常用抗菌藥物的特征與合理應(yīng)用

1、1 孫淑娟孫淑娟 簡介簡介n博士博士，主任藥師，山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部副主任，主要從事臨床藥學(xué)與臨床藥師培訓(xùn)帶教工作。n山東大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，發(fā)表論文80余篇，SCI收錄16篇，主編書籍6部。n2007年去亞特蘭大參加了“美國藥師協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)”n2009年去美國Samford University 與Princeton Baptist Medical Center進(jìn)修臨床藥學(xué)實(shí)踐半年。n2009-2013連續(xù)4年參加了亞洲臨床藥學(xué)大會(huì)，并在大會(huì)上進(jìn)行了學(xué)術(shù)交流。2n中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì) 藥物臨床應(yīng)用 專業(yè)委員會(huì) 副主任委員副主任委員n中國藥理學(xué)會(huì) 化療藥理專業(yè)委員會(huì) 委員委員n山東省藥學(xué)會(huì)

2、 醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì) 副主任委員副主任委員n山東省醫(yī)師協(xié)會(huì) 臨床藥學(xué)專委會(huì) 副主任委員副主任委員n山東省藥學(xué)會(huì) 抗生素臨床合理應(yīng)用 專業(yè)委員會(huì) 委員委員nBritish Journal of Pharmacetical Research 審稿專家審稿專家nAnnals of Clinical Microbiology and Antimicrobials閱稿專家閱稿專家n Journal of Infection in Developing Countries 閱稿專家閱稿專家 常用抗菌藥物的特征常用抗菌藥物的特征與合理應(yīng)用與合理應(yīng)用山東省千佛山醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院 孫淑娟孫淑娟 2015.4

3、.242015.4.243抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀n抗菌藥物的臨床地位：抗菌藥物的臨床地位：n感染的治療與預(yù)防感染的治療與預(yù)防n涉及臨床各個(gè)科室涉及臨床各個(gè)科室n消耗量大消耗量大n不合應(yīng)用現(xiàn)象普遍存在不合應(yīng)用現(xiàn)象普遍存在4不合理用藥的結(jié)果不合理用藥的結(jié)果n不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致:n ADRs (1/3)n 醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用的增加醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用的增加n 真菌感染發(fā)生率增加真菌感染發(fā)生率增加n 耐藥菌分離率不斷增高耐藥菌分離率不斷增高u不合理用藥不合理用藥- - -是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的重要因素。是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的重要因素。 5抗菌藥物與

4、耐藥菌株選擇的相關(guān)性抗菌藥物與耐藥菌株選擇的相關(guān)性MDR 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌PDR不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌產(chǎn)產(chǎn)ESBLs菌株菌株難辨梭狀芽孢桿菌難辨梭狀芽孢桿菌MRSAVRE喹喹 諾諾酮酮三三代代頭頭孢孢四代頭孢菌素四代頭孢菌素（頭孢吡肟）（頭孢吡肟） 碳青霉烯類碳青霉烯類（亞胺培南（亞胺培南/美羅培南）美羅培南）嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌6 n革蘭陽性菌：革蘭陽性菌：nMRSAMRSA，MRSE MRSE 耐甲氧西林的耐甲氧西林的葡萄珠菌葡萄珠菌nVRE VRE 耐萬古霉素的耐萬古霉素的腸珠菌腸珠菌nPRSP PRSP 耐青霉素的耐青霉素的鏈珠菌鏈珠菌n革蘭陰性菌：革蘭陰性菌：n產(chǎn)產(chǎn)ES

5、BL和和AmpC的的腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌n多藥耐藥多藥耐藥 (MDR) 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌n泛耐藥泛耐藥 (PDR）鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌nCRE 耐耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸道菌碳青霉烯類抗菌藥物的腸道菌nKPC(產(chǎn)產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌)nNDM-1超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌7面對面對上百種上百種抗菌藥物抗菌藥物?n全球性的問題全球性的問題n使發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療使發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療成本增加成本增加 n醫(yī)院和社區(qū)均可發(fā)生醫(yī)院和社區(qū)均可發(fā)生n20112011年年4.74.7號(hào)世界衛(wèi)生日號(hào)世界衛(wèi)生日nNo action today, no cure tomorro

6、w.摘自 Infectious Diseases Society of American (IDSA). 由 /pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf 提供 訪問于 2005年7月; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:16316

7、7. 細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀8n如何合理使用抗菌藥物如何合理使用抗菌藥物 ？n掌握抗菌藥物的作用特征掌握抗菌藥物的作用特征n如何避免或減少如何避免或減少ADRs?ADRs?n掌握各類抗菌藥物應(yīng)注意事項(xiàng)掌握各類抗菌藥物應(yīng)注意事項(xiàng)9 Contents注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)作用特征作用特征品種分布品種分布常用抗菌藥物常用抗菌藥物10 抗菌藥物的分類與相關(guān)概念抗菌藥物的分類與相關(guān)概念n 來源：來源：抗生素、合成抗菌藥物抗生素、合成抗菌藥物n 抗菌效果：抗菌效果：抑抑菌劑菌劑 & & 殺菌劑殺菌劑( (體外體外) )n PK/PD PK/PD分類分類: : 時(shí)間依賴、濃度依賴時(shí)間依賴、濃度依

8、賴n 管理分類：管理分類：非限制使用、限制使用、特殊使用非限制使用、限制使用、特殊使用n 作用機(jī)制：作用機(jī)制：n 化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu): :11抗菌藥物抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)分類化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 、抗生素、抗生素 、 合成抗菌藥物合成抗菌藥物 1. 1. 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 青霉素等；青霉素等； 2. 2. 氨基糖苷類氨基糖苷類 慶大霉素等；慶大霉素等； 3. 3. 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素等；紅霉素等； 4. 4. 四環(huán)素類四環(huán)素類 四環(huán)素等；四環(huán)素等； 5. 5. 多肽類多肽類 萬古霉素等；萬古霉素等； 6 6. . 林可霉素類林可霉素類 林可霉素等；林可霉素等； 7. 7.呋西地酸呋西地酸 1. 1

9、. 喹諾酮類喹諾酮類 吡哌酸等；吡哌酸等；2. 2. 磺胺類及甲氧芐氨嘧啶；磺胺類及甲氧芐氨嘧啶；3. 3. 硝基咪唑類硝基咪唑類 甲硝唑等；甲硝唑等；4.4.硝基呋喃類硝基呋喃類 呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。5. 5. 惡唑烷酮類惡唑烷酮類 利奈唑胺利奈唑胺12、抗生素（抗生素（Antibiotics）1、-內(nèi)酰胺類（內(nèi)酰胺類（-Lactams）13 青霉素類品種分布青霉素類品種分布n窄譜（天然）窄譜（天然）：青霉素青霉素G G、芐星青霉素、青霉素芐星青霉素、青霉素V V。的。的G G+ +球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體n耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、甲氧西林、苯唑西

