商業(yè)健康保險精算基礎(chǔ)

1、東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)醫(yī)療保險系張 2004.5.14 南京 8:3011:00本章學(xué)習(xí)目的 掌握商業(yè)健康保險精算概念與原則； 熟悉商業(yè)健康保險定價原理和方法； 熟悉商業(yè)健康保險精算監(jiān)管； 了解商業(yè)健康保險準備金的計提； 掌握商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計開發(fā)原則； 掌握商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計中應(yīng)重視的幾個因素；主要內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 商業(yè)健康保險的精算概述商業(yè)健康保險的精算概述第二節(jié)第二節(jié) 商業(yè)健康保險費率厘定與保險定價商業(yè)健康保險費率厘定與保險定價第三節(jié)第三節(jié) 商業(yè)健康保險的準備金商業(yè)健康保險的準備金第四節(jié)第四節(jié) 健康保險的精算監(jiān)管健康保險的精算監(jiān)管第五節(jié)第五節(jié) 商業(yè)健康保險產(chǎn)品的

2、設(shè)計開發(fā)商業(yè)健康保險產(chǎn)品的設(shè)計開發(fā)附錄：附錄：健康保險管理辦法健康保險管理辦法第五章第五章 精算要求精算要求測算與精算精算：是一門以概率論和數(shù)學(xué)統(tǒng)計為基礎(chǔ)，結(jié)合人口學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)、金融和保險理論等多學(xué)科知識，對各種經(jīng)濟活動中的未來財務(wù)風(fēng)險進行分析、評估和管理的數(shù)量分析方法。理論基礎(chǔ): 1.風(fēng)險理論（概率理論基礎(chǔ)）；2.利息理論；3.衛(wèi)生服務(wù)需求與利用；4.保險理論。基本思想:制定保險費遵循：“收支相抵”原則醫(yī)療保險精算所要解決的問題包括疾病發(fā)生風(fēng)險的估計、醫(yī)療保險定價、準備金提存、償付能力估計、盈利能力估計、新險種的開發(fā)等。醫(yī)療保險精算的原則 商業(yè)健康保險精算原則： “收支相抵” 保費=純

3、保費+附加保費1.彌補異常風(fēng)險損失的附加保費2.彌補保險人經(jīng)營費用的附加保費3.為保險人提供利潤的附加保費n合作醫(yī)療測算原則： “以收定支，量入為出，收支平衡”醫(yī)療保險補償基金= 醫(yī)藥補償費+管理費+風(fēng)險儲備金醫(yī)療保險補償基金= 醫(yī)藥補償費+管理費+風(fēng)險儲備金第一節(jié)第一節(jié) 商業(yè)健康保險的精算概述商業(yè)健康保險的精算概述一、一、商業(yè)健康保險精算的概念 保險精算學(xué)是一門以概率論和數(shù)理統(tǒng)計為基礎(chǔ)，綜合運用經(jīng)濟、人口和社會等多學(xué)科知識，主要從數(shù)量方面研究保險經(jīng)營管理的規(guī)律，為保險公司或其他各類保險機構(gòu)的經(jīng)營管理提供決策依據(jù)和數(shù)量工具的專門學(xué)科。二、商業(yè)健康保險的精算思想 “收支相抵” 三、商業(yè)健康保險的

4、精算任務(wù) 費率的厘定（定價）；賠付率的計算；準備金的提取。 第二節(jié)第二節(jié) 商業(yè)健康保險費率厘定與保商業(yè)健康保險費率厘定與保險定價險定價一、商業(yè)健康保險費率與費率厘定一、商業(yè)健康保險費率與費率厘定二、商業(yè)健康保險定價二、商業(yè)健康保險定價一、商業(yè)健康保險費率與費率厘定一、商業(yè)健康保險費率與費率厘定（一）商業(yè)健康保險費率與保費的概念（一）商業(yè)健康保險費率與保費的概念（二）商業(yè)健康保險費率厘定的基本方法（二）商業(yè)健康保險費率厘定的基本方法（三）影響健康保險費率的因素（三）影響健康保險費率的因素（四）幾種常見險種的費率厘定（四）幾種常見險種的費率厘定（五）費率調(diào)整（五）費率調(diào)整（一）商業(yè)健康保險費率與保

5、費的概念（一）商業(yè)健康保險費率與保費的概念 保險費簡稱保費，是投保人向保險人購買保險時所支付的價格，而保險費率是每一元保額應(yīng)收取的保險費。 保險費和保險費率之間關(guān)系是： 健康保險費=健康保險費率保險金額 健康保險保費包括純保費和附加保費，即： 健康保險費=健康保險純保費+健康保險附加保費（二）商業(yè)健康保險費率厘定的基（二）商業(yè)健康保險費率厘定的基本方法本方法1、純保費法、純保費法2、損失費率法、損失費率法3、均衡保費計算、均衡保費計算4、預(yù)測最終損失、預(yù)測最終損失損失進展法損失進展法1、純保費法、純保費法 健康保險的純保費(Pure Premium)，或稱凈保費（Net Premium），指保

6、險人所收取之保險費恰好補償預(yù)期承保風(fēng)險成本的保費，即索賠的期望損失金額，其數(shù)額依據(jù)損失概率計算而得。 R每風(fēng)險單位的（指示）費率；P純保費；F每風(fēng)險單位的固定費用；V可變費用因子；Q利潤。QVFPR12、損失費率法、損失費率法R指示費率；A調(diào)整因子（W經(jīng)驗損失率；T目標損失率）；R0當前費率。V=（傭金+稅收，執(zhí)照+其它承保費用）/承保保費+一般管理費用/保費 V可變費用因子，與保費直接相關(guān)的費用因子；Q利潤；G與保費不直接相關(guān)的費用與損失之比。W經(jīng)驗損失率；L經(jīng)驗損失；E經(jīng)驗期內(nèi)的已知風(fēng)險單位；R0當前費率。TWAARR0GQVT110ERLW 3、均衡保費計算、均衡保費計算（1）風(fēng)險單位擴

7、展法：對每張保單都用當前費率重新計算。（2）平行四邊形法：該方法假設(shè)風(fēng)險在經(jīng)驗期內(nèi)均勻分布，并根據(jù)簡單的幾何關(guān)系將各年份的已知保費調(diào)整到當前費率水平。 4、預(yù)測最終損失、預(yù)測最終損失損失進展法損失進展法反映損失變化的一般方法，是對觀察數(shù)據(jù)進行曲線擬合。損失進展因子反映了未賠付賠案在進展中的索賠額變化，而索賠額趨勢因子表現(xiàn)了損失發(fā)展的趨勢。在計算健康保險純保費時還要考慮趨勢因子（trend factor）和保險因子（insurance factor）的影響。趨勢因子指下一年醫(yī)療服務(wù)成本比上一年增加的比例，它反映的是由藥品價格上漲、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等原因?qū)е碌尼t(yī)療服務(wù)費用增加的效應(yīng)。保險因子反映的

