心肌梗死新定義和心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

1、急性冠脈綜合癥 Acute Coronary Syndrome，ACS 廈門海滄醫(yī)院廈門海滄醫(yī)院 劉劉 潔潔 （coronary heart disease CHDcoronary heart disease CHD）又名缺血性心臟病又名缺血性心臟病, ,因各種原因引起冠狀動脈因各種原因引起冠狀動脈血供減少，致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。血供減少，致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。冠心病臨床分型冠心病臨床分型 無癥狀型無癥狀型 無癥狀，有無癥狀，有ECGECG或造影改變或造影改變 心絞痛心絞痛 胸骨后疼痛胸骨后疼痛 心肌梗死心肌梗死 冠脈完全閉塞冠脈完全閉塞 缺血型心肌病缺血型心肌病 心肌纖維化心

2、肌纖維化, ,表現(xiàn)為心臟增表現(xiàn)為心臟增 大，心力衰竭和心律失常大，心力衰竭和心律失常 猝死猝死 突然死亡突然死亡急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS)ACS)與斑塊不穩(wěn)定有關(guān)與斑塊不穩(wěn)定有關(guān)斑塊破裂或斑塊破裂或/ /和血栓形和血栓形成是根本原因成是根本原因。 根據(jù)根據(jù)Q Q波形成分為波形成分為根據(jù)根據(jù)STST段抬高分為段抬高分為STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死非非Q Q波心梗波心梗Q Q波心梗波心梗非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 STST抬高性心肌梗死抬高性心肌梗死STEMISTEMI 1. 1.冠脈腔完全閉塞，心肌全層損傷，心肌壞死標(biāo)志物冠脈腔完全閉塞，心肌全層損傷，

3、心肌壞死標(biāo)志物升高。升高。 2. 2.如不盡快干預(yù)如不盡快干預(yù), ,幾乎全部進(jìn)展為幾乎全部進(jìn)展為Q Q波心梗。為及時挽波心梗。為及時挽 救存活心肌，現(xiàn)認(rèn)為：救存活心肌，現(xiàn)認(rèn)為： STST段抬高心梗等同于段抬高心梗等同于Q Q波心梗波心梗NSTEMINSTEMI與與UAUA在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心電圖變化和治療措施方面完全相同，心電圖變化和治療措施方面完全相同，唯一區(qū)別是前者唯一區(qū)別是前者心肌酶升高心肌酶升高。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與梗死的大小與梗死的大小 部位部位 側(cè)支循環(huán)有關(guān)側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：一、先兆：以以初發(fā)心絞痛初發(fā)心絞痛或或惡化型心絞痛惡化型心絞痛最突出最突出發(fā)作誘

4、因：發(fā)作誘因：發(fā)作次數(shù)：發(fā)作次數(shù)：持續(xù)時間：持續(xù)時間：疼痛程度：疼痛程度：藥物療效：藥物療效：心電圖改變：心電圖改變：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 痛：痛：最先出現(xiàn)，伴大汗、恐懼、煩躁、瀕最先出現(xiàn)，伴大汗、恐懼、煩躁、瀕 死感、少數(shù)表現(xiàn)不典型死感、少數(shù)表現(xiàn)不典型 全身癥狀：壞死物質(zhì)吸收所致：發(fā)熱、心全身癥狀：壞死物質(zhì)吸收所致：發(fā)熱、心動過速、動過速、ESRESR增快、增快、WBCWBC增高。增高。 3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 迷走神經(jīng)受刺激、迷走神經(jīng)受刺激、COCO ：惡：惡心、嘔吐，腹脹、呃逆。心、嘔吐，腹脹、呃逆。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.4.心律失常心律失常以室性心律失常多見以室性心

5、律失常多見房室阻導(dǎo)阻滯較多見下壁房室阻導(dǎo)阻滯較多見下壁陣發(fā)性室速或室顫多見于前壁陣發(fā)性室速或室顫多見于前壁室顫先兆：室早如果頻發(fā)室顫先兆：室早如果頻發(fā)5 5、多源、室速、多源、室速、RonTRonT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.5.血壓血壓 早期早期 血壓可增高血壓可增高 后來后來 一般都降低一般都降低 有高血壓史者血壓可正常有高血壓史者血壓可正常 無高血壓史者血壓低于正常無高血壓史者血壓低于正常6.6.其它其它 與心律失常、休克、心力衰竭有的體征與心律失常、休克、心力衰竭有的體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)注：當(dāng)病人無明顯胸痛時，其它注：當(dāng)病人無明顯胸痛時，其它繼發(fā)癥狀（如休克、心律失常、繼發(fā)癥狀（如休克、心律失

