急性闌尾炎上課

1、急性闌尾炎急性闌尾炎江蘇省第二中醫(yī)院江蘇省第二中醫(yī)院普外科普外科概述急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一到目前為止，急性闌尾炎仍有0105的死亡率,仍然值得重視。發(fā)病情況據(jù)估計，每一千個居民中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎。是外科急腹癥的首位。發(fā)病機(jī)制w 急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)癥機(jī)制卻是一個較為復(fù)雜的過程，歸納起來與下列因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制w （一）闌尾管腔的阻塞：|1淋巴濾泡的增生|2糞石阻塞|3其它異物|4闌尾扭曲|5盲腸和闌尾壁炎癥w 闌尾管腔發(fā)生阻塞后，使腔內(nèi)壓力逐漸上升，壓迫粘膜出現(xiàn)壞死及潰瘍，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件。w 如腔內(nèi)壓持續(xù)

2、增高，闌尾壁靜脈回流受阻，靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內(nèi)細(xì)菌可滲透到腹腔。嚴(yán)重時動脈也受阻，使部分、甚至整個闌尾發(fā)生壞死。發(fā)病機(jī)制w （二）細(xì)菌感染:w 1直接侵入：細(xì)菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展，引起化膿性感染。w 2血源性感染：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾，兒童在上呼吸道感染時，急性闌尾炎的發(fā)病可增高。w 3鄰近感染的蔓延病理類型w （一）類型：急性闌尾炎在病理學(xué)上大致可分為三種類型，代表著炎癥發(fā)展的不同階段。w 1急性單純性闌尾炎w 2急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎w 3急性穿孔性（壞疽性）闌尾炎：w 4. 闌尾周圍膿腫臨床表現(xiàn)w （一）癥狀：主要表現(xiàn)為腹部疼痛，胃腸

3、道反應(yīng)和全身反應(yīng)。w 1腹痛臨床表現(xiàn)w （1）腹痛的部位：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約80的病人具有一這特點。臨床表現(xiàn)w 2胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見w 盆位闌尾炎時，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。臨床表現(xiàn)w 3全身反應(yīng)：單純性闌尾炎的體溫多在375380C 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達(dá)390C 左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到400C 以上。臨床表現(xiàn)w （二）體征：腹部壓痛，腹肌緊張和反跳痛等w 一些間接的體征如腰大肌征等，對判斷發(fā)炎闌尾的部

4、位有一定的幫助。w 麥?zhǔn)宵c（Mc Burneys point）：在臍與右側(cè)髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。常見的壓痛點w 腹部包塊：包塊的出現(xiàn)表示感染已趨于局限化，發(fā)炎的闌尾炎已被大網(wǎng)膜等組織緊密的包繞，此時不宜于急診手術(shù)。w 肛指檢查：非特殊情況，肛指檢查應(yīng)列為常規(guī)。w 包括血尿便常規(guī)，X 線及腹部超輔助檢查診斷與鑒別診斷w （一）診斷依據(jù)：主要有以下幾點w 1轉(zhuǎn)移性右下腹痛w 2右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜外刺激征w 3必要的輔助檢查。w 4青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應(yīng)請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。w （1）右側(cè)輸卵管妊娠w （2）

5、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)w （3）卵巢濾泡破裂w （4）急性附件炎需要與婦產(chǎn)科急腹癥鑒別的疾病需要與外科急腹癥鑒別的疾病w （1）潰瘍病急性穿孔w （2）急性膽囊炎、膽石癥w （3）右側(cè)輸尿管結(jié)石治療w （一）治療原則w 1急性單純性闌尾炎：條件充許時可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必須仔細(xì)觀察，如病情有發(fā)展應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)保守治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機(jī)會很大。w 2化膿性、穿孔性闌尾炎；原則上應(yīng)立即實施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。治療w 3發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，待36 個月后再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時

6、，應(yīng)急診引流。w 4高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)和成年人闌尾炎一樣，急診手術(shù)。治療w （二）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。w 1基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對癥處理等。w 2抗菌治療：選用廣譜抗菌素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。w 3針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激，留針30 分鐘，每日二次，連續(xù)三天。w 4中醫(yī)辨證治療：外敷和內(nèi)服。治療w （1）外敷：四黃水蜜外敷w （2）中醫(yī)辨證論治w 瘀滯期：用闌尾化瘀湯:主要成分有川棟子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金銀花和大黃等。w 蘊熱期：用闌尾清化湯:主要成分有金銀花、蒲公英、丹皮、大黃、川棟子、赤芍、桃紅和生甘草等。w 毒熱期：用闌尾解毒湯:主要成分有金銀花、蒲公英、大黃、冬瓜仁、丹皮、木香、川棟子和生甘草等。手術(shù)治療w 主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守36 個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。討論w 病例：w 1.患者男性，22歲w 2.1