原發(fā)性高血壓（120頁(yè)）

1、 內(nèi)容：內(nèi)容： 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 危害危害 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 治療治療 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓是以是以原因不明的血壓升高原因不明的血壓升高 為主為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。要表現(xiàn)的臨床綜合征。 血壓升高的判斷：安靜休息、坐位、非降壓血壓升高的判斷：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下藥物狀態(tài)下2次次2次以上非同日測(cè)定的血壓平均次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。值高于正常。高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓（收縮壓（Systolic pressure ）140mmHg和和/或或 舒張壓（舒張壓（Dia

2、stolic pressure) 90mmHg高血壓的分級(jí)：高血壓的分級(jí)： 采用（采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，年血壓的定義和分類，見(jiàn)表見(jiàn)表1） 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)總的來(lái)說(shuō)：原因不明，與下列因素有關(guān)總的來(lái)說(shuō)：原因不明，與下列因素有關(guān)一、遺傳因素：一、遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 二二、 飲食飲食l攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；l鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；鉀攝入

3、與血壓呈負(fù)相關(guān)；l多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；l高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 三、精神應(yīng)激三、精神應(yīng)激l腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；l精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；l噪聲。噪聲。四、其他因素：四、其他因素： 體重體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 一、交感神經(jīng)活性亢進(jìn)一、交感神經(jīng)活性亢進(jìn) 皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因二、腎性水鈉潴留二、腎性水鈉潴留

4、各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-6-122022-6-12Sunday, June 12, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-6-122022-6-122022-6-126/12/2022 8:36:24 PMn11、人總是珍惜為得到。2022-6-122022-6-122022-6-12Jun-2212-Jun-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-6-122022-6-122022-6-12Sunday, June 12, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022

5、-6-122022-6-122022-6-122022-6-126/12/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月12日星期日2022-6-122022-6-122022-6-12n15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年6月2022-6-122022-6-122022-6-126/12/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-6-122022-6-12June 12, 2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-6-122022-6-122022-6-122022-6-12三、腎素血管緊張素醛固酮（三、腎素血管緊張素醛固酮（RA

6、AS）系統(tǒng)）系統(tǒng) 激活激活血管緊張素原血管緊張素腎素血管緊張素ACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)四、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常四、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓五、胰島素抵抗（五、胰島素抵抗（insulin resisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓 大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。收縮期高血壓的主要機(jī)制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡總之，高血壓是一

7、組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研究。相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研究。高血壓的危害心臟心臟 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰。腦腦 腦出血、腦血栓、腔隙腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。性腦梗塞。腎臟腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎腎小球纖維化、萎縮；腎 小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。終致腎衰。 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。癥狀癥狀 大多無(wú)明顯癥狀；約大多無(wú)明顯癥狀；約20%患者

8、在體檢時(shí)或者并發(fā)心、腦患者在體檢時(shí)或者并發(fā)心、腦腎等并發(fā)癥是才發(fā)現(xiàn)；腎等并發(fā)癥是才發(fā)現(xiàn)； 可有頭暈、頭痛、視力模糊；可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞；疲勞； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。以上癥狀與血壓有一定關(guān)聯(lián)，即如果血壓降至正常，上述癥以上癥狀與血壓有一定關(guān)聯(lián)，即如果血壓降至正常，上述癥狀未緩解或加重，應(yīng)注意除外其他原因引起。狀未緩解或加重，應(yīng)注意除外其他原因引起。體征：體征：原發(fā)性高血壓特征較少，但周圍血管征及心臟雜原發(fā)性高血壓特征較少，但周圍血管征及心臟雜音是檢查重點(diǎn)。音是檢查重點(diǎn)。 血壓升高；血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 若

9、頸部或腹部出現(xiàn)血管雜音，往往提示繼發(fā)性高血壓的可若頸部或腹部出現(xiàn)血管雜音，往往提示繼發(fā)性高血壓的可能。能。 病情進(jìn)展急驟；病情進(jìn)展急驟； 舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)130mmHg； 腎臟損害突出；腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。惡性或急進(jìn)性高血壓惡性或急進(jìn)性高血壓并發(fā)癥并發(fā)癥 高血壓危象（高血壓危象（Crisis of hypertension）l 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。l 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，癥狀：血壓明顯升高，伴靶

