實(shí)習(xí)手冊(cè)示范1

1、河北廣播電視大學(xué)護(hù)理本科臨床實(shí)習(xí)考核手冊(cè) 姓 名 教育層次 開(kāi)放教育 學(xué) 號(hào) 分 校 唐山市廣播電視大學(xué) 專(zhuān)業(yè)名稱(chēng) 13春護(hù)理本科 教學(xué)點(diǎn) 豐南電大 實(shí)習(xí)醫(yī)院 （蓋章） 實(shí)習(xí)日期 2015.1-2015.6 目 錄一、急危重癥病人的護(hù)理病歷 2二、中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核病歷6三、中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)10四、中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)鑒定表11五、中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科臨床小講課教案12六、中央電大護(hù)理本科小講課成績(jī)考核評(píng)分表16七、專(zhuān)科定向?qū)嵙?xí)報(bào)告17八、中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科專(zhuān)科定向?qū)嵙?xí)評(píng)定表20急危重癥病人的護(hù)理病歷科別 呼吸科 病室 RICU 住院號(hào)1

2、59317 入院時(shí)間 2012 年 4 月 5 日 13 時(shí)一般資料姓名 張力 性別 男 女 年齡 40 歲 民族 漢 籍貫 河北唐山 婚姻 已 職業(yè) 工人 文化程度 高中 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 公費(fèi) 自費(fèi) 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 資料來(lái)源 病人 家屬 其他 入院方式 步行 扶行 輪椅 平車(chē)入院診斷 咯血原因待查 確定診斷 支氣管擴(kuò)張 入院原因（主訴現(xiàn)病史） 患者主因咯血2小時(shí)入院，入院時(shí)查體：神志清，精神及食欲差，呼吸23次/分，口唇無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及少量干、濕性啰音，咳嗽，咯鮮紅色血，量約200ml，雙下肢無(wú)水腫。 身體評(píng)估生命體征 T 36.5 P 82 次/分 R 23次

3、/分 BP 125/80 mmHg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營(yíng)養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動(dòng) 強(qiáng)迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄小便 正常 異常 大便 正常 異常 配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 既往史 無(wú) 有 糖尿病 年 高血壓 年 冠心病 年 其他 家族史 無(wú) 有 過(guò)敏史 無(wú) 有 藥物 食物 其他 嗜 好 無(wú) 有 吸煙史 年 支/天，飲酒史 年 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月經(jīng)史 ，孕產(chǎn)史 精神情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其他 對(duì)疾病認(rèn)識(shí) 不了解 部分了解 完全了解 重癥記錄護(hù)理記錄單姓

4、名 張力 科別 內(nèi)科 病區(qū) 呼吸科 病室RICU 床號(hào) 42 住院號(hào)159317-日期時(shí)間護(hù) 理 記 錄簽名2012-4-513:00患者主因咯血2小時(shí)入院，查體：神志清，精神及食欲差，呼吸23次/分，口唇無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及干、濕性羅音，咳嗽，咯鮮紅色血量約200ml，二便正常，雙下肢無(wú)水腫。遵醫(yī)囑給予特級(jí)護(hù)理，吸氧2升/分，流食，臥床，抗炎止血藥對(duì)癥治療，囑病人咯血時(shí)頭偏向一側(cè)，輕輕將血咯出。劉穎13:05建立靜脈通路劉穎13:30患者仍有咯血，色鮮紅，量約150ml，遵醫(yī)囑擬行支氣管動(dòng)脈造影術(shù)及栓塞術(shù)。劉穎14:00患者泛影葡胺皮試陰性，心率88次/分，血壓140/80