10、林苯唑西林、氯唑西林、氯唑西林、 雙氯西林、氟氯西林（骨組織雙氯西林、氟氯西林（骨組織C C高）；高）； 替莫西林替莫西林 n廣譜青霉素類：廣譜青霉素類：氨芐西林、氨芐西林、阿莫西林阿莫西林n對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素：對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素：n羧芐西林、替卡西林羧芐西林、替卡西林 、磺芐西林、磺芐西林、哌拉西林（復(fù)方）哌拉西林（復(fù)方） 呋芐西林呋芐西林n美洛西林（復(fù)方）美洛西林（復(fù)方）、阿洛西林（膽、阿洛西林（膽CC血血C) -內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 14藥物名稱藥物名稱對對G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性鏈球菌鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌鏈球菌不產(chǎn)青霉素不產(chǎn)青霉素酶金葡菌酶金葡菌

11、產(chǎn)青霉素產(chǎn)青霉素酶金葡菌酶金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌糞腸糞腸球菌球菌屎腸屎腸球菌球菌李斯李斯特菌特菌青霉素青霉素G+- - -+ +青霉素青霉素V+- - -+ +- -甲氧西林甲氧西林+- - - -奈夫西林奈夫西林+- - - -苯唑西林苯唑西林+- - - -氯唑西林氯唑西林+- - - -雙氯西林雙氯西林+- - - -氨芐西林氨芐西林+- - -+阿莫西林阿莫西林+- - -+替卡西林替卡西林+- - -+ + +哌拉西林哌拉西林+- - -+ +注：注：“+”表示臨床有效或敏感菌表示臨床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示臨床敏感表示臨床敏感/ /耐藥不確定或敏感耐藥不確定

12、或敏感菌菌30%-60%30%-60%，“- -”表示臨床無效或敏感菌表示臨床無效或敏感菌30%30%，空白表示資料欠缺。，空白表示資料欠缺。15藥物名稱藥物名稱對對G-菌敏感性菌敏感性大腸埃大腸埃希菌希菌肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌奇異變奇異變形桿菌形桿菌普通變普通變形桿菌形桿菌銅綠假銅綠假單胞菌單胞菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌腦膜炎腦膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜流感嗜血桿菌血桿菌青霉素青霉素G- - - - - - -+- -青霉素青霉素V- - - - - - - - -甲氧西林甲氧西林- - - - - - - - -奈夫西林奈夫西林- - - - - - - - -苯唑西林苯唑西林- - - - -

13、 - - - -氯唑西林氯唑西林- - - - - - - - -雙氯西林雙氯西林- - - - - - - - -氨芐西林氨芐西林+ +- -+- - - -+ +阿莫西林阿莫西林+ +- -+- - - -+ +替卡西林替卡西林+ +- -+- -+ +哌拉西林哌拉西林+ + +注：注：“+”表示臨床有效或敏感菌表示臨床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示臨床敏感表示臨床敏感/ /耐藥不確定或敏感菌耐藥不確定或敏感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示臨床無效或敏感菌表示臨床無效或敏感菌30%30%，空白表示資料欠缺。，空白表示資料欠缺。16 頭孢菌素類頭孢菌素類n頭孢菌素類抗

14、生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類抗生頭孢菌素類抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類抗生素，按其抗菌性能分四代：素，按其抗菌性能分四代：n G G+ + G G- - 酶酶 綠膿綠膿 厭氧菌厭氧菌 腎毒性腎毒性n代：代：+ + + + 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 無效無效 - +- +n代：代：+ + + + 穩(wěn)定穩(wěn)定 無效無效 + + + +n代：代：+ + + + 穩(wěn)定穩(wěn)定 有效有效 + + n代：代：+ + + + 穩(wěn)定穩(wěn)定 有效有效 + + n代：代：對包括MRSA在內(nèi)的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均具有強(qiáng)大的抗菌活性。-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 SNR1R2OCOOHR1 抗菌活性抗菌活性 藥代特征藥代

15、特征 R2抗菌活性抗菌活性 藥代特征藥代特征 對酶穩(wěn)定性對酶穩(wěn)定性17頭孢菌素類品種分布頭孢菌素類品種分布 n代頭孢代頭孢（抗（抗G+G+菌）菌）n代頭孢代頭孢（19621970） n品種品種: :頭孢氨芐、頭孢氨芐、頭孢唑林頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羅齊頭孢拉定、頭孢羅齊 頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、 頭孢雷特、頭孢雷特、 頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒n頭孢唑林（頭孢唑林（Cefazolin）：G+，預(yù)防切口感染，預(yù)防切口感染n頭孢拉定（頭孢拉定（Cefradine）：G+，預(yù)防切口感染，預(yù)防切口感染n頭孢硫脒

16、（頭孢硫脒（Cefathiamidine）： G+，腸球菌有效，腸球菌有效n代缺點(diǎn)代缺點(diǎn)：對酶不穩(wěn)定對酶不穩(wěn)定 ，有一定腎毒性。不能透過，有一定腎毒性。不能透過 血腦屏障，不用于細(xì)菌性腦膜炎的治療。血腦屏障，不用于細(xì)菌性腦膜炎的治療。-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 18NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3O 代：對代：對G G+ +、G G- -有效有效n頭孢孟多：頭孢孟多：代中對代中對G G+ +菌作用最強(qiáng)（同菌作用最強(qiáng)（同代），代）， 對酶不穩(wěn)；對酶不穩(wěn)；n頭孢呋辛：頭孢呋辛：可通過血腦屏障，可通過血腦屏障，毒性低；毒性低； 口服制劑血藥濃度是靜脈的口服制劑血藥濃度是靜脈的1/1

17、0,1/10, 單純尿路感染與中耳炎單純尿路感染與中耳炎 圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥 頭孢克洛：頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達(dá)峰時(shí)、峰濃度、藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達(dá)峰時(shí)、峰濃度、 生物利用度均優(yōu)于前者），生物利用度均優(yōu)于前者）， 對對流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌作用強(qiáng)。作用強(qiáng)。n頭孢替安頭孢替安：分布廣泛，血液、腎組織及膽汁中濃度較分布廣泛，血液、腎組織及膽汁中濃度較 高高, ,難以透過血腦屏障，難以透過血腦屏障，口服吸收迅速。口服吸收迅速。 頭孢丙烯頭孢丙烯: :（施復(fù)捷）施復(fù)捷）用于社區(qū)獲得性呼吸道感染。用于社區(qū)獲得性呼吸道感染。 頭孢呋辛頭孢呋辛19n代：應(yīng)用不當(dāng)，誘導(dǎo)代：應(yīng)用不當(dāng)，誘導(dǎo)E