10、器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。左心衰或高血壓腦病。 高血壓腦病（高血壓腦?。℉ypertensive brain disease）l機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。l 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病腦血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層診斷診斷 診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次

11、次2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常，同時(shí)，除外繼次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常，同時(shí)，除外繼發(fā)性高血壓。發(fā)性高血壓。 分層依據(jù)：分層依據(jù)：l血壓升高水平；血壓升高水平；l其他心血管病危險(xiǎn)因素；其他心血管病危險(xiǎn)因素；l靶器官損害情況；靶器官損害情況；l并發(fā)癥。并發(fā)癥。 極高危n其他心血管病危險(xiǎn)因素其他心血管病危險(xiǎn)因素一、一、年齡年齡：男性男性55歲、女性歲、女性65歲；歲； 二、吸煙；二、吸煙； 三、血脂：血膽固醇三、血脂：血膽固醇 5.72mmol/L；四、糖尿病；四、糖尿??；五、早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡五、早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡 女女65歲歲 男男55歲）；歲）；

12、六、肥胖；六、肥胖； 七、缺乏體力勞動(dòng)；。七、缺乏體力勞動(dòng)；。 n靶器官損害靶器官損害 一、左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；一、左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；二、蛋白尿和或血肌酐輕度升高二、蛋白尿和或血肌酐輕度升高(尿蛋白尿蛋白300mg/24h;血肌酐血肌酐2020分鐘分鐘 2.2.初發(fā)型心絞痛：通常在首發(fā)癥狀初發(fā)型心絞痛：通常在首發(fā)癥狀1-21-2個(gè)月內(nèi)、很個(gè)月內(nèi)、很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)（程度至少達(dá)輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)（程度至少達(dá)CCS3CCS3級(jí)）級(jí)） 3. 3.惡化型心絞痛：在穩(wěn)定勞力型心絞痛基礎(chǔ)上心絞惡化型心絞痛：在穩(wěn)定勞力型心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸加重痛逐漸加重 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞

13、痛（stable angina pectoris） 定義：亦稱勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性定義：亦稱勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征征機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）特點(diǎn)：疼痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)、及誘發(fā)因特點(diǎn)：疼痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)、及誘發(fā)因 素在數(shù)月內(nèi)無(wú)明顯變化。素在數(shù)月內(nèi)無(wú)明顯變化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：發(fā)作性胸痛的

14、特點(diǎn)：一、癥狀一、癥狀1.1.部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射放射2.2.性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感3.3.誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷4.4.持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超過(guò)、不超過(guò)15min15min5.5.緩解方法：休息或含服硝酸甘油后緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1 12 2分鐘緩解分鐘緩解 二、體征：二、體征： 常無(wú)異常體征，部分可伴面色蒼白、出冷汗，血壓

15、升高、心率常無(wú)異常體征，部分可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快增快 輔助檢查輔助檢查 心電圖：心肌缺血心電圖：心肌缺血相鄰相鄰2 2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)STST段下斜段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無(wú)異常靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：發(fā)作時(shí)心電圖：STST段壓低段壓低0.1mV0.1mV，緩解后恢復(fù)。，緩解后恢復(fù)。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGECGV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV輔助檢查輔助檢查n放射性核素檢查：放射性核素檢查：201TI-201TI-和和99mTc-MIBI99mTc-M

16、IBI心肌灌注顯像、血池掃描心肌灌注顯像、血池掃描n胸片：一般正常，無(wú)特異性胸片：一般正常，無(wú)特異性nUCGUCG：UCGUCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病n多層螺旋多層螺旋X X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考n冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”穩(wěn)定型心絞痛診斷穩(wěn)定型心絞痛診斷n1.1.冠心病危險(xiǎn)因素冠心病危險(xiǎn)因素n2.2.典型心絞痛發(fā)作癥狀典型心絞痛發(fā)作癥狀n3.3.心電圖心電圖n4 4、心肌壞死標(biāo)記物不高、心肌壞死標(biāo)記物不高穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷n1