5、mmHg，向患者講解術(shù)中的配合及注意事項(xiàng)，患者情緒穩(wěn)定，在醫(yī)護(hù)人員的陪同下去行導(dǎo)管室支氣管動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)。劉穎16：00患者在醫(yī)護(hù)人員的陪同下安返病房，心率85次/分，呼吸23次/分，血壓130/70mmHg，右股動(dòng)脈穿刺處無(wú)菌紗布加壓包扎完好，無(wú)滲血滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮溫正常，遵醫(yī)囑右下肢制動(dòng)24小時(shí)。劉穎19：00小便，色黃劉穎21：00小結(jié)： 患者神志清，精神及食欲可，呼吸20-23次/分，口唇無(wú)發(fā)紺，協(xié)助進(jìn)食，無(wú)嗆咳，自行小便，尿色黃，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，劉穎重癥記錄姓名 張力 科別 呼吸科 病區(qū) 呼吸科 病室RICU 床號(hào) 42 住院號(hào)159317-日期時(shí)間護(hù) 理 記

6、錄簽名2012-4-521：00痰中帶少量暗紅色血，右股動(dòng)脈穿刺處加壓包 扎，無(wú)滲血滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮溫正 常，右下肢制動(dòng)24小時(shí)。劉穎22：00床頭交接班，患者神志清，精神及食欲可，口唇無(wú)發(fā)紺，呼吸21次/分李志爭(zhēng) 2：00監(jiān)測(cè)生命體征李志爭(zhēng) 4：00整理床單位，為患者擦臉，擦身李志爭(zhēng) 6：00監(jiān)測(cè)生命體征李志爭(zhēng) 6：30小便，色黃李志爭(zhēng) 7：00總結(jié)：李志爭(zhēng)患者神志清，精神及食欲可，呼吸20-23次/分，口唇無(wú)發(fā)紺，協(xié)助進(jìn)食，無(wú)嗆咳，自偶行小便，尿色黃，有咳嗽，咳少量白色粘痰，痰中帶少量暗紅色血，右股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎，無(wú)滲血滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮溫正常，右下肢制動(dòng)24小時(shí)，夜

7、間睡眠6小時(shí)。李志爭(zhēng) 7：30協(xié)助進(jìn)食，無(wú)嗆咳劉穎 8：00床頭交接班，患者神志清，精神及食欲可，口唇無(wú)發(fā)紺，呼吸21次/分。劉穎 9：00小便，色黃劉穎10：00監(jiān)測(cè)生命體征劉穎11：30協(xié)助進(jìn)食，無(wú)嗆咳劉穎13：00排黃色軟便劉穎14：00小結(jié)：劉穎重癥記錄姓名 張力 科別呼吸科 病區(qū) 呼吸科 病室RICU 床號(hào) 42 住院號(hào)159317-日期時(shí)間護(hù) 理 記 錄簽名2012-4-514：00患者神志清，精神及食欲可，呼吸20-23 次/分，口唇無(wú)發(fā)紺，協(xié)助進(jìn)食，無(wú)嗆咳，自 行小便，尿色黃，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，痰中帶少量暗紅色血，右股動(dòng)脈穿刺處加壓包 扎，無(wú)滲血滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，

8、皮溫正常，右下肢制動(dòng)24小時(shí)。劉穎15：00 床頭交接班，患者神志清，精神及食欲可，口唇無(wú)發(fā)紺，呼吸21次/分。李紅15：30為患者整理床單位，擦臉，擦身李紅16：00遵醫(yī)囑拆除患者右股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎，以 無(wú)菌紗布覆蓋，無(wú)滲血滲液。李紅16：30患者病情平穩(wěn)，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，痰中帶少量暗紅色血，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)呼吸病房繼續(xù) 治療。李紅 5附件1：中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核病歷科別 呼吸內(nèi)科 病室監(jiān)護(hù)室住院號(hào)4048895 入院時(shí)間2012年03月10日11時(shí)一一般資料姓名王軍 性別 男 女 年齡45歲 民族漢族 籍貫唐山婚姻已婚 職業(yè)工人 文化程度 初中醫(yī)療費(fèi)用支付方式 公費(fèi)

