CKD-MBD伴BMD低下的治療

1、CKD-MBD伴BMD低下的治療專業(yè)資料,僅供醫(yī)學藥學專業(yè)人士參考P-ROC-2014.01-004 Valid Until 2016.01目錄目錄l CKD-BMD低下的定義、流行病學和危害l CKD-MBD伴BMD低下患者的診治l 活性維生素D在CKD患者中的臨床應用慢性腎臟病患者骨質疏松定義慢性腎臟病患者骨質疏松定義l 骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。ㄊ澜缧l(wèi)生組織，WHO，1994）l 2009 年KDIGO CKD-MBD 指南指出：骨質疏松癥的定義對于CKD 1-3 期成年人是適用的，對于3 期以后的CKD 患者，BMD 低者應

2、該被稱為“CKD-MBD 伴低BMD”。中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年l 目前我國還缺乏CKD合并骨質疏松的流行病學調查數據l 美國數據顯示： 絕經后或年齡相關的骨質疏松常伴有早期CKD（1-3期）1 23%CKD 3-4 期的成年女性患者合并有BMD下降2 與腎功能正常的人群相比，CKD人群中低BMD 者的比例明顯 增高2慢性腎臟病患者骨質疏松的流行病學慢性腎臟病患者骨質疏松的流行病學1 Kidney Int. 2009;76 (suppl 113): S1-S1302中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年.骨量低下和骨量低

3、下和CKD發(fā)生的共同點發(fā)生的共同點隨年齡隨年齡增長發(fā)生率升高增長發(fā)生率升高7120名20-80歲女性中伴骨量低下的人群中腎功能受損的發(fā)生率Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.不同年齡骨量低下(0.64BMD0.82）人群中CCr 60 ml/min的發(fā)生率不同年齡骨量低下(0.64BMD0.82）人群中CCr35ml/min 的發(fā)生率美國一項調查了13,831名20-80歲+ 的男性（n=6711）和女性（n=7120），評估年齡、腎功能和骨質疏松的相關性骨質疏松和骨質疏松和CKD發(fā)生的共同點發(fā)生的共同點隨年齡隨年齡增長發(fā)生率

4、升高增長發(fā)生率升高7120名20-80歲女性中伴骨質疏松的人群中腎功能受損的發(fā)生率Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.不同年齡骨質疏松(BMD0.64）人群中CCr 60 ml/min的發(fā)生率不同年齡骨質疏松(BMD0.64）人群中CCr35ml/min 的發(fā)生率美國一項調查了13,831名20-80歲+ 的男性（n=6711）和女性（n=7120），評估年齡、腎功能和骨質疏松的相關性骨質疏松女性中有骨質疏松女性中有85%伴有不同程度的伴有不同程度的腎功能受損腎功能受損l 骨質疏松女性中，有61%伴有輕中度腎功能受損（CCr

5、60 ml/min） ；24%伴有嚴重腎功能受損（CCr 20%或T評分-2.5或存在脆性骨折史中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年亞洲人骨質疏松自我篩查工具（亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）結果判定標準結果判定標準l OSTA是基于亞洲8 個國家和地區(qū)絕經后婦女的研究，從11 個骨質疏松風險因素中得出敏感度和特異度最好的2 項簡易指標，即年齡和體重l OSTA 指數= 體重（kg）年齡（歲）0.2風險級別OSTA指數低-1中-1 -4高-4中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年OSTA結果判定標準結果判定標準圖表形式圖表形式

6、中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年慢性腎臟病患者骨質疏松治療時機慢性腎臟病患者骨質疏松治療時機具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：l 確診骨質疏松者（BMD：T-2.5），無論是否有過骨折；l 骨量低下患者（BMD：-2.5T 值-1.0），并且存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折；l 無BMD 測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療： 已發(fā)生過脆性骨折； OSTA 篩查為高風險； FRAX 工具計算出髖部骨折幾率3%，或任何重要部位的骨質疏松性骨折發(fā)生幾率20%。中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年活性維生