17、.1.急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征n2.2.其他疾病引起的心絞痛：主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕其他疾病引起的心絞痛：主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠脈炎、肥厚性心肌病性冠脈炎、肥厚性心肌病n3.3.肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛n4.4.心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥心絞痛的治療原則心絞痛的治療原則 n改善冠脈供血、降低心肌耗氧量，改善患者癥狀，改善冠脈供血、降低心肌耗氧量，改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，防提高生活質(zhì)量，同時(shí)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，防止心梗，延長(zhǎng)生存期。止心梗，延長(zhǎng)生存期。心絞痛的治療心絞痛的治療發(fā)作期發(fā)作期 n立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧立即停止體力活動(dòng)，必

18、要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧n使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血心肌供血 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗心肌氧耗心絞痛的治療心絞痛的治療緩解期緩解期 1.1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收縮力，心肌收縮力心肌氧耗心肌氧耗勞力型心絞痛首選勞力型心絞痛首選3.3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮

19、力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心臟前后負(fù)荷心肌氧耗心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀；擴(kuò)張冠狀A(yù)A增加心增加心肌血供；變異型心絞痛首選肌血供；變異型心絞痛首選4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirin5.5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.6.調(diào)脂治療：降低調(diào)脂治療：降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL穩(wěn)定穩(wěn)定粥樣斑塊粥樣斑塊7.7.介入治療：介入治療：PTCAPTCA（經(jīng)皮冠脈介于治療）（經(jīng)皮冠脈介于治療）再通再通8.8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABGCABG）9.9.生活方式調(diào)整。生活方式

20、調(diào)整。不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的急性心肌缺血引起的胸定義：勞力性心絞痛以外的急性心肌缺血引起的胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UAUA）。包括：變異型）。包括：變異型心絞痛、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息型心絞痛、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息型心絞痛、梗死后心絞痛、混合型心絞痛等。心絞痛、梗死后心絞痛、混合型心絞痛等。發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸痛的部位

21、、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)：有以下特點(diǎn)： 1. 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解難以緩解 2. 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 3. 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)STST段抬高段抬高 4.4.胸痛的程度更重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、休息時(shí)亦可發(fā)胸痛的程度更重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、休息時(shí)亦可發(fā)生生STST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V

22、6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛診斷不穩(wěn)定型心絞痛診斷n1.1.冠心病危險(xiǎn)因素冠心病危險(xiǎn)因素n2.2.癥狀癥狀n3.3.心電圖心電圖n4 4、心肌壞死標(biāo)記物不高、心肌壞死標(biāo)記物不高不穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷不穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷n非非STST段抬高型心梗段抬高型心梗n 它們癥狀、體征、心電圖等相類似，主要鑒別手段心肌它們癥狀、體征、心電圖等相類似，主要鑒別手段心肌壞死標(biāo)記物，壞死標(biāo)記物，n不穩(wěn)定性心絞痛心肌壞死標(biāo)記物不高不穩(wěn)定性心絞痛心肌壞死標(biāo)記物不高n非非STST段抬高型心梗心肌壞死標(biāo)記物升高段抬高型心梗心肌壞死標(biāo)記物升高不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛的防治治療原則：治療原

23、則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。治療目的：治療目的： 1.1.即刻緩解缺血即刻緩解缺血 2.2.預(yù)防嚴(yán)重不良后果（即死亡或心梗或再預(yù)防嚴(yán)重不良后果（即死亡或心?；蛟俟Ｋ溃┕Ｋ溃?.1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)靜脈注射，

24、變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用用受體阻滯劑受體阻滯劑3.3.抗凝治療抗凝治療4.4.介入治療或介入治療或CABGCABG 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義：定義： 心梗：指急性心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈心梗：指急性心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久（少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久（20-3020-30分鐘分鐘以上）的急性缺血，導(dǎo)致心肌壞死。以上）的急性缺血，導(dǎo)致心肌壞死。機(jī)理：動(dòng)脈粥樣硬化的冠脈內(nèi)，不穩(wěn)定的粥樣硬機(jī)理：動(dòng)脈粥樣硬化的冠脈內(nèi)，不穩(wěn)定的粥

25、樣硬化斑塊潰破、出血、管腔內(nèi)血栓形成，至冠狀化斑塊潰破、出血、管腔內(nèi)血栓形成，至冠狀動(dòng)脈官腔完全、持續(xù)閉塞。動(dòng)脈官腔完全、持續(xù)閉塞。 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）分型分型 據(jù)心電圖據(jù)心電圖Q Q波情況分：波情況分： 1.1.有有Q Q波心肌梗死波心肌梗死 2.2.無(wú)無(wú)Q Q波心肌梗死波心肌梗死 據(jù)心電圖據(jù)心電圖STST段情況分：段情況分： 1.ST1.ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 2.2.非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）分型分型 由于心肌缺血到壞死有一個(gè)過(guò)程，實(shí)