9、自費(fèi) 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 資料來(lái)源 病人 家屬 其他 入院方式 步行 扶行 輪椅 平車(chē)入院診斷 肺炎確定診斷 肺炎入院原因（主訴現(xiàn)病史）患者主因高熱，咳嗽，咳痰10天入院，查體：體溫：39， 呼吸25次/分，心率110次/分，血壓125/70mmHg,神志清，精神及食欲差，口唇發(fā) 紺，半臥位，聽(tīng)診：雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及濕羅音，咳嗽，痰液粘稠不易 咳出，偶爾咳出少量白色粘痰，雙下肢無(wú)水腫。 既往史 無(wú) 有 糖尿病 年 高血壓 年 冠心病 年 腦血管病 年 其他 家族史 無(wú) 有 過(guò)敏史 無(wú) 有 藥物 食物 其他 嗜 好 無(wú) 有 吸煙史 年 支/天，飲酒史 年 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月

10、經(jīng)史 ，孕產(chǎn)史 二日常生活與心理社會(huì)資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）11飲食情況平時(shí)近2天食欲600g/天300g/天食量中量減少體重72Kg68Kg嗜好無(wú)無(wú)其他2飲水情況平時(shí)近2天量1000800種類(lèi)水水其他3大便情況平時(shí)近2天次數(shù)1次/天3天/次性狀軟便軟便顏色黃色黃色其他4小便情況平時(shí)近2天次數(shù)6次/天5次/天量40ml/天30ml/天顏色黃色深黃尿管無(wú)無(wú)其他5睡眠情況平時(shí)近2天時(shí)間6小時(shí)7小時(shí)質(zhì)量好一般藥物無(wú)無(wú)其他6自理情況平時(shí)近2天獨(dú)立自理自理協(xié)助依賴(lài)其他7目前自我感覺(jué) 呼吸費(fèi)力，感覺(jué)有痰咳不出 8精神情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其他 9對(duì)疾病認(rèn)識(shí) 不了解 部分了解 完全了解 （希望

11、了解 不希望了解）三與護(hù)理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī) 白細(xì)胞 12.3×109/L 血生化 肝功能，腎功能，心肌酶，離子結(jié)果正常 ECG 心電圖正常 xray 胸片提示肺紋理增多 其他 四身體評(píng)估生命體征 T 39 P 110次/分 R 25次/分 BP125/75mmHg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營(yíng)養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動(dòng) 強(qiáng)迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護(hù)理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等 五主要治療與護(hù)理1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱(chēng)）控

12、制感染，祛痰 0.9%鹽水+哌拉西林鈉舒巴坦鈉3.75 靜點(diǎn) 1/12小時(shí) ，0.9%鹽水+左氧氟沙星 0.4 靜點(diǎn) 1/日 ，0.9鹽水+注射用氨溴索90mg 靜點(diǎn) 1/日 2主要護(hù)理（醫(yī)囑內(nèi)容）1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征變化 ，測(cè)體溫4小時(shí)一次 2、保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次 3、觀察病人排痰情況，并注意痰液的性質(zhì)，量 4、觀察藥物的作用副作用護(hù) 理 計(jì) 劃 單姓名 王軍 科室 呼吸 床號(hào) 4 住院號(hào) 4048895日期時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施簽名2010-3-1011:00清理呼吸道無(wú)效保持呼吸道通暢1、遵醫(yī)囑正確留取痰標(biāo)本。2、觀察病人咳嗽的性質(zhì)，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味。并注

13、意有無(wú)咯血。3、指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咯痰，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行2次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。必要時(shí)吸痰。4、保持病室空氣清新，溫度保持在18-22，濕度在50%-70%，避免煙霧及灰塵的刺激。劉穎3-1011:00氣體交換受損病人維持最佳的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，低氧血癥改善1、監(jiān)測(cè)病人生命體征，每2-4h測(cè)量1次，特別注意觀察呼吸的性質(zhì)、頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度及有無(wú)呼吸困難。2、病人有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位。3、醫(yī)囑吸氧，保持鼻導(dǎo)管通暢，保證氧療效果。劉穎3-1011:00體溫過(guò)高病人體溫不超過(guò)38.51、