8、是引進保險機制后使被保險人醫(yī)療需求和費用增加或減少的效應(yīng)，簡記為f（R），表示補償比為R時的醫(yī)療費用是無保險（即補償比例R）時醫(yī)療費用的f（R）倍。（三）影響健康保險費率的因素（三）影響健康保險費率的因素1、索賠總額、索賠總額2、費用、費用3、等待期及免賠額、等待期及免賠額4、續(xù)保率或失效率、續(xù)保率或失效率5、利率、利率6、安全余量、安全余量1、索賠總額、索賠總額索賠總額是指預(yù)計索賠次數(shù)和平均每次索賠金額的乘積，而預(yù)計索賠次數(shù)又是單個被保險人的索賠頻率和生存的被保險人數(shù)的乘積，用公式表示如下：索賠總額=預(yù)計索賠次數(shù)平均每次索賠額預(yù)計索賠次數(shù)=單個被保險人的索賠頻率生存的被保險人數(shù)影響醫(yī)療保險和

9、殘疾收入保險的預(yù)計索賠總額的因素是不同的。2、費用、費用在計算保險費率時，保險公司也要考慮其在經(jīng)在計算保險費率時，保險公司也要考慮其在經(jīng)營中發(fā)生的一些費用，如稅金、代理人的傭金、保營中發(fā)生的一些費用，如稅金、代理人的傭金、保單的簽發(fā)及管理成本、保險理賠成本等。單的簽發(fā)及管理成本、保險理賠成本等。這些費用構(gòu)成了健康保險費率中附加費率的一這些費用構(gòu)成了健康保險費率中附加費率的一部分。通常，這些費用可以表現(xiàn)為純費率的一定比部分。通常，這些費用可以表現(xiàn)為純費率的一定比例或每份保單的分攤數(shù)額。例或每份保單的分攤數(shù)額。3、等待期及免賠額、等待期及免賠額等待期的長短影響到保險公司所承擔的責任。在其他因素不變

10、的情況下，對于等待期長的險種，保險費率會較低，而等待期短的險種，保險費率就會較高。同樣，免賠額的規(guī)定也降低了保險公司必須承擔的責任和成本。如果保險公司提高免賠額，就可以降低保險費率。如果降低了免賠額，就必須提高保險費率。4、續(xù)保率或失效率、續(xù)保率或失效率續(xù)保率是指在給定期間內(nèi)，一組保單在應(yīng)繳保費日仍續(xù)保率是指在給定期間內(nèi)，一組保單在應(yīng)繳保費日仍然持續(xù)有效的保單數(shù)量與期初有效保單數(shù)量之比。然持續(xù)有效的保單數(shù)量與期初有效保單數(shù)量之比。失效率，它專指在特定時期內(nèi)，因未繳續(xù)期保費而終失效率，它專指在特定時期內(nèi)，因未繳續(xù)期保費而終止的保單數(shù)量與期初保單數(shù)量之比。止的保單數(shù)量與期初保單數(shù)量之比。 5、利率

11、、利率利率在健康保險中的作用，主要體現(xiàn)在殘疾收人保險等利率在健康保險中的作用，主要體現(xiàn)在殘疾收人保險等長期險種中。長期險種中。對于長期性險種，保險公司目前多采用均衡費率，這樣對于長期性險種，保險公司目前多采用均衡費率，這樣保險公司為應(yīng)付未來風(fēng)險而提取的準備金進行投資的業(yè)績就保險公司為應(yīng)付未來風(fēng)險而提取的準備金進行投資的業(yè)績就在很大程度上取決于利率水平。在很大程度上取決于利率水平。在我國，由于監(jiān)管方面的原因，保險公司的資金投資渠在我國，由于監(jiān)管方面的原因，保險公司的資金投資渠道狹窄，受利率的影響更大。而對于殘疾收人保險而言，保道狹窄，受利率的影響更大。而對于殘疾收人保險而言，保險金的現(xiàn)值也會因利

12、率的變化而變化。險金的現(xiàn)值也會因利率的變化而變化。 6、安全余量、安全余量健康保險屬于非壽險，保險精算的純保費計算中要考慮意外事件造成的異常損失，根據(jù)具體情況加上一定的安全附加費，即所謂的安全余量或安全系數(shù)，一般都需要在純保險費的基礎(chǔ)上加上10%到30%的安全附加費。 （四）幾種常見險種的費率厘定（四）幾種常見險種的費率厘定1、長期健康保險費率厘定、長期健康保險費率厘定 長期健康保險的定價與壽險定價方法類似。長期健康保險的定價與壽險定價方法類似。 2、個人短期健康保險費率厘定、個人短期健康保險費率厘定 一年期住院醫(yī)療費用保險風(fēng)險保費的計算公式為：一年期住院醫(yī)療費用保險風(fēng)險保費的計算公式為： 風(fēng)

13、險保費風(fēng)險保費=住院率住院率平均住院費用平均住院費用 而一年期住院津貼保險風(fēng)險保費計算公式為：而一年期住院津貼保險風(fēng)險保費計算公式為： 風(fēng)險保費風(fēng)險保費=住院率住院率平均住院天數(shù)平均住院天數(shù)津貼額津貼額3、團體短期健康保險費率厘定、團體短期健康保險費率厘定 團體健康險風(fēng)險保費團體健康險風(fēng)險保費=標準風(fēng)險保費標準風(fēng)險保費w1+經(jīng)驗保費經(jīng)驗保費w2 w1和w2分別為根據(jù)團體大小確定的標準風(fēng)險保費和經(jīng)驗保費在總風(fēng)險保費中所占的權(quán)重，團體規(guī)模越大，w2越大；規(guī)模越小，w1越大。在風(fēng)險保費的基礎(chǔ)上加上一定的附加費率，就可以計算出團體健康保險的總保險費了，只是團體健康保險的營業(yè)費用率一般較個人業(yè)務(wù)要低。（

14、五）費率調(diào)整（五）費率調(diào)整對大多數(shù)保險人來講，向投保人承諾的初始費率通常只能維持12個月，精算師必須不斷監(jiān)測該健康保險產(chǎn)品的實際給付情況和整個健康保險業(yè)務(wù)的運行狀況，及時發(fā)現(xiàn)健康保險產(chǎn)品價格各影響因素的變化并提出對健康保險產(chǎn)品價格的調(diào)整。因此，健康保險的產(chǎn)品定價工作是一個不斷循環(huán)的過程。根據(jù)精算師調(diào)整費率的建議，保險人會在保險期滿時采用新的保險費率，但在目前的市場環(huán)境下，國內(nèi)的保險人往往會停售那些需要調(diào)整費率的老產(chǎn)品而用一個新產(chǎn)品取而代之。 二、商業(yè)健康保險定價二、商業(yè)健康保險定價（一）商業(yè)健康保險定價概念和原則（一）商業(yè)健康保險定價概念和原則（二）健康保險定價的原理（二）健康保險定價的原理（