26、際上當(dāng)由于心肌缺血到壞死有一個(gè)過(guò)程，實(shí)際上當(dāng)心肌缺血心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域心肌缺血心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域STST段抬高時(shí)，段抬高時(shí)，除變異型心絞痛外，已表明此時(shí)相應(yīng)的冠脈已除變異型心絞痛外，已表明此時(shí)相應(yīng)的冠脈已經(jīng)閉塞導(dǎo)致心肌全層損傷，伴有心肌標(biāo)記物升經(jīng)閉塞導(dǎo)致心肌全層損傷，伴有心肌標(biāo)記物升高，已經(jīng)可確診急性心梗，此時(shí)，及時(shí)及時(shí)處高，已經(jīng)可確診急性心梗，此時(shí)，及時(shí)及時(shí)處理，有利于并且恢復(fù)，因此，理，有利于并且恢復(fù)，因此，Q Q波心梗及非波心梗及非Q Q波波心梗作為回顧性診斷，心梗作為回顧性診斷， 先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀 1.

27、 1. 疼痛疼痛: :程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效 2. 2. 全身癥狀全身癥狀: :發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: :惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 4. 心律失常心律失常: :最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克: :在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,20%,主要為心主要為心肌廣泛壞死肌廣泛壞死40%40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性

28、左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 心臟體征心臟體征: : 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音摩擦音；收縮期雜音 血血 壓壓: :一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: :可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征的其他體征 特征性改變特征性改變 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 1. 病理

29、性病理性Q Q波波 2. ST2. ST段抬高段抬高, , 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T3. T波倒置波倒置 無(wú)無(wú)Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 無(wú)病理性無(wú)病理性Q Q波波心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 動(dòng)態(tài)性改變動(dòng)態(tài)性改變 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú)無(wú)/ /高大高大T T波波 急性期急性期 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)2 2天內(nèi)天內(nèi) STST段抬高段抬高 單相曲線單相曲線病理性病理性Q Q波波 亞急性期亞急性期 數(shù)日數(shù)日2 2周左右周左右 STST段逐漸回到基線段逐漸回到基線 T T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 數(shù)周數(shù)月數(shù)周數(shù)月 “ “冠狀冠狀T

30、”T”形成形成 心電圖分期心電圖分期心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期的演變及分期分期分期 時(shí)間時(shí)間 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）早期（超急性期） 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 ST抬高抬高T高大高大 無(wú)無(wú)Q波波急性期急性期 小時(shí)小時(shí)日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出現(xiàn)波出現(xiàn)近期（亞急期）近期（亞急期） 數(shù)周數(shù)周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改變波改變陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） 36月后月后 ST-T正?；蛘；騎稍異常稍異常Q波波n 無(wú)無(wú)Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死：其中心內(nèi)膜下心肌梗死： STST段普遍性壓低段普遍性壓低T T波倒置波倒置

31、但始終不出現(xiàn)但始終不出現(xiàn)Q Q波波 ST-TST-T改變持續(xù)存在改變持續(xù)存在1 12 2天以上天以上心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波波I、aVL高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁V3V5局限前壁V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室實(shí)驗(yàn)室檢查 一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物 超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（

32、階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 心向量圖 其他檢查其他檢查心肌梗死診斷心肌梗死診斷n典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛n特征性心電圖n心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不

33、升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全n心臟破裂 70歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者1. 溶栓適應(yīng)溶栓適應(yīng)證證2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病3. 常用藥物及用法常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬(wàn) U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h

34、滴完4 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù) 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù) 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之

35、別 急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法心肌梗死再灌注療法 再灌注治療后肝素的應(yīng)用再灌注治療后肝素的應(yīng)用n無(wú)論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療n尿激酶溶栓：12小時(shí)后 低分子肝素nR-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時(shí)nPCI: 低分子肝素的應(yīng)用n消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG n治療心力衰竭二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為納為A A、B B、C C、D D、