6、常、心力衰竭）就非常重要，有時可心力衰竭）就非常重要，有時可為首發(fā)癥狀。為首發(fā)癥狀。AMI 實驗室檢查實驗室檢查心電圖心電圖診斷陽性率約診斷陽性率約80%。心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢 1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù)心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù) 2.不僅定性，而且定位不僅定性，而且定位 3.不僅診斷，還能分期不僅診斷，還能分期 4.尚有判斷預(yù)后價值尚有判斷預(yù)后價值心肌梗死心電圖心肌梗死心電圖檢查檢查 特征性改變特征性改變動態(tài)性改變動態(tài)性改變定位、定范圍定位、定范圍AMI AMI 特征性改變特征性改變 T T波倒置波倒置= =心肌缺血心肌

7、缺血 STST段抬高段抬高= =心肌損傷心肌損傷 病理性病理性Q Q波波= =心肌壞死心肌壞死心肌病變：心肌病變： 2030min 心肌開始壞死心肌開始壞死 12h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗） 特特征征性性改改變變1. 1.STST段壓低，伴或不伴段壓低，伴或不伴T T波倒置波倒置無病理性無病理性Q Q波波2. 2.僅有僅有T T波倒置，無病理性波倒置，無病理性Q Q波波面向面向缺血區(qū)缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，T T波倒置波倒置面向面向損傷區(qū)損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，STST段弓背向上抬高段弓背向上

8、抬高面向面向壞死區(qū)壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，病理性病理性Q Q波波STEMINSTEMI缺血性缺血性T波改變波改變 A .內(nèi)膜下缺血，內(nèi)膜下缺血，T波高聳直立；波高聳直立；B .外膜下缺血，外膜下缺血，T波波倒置呈冠狀倒置呈冠狀T；C .穿壁性缺血，穿壁性缺血，T波倒置加深。波倒置加深。（1 1）標(biāo)準(zhǔn)：）標(biāo)準(zhǔn)： 2 2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3導(dǎo)聯(lián)，男性導(dǎo)聯(lián)，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv 0.1mv （2 2）STST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，段抬高的形

9、態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，STST段抬高可呈段抬高可呈凹面向上型、凹面向上型、 斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回Q波波 心梗后心梗后6 614h14h出現(xiàn)。出現(xiàn)。 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波是確診的依據(jù)之一。波是確診的依據(jù)之一。 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性Q Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦波的出現(xiàn)意味著心

10、肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。出現(xiàn)難以恢復(fù)。 目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q Q波的原因有兩種：波的原因有兩種： 組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q Q波；波； 心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q Q波。波。STEMI心電圖動態(tài)改變心電圖動態(tài)改變超急性期超急性期急性急性1期期亞急性型亞急性型慢性期慢性期ECG動態(tài)演變動態(tài)演變 數(shù)小時內(nèi)數(shù)小時內(nèi)高大不對高大不對稱稱T T波波 超急性期超急性期ECG動態(tài)演變動態(tài)演變 數(shù)小時后數(shù)小時后 STST弓背向弓背向上抬高與上抬高與T T波形成波形成單相曲線單相

11、曲線前側(cè)壁前側(cè)壁AMIAMI急性期急性期ECG動態(tài)演變動態(tài)演變 急性期急性期2 2天內(nèi)出現(xiàn)病理天內(nèi)出現(xiàn)病理Q Q波，同時波，同時R R波降低，抬高的波降低，抬高的STST降低降低ECG動態(tài)演變動態(tài)演變第四天第四天Q Q波已出現(xiàn)，波已出現(xiàn)，ST-TST-T未回落，提示有并發(fā)癥未回落，提示有并發(fā)癥 ST ST段壓低或段壓低或T T波改變標(biāo)準(zhǔn)：波改變標(biāo)準(zhǔn)：1.21.2個相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)個相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段水平或下斜型段水平或下斜型STST段壓低段壓低 0.05mV 0.05mV2.2.和或兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)和或兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T T波倒置波倒置0.1mV. 0.1mV. OGara PT, et al

12、. Circulation, 2013;127:1-64.J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.再灌注治療決策再灌注治療決策以時間為基礎(chǔ)以時間為基礎(chǔ) STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO時間30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級別B）若FMC-

13、器械時間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.*與替格瑞洛聯(lián)用時，阿司匹林推薦劑量為 81 mg/dJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.*如果計劃

14、應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標(biāo)為200250 s#如果不計劃應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標(biāo)為300350 sJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx. 若預(yù)計從首次醫(yī)療接觸到直接若預(yù)計從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時間時間120分鐘，符合以分鐘，符合以下情況可行溶栓治療下情況可行溶栓治療J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.*臨床穩(wěn)定定義為無心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動過速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動過速和自發(fā)缺血癥狀J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.J Am

15、Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.2015 ESC NSTE-ACS指指南南NSTE-ACSNSTE-ACS：盡早診斷，高?；颊弑M快手術(shù)：盡早診斷，高?；颊弑M快手術(shù)Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸首次醫(yī)療接觸 診斷診斷NSTE-ACSPCI中心中心EMS或非或非PCI中心中心極高危極高危極高危極高危立即轉(zhuǎn)運至立即轉(zhuǎn)運至PCI中心中心高危高危高危高