15、三）商業(yè)健康保險定價數(shù)理基礎(chǔ)（三）商業(yè)健康保險定價數(shù)理基礎(chǔ)（四）保費計算所需的統(tǒng)計資料（四）保費計算所需的統(tǒng)計資料（一）商業(yè)健康保險定價概念和原則（一）商業(yè)健康保險定價概念和原則1、健康保險定價的概念、健康保險定價的概念2、健康保險定價的基本原則、健康保險定價的基本原則（二）健康保險定價的原理（二）健康保險定價的原理1、共濟原理、共濟原理2、平衡原理、平衡原理（三）商業(yè)健康保險定價數(shù)理基礎(chǔ)（三）商業(yè)健康保險定價數(shù)理基礎(chǔ)1、大數(shù)法則、大數(shù)法則2、疾病分布與醫(yī)療費用分布、疾病分布與醫(yī)療費用分布3、分布擬合與索賠模型、分布擬合與索賠模型4、健康保險定價時的精算假定、健康保險定價時的精算假定（四）保費

16、計算所需的統(tǒng)計資料（四）保費計算所需的統(tǒng)計資料1、外部資料、外部資料2、內(nèi)部資料、內(nèi)部資料第三節(jié)第三節(jié) 商業(yè)健康保險的準備金商業(yè)健康保險的準備金一、保險準備金與健康保險準備金二、健康保險中比較重要的準備金（一）一年期健康保險的未滿期責任準備金（二）長期和終身健康保險的未滿期責任準備金（三）健康保險未決賠款準備金一、保險準備金與健康保險準備金保險準備金是保險人為了承擔未到期的保險責任和處理未決保險賠款而從保險費收入中提存的一種準備資金。保險準備金的分類很多，如何以按照評估基礎(chǔ)、評估時間和負債項目等進行劃分。通常按照負債項目劃分提存的保險準備金有三類：責任準備金、未決賠款準備金和總準備金等。二、健

17、康保險中比較重要的準備金（一）一年期健康保險的未滿期責任準備金（二）長期和終身健康保險的未滿期責任準備金（三）健康保險未決賠款準備金第四節(jié)第四節(jié) 健康保險的精算監(jiān)管健康保險的精算監(jiān)管一、健康保險費率的監(jiān)管一、健康保險費率的監(jiān)管二、健康保險的定價監(jiān)管二、健康保險的定價監(jiān)管三、健康保險準備金提取的法定基礎(chǔ)三、健康保險準備金提取的法定基礎(chǔ)四、健康保險償付能力監(jiān)管的指標和方法四、健康保險償付能力監(jiān)管的指標和方法第五節(jié)第五節(jié) 商業(yè)健康保險產(chǎn)品的設(shè)計開商業(yè)健康保險產(chǎn)品的設(shè)計開發(fā)發(fā)一、健康保險產(chǎn)品設(shè)計原則二、健康保險產(chǎn)品設(shè)計應(yīng)考慮的幾個因素一、健康保險產(chǎn)品設(shè)計原則1、市場原則、市場原則2、簡明原則、簡明原則

18、3、互補原則、互補原則4、平衡原則、平衡原則二、健康保險產(chǎn)品設(shè)計應(yīng)考慮的幾個因素1.投保范圍投保范圍2.保險責任保險責任3.責任免除責任免除4.保險期限保險期限5.續(xù)保續(xù)保7.投保人解除合同的處理投保人解除合同的處理8.核保核保9.理賠理賠10.其他因素其他因素健康保險管理辦法健康保險管理辦法第五章第五章 精算要求精算要求第三十三條第三十三條 經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)按照中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定上報經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)按照中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定上報上一年度的精算報告或準備金評估報告，其中應(yīng)詳細報告健康保險的上一年度的精算報告或準備金評估報告，其中應(yīng)詳細報告健康保險的準備金計算基礎(chǔ)、方法、結(jié)果以及

19、對公司償付能力的影響，并由精算準備金計算基礎(chǔ)、方法、結(jié)果以及對公司償付能力的影響，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。責任人遵循審慎原則簽字確認。第三十四條第三十四條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結(jié)案的賠對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結(jié)案的賠案，保險公司應(yīng)提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。案，保險公司應(yīng)提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。 保險公司應(yīng)采用逐案估計法謹慎提取已發(fā)生已報案未決賠款準備保險公司應(yīng)采用逐案估計法謹慎提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。金。 保險公司應(yīng)詳細報告逐案估計法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計方保險公司應(yīng)詳細報告逐案估計法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計方

20、法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準備金計算結(jié)果的可靠性。法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準備金計算結(jié)果的可靠性。 保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性,或者保險公司相或者保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年，應(yīng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已年，應(yīng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。報案未決賠款準備金。健康保險管理辦法健康保險管理辦法第五章第五章 精算要求精算要求第三十五條第三十五條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或給付，保險公對已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或給付，保險公司應(yīng)提取已發(fā)生未報案未

21、決賠款準備金。司應(yīng)提取已發(fā)生未報案未決賠款準備金。 保險公司應(yīng)根據(jù)險種的風(fēng)險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，應(yīng)至少采保險公司應(yīng)根據(jù)險種的風(fēng)險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，應(yīng)至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法中的兩種方法評估法中的兩種方法評估已發(fā)生未報案未決賠款準備金，并選取評估結(jié)果的最大值確定最佳已發(fā)生未報案未決賠款準備金，并選取評估結(jié)果的最大值確定最佳估計值。估計值。 保險公司應(yīng)詳細報告已發(fā)生未報案未決賠款準備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、保險公司應(yīng)詳細報告已發(fā)生未報案未決賠款準備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準備金計算方法和參數(shù)設(shè)定，并

22、說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準備金計算結(jié)果的可靠性。計算結(jié)果的可靠性。 保險公司精算責任人如果判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計算結(jié)果的可保險公司精算責任人如果判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計算結(jié)果的可靠性，或者保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足靠性，或者保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年，保險公司可以年，保險公司可以按照不低于該會計年度實際賠款支出的按照不低于該會計年度實際賠款支出的10提取已發(fā)生未報案未決提取已發(fā)生未報案未決賠款準備金。賠款準備金。健康保險管理辦法健康保險管理辦法第五章第五章 精算要求精算要求第三十六條第三十六條 對短期健康保險業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)當提取未到期責任準備對短期健康保險業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)當提

23、取未到期責任準備金。金。 短期健康保險的未到期責任準備金的提取，應(yīng)當采用下列方法之一：短期健康保險的未到期責任準備金的提取，應(yīng)當采用下列方法之一：（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎(chǔ)計提）；（二）三百六十五（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎(chǔ)計提）；（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎(chǔ)計提）；（三）根據(jù)風(fēng)險分布狀況可以采分之一毛保費法（以天為基礎(chǔ)計提）；（三）根據(jù)風(fēng)險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任準備金不得低于方法用其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任準備金不得低于方法（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。第三十七條第三十七

