痙攣的評估和治療

1、痙攣的評估與治療進修醫(yī)生進修醫(yī)生: : 李娟李娟江蘇省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科教學查房痙攣的發(fā)生機制痙攣的發(fā)生機制 痙攣是對肢體被動屈伸的一種抵抗痙攣是對肢體被動屈伸的一種抵抗,是由是由于肌肉的牽張反射引起的于肌肉的牽張反射引起的. 目前認為目前認為:肌痙攣主要源于反射過程中中肌痙攣主要源于反射過程中中樞抑制作用的減弱樞抑制作用的減弱,同時也存在中樞興奮作用同時也存在中樞興奮作用的增強的增強.痙攣的生理機制痙攣的生理機制v 痙攣的病理生理機制尚不十分清楚，大多學痙攣的病理生理機制尚不十分清楚，大多學者認為是由于缺乏完整的皮質脊髓系統(tǒng)者認為是由于缺乏完整的皮質脊髓系統(tǒng),并破并破壞了脊髓內神經元間環(huán)路的

2、上壞了脊髓內神經元間環(huán)路的上-下行通路間的下行通路間的平衡。平衡。v同時同時,下行至脊髓運動神經元的張力性或周期下行至脊髓運動神經元的張力性或周期性興奮與抑制缺乏性興奮與抑制缺乏,導致節(jié)段性興奮與抑制控導致節(jié)段性興奮與抑制控制失衡制失衡-感覺過敏及神經元再生與發(fā)芽。感覺過敏及神經元再生與發(fā)芽。v一旦出現痙攣，進一步的肌肉僵硬可使肌肉一旦出現痙攣，進一步的肌肉僵硬可使肌肉逐漸萎縮。逐漸萎縮。v腦卒中患者大約腦卒中患者大約65%90%會出現痙攣會出現痙攣,同時同時,痙攣也是脊髓損傷患者的常見并發(fā)痙攣也是脊髓損傷患者的常見并發(fā)癥之一癥之一,通常發(fā)生在傷后通常發(fā)生在傷后2個月個月,不論肌肉不論肌肉的隨

3、意運動是否恢復的隨意運動是否恢復,損傷水平以下均能損傷水平以下均能逐漸恢復其獨自的反射逐漸恢復其獨自的反射,此反射較受傷前此反射較受傷前亢進亢進.v文獻報道文獻報道:65%78%的慢性脊髓損傷患者會的慢性脊髓損傷患者會產生痙攣。產生痙攣。 痙攣造成的康復問題痙攣造成的康復問題適度的痙攣是有益的，也并非所有的痙攣都需適度的痙攣是有益的，也并非所有的痙攣都需要治療：例，特殊患者的肌痙攣有助于承重，防要治療：例，特殊患者的肌痙攣有助于承重，防止體位性低血壓，預防深靜脈血栓，膀胱逼尿肌止體位性低血壓，預防深靜脈血栓，膀胱逼尿肌痙攣利于排尿，等。痙攣利于排尿，等。過度的痙攣是有害的：例，妨礙對病人的護理

4、，過度的痙攣是有害的：例，妨礙對病人的護理，使病人出現疼痛，影響運動功能的恢復，阻礙病使病人出現疼痛，影響運動功能的恢復，阻礙病人康復進程，因關節(jié)活動限制影響日常生活活動人康復進程，因關節(jié)活動限制影響日常生活活動的完成，的完成，C4以上損傷還可因呼吸肌痙攣而導致以上損傷還可因呼吸肌痙攣而導致呼吸窘迫，等。呼吸窘迫，等。痙攣的評定痙攣的評定 由于痙攣本身的復雜性以及涉及的因素眾由于痙攣本身的復雜性以及涉及的因素眾多，其評估仍為一個困難未決的問題。多，其評估仍為一個困難未決的問題。 目前，痙攣的評定方法主要有三種：臨床目前，痙攣的評定方法主要有三種：臨床手法評定法，電生理學方法，生物力學方法手法評

5、定法，電生理學方法，生物力學方法，例如，改良，例如，改良Ashworth(Modified Ashworth Scale,MAS), H-反射法，鐘擺試反射法，鐘擺試驗等。驗等。一一.臨床手法評定法臨床手法評定法 改良改良Ashworth法因為其簡單易用而成為目前臨床法因為其簡單易用而成為目前臨床上應用最廣的肌痙攣評定方法。上應用最廣的肌痙攣評定方法。 相關研究表明，本量表用于屈肘肌，屈腕肌，股四相關研究表明，本量表用于屈肘肌，屈腕肌，股四頭肌的肌痙攣評定時信度較高，具有很高的臨床應用價頭肌的肌痙攣評定時信度較高，具有很高的臨床應用價值。值。 另外臨床還使用另外臨床還使用Penn分級法分級法,