18、SBLESBLS S (1979(197919881988） 抗抗G-G-菌，但對陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌無效菌，但對陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌無效n頭孢他啶：抗綠膿，對酶穩(wěn)定，誘導(dǎo)產(chǎn)生頭孢他啶：抗綠膿，對酶穩(wěn)定，誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLsESBLs作用強(qiáng)；作用強(qiáng)； 對對MRSAMRSA、腸球菌、腸球菌、 厭氧菌的作用差；厭氧菌的作用差；n頭孢哌酮（復(fù)方）頭孢哌酮（復(fù)方）：抗綠膿僅次于頭孢他啶抗綠膿僅次于頭孢他啶 ，對酶不穩(wěn)，對酶不穩(wěn)， 對鏈球菌、肺炎球菌有作用對鏈球菌、肺炎球菌有作用，膽汁中濃度高；，膽汁中濃度高； 肝腎雙途經(jīng)排泄。肝腎雙途經(jīng)排泄。n頭孢曲松頭孢曲松：對腸桿科菌有強(qiáng)大作用，對溶血性鏈球菌、肺炎

19、球菌亦對腸桿科菌有強(qiáng)大作用，對溶血性鏈球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。對酶穩(wěn)定，有良好作用。對酶穩(wěn)定，t t1/21/2=8, =8, 可以可以O(shè)D OD 給藥給藥。肝腎。肝腎 雙途經(jīng)排泄；可透過血腦屏障；對綠膿、雙途經(jīng)排泄；可透過血腦屏障；對綠膿、MRSAMRSA、腸球菌、腸球菌、 厭氧菌、厭氧菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬不敏感。不敏感。n頭孢噻肟：抗頭孢噻肟：抗G G- -與頭孢三嗪相似，但與頭孢三嗪相似，但t t1/21/2=0.5-1h, =0.5-1h, 需需q6q6- -8h8h給藥。給藥。 腎排，在膽囊不形成淤積。腎排，在膽囊不形成淤積。n頭孢地嗪：頭孢地嗪：有

20、免疫調(diào)節(jié)作用。有免疫調(diào)節(jié)作用。n頭孢唑肟頭孢唑肟：（益左欣）（益左欣）對本品及其它頭孢過敏者禁用對本品及其它頭孢過敏者禁用n頭孢匹胺：頭孢匹胺：（斯壯）（斯壯）在靜滴中與其它藥液連續(xù)輸入時(shí)輸液器中容易出在靜滴中與其它藥液連續(xù)輸入時(shí)輸液器中容易出 現(xiàn)乳白色結(jié)晶?，F(xiàn)乳白色結(jié)晶。內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 20第三代頭孢菌素比較第三代頭孢菌素比較頭孢他啶頭孢他啶CAZ頭孢曲松頭孢曲松CTRX頭孢噻肟頭孢噻肟CTX頭孢哌酮頭孢哌酮CPZ靜注靜注1g后血藥峰濃度后血藥峰濃度（mg/L） 102 150 102153半衰期（半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（蛋白結(jié)合率（%） 10-179535-4590抗腸

21、桿菌科抗腸桿菌科+ +抗銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌+抗抗G+菌菌+厭氧菌厭氧菌+排泄排泄腎腎肝、膽肝、膽體內(nèi)代謝和腎體內(nèi)代謝和腎肝、膽肝、膽組織濃度高部位組織濃度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮膚、皮膚、CSF皮膚、皮膚、CSF、肝、膽、腹水肝、膽、腹水骨、骨、CSF肝、膽、子宮、肝、膽、子宮、副鼻竇副鼻竇對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐21代口服頭孢菌素代口服頭孢菌素n頭孢地尼：頭孢地尼：定位：社區(qū)獲得性感染定位：社區(qū)獲得性感染( (CAP)CAP)抗抗G+G+球菌作用優(yōu)于頭孢克洛球菌作用優(yōu)于頭孢克洛, , 耐酶耐酶：對由于產(chǎn)酶而耐青：對由于產(chǎn)酶而耐青G G的菌敏感，的菌敏感， 對由于對由

22、于PBPPBP改變而耐青改變而耐青G G的菌無效。的菌無效。 含鐵、鎂、鋁的抗酸藥，至少在使用前含鐵、鎂、鋁的抗酸藥，至少在使用前2h2h使用本品。使用本品。n頭孢布烯：頭孢布烯：對腸桿菌科菌活性強(qiáng)。對腸桿菌科菌活性強(qiáng)。 對綠膿、金葡對綠膿、金葡、腸球菌、不動(dòng)桿菌、厭氧菌腸球菌、不動(dòng)桿菌、厭氧菌無效無效。頭孢克肟：頭孢克肟：抗菌譜包括：鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋球菌、抗菌譜包括：鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋球菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、卡他布拉漢菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、卡他布拉漢菌、沙雷桿菌、枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷桿菌、枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、流感嗜血桿菌等，產(chǎn)氣腸桿菌、流感嗜血桿菌等

23、，但對葡萄球菌無效。但對葡萄球菌無效。 n酯型前體藥酯型前體藥：頭孢特侖酯（：頭孢特侖酯（美愛克）美愛克）、頭孢他美酯（、頭孢他美酯（珍良）珍良）、 頭孢泊肟酯頭孢泊肟酯22代頭孢：代頭孢：頭孢吡肟頭孢吡肟（Cefepime） 、Cefoselis） 、頭孢匹羅頭孢匹羅（Cefpiome） 頭孢噻利頭孢噻利 （n更易透過更易透過G G- - 外膜，菌體內(nèi)濃度高，并與外膜，菌體內(nèi)濃度高，并與PBPPBP親和力更強(qiáng)，作親和力更強(qiáng)，作用快，抗綠膿作用強(qiáng)。用快，抗綠膿作用強(qiáng)。 n對對G G+ +球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強(qiáng)于三代頭孢，但對球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強(qiáng)于三代頭孢，但對MRSAMRSA