24、條 短期健康保險的未到期責任準備金的提取金額應(yīng)不低于以短期健康保險的未到期責任準備金的提取金額應(yīng)不低于以下兩者中較大者：（一）預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費用扣除相關(guān)投資收入下兩者中較大者：（一）預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費用扣除相關(guān)投資收入之后的余額；（二）在責任準備金評估日假設(shè)所有保單退保時的退保金之后的余額；（二）在責任準備金評估日假設(shè)所有保單退保時的退保金額。額。 當未到期責任準備金不足時，應(yīng)提取保費不足準備金，提取的保費當未到期責任準備金不足時，應(yīng)提取保費不足準備金，提取的保費不足準備金應(yīng)能彌補未到期責任準備金和上述兩者較大者之間的差額。不足準備金應(yīng)能彌補未到期責任準備金和上述兩者較大者之間的差額

25、。第三十八條第三十八條 保險期限超過一年的健康保險業(yè)務(wù)的責任準備金的計提辦保險期限超過一年的健康保險業(yè)務(wù)的責任準備金的計提辦法應(yīng)當按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。法應(yīng)當按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本章小結(jié)本章小結(jié)保險精算學(xué)是一門以概率論和數(shù)理統(tǒng)計為基礎(chǔ)，綜合運用經(jīng)濟、人口和社會等多學(xué)科知識，主要從數(shù)量方面研究保險經(jīng)營管理的規(guī)律，為保險公司或其他各類保險機構(gòu)的經(jīng)營管理提供決策依據(jù)和數(shù)量工具的專門學(xué)科。健康保險精算所要解決的問題包括疾病發(fā)生風(fēng)險的估計、健康保險定價、準備金提存、償付能力估計、盈利能力估計、新險種的設(shè)計開發(fā)等。保險費是投保人向保險人購買保險時所支付的價格，而保險費率是每一元保額應(yīng)收取

26、的保險費。保險費和保險費率之間的關(guān)系是：保險費=保險費率保險金額。商業(yè)健康保險的精算工作主要分為三大部分：費率的厘定、賠付率的計算和準備金的提取。其中主要任務(wù)就是費率的厘定，即所謂的定價。健康保險產(chǎn)品定價是健康保險精算中最重要的一項工作，定價工作貫穿于業(yè)務(wù)管理工作的始終，是健康險經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作之一。定價是否恰當，關(guān)系到保單的銷售以及后期賠付率的高低和公司經(jīng)營的穩(wěn)健與否。保費和費率根據(jù)不同的標準有多種劃分方式。例如，可將費率劃分為純費率和附加費率，法定費率、協(xié)會費率和市場費率，個人健康險費率和團體健康險費率，合理費率、充足費率和公平費率等。本章小結(jié)本章小結(jié)定價是由精算師根據(jù)健康保險的精算原理

27、，利用一定的統(tǒng)計資料確定健康保險產(chǎn)品價格的過程。健康保險的定價必須遵循保費充足、合理、有競爭性和公平的原則。平衡原則是商業(yè)健康保險保費計算中的主要原則，應(yīng)用中形成了自然保費、平準保費和等級保費等幾種保費制度。在定價中，精算師需要應(yīng)用到概率論、大數(shù)法則和利息理論等許多數(shù)學(xué)原理和公式，有時數(shù)據(jù)的需要借助于電子計算機來完成。健康保險定價比人壽保險更為復(fù)雜，定價中要考慮多種因素，包括索賠總額、費用、等待期、免賠額、保單的續(xù)保率或失效率、利率及安全余量等。在團體健康保險定價中，還要考慮該團體的規(guī)模和理賠經(jīng)驗，然后精算師可以確定對該團體采取手冊費率法、經(jīng)驗費率法或是混合費率法。在健康保險產(chǎn)品定價之前必須作

28、出一系列精算假定，在進行一年期健康保險定價時需要作出的精算假定包括疾病率、風(fēng)險邊際、費用率和利潤等。在進行長期和終身健康保險定價時，還必須對被保險人的死亡過程，投資收益率、退保率和醫(yī)療費用的長期趨勢作出假定。本章小結(jié)本章小結(jié)在計算個人健康保險的保險費時，首先要根據(jù)損失發(fā)生率和損失額度計算風(fēng)險保費，在此基礎(chǔ)上引入一定的安全邊際計算純保費，加上附加保費就可以確定毛保費了。團體健康保險的保費計算過程與個人健康保險略有差異，特別是附加保費部分較個人健康保險要低，同時往往還需要根據(jù)團體的大小和經(jīng)驗給付情況對按上述方法計算出的標準保險費加以調(diào)整。準備金計算是健康保險精算中另一項重要的工作，健康保險中比較重

29、要的準備金主要有一年期健康保險的未滿期責任準備金、長期和終身健康保險的未滿期責任準備金、健康保險未決賠款準備金等。健康保險精算與人壽保險精算有較大的差異，與其他非壽險業(yè)務(wù)的精算也不相同。鑒于保險定價在保險經(jīng)營的重要性，世界各國對保險費率都存在不同程度的監(jiān)管。本章小結(jié)本章小結(jié)險種的設(shè)計是對保險標的、保險責任、保險費率、保險金額、保險期限等重要內(nèi)容進行不同組合，從而形成滿足消費者需求的保險商品的過程。保險公司往往投入大量的人力和物力從事險種開發(fā)工作。在產(chǎn)品設(shè)計時，應(yīng)遵循1、市場原則；2、簡明原則；3、互補原則；4、平衡原則。健康保險市場需求具有逆選擇傾向，產(chǎn)品設(shè)計應(yīng)務(wù)求定位準確，避免道德風(fēng)險。健康

30、保險產(chǎn)品設(shè)計應(yīng)考慮1.投保范圍；2.保險責任；3.責任免除；4.保險期間；5.續(xù)保；6.保險費；7.投保人解除合同的處理；8.核保；9.理賠；10.年齡、性別、職業(yè)等其他因素。本章復(fù)習(xí)思考題本章復(fù)習(xí)思考題簡述商業(yè)健康保險精算的基本概念？簡述商業(yè)健康保險精算的基本思想？商業(yè)健康保險精算的基本任務(wù)是什么?什么是商業(yè)健康保險產(chǎn)品定價？定價的基本原則有哪些？商業(yè)簡述健康保險的定價過程什么是商業(yè)健康保險費率？影響費率厘定主要因素包括哪些?簡述商業(yè)健康保險費率厘定的基本方法?簡述商業(yè)健康保險定價的數(shù)理基礎(chǔ)?平衡原理定價的保費制度有哪幾種？商業(yè)健康保險一年期產(chǎn)品和長期（或終身）產(chǎn)品定價時有哪些主要精算假定？