7、素活性維生素D的使用指征的使用指征分期1-2期3-5ND期5D期風險合并骨質疏松和/或高骨折風險合并低BMD 和/或高骨折風險的患者伴低BMD 和/或高骨折風險的患者如果iPTH 水平在正常范圍如果iPTH 進行性升高并且在糾正了可調節(jié)因素后仍持續(xù)高于正常值上限在目標值范圍內iPTH 有明顯上升趨勢者如果iPTH 超過目標值上限活性維生素D參照普通骨質疏松人群治療方案，在補充鈣劑的基礎上，補充活性維生素D 及其類似物以升高BMD、預防骨折為目的，補充活性維生素D及其類似物以治療SHPT為目的，建議使用活性維生素D及其類似物進行治療以治療SHPT為目的，建議開始使用小劑量活性維生素D及其類似物以

8、治療SHPT為目的，建議可間斷使用較大劑量的活性維生素D及其類似物治療中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年使用活性維生素使用活性維生素D的注意事項的注意事項l 過度使用活性維生素D及其類似物可使PTH過度抑制，可能導致低轉化型骨病的發(fā)生。l 使用過程中需嚴密監(jiān)測血鈣、磷、iPTH 及鈣磷乘積水平。若發(fā)生高磷血癥，首先應當積極降磷，建議活性維生素D 及其類似物減量或停用。l 若發(fā)生高鈣血癥，建議活性維生素D 及其類似物減量或停用。l 若iPTH 水平低于正常值上限的2倍時，建議活性維生素D 及其類似物減量或停用。l CKD 5D 期患者口服活性維生素D 及其類似物

9、時，應在夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年雙膦酸鹽使用指征雙膦酸鹽使用指征分期1-2期3期4-5D期風險如果出現骨質疏松和/或高骨折風險如果iPTH 水平在正常范圍且出現骨質疏松和/或高骨折風險如 果 出 現 C K D -MBD 的生化檢查異常以及低BMD 和/或脆性骨折如果出現了CKD-MBD特異性的生化指標異常、低BMD 和/或脆性骨折雙膦酸鹽建議按照普通人群治療方案使用雙膦酸鹽建議按照普通人群的治療方案使用雙膦酸鹽建議根據生化指標改變的幅度和可逆性以及CKD的進展情況使用雙膦酸鹽，同時考慮進行骨活檢建議在使用雙膦酸鹽前進行

10、骨活檢中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年使用雙膦酸鹽的注意事項使用雙膦酸鹽的注意事項l 低動力性骨病是使用雙膦酸鹽的禁忌證，因此使用雙膦酸鹽前應考慮骨活檢或臨床及生化檢查指標排除低動力性骨病。l 雙膦酸鹽主要經腎排泄，CKD1-3 期患者無需調整劑量，但eGFR35 ml/(min1.73m2)時不推薦使用唑來膦酸鈉。eGFR30 ml/(min1.73m2) 時，需適當調整劑量并短期使用。l 雙膦酸鹽藥物口服安全性良好，但藥物存在明顯的食道和胃腸道刺激，因此服藥后需要多行走，體位直立3060 min，避免平躺。中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常

11、診治指導。2013年l 對高轉化型骨質疏松、老年骨質疏松、絕經后骨質疏松、皮質類固醇藥物引起的骨質疏松造成骨折、骨質疏松、腫瘤轉移等引起的骨痛，建議在補充鈣劑和維生素D的同時使用降鈣素。l CKD患者伴有嚴重的高鈣血癥，建議使用降鈣素。降鈣素使用指征降鈣素使用指征中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年l 對于CKD-MBD 合并骨質疏松，目前無論國內還是國外都無大規(guī)模循證醫(yī)學證據來證實降鈣素作用，僅有一些小型病例對照研究顯示降鈣素對于CKD-MBD 合并骨質疏松可能有益。l 對于CKD 1-2 期絕經期女性，如果出現骨質疏松和/或骨折危險，可考慮予以降鈣素治療。對

12、于CKD 3 期絕經期女性，如果iPTH 在正常范圍，同時出現骨質疏松和/或骨折危險，可考慮予以降鈣素治療。對于CKD 3-5 期患者，如果出現CKD-MBD 的生化檢查異常，不建議常規(guī)使用降鈣素；如確需使用，則需在使用前行骨活檢進行評估。l 部分患者長時間使用可能出現藥物失效（“逃逸現象”），其原因可能與受體飽和、受體下調以及產生降鈣素抗體，治療中斷一段時間后治療反應可恢復。使用降鈣素的注意事項使用降鈣素的注意事項中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導。2013年目錄目錄l CKD-BMD低下的定義、流行病學和危害l CKD-MBD伴BMD低下患者的診治l 活性維生素D在C

