性疾??；n心臟負荷過重：（1）壓力負荷過重;n（2）容量負荷過重；n由于高血壓的發(fā)病率逐年增高，而知曉率及治療達標率低下，高血壓和冠心病一樣已成為HF的主要病因之一。n心力衰竭加重的誘因：n感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂、肺栓塞、勞累過度、貧血等體力活體力活動動乏力、心悸、氣促、心絞痛等乏力、心悸、氣促、心絞痛等癥狀癥狀I(lǐng) I級級不受限不受限一般無一般無IIII級級輕度受輕度受限限靜息無，日?；顒佑徐o息無，日?；顒佑蠭IIIII級級 明顯受明顯受限限靜息無，低于日?；顒佑徐o息無，低于日?；顒佑蠭VIV級級嚴重受嚴重受限限靜息有癥狀靜息

3、有癥狀n慢性和急性心力衰竭n左心衰、右心衰和全心衰n收縮性心衰和舒張性心衰n（一）臨床表現(xiàn)n左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭n（二）診斷n（三）治療表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。癥狀：（1）不同程度的呼吸困難：勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸急性肺水腫；（2）咳嗽、咳痰、咯血；（3）乏力、頭昏、心悸等；（4）少尿及腎功能損害；體征：（1）肺部羅音；（2）心臟體征； n表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。n癥狀：n（1）消化道癥狀；腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等 n（2）勞力性呼吸困難； n體征：n（1）水腫；n（2）頸靜脈征；n（3）胸腔積液；n（4）肝腫大；n（5）心臟體征； n兼有左心衰、右心衰的表現(xiàn)。 n主要根據(jù)臨床表現(xiàn)；n診斷必

4、須包括：病因、病變部位、心功能分級和并發(fā)心律失常的診斷； n心電圖表現(xiàn)無特異性。nX線表現(xiàn)：左心衰竭時心臟擴大。n心臟超聲：測定左室的收縮功能及舒張功能。 心源性哮喘心源性哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘發(fā)病年齡發(fā)病年齡中老年中老年青少年青少年病史病史有心臟病史有心臟病史有過敏史有過敏史癥狀癥狀原發(fā)心臟病癥狀、原發(fā)心臟病癥狀、呼吸困難、泡沫呼吸困難、泡沫痰痰多無此類癥狀多無此類癥狀體征體征雙肺底濕羅音雙肺底濕羅音以哮鳴音為主以哮鳴音為主對治療的對治療的反應(yīng)反應(yīng)速尿、西地蘭有速尿、西地蘭有效效激素、茶堿類有激素、茶堿類有效效心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別 n右心衰與心包積液、縮

5、窄性心包炎、腎炎、肝硬化引起的水腫和腹水鑒別： n治療目標：n1.改善癥狀；n2.提高運動耐力，改善生活質(zhì)量；n3.減慢病情進展，延長壽命 n一、消除誘因；n二、減輕心臟負荷：利尿劑、血管擴張劑；n三、正性肌力藥物：洋地黃類、非洋地黃類；n四、糾正神經(jīng)內(nèi)分泌的平衡失調(diào)： 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑 n五、舒張性心衰的治療：n 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI；n肺淤血嚴重者，可加用硝酸酯或利尿劑；n六、“頑固性心衰”：n積極尋找療效不佳的原因并糾正；n七、不可逆心衰：n心臟移植；n（一）概述n（二）病因n（三）臨床表現(xiàn)及診斷n（四）治療n急性的心臟病變引起心

6、肌收縮力明顯降低,或心室負荷加重而導(dǎo)致急性心排血量顯著、急劇的降低 ，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血的臨床表現(xiàn)。n常見于急性廣泛心肌梗死、嚴重高血壓、重度二尖瓣狹窄或嚴重快速性心律失常。n癥狀：急性肺水腫，突發(fā)嚴重呼吸困難、強迫坐位、大汗、煩躁、咳大量粉紅色泡沫痰；n體征：兩肺滿布濕羅音、可聞及哮鳴音，第一心音減弱，舒張期第三心音奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。n強調(diào)盡快確診，盡快、有效的治療。n1.取坐位，雙腿下垂；n2.高流量吸氧；n3.嗎啡應(yīng)用：最為快捷有效，擴張小血管，使病人鎮(zhèn)靜；n4.利尿劑應(yīng)用：速尿靜脈推注，可重復(fù)；n5.血管擴張劑：硝酸甘油制劑；n6

7、.氨茶堿：緩解支氣管痙攣，正性肌力和利尿作用；n7.洋地黃制劑：n適應(yīng)癥：伴有快速心室率的房顫患者左室收縮性心衰；n禁忌癥：急性心肌梗死24小時內(nèi)；n無效：單純二尖瓣狹窄、單純舒張性心衰；n一、概述；n二、分類；n三、診斷（動態(tài)血壓檢查）；n四、常見繼發(fā)性高血壓；n五、急進型高血壓；n六、治療； n定義： 高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點的臨床綜合癥。 高血壓：n危害性很大；n患病率很高；n知曉率很低；n控制率很低；n高血壓是我國人群腦血管意外、冠心病的最主要危險因素之一；n是導(dǎo)致心力衰竭和腎功能衰竭的主要病因之一；：n歐美國家成人（35-64歲）患病率 20；n我國成人（35-64歲