31、什么是商業(yè)健康保險的準備金？有哪幾種類型？常見的健康保險準備金有哪幾種主要形式？簡述商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計的原則？商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計時應(yīng)考慮哪些因素？案 例新型農(nóng)村合作醫(yī)療測算主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、測算的基本思想一、測算的基本思想二、測算所需基本信息及收集二、測算所需基本信息及收集（基線資料與費用（基線資料與費用資料）資料）三、影響農(nóng)村新型合作醫(yī)療測算的因素三、影響農(nóng)村新型合作醫(yī)療測算的因素四、測算的方法與步驟四、測算的方法與步驟1、保大病的測算方式、保大病的測算方式2、保大病和保門診的測算方式、保大病和保門診的測算方式3、合作醫(yī)療運行中的費用調(diào)整、合作醫(yī)療運行中的費用調(diào)整測算的基本思想測算的基

32、本思想1 1、目標、目的和意義、目標、目的和意義2 2、測算與精算、測算與精算3 3、測算的原則、測算的原則4 4、新型合作醫(yī)療模式選擇與測算、新型合作醫(yī)療模式選擇與測算測算與精算新型農(nóng)村合作醫(yī)療測算： 新型農(nóng)村合作醫(yī)療測算是在明確的政策目標和原則指導(dǎo)下，以保證專門籌集的合作醫(yī)療保險基金“收支平衡” ，并實現(xiàn)該專門基金保障農(nóng)民不會“因病致貧、因病返貧”的政策目標的醫(yī)療費用平衡計算方法。其原理是“尋求人群疾病發(fā)生次數(shù)（N）和不同級別醫(yī)療機構(gòu)中次均支付額度（T）分布”所引起的醫(yī)藥費用與專門保險基金之間如何保持平衡關(guān)系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用測算是為農(nóng)村醫(yī)療保險的管理與決策服務(wù)。測算與精算精算：是一門

33、以概率論和數(shù)學(xué)統(tǒng)計為基礎(chǔ)，結(jié)合人口學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)、金融和保險理論等多學(xué)科知識，對各種經(jīng)濟活動中的未來財務(wù)風(fēng)險進行分析、評估和管理的數(shù)量分析方法。理論基礎(chǔ): 1.風(fēng)險理論（概率理論基礎(chǔ)）；2.利息理論；3.衛(wèi)生服務(wù)需求與利用；4.保險理論?；舅枷?制定保險費遵循：“收支相抵”原則醫(yī)療保險精算所要解決的問題包括疾病發(fā)生風(fēng)險的估計、醫(yī)療保險定價、準備金提存、償付能力估計、盈利能力估計、新險種的開發(fā)等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療測算的原則 商業(yè)健康保險精算原則： “收支相抵” 保費=純保費+附加保費1.彌補異常風(fēng)險損失的附加保費2.彌補保險人經(jīng)營費用的附加保費3.為保險人提供利潤的附加保費n合作醫(yī)療測算原

34、則： “以收定支，量入為出，收支平衡”醫(yī)療保險補償基金= 醫(yī)藥補償費+管理費+風(fēng)險儲備金醫(yī)療保險補償基金= 醫(yī)藥補償費+管理費+風(fēng)險儲備金新型合作醫(yī)療模式選擇與測算 合作醫(yī)療保障模式選擇自助互保型 “保大”與“保小”。 “大大”指住院指住院/大額費用；大額費用； “小小”指門診服務(wù)指門診服務(wù)/小額費用小額費用 取決于籌資的水平和政策目標：取決于籌資的水平和政策目標： 可及性？反貧困？它們之間的權(quán)衡可及性？反貧困？它們之間的權(quán)衡 保險方案決定測算方式的選擇 測算的原理是基于“尋求農(nóng)村人群疾病發(fā)生次數(shù)（N）和不同級別醫(yī)療機構(gòu)中次均支付額度（T）分布”所引起的醫(yī)藥費用與專門保險基金之間保持平衡關(guān)系的

35、數(shù)學(xué)計算過程。幾種醫(yī)療保險模式比較新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療商業(yè)健康保險備注經(jīng)辦主體政府機構(gòu)政府機構(gòu)公司性質(zhì)互助保障社會保險商業(yè)保險保障水平低低不定籌資測算測算+精算精算保費純保費純保費純保費+附加保費參保形式自愿強制自愿管理部門衛(wèi)生部門勞動保障部門保監(jiān)委管理機構(gòu)合管會基金管理中心各保險公司幾種醫(yī)療保險方案比較形式補償方案1方案2方案3門診醫(yī)療+ + +藥品+ + +住院醫(yī)療+ + +藥品+ + +門診+住院醫(yī)療+ + +藥品+ + +其他保險方案確定決定測算方式 政策目標價值取向決定了保險方案選擇 保險方案選擇決定了基金分配 1 1、基金籌集、基金籌集 農(nóng)民個人繳納，集體支持和政府補助

36、農(nóng)民個人繳納，集體支持和政府補助 基金籌集單位以縣（市）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位基金籌集單位以縣（市）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位 2 2、基金使用分配、基金使用分配 按用途分為按用途分為醫(yī)療基金醫(yī)療基金、風(fēng)險基金風(fēng)險基金和和儲備基金儲備基金 按級別分為按級別分為村基金村基金、鄉(xiāng)基金鄉(xiāng)基金和和縣基金縣基金 3 3、基金的補償與支付、基金的補償與支付 分為補償內(nèi)容和補償比分為補償內(nèi)容和補償比 分為項目付費、單元付費和病種付費分為項目付費、單元付費和病種付費 基金總量影響測算方式測算的基本模式基金分配超常風(fēng)險準備金合作醫(yī)療總補償費用構(gòu)成管理費上一級縣（市）鄉(xiāng)村上一級縣(市)鄉(xiāng)上一級縣（市）鄉(xiāng)村門診補償費用住院補償費用其他費用

37、測算的基本模式基金測算總醫(yī)療補償費用=門診補償費用+住院補償費用+超常風(fēng)險準備金 門診補償費用 = （村級門診次均費用村級年門診率村級門診補償比村級門診保險因子）+（鄉(xiāng)級門診次均費用鄉(xiāng)級年門診率鄉(xiāng)級門診補償比鄉(xiāng)級門診保險因子）+（縣級門診次均費用縣級年門診率縣級門診補償比縣級門診保險因子）+（縣級以上門診次均費用縣級以上年門診率縣級以上門診補償比縣級以上門診保險因子） 該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù) 住院補償費用= （鄉(xiāng)級住院次均費用鄉(xiāng)級年住院率鄉(xiāng)級住院補償比鄉(xiāng)級住院保險因子）+（縣級住院次均費用縣級年住院率縣級住院補償比縣級住院保險因子）+（縣級以上住院次均費用縣級以上年住院率縣級以上住院補償比