24、作用仍不理想作用仍不理想；n對對-內(nèi)酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對內(nèi)酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對ESBLsESBLs仍不穩(wěn)定。仍不穩(wěn)定。n產(chǎn)產(chǎn)AmpC 酶菌感染：可用四代頭孢，酶菌感染：可用四代頭孢，三代無效三代無效n腎功能不全患者而未相應(yīng)調(diào)整頭孢吡肟劑量時(shí)，可引起：腎功能不全患者而未相應(yīng)調(diào)整頭孢吡肟劑量時(shí)，可引起：腦腦病、肌痙攣、癲癇、如發(fā)生與治療有關(guān)的癲癇，病、肌痙攣、癲癇、如發(fā)生與治療有關(guān)的癲癇，應(yīng)停止用藥應(yīng)停止用藥，必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗驚厥治療。，必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗驚厥治療。n老年人應(yīng)用頭孢吡肟易引起腦病與肌痙攣老年人應(yīng)用頭孢吡肟易引起腦病與肌痙攣-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 MeNSNNOMeOOCOOHN+NS

25、NH2頭孢吡肟（頭孢吡肟（Cefepime）23常見革蘭陽性菌對頭孢菌素類藥物的敏感性比較常見革蘭陽性菌對頭孢菌素類藥物的敏感性比較藥物名稱藥物名稱對對G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性鏈球菌鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌鏈球菌草綠色草綠色鏈球菌鏈球菌表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感金葡菌金葡菌耐甲氧西耐甲氧西林金葡菌林金葡菌糞腸糞腸球菌球菌頭孢唑林頭孢唑林+ +- - -頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐+ +- - -頭孢氨芐頭孢氨芐+ +- - -頭孢呋辛頭孢呋辛+ +- - -頭孢替坦頭孢替坦+ +- - -頭孢丙烯頭孢丙烯+- -+ +- - -氯碳頭孢氯碳頭孢+ +- - -頭孢克肟頭孢克肟

26、+- - - - -頭孢布烯頭孢布烯+ +- - - - - -頭孢噻肟頭孢噻肟+ +- - -頭孢唑肟頭孢唑肟+ +- - -頭孢曲松頭孢曲松+ +- - -頭孢他啶頭孢他啶+ + +- - -頭孢地尼頭孢地尼+ +- - -頭孢吡肟頭孢吡肟+ +- - -頭孢吡普頭孢吡普+頭孢洛林頭孢洛林+注：注：“+”表示臨床有效或敏感菌表示臨床有效或敏感菌60%，“+”表示臨床敏感表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌表示臨床無效或敏感菌30%，空白表示資料欠缺。，空白表示資料欠缺。 24藥物名稱藥物名稱對對G-菌敏感性菌敏感性大腸埃希大腸埃希菌菌

27、肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌奇異變形奇異變形桿菌桿菌普通變形普通變形桿菌桿菌銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌卡他莫拉卡他莫拉菌菌腦膜炎奈腦膜炎奈瑟菌瑟菌流感嗜血流感嗜血桿菌桿菌頭孢唑林頭孢唑林+- - -+ +- -+頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐+- - - - -頭孢氨芐頭孢氨芐+- - - - - -頭孢呋辛頭孢呋辛+- - -+頭孢替坦頭孢替坦+- -+ +頭孢丙烯頭孢丙烯+- - -+ +氯碳頭孢氯碳頭孢+- - -+ + +頭孢克肟頭孢克肟+- -+ +頭孢布烯頭孢布烯+- -+ +頭孢噻肟頭孢噻肟+ +頭孢唑肟頭孢唑肟+ + +頭孢曲松頭孢曲松+ +頭孢他啶頭孢他啶+ +頭孢地尼頭孢地尼+ + - -

28、+頭孢吡肟頭孢吡肟+頭孢吡普頭孢吡普+頭孢洛林頭孢洛林+ +25非典型非典型-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類- -碳青霉烯類碳青霉烯類n特點(diǎn)：特點(diǎn)：n抗菌譜廣，對抗菌譜廣，對 G G 、G G 菌、厭氧菌作用顯著；兩性離子，組織菌、厭氧菌作用顯著；兩性離子，組織穿透力強(qiáng)。穿透力強(qiáng)。n對對內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對金屬酶不穩(wěn)定。內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對金屬酶不穩(wěn)定。n品種分布：品種分布：n類類： 厄他培南厄他培南: :對綠膿桿菌無效。對綠膿桿菌無效。n類：類：亞胺培南亞胺培南+ +西司他丁鈉西司他丁鈉 泰能；高劑量引起癲癇，泰能；高劑量引起癲癇， 特別是腎功能不者應(yīng)用時(shí)要注意。特別是腎功能不者應(yīng)用時(shí)要注意。 美洛培

29、南美洛培南對對腎脫氫肽酶腎脫氫肽酶穩(wěn)定，提高了抗菌活性，又降低穩(wěn)定，提高了抗菌活性，又降低 了其對腎及中樞的毒性。了其對腎及中樞的毒性。 帕尼培南帕尼培南+ +倍他豐隆倍他豐隆卡爾倍寧卡爾倍寧 多利培南：多利培南：抗綠膿活性最強(qiáng)抗綠膿活性最強(qiáng) 比阿培南：比阿培南：中樞毒性低中樞毒性低 類：類：抗抗G G 、G G 菌，包括耐藥菌。菌，包括耐藥菌。n臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：適用于各種敏感菌所致的危重感染，包括適用于各種敏感菌所致的危重感染，包括ESBLESBL或或AmpCAmpC菌菌n局限性局限性：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬、：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬、MRSAMRSA、PRS

30、PPRSP、 難辯梭狀芽孢桿菌。難辯梭狀芽孢桿菌。-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 26 頭霉素類、氧頭孢烯類頭霉素類、氧頭孢烯類n氧頭孢烯類氧頭孢烯類：氟氧頭孢（氟氧頭孢（MRSAMRSA）、）、拉氧頭孢拉氧頭孢n作用與三代頭孢相當(dāng)，作用與三代頭孢相當(dāng)，對大腸桿菌、流感桿菌、克雷白桿菌、各型變形桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷桿菌、擬桿菌等有良好的抗菌作用。對銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌作用較差；對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等革蘭陽性菌的作用比頭孢噻吩、頭孢唑啉和青霉素弱。對腸球菌、非發(fā)酵菌無效。對腸球菌、非發(fā)酵菌無效。n頭霉素類：頭霉素類： ( (G G+ +、 G G- -，耐酶，耐酶) ) 頭孢