6、Clonus分級法分級法,但其主但其主要通過評定者手法操作，憑借主觀感受進行分級，所以要通過評定者手法操作，憑借主觀感受進行分級，所以其結果并不十分客觀。其結果并不十分客觀。 臨床主要的評估量表臨床主要的評估量表v改良改良Ashworth分級：按照關節(jié)運動時肌肉硬度。分級：按照關節(jié)運動時肌肉硬度。vPenn分級：按照痙攣發(fā)作次數。分級：按照痙攣發(fā)作次數。vClonus分級：按照痙攣持續(xù)時間。分級：按照痙攣持續(xù)時間。v鐘擺試驗：利用慣性原理（鐘擺）計算遠端肢體自鐘擺試驗：利用慣性原理（鐘擺）計算遠端肢體自由落體是擺蕩的次數從而肌肉張力的情況。由落體是擺蕩的次數從而肌肉張力的情況。v等速測力技術：

7、利用等速測力儀，記錄關節(jié)活動曲等速測力技術：利用等速測力儀，記錄關節(jié)活動曲線及角度從而對肌痙攣進行量化評定。線及角度從而對肌痙攣進行量化評定。二二 . 電生理學方法電生理學方法 王永慧等人發(fā)現,痙攣期腦卒中患者H反射活躍,H/M比值增高且和CSS(患者綜合痙攣量表)顯著正相關,H/M比值是腦卒中后痙攣性偏癱患者痙攣側下運動神經元興奮性評估的較好指標. 但是,電生理指標通常只能反映神經興奮和傳導特性的變化,以及神經互相抑制的情況,而痙攣的機理不僅僅是神經興奮和傳導特性的改變,所以電生理指標因其有創(chuàng)性,且只能從一個側面對痙攣程度給出參考性結論而很少在臨床試用.三三. . 生物力學方法生物力學方法

8、肌肉的生物力學參數對腦卒中后痙攣患者的牽張反射有重要影響,這種影響可以用于痙攣的定量評估: 生物力學方法(如等速測力計,肌張力計等)被認為值得信賴,但因需要專門的評估儀器和評估步驟復雜,而且評估重度痙攣時靈敏度低和可重復性差(如鐘擺試驗),所以在臨床常規(guī)檢查中難以普及運用.痙攣的治療痙攣的治療v導致痙攣的常見原因有關節(jié)快速活動，各種疼痛，各種情緒激動和緊張，各種內臟器官疾病的發(fā)作，尿儲留，泌尿系感染，便秘，自主神經功能紊亂等，因此在治療時要尋找原因，從而對癥治療。痙攣治療第一階段方案1.解除誘因：包括發(fā)熱，結石，尿路感染，壓瘡，疼痛和加重肌痙攣的藥物等。2.患者教育：包括如何預防痙攣，減輕痙攣

9、對日常生活的影響，避免不適當用力，控制不必要的肌肉活動，教育家屬良肢位的擺放。3.姿勢和體位：采取抗痙攣的良姿體位，使異常增高的肌張力得到抑制。痙攣治療第二階段方案痙攣治療第二階段方案1.物理治療： （1）溫度療法：不同的溫度會對肌張力產生抑制或興奮不同的結果，冷熱療法可使肌痙攣產生一過性放松，也可緩解疼痛，在運動治療之前使用。 冷療法：用冰水或冰敷痙攣肢體5-10s，可使肌痙攣產生一過性放松,這種效果可持續(xù)1-1.5h 溫熱療法:各種傳導熱(如蠟,沙,泥等),輻射熱(紅外線)及內生熱(超短波),亦可使痙攣肌產生一過性放松. (2)外周肌肉或神經電刺激外周肌肉或神經電刺激: 在神經系統(tǒng)任何水平

10、的電刺激在神經系統(tǒng)任何水平的電刺激,均有一定緩解痙攣均有一定緩解痙攣的作用的作用. 臨床常用的有臨床常用的有: 肌電生物反饋肌電生物反饋:可減少肌痙攣的活動及其相可減少肌痙攣的活動及其相關反應關反應,也可抑制被動牽伸時痙攣肌的不自主活動也可抑制被動牽伸時痙攣肌的不自主活動. 功能性電刺激功能性電刺激(FES):可以緩解肌肉痙攣可以緩解肌肉痙攣,增增強肌力強肌力,常用的有治療性電刺激常用的有治療性電刺激,脊髓電刺激脊髓電刺激,低周波低周波,間動電及各種低頻脈沖電流間動電及各種低頻脈沖電流.(3)運動療法:由于神經系統(tǒng)的可塑性和功能代償性,中樞 神經損傷患者會有一定的恢復潛能.以 Brunnstr