38、縣級以上住院保險因子）該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù) 超常風(fēng)險準備金 = 總醫(yī)療補償費的5%8%幾個關(guān)于測算有關(guān)的概念1、 保險因子保險因子 衡量隨補償比變化引起醫(yī)藥費用增加程度的一個指標。 f(R)=1+BR 其中： f(R)就是保險因子，B是待定系數(shù)，R有效補償比。如何確定保險因子如何確定保險因子1、 鄉(xiāng)級門診保險因子鄉(xiāng)級門診保險因子 =1+1.96（鄉(xiāng)級門診補償比（鄉(xiāng)級門診補償比-0.2）2、 縣級門診保險因子縣級門診保險因子 =1+1.31（縣級門診補償比（縣級門診補償比-0.2）3、 鄉(xiāng)級住院保險因子n =1+1.19（鄉(xiāng)級住院補償比-0.2）4、 縣級住院保險因子n =1+1.10（縣

39、級門診補償比-0.2）幾個關(guān)于測算有關(guān)的概念2、 補償比補償比對參加新型合作醫(yī)療農(nóng)村居民發(fā)生醫(yī)療費用的補償比例。補償比例確定依據(jù)補償比例確定依據(jù) 政策價值取向政策價值取向 補償方案設(shè)計補償方案設(shè)計 農(nóng)村居民發(fā)生疾病的風(fēng)險農(nóng)村居民發(fā)生疾病的風(fēng)險 疾病發(fā)生的頻度疾病發(fā)生的頻度 疾病的嚴重程度疾病的嚴重程度一般而言，不同級別醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)補償比例是不同的。針對合作醫(yī)療而言，一般級別越低的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，門診或住院的補償比例越高（引導(dǎo)患者在基層就診，同時節(jié)約費用）；也可以采取級別越高的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，補償比例越高(保大病，切實減輕患者經(jīng)濟負擔)。具體采取何種方式，取決于醫(yī)療保障的政策目標。幾個關(guān)于測算有關(guān)的

40、概念3、 增加系數(shù)增加系數(shù)對下一年度總醫(yī)療補償費用測算需考慮增加系數(shù)。即：當期醫(yī)療補充費=基期總醫(yī)療補償費用增加系數(shù)考慮增加系數(shù)因素：醫(yī)藥價格正常增長、保險因子影響等 對已開展合作醫(yī)療，進行方案設(shè)計與補償比調(diào)整非常重要。 補償比的確定可以按照經(jīng)驗法（粗估法）、平衡法、精算法（數(shù)學(xué)模型）等方法確定。 三、影響農(nóng)村新型合作醫(yī)療測算的因素三、影響農(nóng)村新型合作醫(yī)療測算的因素1、政策目標與方案選擇、政策目標與方案選擇 補償范圍確定：基本醫(yī)療服務(wù)2、合作醫(yī)療管理機制與管理水平、合作醫(yī)療管理機制與管理水平3、醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平、醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平4、地方經(jīng)濟發(fā)展水平與醫(yī)療費用水平、地方經(jīng)濟發(fā)展水平與醫(yī)療

41、費用水平5、當?shù)亟】禒顩r（需求與利用）、當?shù)亟】禒顩r（需求與利用）6、文化與心理、文化與心理測算的方法與步驟測算的方法與步驟(一一)資料收集資料收集1、收集數(shù)據(jù)的內(nèi)容、收集數(shù)據(jù)的內(nèi)容主要收集農(nóng)民收入狀況主要收集農(nóng)民收入狀況和近幾年（最好不低于和近幾年（最好不低于3年）農(nóng)村居民衛(wèi)生服年）農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用及門診、住院費用調(diào)查。務(wù)需求與利用及門診、住院費用調(diào)查。 當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平與農(nóng)民收入狀況 人口學(xué)資料 分市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的醫(yī)療總費用及費用構(gòu)成 不同級別醫(yī)療機構(gòu)人均門診、住院醫(yī)藥費；處方費用、床日費用；不同病種支付費用 分級住院人群分段醫(yī)療費用2、收集數(shù)據(jù)方法及其優(yōu)缺點、收集數(shù)據(jù)方法

42、及其優(yōu)缺點 從衛(wèi)生服務(wù)提供者處收集從衛(wèi)生服務(wù)提供者處收集 縣（市）醫(yī)院財務(wù)報表 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財務(wù)報表 主管部門 從病人處收集從病人處收集 普查： 抽樣調(diào)查：抽樣方法與樣本量確定 分層隨機抽樣，總體的15或按公式 農(nóng)村居民的入戶調(diào)查和對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的調(diào)查 對農(nóng)民收入和當?shù)厣鐣?jīng)濟情況的調(diào)查 出院人數(shù)的10%抽樣 從第三方收集從第三方收集 保險管理機構(gòu)（二）計算居民住院（門診）服務(wù)利用的頻度及每次住院（二）計算居民住院（門診）服務(wù)利用的頻度及每次住院費用（鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院分別測算）費用（鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院分別測算）（三）設(shè)定鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院住院的補償比（三）設(shè)定鄉(xiāng)衛(wèi)生

43、院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院住院的補償比（四）初步測算補償費用（四）初步測算補償費用（五）估計保險因子或利用已有的保險因子（五）估計保險因子或利用已有的保險因子（六）估計增加系數(shù)（六）估計增加系數(shù)（七）利用保險因子和增加系數(shù)，對第四步得到的結(jié)果做（七）利用保險因子和增加系數(shù)，對第四步得到的結(jié)果做進一步的調(diào)整進一步的調(diào)整（八）如認為有必要，設(shè)定起付點和封頂線，對扣除了起（八）如認為有必要，設(shè)定起付點和封頂線，對扣除了起付點以下和封頂限以上的費用后，再作測算，以求得收付點以下和封頂限以上的費用后，再作測算，以求得收支平衡。支平衡。測算所需基本信息及收集測算所需基本信息及收集q 疾病頻率疾病發(fā)生次數(shù)及分布

44、1. 疾病發(fā)生離散型分布2. 分布形式：二項分布、泊松分布、負二項分布q 疾病嚴重程度每次賠付額度q 醫(yī)療費用分布個體模型與聚合模型不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用情況不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用情況時間時間級別級別醫(yī)療醫(yī)療總總費用費用門診門診人人次數(shù)次數(shù) 門診總門診總費用費用住院住院人人次數(shù)次數(shù)住院總住院總費用費用其他費用其他費用備注備注1上一級上一級市市縣市縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村村2上一級上一級市市縣市縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村村單位：元時間可以是月、季、年不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用構(gòu)成情況不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用構(gòu)成情況時間級別平均住院天數(shù)住院總費用檢查費治療費放射費手術(shù)費化驗費輸血費接生費床位費藥品費用其他費用

45、備注西藥費中藥費其它1上級注明不注明不予報銷予報銷的自費的自費藥品費藥品費用用市縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村2上級市縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村單位：元時間可以是月、季、年某年不同年齡住院病人醫(yī)療費用支付情況某年不同年齡住院病人醫(yī)療費用支付情況年齡段住院人次數(shù)住院總費用平均住院費用藥品費用其他費用備注西藥中藥2030405060708090合計單位：元注明不予報銷的自費藥品費用。不同病種醫(yī)療費用支付情況不同病種醫(yī)療費用支付情況病種住院人次數(shù)平均住院天數(shù)醫(yī)療總費用藥品費診療費其他費用備注西藥中藥病種1病種2病種3病種4病種5病種5病種5合計單位：元注明不予報銷的自費藥品費用。不同醫(yī)療費用段支付情況不同醫(yī)療費用段支付情況費用段人次數(shù)