31、西?。侯^孢西丁：+ +( (抗厭氧菌、淋病雙球菌抗厭氧菌、淋病雙球菌) )盆腔炎一線治盆腔炎一線治 療藥物，也用于治療混合感染，包括糖尿病足感染。療藥物，也用于治療混合感染，包括糖尿病足感染。 頭孢替坦：頭孢替坦：+ +( (抗厭氧菌、淋病雙球菌抗厭氧菌、淋病雙球菌) ) 頭孢美唑：頭孢美唑：+ + 抗抗ESBLESBL菌、革蘭氏陽性厭氧菌菌、革蘭氏陽性厭氧菌( (消化球菌、消化鏈球菌消化球菌、消化鏈球菌) ) 頭孢米諾：頭孢米諾：G+G+、G-,G-,特別對大腸、肺克、流感嗜血、變形桿菌屬、 脆弱擬桿菌有很強(qiáng)的抗菌作用。 ADR: ADR: 。 27 非典型非典型-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類n單環(huán)菌素

32、類：單環(huán)菌素類：氨曲南氨曲南、卡蘆莫南、奧西莫南、卡蘆莫南、奧西莫南 ( (G G、抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶，抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶， 對厭氧菌對厭氧菌 無效無效) ) 定位？定位？-內(nèi)酰胺酶抑制劑：內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦，克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦， 具有具有內(nèi)酰胺環(huán)，競爭抑制。內(nèi)酰胺環(huán)，競爭抑制。-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 28藥物名稱藥物名稱對對G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性鏈球菌鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌鏈球菌MSSAMRSA表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌糞腸糞腸球菌球菌屎腸屎腸球菌球菌李斯李斯特菌特菌亞胺培南亞胺培南+- -+ +美羅培南美羅培南+- -+ +-

33、-+多尼培南多尼培南+- -+ +- -+厄他培南厄他培南+- -+- - -+ +頭孢西丁頭孢西丁+- -+ +- - - -氨曲南氨曲南- -注：注：“+”表示臨床有效或敏感菌表示臨床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示臨床敏感表示臨床敏感/ /耐藥不確定或敏感菌耐藥不確定或敏感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示臨床無效或敏感菌表示臨床無效或敏感菌30%30%，空白表示資料欠缺。，空白表示資料欠缺。29藥物名稱藥物名稱對對G-菌敏感性菌敏感性大腸埃希菌大腸埃希菌及肺炎克雷及肺炎克雷伯菌伯菌產(chǎn)產(chǎn)ESBL大大腸埃希菌及腸埃希菌及肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌產(chǎn)產(chǎn)KPC大腸大腸埃希菌及

34、肺埃希菌及肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌銅綠銅綠假單假單胞菌胞菌不動(dòng)桿不動(dòng)桿菌菌奇異及奇異及普通變普通變形桿菌形桿菌洋蔥伯洋蔥伯克霍爾克霍爾德菌德菌亞胺培南亞胺培南+- -+ +- -美羅培南美羅培南+ + +多尼培南多尼培南+- -+ + +厄他培南厄他培南+- - - -+- -頭孢西丁頭孢西丁+- - - - -+- -氨曲南氨曲南+- -+ +- -+- -注：注：“+”表示臨床有效或敏感菌表示臨床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示臨床敏感表示臨床敏感/ /耐藥不確定或敏感菌耐藥不確定或敏感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示臨床無效或敏感菌表示臨床無效或敏感菌30%30%，空

35、白表示資料欠缺。，空白表示資料欠缺。30-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑n阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸（強(qiáng)力阿莫仙、安奇）克拉維酸（強(qiáng)力阿莫仙、安奇）n哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦（特治星、康得力）（特治星、康得力）n替卡西林替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸n氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦n哌拉西林哌拉西林/ /舒巴坦舒巴坦n阿莫西林阿莫西林/ /舒巴坦舒巴坦n美洛西林鈉美洛西林鈉+ +舒巴坦（凱韋可）舒巴坦（凱韋可）n頭孢哌酮鈉頭孢哌酮鈉/ /舒巴坦鈉（舒巴坦鈉（舒普深、海舒必）舒普深、海舒必）31-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類藥代特征藥代特征藥物名稱藥物名稱T1/2(h)T

36、1/2(h)主要清除途徑主要清除途徑青霉素G 0.6腎青霉素V鉀1腎、肝苯唑西林0.51.0腎、肝氯唑西林0.6腎氨芐西林1腎、肝阿莫西林11.3腎、肝羧芐西林0.1腎替卡西林1.2腎呋芐西林1腎哌拉西林0.61腎、肝阿洛西林0.71.1腎美洛西林11.2腎美西林0.5腎32頭孢唑啉11.5腎頭孢拉定1腎頭孢氨芐0.61腎頭孢羥氨芐1.5腎頭孢孟多0.51.2腎頭孢呋辛1.11.4腎頭孢克洛腎、肝頭孢尼西4.4腎頭孢替安0.61.1腎頭孢噻肟1.2腎頭孢克肟3.34腎頭孢哌酮1.7肝、腎頭孢他啶1.7腎、肝頭孢曲松頭孢曲松78腎、肝腎、肝頭孢唑肟1.71.9腎頭孢地嗪24.2腎頭孢甲肟0.91

37、腎頭孢泊肟2.1腎頭孢地尼1.52腎頭孢吡肟2腎藥物名稱藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑主要清除途徑33頭孢西丁0.8腎頭孢米諾2.5腎拉氧頭孢2.53.5腎亞胺培南/西司他丁鈉1腎美羅培南1腎氨曲南1.8腎派拉西林/舒巴坦1腎派拉西林/他唑巴坦0.71.2腎阿莫西林/克拉維酸1腎阿莫西林/舒巴坦1腎氨芐西林/舒巴坦1腎替卡西林/克拉維酸1.34腎頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉11.7腎藥物名稱藥物名稱T T1/21/2(h)(h)主要清除途徑主要清除途徑34-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類- -給藥方案給藥方案nt t1/21/2 短短n無明顯無明顯PAEPAEn時(shí)間依賴性抗生素時(shí)間依賴性抗生素nT TCMIC

38、CMIC = 40-60%= 40-60%n日劑量：日劑量：bid-qid iv drip NS,bid-qid iv drip NS,靜脈給藥靜脈給藥 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 35-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng)n過敏問題過敏問題n穩(wěn)定性：溶媒、酸堿藥物穩(wěn)定性：溶媒、酸堿藥物nADR36 過敏問題過敏問題n青霉素類：青霉素類：無論何種給藥途徑，用前心須做皮試無論何種給藥途徑，用前心須做皮試 青霉素是引起過敏反應(yīng)最常見的藥物青霉素是引起過敏反應(yīng)最常見的藥物（1%-10%1%-10%） 易發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。易發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。n頭孢類頭孢類（1%-3%1%-3%，碳青霉烯類也有類似的比