13、KD患者中的臨床應用活性維生素活性維生素D治療治療CKD患者的療效患者的療效研研究設計究設計36例非透析CKD患者，平均45歲（35-72歲）活性維生素D組(n=18)：口服 0.25-0.75g/天主要終點評估骨代謝和骨密度治療18個月R安慰劑組（n=18）Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.該研究是一項前瞻性、隨機、安慰劑對照、雙盲研究。最終有31例完成研究。不同部位不同部位BMD（g/cm2）活性維生素組活性維生素組安慰劑組安慰劑組中國正常人群不同部位中國正常人群不同部位BMD參參考值（考值（g/cm2）

14、2-5腰椎1.0210.9971.137-1.073（男性30-79歲）1.156-0.914（女性30-79歲）股骨頸0.8500.8190.877-0.692（男性 35-74歲）0.847-0.593（女性35-74歲）前臂0.6940.6850.626-0.466（男性30-79歲）*0.507-0.366（女性30-79歲）全身1.1081.0661.166-1.122（男性 30-79歲）1.139-0.936（女性30-79歲）患者入組標準1 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.2 卓鐵軍等。中國

15、骨質疏松雜志。1999；3：1-4 3 朱玲等。中國骨質疏松雜志。2003；1：69-70 4 楊鴻兵等。中國骨質疏松雜志。2011；1：51-55 5 秦明偉等。中國醫(yī)學科學院學報。2003；1：66-69l 入選患者肌酐清除率為10-60ml/min，血游離鈣(s-Ca2+) 和血磷(s-P)分別低于1.35和2.0 mmol/l兩組基線BMD情況以及正常人群BMD（中國人群）*橈尺骨遠端BMDl 與基線相比?；钚跃S生素D治療18個月后，腰椎和股骨頸的BMD分別提高了2.9%和1.5%，而安慰劑組腰椎和股骨頸的BMD分別降低了1.1和1.5%研究結果：活性維生素研究結果：活性維生素D顯著改

16、善顯著改善CKD患患者者BMD與基線相比與基線相比Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l 與安慰劑相比，活性維生素D治療可顯著提高腰椎BMD（4.2%）和股骨頸BMD（4.9%）（P0.05）研究結果：活性維生素研究結果：活性維生素D顯著改善顯著改善CKD患患者者BMD與安慰劑相比與安慰劑相比Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.治療前后，腰椎BMD的變化治療前后，股骨頸BMD的變化治療時間（月）治療時間（月）腰椎BMD的變化（%

17、）股骨頸BMD的變化（%）*與安慰劑組相比，P0.05活性維生素D組安慰劑組研究結果：活性維生素研究結果：活性維生素D顯著降低骨轉換顯著降低骨轉換指標指標治療前后，骨鈣素的變化治療前后，骨特異性堿性磷酸酶的變化治療時間（月）治療時間（月）骨鈣素的變化（%）BAP的變化（%）*與安慰劑組相比，P0.05與基線相比，P0.05活性維生素D組安慰劑組Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l 與安慰劑相比，活性維生素D治療可顯著降低骨鈣素（24%）和骨特異性堿性磷酸酶（48%）（P均0.05）研究結果：活性維生素研究結果：活性維生素D顯著提高血游離顯著提高血游離鈣水平、對血磷無影響鈣水平、對血磷無影響治療前后，血游離鈣的變化治療前后，血磷的變化治療時間（月）治療時間（月）*與安慰劑組相比，P0.05活性維生素D組安慰劑組Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l 活性維生素D治療可顯著提高血游離鈣水平（與安慰劑相比提高了4.5%，P0.05）l 兩組基線平均血游離鈣濃度為1.20mmol/l，治療后，活性維生素D組血游離鈣升高至1.24mmol/l ，而安慰劑組為1.19mmol/l l 兩組血磷治療前后無明