46、合計構(gòu)成%醫(yī)療費用合計構(gòu)成%診療費藥品費其他費用構(gòu)成%備注西藥中藥100-注明注明不予不予報銷報銷的自的自費藥費藥品費品費用。用。200-300-.1000-10000-合計單位：元低端2.5%或5%人數(shù)高端2.5%或5%人數(shù)低端2.5%或5%的費用高端2.5%或5%的費用受益人口（覆蓋率）費用構(gòu)成比重某縣（鄉(xiāng)）不同月份醫(yī)療費用支付情況某縣（鄉(xiāng)）不同月份醫(yī)療費用支付情況月份門診住院 人次 費用藥品費構(gòu)成（%） 人次 費用藥品費構(gòu)成（%） 12345612合計單位：元注明不予報銷的自費藥品費用。四、測算實例四、測算實例 方法與步驟方法與步驟1、保大病的測算模型、保大病的測算模型某市農(nóng)村人口某市農(nóng)

47、村人口60萬人。萬人。19962002年度，村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣市三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)年度，村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣市三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費用支付情況見下表，現(xiàn)計劃按戶醫(yī)療費用支付情況見下表，現(xiàn)計劃按戶為為單位，每人籌集單位，每人籌集10元醫(yī)療費用，財政撥付元醫(yī)療費用，財政撥付20元元/每人進行互助式新型合作醫(yī)療，并計每人進行互助式新型合作醫(yī)療，并計劃于劃于2003年啟動，保證合作醫(yī)療基金能夠年啟動，保證合作醫(yī)療基金能夠收支平衡，合作醫(yī)療能夠順利運行，試對收支平衡，合作醫(yī)療能夠順利運行，試對該市開展新型合作醫(yī)療的補償比比例進行該市開展新型合作醫(yī)療的補償比比例進行測算。提出可能還需要些什么資料測算。提出可能還需要些什么

48、資料?資料表表1.1.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費用統(tǒng)計情況（某市農(nóng)村合作醫(yī)療費用統(tǒng)計情況（1） (萬元) 表表2.2.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費用統(tǒng)計情況（某市農(nóng)村合作醫(yī)療費用統(tǒng)計情況（2） 表表3.3.某縣（市）醫(yī)療機構(gòu)住院患者各費用段情況某縣（市）醫(yī)療機構(gòu)住院患者各費用段情況 表表1.1.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費用統(tǒng)計情況某市農(nóng)村合作醫(yī)療費用統(tǒng)計情況( (1)年度級別醫(yī)療費用支付總計業(yè)務(wù)收入費用合計收入構(gòu)成 服務(wù)內(nèi)容門診住院其他醫(yī)療藥品其他2001縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村合計2002縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村合計合計單位：萬元表表2.2.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費用統(tǒng)計情況某市農(nóng)村合作醫(yī)療費用統(tǒng)計情況( (2)年度與機構(gòu)門診住院門診人次數(shù)總費用小計

49、(萬元) 次均費用(元) 其中住院人次數(shù) 總費用小計(萬元) 次均住院費用(元） 住院床日費用(元) 其中藥品費治療費藥品費2002縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村合計2 003縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村合計合計單位：元可以分不同級別的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計不同起付線可能補償?shù)娜巳悍秶煌鸶毒€可能補償?shù)娜巳悍秶?起付線（元）補償覆蓋的住院人數(shù)（%）10099.520099.230098.540097.850096.960095.870094.780093.590091.9100082.0不同起付線可能補償?shù)娜巳悍秶煌鸶毒€可能補償?shù)娜巳悍秶?起付線（元）住院人數(shù)比例（%）累計比例（%）1000-1.9%1.91200-1.4%3.413

50、00-1.1%4.51400 -1.1%5.61500 -0.8%6.41600 -0.9%7.31700 -0.8%8.11800 -0.5%8.61900 -0.5%9.12000 -0.4%9.520004.8%14.3測算思路 方案選擇：保大病+健康體檢 合作醫(yī)療基金分配： 總專項經(jīng)費：1800萬元 健康體檢費（ 4元/人60萬人 = 240萬） 超常風(fēng)險準備金（1800萬元5% = 90萬元)。 醫(yī)療藥品補償費（ 余額: 1470萬元） 測算就在于如何把1470萬元醫(yī)療費用，按照政策目標，在“收支平衡”原則下，科學(xué)合理地補償給發(fā)生住院的農(nóng)村參保居民? 兼有風(fēng)險儲備金作用，同時可用于特

51、殊大額疾病的補償分段支付補償比例的測算分段支付補償比例的測算 補償費用段鄉(xiāng)鎮(zhèn)補償比例(%)費用合計補償費用 縣市補償比例(% )費用合計補償費用費用合計總補償費用合計 800 800-15005022711445197894242031501-250055182100502611314432312501-500060256154555463008024545001-10000652101166031518952530510001-1500070654665966316110915001-2000075322470201141233165合計972554162691325881467單位：萬元小

52、結(jié)小結(jié) 政策目標和保障方案的選擇，直接影響醫(yī)療費用補償比例的測算結(jié)果。本結(jié)果是在現(xiàn)有資料和確定了保障方案基礎(chǔ)上的測算方式，是一個比較粗略的測算，但對確定較為合理醫(yī)療費用補償比，保持基金平衡，具有一定的參考價值；按照合作醫(yī)療保險方案設(shè)計（大?。┖驮撌?002年醫(yī)療服務(wù)運行情況，要實現(xiàn)運行基金的“收支平衡”，除外設(shè)置住院費用起付線（800元）和封頂線(20000元)外，補償比的設(shè)計用上表中的分段補償比例為恰當； 總費用中藥品費用所占比例較高，提示在醫(yī)療服務(wù)中對藥品費用的控制將對“收支平衡”意義是十分重要的； 對于當期年度的醫(yī)療費用測算應(yīng)注意增長系數(shù)的確定?？傎M用一般要比基期年度高1020%左右費用

53、； 在費用測算中保險因子的作用必須予以考慮。補償比過高，會引起醫(yī)療補償費用的增加。 隨著合作醫(yī)療的開展，相關(guān)信息的收集對測算，乃至精算都有十分重要的意義。因此，注重原始資料的積累十分重要。例2：2003年某縣年某縣300，000人參加合作醫(yī)療，人參加合作醫(yī)療，以家庭為單位，人均年籌資以家庭為單位，人均年籌資10元，各級政府對參元，各級政府對參保農(nóng)民共補助保農(nóng)民共補助20元元/人。該縣擬選擇只補住院的人。該縣擬選擇只補住院的模式。據(jù)基線調(diào)查的數(shù)據(jù)，可算得：農(nóng)民在鄉(xiāng)衛(wèi)模式。據(jù)基線調(diào)查的數(shù)據(jù)，可算得：農(nóng)民在鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院率為生院的住院率為1.8%，在縣醫(yī)院的住院率為，在縣醫(yī)院的住院率為2.0%；鄉(xiāng)衛(wèi)