39、例），碳青霉烯類也有類似的比例）n與青霉素類有與青霉素類有部分交叉過敏反應(yīng)部分交叉過敏反應(yīng)；1%-7%1%-7%對青霉素敏對青霉素敏的患者對頭孢類、的患者對頭孢類、碳青霉烯類也過敏。碳青霉烯類也過敏。n用藥前必須詳細(xì)詢問患者有無：頭孢類、青霉素類或其它用藥前必須詳細(xì)詢問患者有無：頭孢類、青霉素類或其它藥物過敏史藥物過敏史; ;n有青霉素、其它有青霉素、其它-內(nèi)酰胺類及其它藥物過敏史者，有明內(nèi)酰胺類及其它藥物過敏史者，有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎謹(jǐn)慎使用本類藥物。使用本類藥物。n禁用于：禁用于：對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史n有青霉素過敏性休克史

40、的患者。有青霉素過敏性休克史的患者。n皮試？皮試液？皮試？皮試液？37不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)n胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是應(yīng)用二、常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是應(yīng)用二、三、四代頭孢菌素時(shí)應(yīng)注意。三、四代頭孢菌素時(shí)應(yīng)注意。n腎毒性：腎毒性：氨基糖苷類與一代頭孢合用時(shí)氨基糖苷類與一代頭孢合用時(shí)，可加重前者的腎，可加重前者的腎毒性。注意監(jiān)測腎功能。毒性。注意監(jiān)測腎功能。n出血的傾向：出血的傾向：具有具有硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素在體內(nèi)干側(cè)鏈的頭孢菌素在體內(nèi)干擾維生素?cái)_維生素K K合成和活化合成和活化；廣譜頭孢菌素有抑制正常腸道菌廣譜頭孢菌素

41、有抑制正常腸道菌群產(chǎn)生維生素群產(chǎn)生維生素K K，影響凝血機(jī)制；，影響凝血機(jī)制； 7 7位碳原子的取代基中位碳原子的取代基中有有- -COOH COOH 的頭孢菌素可抑制血小板聚集。的頭孢菌素可抑制血小板聚集。 戒酒硫樣反應(yīng)：戒酒硫樣反應(yīng)：含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑制乙含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。38雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖樣反應(yīng) n在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的癥狀稱為雙硫侖樣反應(yīng)。在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的癥狀稱為雙硫侖樣反應(yīng)。n雙硫侖（disulfiram）：又稱戒酒硫，是治療慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的藥物。n作

42、為戒酒藥已收入美國、日本等國藥典。n作用機(jī)制：作用機(jī)制：雙硫侖可抑制醛糖氧化還原酶，使乙醛不能氧化為乙酸，致使體內(nèi)乙醛濃度升高，產(chǎn)生不適。n應(yīng)用雙硫侖是期望飲酒者對酒產(chǎn)生厭惡的條件反射應(yīng)用雙硫侖是期望飲酒者對酒產(chǎn)生厭惡的條件反射。由于雙硫侖從體內(nèi)排出緩慢，所以服藥期間甚至在停藥后1wk2wk內(nèi)飲用含有酒精的飲料也可出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)。n雙硫侖只適用于有強(qiáng)烈戒酒愿望的自覺戒酒者。 39雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖樣反應(yīng)- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n輕者：輕者：服用該藥后即使飲用少量的酒，身體也會(huì)產(chǎn)生：面部潮紅、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速和低血壓等。n重者可導(dǎo)致重者可導(dǎo)致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死

43、亡。臨床表現(xiàn)為：臨床表現(xiàn)為：胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗死、搶眼、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至休克，血壓下降至6070/3040mmHg，并伴有意識(shí)喪失。容易誤診為镅性冠脈綜合征、心力衰竭等。n雙硫侖樣反應(yīng)嚴(yán)重程度：雙硫侖樣反應(yīng)嚴(yán)重程度：與應(yīng)用藥物的劑量、飲酒量呈正比與應(yīng)用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應(yīng)重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應(yīng)重。40引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物 n頭孢菌素類：頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭

44、孢甲肟、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢氨芐等，其中以頭孢哌酮頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。n化學(xué)結(jié)構(gòu)上共同的特點(diǎn)：是在其母核7 氨基頭孢烷酸（7-ACA）環(huán)的3位上有甲硫四氮唑甲硫四氮唑。n頭孢曲松頭孢曲松曾被認(rèn)為同：頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟一樣，因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，在應(yīng)用期間飲酒不會(huì)引起戒酒硫樣反應(yīng)。但新的資料記載，應(yīng)用該藥期間飲酒或合用含酒精的藥物時(shí)也可引起戒酒硫樣反應(yīng)。n另外：甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁

45、脈、格列本脈、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。41頭孢唑林頭孢唑林42 頭孢曲松與含鈣溶液頭孢曲松與含鈣溶液n說明書增加警示語說明書增加警示語：“本品不能加入哈特曼氏（復(fù)方乳酸鈉溶液、乳酸鈉林格氏液）、林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件致死性結(jié)局的不良事件”。 n連續(xù)靜脈輸入頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣時(shí)連續(xù)靜脈輸入頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣時(shí)，輸液管中液體會(huì)呈現(xiàn)，輸液管中液體會(huì)呈現(xiàn)乳白色并帶有絮狀物。乳白色并帶有絮狀物。 n頭孢曲松鈉可誘發(fā)膽道結(jié)石和泌尿系統(tǒng)結(jié)石頭孢曲松鈉可誘發(fā)膽道結(jié)石和泌尿系統(tǒng)結(jié)石 ：頭孢曲松鈉主要由：頭孢曲松鈉主要由腎臟排泄腎臟

46、排泄( (占給藥劑量的占給藥劑量的33%-67%,33%-67%,平均平均40%),40%),其余部分經(jīng)其余部分經(jīng)膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng)排泄，排泄，故頭孢曲松鈉在故頭孢曲松鈉在膽汁與腎臟中濃度很高膽汁與腎臟中濃度很高, ,如與鈣離子結(jié)合后如與鈣離子結(jié)合后, ,可形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀可形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀, ,并很快在膽管或膽囊及腎收集系統(tǒng)并很快在膽管或膽囊及腎收集系統(tǒng)形成結(jié)石形成結(jié)石( (或泥沙或泥沙) )。 43頭孢匹胺頭孢匹胺：配伍問題：配伍問題n頭孢匹胺鈉與頭孢匹胺鈉與：氨溴索注射液、依替米星注射液、奧硝唑注射液、氯化鉀注射液、維生素B6注射液、 西咪替丁注射液、注射用奧美拉唑鈉、注射