8、）患病率 10；n目前在我國大城市高血壓狀況：n患病率: 20.4；n知曉率: 30.2%；n治療率：24.7；n控制率：6.1n鈉鹽攝入過多、飲酒、肥胖、長期精神緊張等是高血壓病發(fā)生的重要危險因素；n吸煙、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗及血漿纖維蛋白原增高與高血壓并存時，明顯加重心、腦、腎等臟器的損害。n發(fā)病原因：原發(fā)性（95） 繼發(fā)性（5） 主要為腎性及內(nèi)分泌性n病程緩急：緩進型（良性） 急進型（惡性）表 1 成人（18 歲）血壓的分類和治療 初始藥物治療* 血壓分類 收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 生活方 式改變 無強適應(yīng)證 有強適應(yīng)證 正常 120 和80 鼓勵 高血壓前期 120-

9、139 或 80-89 是 無使用降壓藥指征 根據(jù)強適應(yīng)證選用藥物 1 期高血壓 140-159 或 90-99 是 多數(shù)考慮用噻嗪類利 尿劑;可以考慮ACEI， ARB，受體阻滯劑 CCB 或聯(lián)合使用 根據(jù)強適應(yīng)證選用藥物，若需要可選用其它降壓藥 （利尿劑， ACEI， ARB，受體阻滯劑，CCB） 2 期高血壓 160 或100 是 多數(shù)需 2 種藥聯(lián)合使用（通常為噻嗪類利尿劑+ACEI 或 ARB或受體阻滯劑或CCB） 根據(jù)強適應(yīng)證選用藥物，若需要可選用其它降藥物 （利尿劑， ACEI， ARB，受體阻滯劑，CCB） 慢性腎臟疾病或糖尿病的患者目標血壓應(yīng)130/80mmHg 有體位性低血

10、壓危險的患者初始治療時慎用聯(lián)合用藥 1.收縮壓與舒張壓水平屬不同級 別時，根據(jù)高級別來診斷；2.用藥后血壓達標，仍應(yīng)診斷為 高血壓?。?.高血壓的診斷需二次以上的測量；4.應(yīng)排除“診所”或“白大衣”性高血壓；n1.排除“診所”或“白大衣”性高血壓；n2.評價藥物的耐受性及臨床療效；n3.評價血壓晝夜節(jié)律的情況；n4.偶發(fā)性高血壓；n5.低血壓癥；n6.頸動脈竇暈厥、起搏器綜合征。n1.其測值常低于診所血壓測值，通常高血壓患者清醒時血壓 135/85mmHg，睡眠時 125/75mmHg；n2.大多數(shù)人在夜間血壓下降1020，如果不存在這種現(xiàn)象，稱為晝夜節(jié)律消失，其發(fā)生心血管事件的危險性增加。n

11、1.腎性高血壓 ：急、慢性腎炎，腎癌，多囊腎，腎動脈狹窄等；n2.內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥，嗜鉻細胞瘤，甲狀腺功能亢進，妊娠高血壓等n較少見，1-4，但病情兇險，預(yù)后惡劣；n一般發(fā)生在中、重度高血壓，少數(shù)見于血壓正常者；n血壓顯著升高，舒張壓大于130mmHg;n眼底可有出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫；n腎臟損害：蛋白尿、血尿、腎功能損害，可迅速發(fā)展成腎功能衰竭；n常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥。治療目的：1.降低血壓在正常范圍；2.控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量；3.防止靶器官損害，減少和防止并發(fā)癥；4.延長病人生命、降低死亡率，提高生存率；5. 減少腦血管意外及心肌梗死；n治療方

12、法：n1.非藥物治療即改善生活方式；n2.藥物治療；n1.戒煙；n2.限制飲酒量；n3.減輕體重；n4.適當(dāng)增加體育活動；n5.限制鈉鹽的攝入；n6.健康的飲食習(xí)慣；n7.正確處理日常生活中的應(yīng)急事件；n（1）谷峰比的概念；n（2）一線藥物的種類；n（3）藥物選擇原則；n（4）降壓藥物的應(yīng)用；n降壓谷峰比：谷/峰比值（T/P 比值）：n降壓峰值（P）：服藥后血壓下降的最大值；n降壓谷值（T）：下一次服藥前的血壓下降值；n一個每日只服用一次的有效降壓藥物，其T/P 比值不得低于50%;n六類藥物已公認為一線藥物：1.利尿劑：2. 受體阻滯劑：3.鈣離子拮抗劑：4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI

13、）：5.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：6.受體阻滯劑：1.首選一線藥物；2.嚴密觀察療效及藥物的副作用；3.兼顧并發(fā)癥及合并癥的治療；4.個體化的治療原則（量體裁衣）;5.長期用藥，定期復(fù)查，提高醫(yī)從性；6.小劑量開始，必要時聯(lián)合用藥；表 1 成人（18 歲）血壓的分類和治療 初始藥物治療* 血壓分類 收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 生活方 式改變 無強適應(yīng)證 有強適應(yīng)證 正常 120 和80 鼓勵 高血壓前期 120-139 或 80-89 是 無使用降壓藥指征 根據(jù)強適應(yīng)證選用藥物 1 期高血壓 140-159 或 90-99 是 多數(shù)考慮用噻嗪類利 尿劑;可以考慮ACEI， ARB，受體阻滯劑 CCB 或聯(lián)合使用 根據(jù)強適應(yīng)證選用藥物，若需要