54、生院的次均住院費為鄉(xiāng)衛(wèi)生院的次均住院費為400元，縣醫(yī)院的次均元，縣醫(yī)院的次均住院費為住院費為1100元；鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費超過元；鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費超過80元元/次次的病人占的病人占95%，縣醫(yī)院住院費超過，縣醫(yī)院住院費超過200元元/次的病次的病人占人占95%，醫(yī)療費超過，醫(yī)療費超過10000元為病人的元為病人的2%。當。當?shù)氐娜司兪杖霝榈氐娜司兪杖霝?500元。元。 基金分配基金分配 合作醫(yī)療管理委員會合作醫(yī)療管理委員會決定：農(nóng)民的l0元存入個人帳戶，用來支付門診費用，并用30萬元建立風(fēng)險基金。因而，可用于補償住院的基金只有570萬元。 補償比計算與確定補償比計算與確定設(shè)定縣級住院補償比為設(shè)

55、定縣級住院補償比為60%60% 縣級保險因子縣級保險因子=1+1.10=1+1.10（0.60-0.200.60-0.20）=1.440=1.440設(shè)定鄉(xiāng)級住院補償比為設(shè)定鄉(xiāng)級住院補償比為70%70% 鄉(xiāng)級保險因子鄉(xiāng)級保險因子=1+1.19=1+1.19（0.70-0.200.70-0.20）=1.595=1.595總住院醫(yī)藥補償費用= （鄉(xiāng)級住院次均費用鄉(xiāng)級年住院率鄉(xiāng)級住院補償比鄉(xiāng)級住院保險因子）+（縣級住院次均費用縣級年住院率縣級住院補償比縣級住院保險因子）+（縣級以上住院次均費用縣級以上年住院率縣級以上住院補償比縣級以上住院保險因子）該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù) = （4000.0180.

56、501.595）+（11000.0200.401.440） 300000 = 5524200 補償住院的基金只有：補償住院的基金只有：570570萬元萬元， 總補償費為：總補償費為： 552.42 552.42萬元萬元 這一方案基本是可行的這一方案基本是可行的。若設(shè)定起付點：鄉(xiāng)級為若設(shè)定起付點：鄉(xiāng)級為8080元，縣級為元，縣級為200200元；設(shè)封頂元；設(shè)封頂線為線為1000010000元。這時，需要：元。這時，需要：(1)(1)將在縣醫(yī)院住院且費用低于將在縣醫(yī)院住院且費用低于200200元的病人、在鄉(xiāng)衛(wèi)元的病人、在鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院且費用低于生院住院且費用低于8080元的病人，從調(diào)查的樣本中剔除；

57、元的病人，從調(diào)查的樣本中剔除；(2)(2)把超過把超過1686616866元的病人的費用只算做元的病人的費用只算做1686616866元元( (因為因為16866-200=1666616866-200=16666元，按元，按60%60%的補償比正好是的補償比正好是l0000l0000元元) )；(3)(3)然后，重新計算平均住院費，然后，重新計算平均住院費，(4)(4)將這一平均數(shù)減將這一平均數(shù)減8080元元( (對鄉(xiāng)級對鄉(xiāng)級) )，或減，或減200200元元( (對縣對縣級級) )，把這樣求得的差作為鄉(xiāng)、縣的次均住院費；，把這樣求得的差作為鄉(xiāng)、縣的次均住院費；作業(yè)如果將鄉(xiāng)、縣住院率分別減小如

58、果將鄉(xiāng)、縣住院率分別減小5%5%，即分別為，即分別為l.71%l.71%和和1.9%1.9%；用這些數(shù)據(jù)按公式再計算一次。根據(jù)計算結(jié)果，用這些數(shù)據(jù)按公式再計算一次。根據(jù)計算結(jié)果，按收支平衡的原則判斷是否需要調(diào)整。按收支平衡的原則判斷是否需要調(diào)整。2、保大病和保門診的測算模型、保大病和保門診的測算模型 測算思路、方法與測算思路、方法與“保大病保大病/高高額醫(yī)療費用額醫(yī)療費用” 的測算思路和方法基的測算思路和方法基本一致。在基金分配上，劃分出門本一致。在基金分配上，劃分出門診醫(yī)藥費用的補償額度，并按照收診醫(yī)藥費用的補償額度，并按照收支平衡原則，確定門診的補償內(nèi)容支平衡原則，確定門診的補償內(nèi)容和補償

59、比例即可。和補償比例即可。五、幾個其它參考的測算案例五、幾個其它參考的測算案例 保險費調(diào)整、補償比調(diào)整保險費調(diào)整、補償比調(diào)整例例1. 眉山縣廣濟鄉(xiāng)衛(wèi)星村，擬于眉山縣廣濟鄉(xiāng)衛(wèi)星村，擬于1989年試行健年試行健康保險，入保者在村衛(wèi)生站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的康保險，入保者在村衛(wèi)生站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的門診、住院醫(yī)藥費實行四種不同的補償法，如下表門診、住院醫(yī)藥費實行四種不同的補償法，如下表第欄。為了測算保險費，第欄。為了測算保險費，1988年年1012月對擬入月對擬入保的保的1463人屬保險范圍的醫(yī)藥費作了登記，得下表人屬保險范圍的醫(yī)藥費作了登記，得下表第第(2)欄的人均月醫(yī)藥費欄的人均月醫(yī)藥費(由于三

60、個月的住院人數(shù)少，由于三個月的住院人數(shù)少，人均月醫(yī)藥費不穩(wěn)定，故用附近條件相近的四個村人均月醫(yī)藥費不穩(wěn)定，故用附近條件相近的四個村合計的每人月均醫(yī)藥費代替合計的每人月均醫(yī)藥費代替)，估計醫(yī)藥價格月增，估計醫(yī)藥價格月增長率為長率為2%，擬提取，擬提取8%的保險費作管理費，超常風(fēng)的保險費作管理費，超常風(fēng)險費暫不考慮，試估計每人應(yīng)交多少保險費？若廣險費暫不考慮，試估計每人應(yīng)交多少保險費？若廣濟鄉(xiāng)各村的健康保險費都是每人濟鄉(xiāng)各村的健康保險費都是每人7元，試估計衛(wèi)生元，試估計衛(wèi)生村的收支結(jié)余情況。村的收支結(jié)余情況。 調(diào)整人均月補償醫(yī)藥費的計算 （1）人均月醫(yī)療費 補償比% 保險因子 調(diào)整人均月補償醫(yī)療費