47、用泮托拉唑鈉等、喹諾酮類抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依諾沙星注射液等在加入同一組液體輸入或兩種藥液連續(xù)輸入后，輸液器內(nèi)都會(huì)出現(xiàn)白色渾濁物（結(jié)晶狀）。 n頭孢匹胺與痰熱清痰熱清存在配伍禁忌，混合液立即變成乳白色渾濁液 n多烯磷膽堿（易善復(fù)易善復(fù) ） 頭孢匹胺 配伍禁忌 n.44案例：案例：n頭孢哌酮頭孢哌酮- -舒巴坦：過敏反應(yīng)、舒巴坦：過敏反應(yīng)、戒酒戒酒硫樣反應(yīng)、皮下出血硫樣反應(yīng)、皮下出血n頭孢曲松：過敏、與鈣制劑合用頭孢曲松：過敏、與鈣制劑合用n不適，口服頭孢，不適，口服頭孢， 飲酒，死亡飲酒，死亡452. 2. 氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素 Aminogl

48、ycosides特點(diǎn)特點(diǎn)n 水溶性好水溶性好, ,可肌注與靜滴可肌注與靜滴n 腸道吸收差腸道吸收差（病理情況？）（病理情況？）n 抑制細(xì)菌蛋白合成抑制細(xì)菌蛋白合成n 抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌n 不同品種間部分或完全交叉耐藥不同品種間部分或完全交叉耐藥n 蛋白結(jié)合率低（蛋白結(jié)合率低（10%卡那霉素卡那霉素鏈霉素鏈霉素西索米星西索米星阿米卡星阿米卡星慶大霉素慶大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星依替米星依替米星l 耳蝸神經(jīng)損害耳蝸神經(jīng)損害：耳鳴、聽力降低耳鳴、聽力降低 、甚至永久性耳聾、甚至永久性耳聾 新霉素新霉素卡那霉素卡那霉素阿米卡星阿

49、米卡星西索米星西索米星慶大霉素慶大霉素妥布霉妥布霉素素奈替米星奈替米星鏈霉素鏈霉素依替米星依替米星 不良反應(yīng)（共性）不良反應(yīng)（共性）預(yù)防：預(yù)防： (1) 嚴(yán)格控制適應(yīng)證，嚴(yán)格控制適應(yīng)證，兒童，老人，孕婦更應(yīng)慎重；兒童，老人，孕婦更應(yīng)慎重； (2) 用藥期間注意用藥期間注意發(fā)現(xiàn)早期毒性發(fā)現(xiàn)早期毒性，詢問早期癥狀（眩暈、，詢問早期癥狀（眩暈、耳鳴），耳鳴），檢查聽力檢查聽力；及早停藥。；及早停藥。避免：避免： (1) 與有耳毒性的藥物合用與有耳毒性的藥物合用，如，如萬古霉素、高效利尿藥萬古霉素、高效利尿藥（如呋塞米、依他尼酸）、脫水藥甘露醇以及抗腫瘤藥順（如呋塞米、依他尼酸）、脫水藥甘露醇以及抗腫

50、瘤藥順鉑鉑等合用；等合用； (2) H1受體阻斷劑受體阻斷劑可掩蓋其耳毒性，可掩蓋其耳毒性，避免合用；避免合用； (3) 鎮(zhèn)靜催眠類藥物鎮(zhèn)靜催眠類藥物可抑制患者反應(yīng)性，可抑制患者反應(yīng)性，合用時(shí)慎重。合用時(shí)慎重。 2. 腎毒性：腎毒性：藥物與腎近曲小管有親和力，使藥物在腎皮藥物與腎近曲小管有親和力，使藥物在腎皮質(zhì)內(nèi)蓄積引起。質(zhì)內(nèi)蓄積引起。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：蛋白尿、管型尿、血尿、氮質(zhì)血癥等蛋白尿、管型尿、血尿、氮質(zhì)血癥等 新霉素新霉素卡那霉素卡那霉素慶大霉素慶大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星鏈霉鏈霉素素奈替米星奈替米星依替米星依替米星 預(yù)防：預(yù)防： (1) 長期應(yīng)用要定期檢查長期應(yīng)用要定期檢查腎

51、功能腎功能，腎功能不良的患者，腎功能不良的患者慎用慎用或禁用；或禁用； (2) 避免避免與其他腎毒性藥物合用與其他腎毒性藥物合用，如：，如：萬古霉素、多粘菌萬古霉素、多粘菌素、兩性霉素素、兩性霉素B、第一代頭孢菌素類等、第一代頭孢菌素類等。3. 神經(jīng)肌肉麻痹神經(jīng)肌肉麻痹：與劑量、給藥途徑、用藥種類有關(guān)，多在：與劑量、給藥途徑、用藥種類有關(guān)，多在胸、腹腔給藥時(shí)產(chǎn)生，胸、腹腔給藥時(shí)產(chǎn)生，大量、快速靜脈滴注時(shí)易引起大量、快速靜脈滴注時(shí)易引起。重癥。重癥肌無力者尤易發(fā)生，可致呼吸停止。肌無力者尤易發(fā)生，可致呼吸停止。機(jī)制：機(jī)制： 與與Ca2+結(jié)合，或在突觸前膜結(jié)合，或在突觸前膜與與Ca2+競爭離子通道

52、，競爭離子通道，抑制乙抑制乙酰膽堿的釋放，從而阻滯運(yùn)動(dòng)酰膽堿的釋放，從而阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭傳遞。肌肉接頭傳遞。 引起神經(jīng)肌肉麻痹的順序：引起神經(jīng)肌肉麻痹的順序： 新霉素鏈霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星慶大霉新霉素鏈霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星慶大霉素妥布霉素素妥布霉素依替米星依替米星 防治：防治： (1) 避免與肌松藥、全麻藥、鎮(zhèn)靜藥及林可霉素避免與肌松藥、全麻藥、鎮(zhèn)靜藥及林可霉素類以防呼吸抑類以防呼吸抑制等不良后果的發(fā)生；制等不良后果的發(fā)生； (2) 一旦發(fā)生，可采用一旦發(fā)生，可采用新斯的明和鈣劑搶救。新斯的明和鈣劑搶救。 ADR與注意事項(xiàng)與注意事項(xiàng)n耳、腎毒性：耳、腎毒性：n耳、腎毒

53、性監(jiān)測耳、腎毒性監(jiān)測n新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免使用；妊娠新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。期、哺乳期避免使用。n不宜與其它具耳、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作不宜與其它具耳、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用的藥物、強(qiáng)利尿劑合用。用的藥物、強(qiáng)利尿劑合用。n神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用: :不能靜推，易引起呼吸肌麻不能靜推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制痹、心肌抑制n不可預(yù)防用藥不可預(yù)防用藥n復(fù)方丹參復(fù)方丹參+依替米星依替米星 混濁混濁57案案 例例n丁卡丁卡 + + 克林霉素克林霉素n中年男性，普通感冒，用藥后中年男性，普通感冒，用藥后-植物人植物人583.大