11、om,Rood,PNF,Bobath等促通技術 為主的運動療法一直是康復醫(yī)學治療偏癱 痙攣的主要方法,也是最基礎使用最廣泛的 手法,內容包括抗痙攣模式訓練,痙攣肌肉 的靜態(tài)牽伸等. 3(4)中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿手法中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿手法,針灸和中藥在治療痙攣有一針灸和中藥在治療痙攣有一定療效定療效: 近年來近年來,利用中藥外用熏洗治療卒中后痙攣的利用中藥外用熏洗治療卒中后痙攣的報道較多報道較多,以自制中藥劑以自制中藥劑“溫經散寒洗劑溫經散寒洗劑”對腦卒中對腦卒中后痙攣性癱瘓側肢體進行濕熱敷療法后痙攣性癱瘓側肢體進行濕熱敷療法,結果證明該結果證明該治療方法對緩解肢體痙攣有效治療方法對緩解肢體痙攣有效.2.

12、夾板或矯形器夾板或矯形器 可利用上肢或下肢矯形器矯正痙攣：可利用上肢或下肢矯形器矯正痙攣： 例：用于內收肌痙攣的外展矯形器；例：用于內收肌痙攣的外展矯形器； 用于屈肘肌痙攣的充氣壓力矯形器；用于屈肘肌痙攣的充氣壓力矯形器； 用于足下垂內外翻的踝足矯形器；用于足下垂內外翻的踝足矯形器； 等等痙攣治療第三階段痙攣治療第三階段1.口服藥物：口服藥物： （1）神經遞質抑制劑：如巴氯芬，屬中樞性抗痙攣藥）神經遞質抑制劑：如巴氯芬，屬中樞性抗痙攣藥，目前廣泛用于臨床。，目前廣泛用于臨床。 （2）苯二氮卓類藥物：如安定，氯硝安定等；）苯二氮卓類藥物：如安定，氯硝安定等； （3）影響離子流的藥物：如丹曲林鈉，

13、大侖丁等）影響離子流的藥物：如丹曲林鈉，大侖丁等; （4）作用于單胺的藥物：如替扎尼定，可樂定等；）作用于單胺的藥物：如替扎尼定，可樂定等； （5）其他：如環(huán)苯扎林，妙納等；）其他：如環(huán)苯扎林，妙納等； 目前，臨床常用的有骨骼肌松弛要妙納及神經遞質抑目前，臨床常用的有骨骼肌松弛要妙納及神經遞質抑制劑巴氯芬。制劑巴氯芬。2.神經阻滯神經阻滯:代表為肉毒毒素代表為肉毒毒素(BTXA) 在運動點注射在運動點注射BTXA,可迅速的與神經肌可迅速的與神經肌肉接頭處膽堿能突觸前受體結合肉接頭處膽堿能突觸前受體結合,阻滯神經突觸興奮阻滯神經突觸興奮傳導的鈣離子內流傳導的鈣離子內流,使乙酰膽堿釋放障礙使乙酰膽

14、堿釋放障礙,從而引起從而引起較持久的肌肉松弛作用較持久的肌肉松弛作用. 該藥物有效時間為該藥物有效時間為3-6個月個月,利用這一肌利用這一肌肉放松的時機肉放松的時機,適時對患者進行功能鍛煉適時對患者進行功能鍛煉,較容易取較容易取得良好效果得良好效果.痙攣治療第四階段痙攣治療第四階段 當肌痙攣不能用藥物或其他方法很好的當肌痙攣不能用藥物或其他方法很好的緩解，并因痙攣造成關節(jié)攣縮畸形者可考慮緩解，并因痙攣造成關節(jié)攣縮畸形者可考慮手術，約有手術，約有1%-2%的患者需要手術治療，如的患者需要手術治療，如鞘內注射，神經根切斷術，脊髓后根進入部鞘內注射，神經根切斷術，脊髓后根進入部破壞術，等；破壞術，等； 手術的選擇應分析和權衡既可以有效的手術的選擇應分析和權衡既可以有效的緩解痙攣，消除其不利作用，又可以保留殘緩解痙攣，消除其不利作用，又可以保留殘存的隨意運動和功能活動。存的隨意運動和功能活動。 小 結 痙攣是中樞神經系統(tǒng)傷病后常