54、環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類(Macrolides)n大環(huán)內(nèi)酯類是一類分子中共同具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)大環(huán)內(nèi)酯類是一類分子中共同具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)（構(gòu)（ 14-16 14-16 元環(huán)）的抗生素，臨床應(yīng)用比較廣元環(huán)）的抗生素，臨床應(yīng)用比較廣泛。泛。n對對紅霉素紅霉素結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造，開發(fā)出一系列新的大結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造，開發(fā)出一系列新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。環(huán)內(nèi)酯類抗生素。n新開發(fā)的大環(huán)內(nèi)酯類，增加了對酸的穩(wěn)定性，新開發(fā)的大環(huán)內(nèi)酯類，增加了對酸的穩(wěn)定性， 提高了提高了F F，延長了半衰期，增強(qiáng)了抗菌活性。延長了半衰期，增強(qiáng)了抗菌活性。 阿奇霉素阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類59大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類(Macrolides)n抗菌譜抗

55、菌譜：G G+ +菌、菌、G G- -球菌、厭氧菌、彎曲桿菌，球菌、厭氧菌、彎曲桿菌， 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌、衣原體衣原體、支原體支原體；n作用機(jī)制：作用機(jī)制：作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成n分布特征：分布特征：組織濃度高，痰、皮下組織及膽汁組織濃度高，痰、皮下組織及膽汁中濃度明顯超過血濃度，但不易透過血腦屏障。中濃度明顯超過血濃度，但不易透過血腦屏障。 穿透性強(qiáng)，穿透性強(qiáng)，能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮抗菌作用。發(fā)揮抗菌作用。n代謝與排泄：代謝與排泄：主要經(jīng)肝臟代謝、膽汁排泄主要經(jīng)肝臟代謝、膽汁排泄（阿奇霉（阿奇霉素原形膽排）。素原形膽排）。大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類60藥物品

56、種分布藥物品種分布n結(jié)構(gòu)分類結(jié)構(gòu)分類 代代 代代 n1414元環(huán)元環(huán)紅霉素類紅霉素類 紅霉素紅霉素 克拉霉素（克拉霉素（5-65-6h h） 羅紅霉素（羅紅霉素（1212h h） 氟紅霉素氟紅霉素 地紅霉素地紅霉素(35(35h) h) 15 15元環(huán)元環(huán) 氮紅霉素類氮紅霉素類 阿奇霉素（阿奇霉素（4040、68h68h） 16 16元環(huán)元環(huán) 白霉素類白霉素類 吉他霉素吉他霉素羅他霉素羅他霉素 麥迪霉素類麥迪霉素類 麥迪霉素麥迪霉素 醋酸麥迪霉素醋酸麥迪霉素 交沙霉素類交沙霉素類 交沙霉素交沙霉素 螺旋霉素類螺旋霉素類 螺旋霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 玫瑰霉素類玫瑰霉素類 羅沙霉素

57、羅沙霉素大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類61新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點(diǎn)新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點(diǎn)n對胃酸穩(wěn)定，生物利用度高對胃酸穩(wěn)定，生物利用度高: : 羅紅霉素，克拉霉素；羅紅霉素，克拉霉素；n半衰期長：半衰期長： 阿奇霉素（阿奇霉素（4040h)h)，地紅霉素（地紅霉素（1111h)h)；n組織濃度高：阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度組織濃度高：阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度1010倍；倍； n抗菌譜擴(kuò)大：覆蓋抗菌譜擴(kuò)大：覆蓋 G G+ + /G /G- -球菌、嗜血桿菌、厭氧菌、球菌、嗜血桿菌、厭氧菌、 部分部分 G G- -桿菌等；桿菌等；nPAEPAE：約：約 4 4小時(shí)；小時(shí)；62藥物名稱藥物名稱對

58、對G+菌敏感性菌敏感性溶血溶血性鏈性鏈球菌球菌肺炎肺炎鏈球菌鏈球菌甲氧西林敏甲氧西林敏感金葡菌感金葡菌耐甲氧西耐甲氧西林金葡菌林金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌糞腸糞腸球菌球菌屎腸屎腸球菌球菌李斯李斯特菌特菌紅霉素紅霉素+ + +- -+ +- - -+阿奇霉素阿奇霉素+ +- - - - -+克拉霉素克拉霉素+ +- - - - -+注：注：“+”表示臨床有效或敏感菌表示臨床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示臨床敏感表示臨床敏感/ /耐藥不確定耐藥不確定或敏感菌或敏感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示臨床無效或敏感菌表示臨床無效或敏感菌30%30%，空白表示資料欠缺。，空白表

59、示資料欠缺。63藥物名稱藥物名稱對對G-菌敏感性菌敏感性淋病奈淋病奈瑟菌瑟菌腦膜炎腦膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜血流感嗜血桿菌桿菌沙門沙門菌屬菌屬志賀志賀菌屬菌屬卡他莫卡他莫拉菌拉菌產(chǎn)及不產(chǎn)產(chǎn)及不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌大腸埃希菌/克雷伯克雷伯菌屬菌屬紅霉素紅霉素+ + +- - -+- -阿奇霉素阿奇霉素+ + + +- -克拉霉素克拉霉素+ +- - -+- -注：注：“+”表示臨床有效或敏感菌表示臨床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示臨床敏感表示臨床敏感/ /耐藥不確定耐藥不確定或敏感菌或敏感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示臨床無效或敏感菌表示臨床無效或敏感菌30%30%，空

60、白表示資料欠缺。，空白表示資料欠缺。64 用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng)nADRsADRs：n胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)n靜脈注射易引起血栓性靜脈炎靜脈注射易引起血栓性靜脈炎n具有一定的具有一定的肝毒性肝毒性n過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)n藥物相互作用：藥物相互作用：可提高茶堿、華法令、地高辛、可提高茶堿、華法令、地高辛、卡馬西平、卡馬西平、CsACsA、他克莫司、他汀類降酯藥、氯、他克莫司、他汀類降酯藥、氯氮平、麥角生物堿等藥物的作用。氮平、麥角生物堿等藥物的作用。65案案 例例n阿奇霉素阿奇霉素-致死致死n醫(yī)療糾紛：醫(yī)療糾紛：某中年男性，患普通感冒，在村衛(wèi)生室就診。上午用克林霉素，效果差。下午5點(diǎn)換用阿奇霉素：0.5g+5%GS