14、高熱期臥床休息。2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min，冬天注意保暖。3、必要時(shí)給與藥物降溫劉穎3-119:00潛在并發(fā)癥感染性休克。1、病人不發(fā)生感染性休克。2、病人發(fā)生了感染性休克能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。1、密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、囑病人絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好生活護(hù)理。3、觀察面色、神志、肢體末端溫度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆。4、遵醫(yī)囑吸氧，保持呼吸道通暢。劉穎附件2：中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)號(hào): 姓名： 考核地點(diǎn): 成績(jī)：項(xiàng)目ABCD得分儀表素質(zhì)8分儀表端莊，著裝整潔，符合規(guī)定21.510.5對(duì)病人和主考教師有禮貌21.510

15、.5精神飽滿(mǎn)，穩(wěn)重大方，心理素質(zhì)好21.510.5關(guān)心病人，體位舒適，隨時(shí)詢(xún)問(wèn)21.510.5評(píng)估36分備齊物品，問(wèn)診自然、流暢3210稱(chēng)呼病人，介紹本次交流的目的、時(shí)間3210條理清晰，層次分明4321重點(diǎn)突出，有深度，全面評(píng)估病人全部病情6420評(píng)估一般狀況項(xiàng)目齊全10864評(píng)估自理能力2100評(píng)估近日自我感覺(jué)2100評(píng)估心理社會(huì)情況2100評(píng)估相關(guān)部位/引流管/傷口4321病歷29分資料按要求填寫(xiě)，無(wú)漏項(xiàng)6420護(hù)理診斷全面、準(zhǔn)確、有針對(duì)性5421護(hù)理診斷陳述正確，排列順序合理4321護(hù)理目標(biāo)陳述規(guī)范、切實(shí)可行5321護(hù)理措施合理、有針對(duì)性，具體、可實(shí)施6420字跡工整，卷面干凈，無(wú)錯(cuò)別

16、字3210技能操作27分操作前，備齊用物4321操作中，動(dòng)作熟練、規(guī)范10864操作后，處理用物得當(dāng)4321不違反無(wú)菌原則6420保護(hù)病人隱私，病人無(wú)明顯不適3210合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：附件3：中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)鑒定表學(xué)號(hào)： 姓名： 實(shí)習(xí)地點(diǎn)： 成績(jī)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得分ABCDE整體護(hù)理能力（護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)）302418126獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力20161284護(hù)理管理實(shí)踐情況20161284學(xué)習(xí)態(tài)度及工作表現(xiàn)20161284出勤情況108642合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：附件4：中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科臨床小講課教案姓名劉穎授課對(duì)象學(xué)時(shí)2日期2012.04.03學(xué)號(hào)101300120

17、1262授課名稱(chēng)護(hù)理查房（冠心?。┙虒W(xué)目的及重點(diǎn)： 目的：掌握心肌梗塞的發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)及治療和護(hù)理要點(diǎn)，了解其實(shí)驗(yàn)室及其他檢查重點(diǎn)：心肌梗塞的臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)和護(hù)理參考資料：1、內(nèi)科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 陸再英，鐘南山主編 2008年2、內(nèi)科護(hù)理學(xué) 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 姚景鵬主編 2009年授課主要內(nèi)容及時(shí)間分配：心肌梗塞的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)：（1學(xué)時(shí)）發(fā)病原因：1、冠狀動(dòng)脈完全閉塞 2、心排血量驟降 3、心肌需氧需血量猛增臨床表現(xiàn)：持久胸骨后疼痛、休克、心律失常、心力衰竭、血清心肌酶增高、心電圖的改變實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1、 心電圖：寬而深的Q波，ST段抬高，T波倒置2、 心肌酶：CPK特

18、異性較強(qiáng)，其CPK-MB更具有特異性敏感 心肌梗塞的治療要點(diǎn)及護(hù)理：（1學(xué)時(shí)）治療要點(diǎn)：1、 監(jiān)護(hù)和一般治療2、 解除疼痛3、 再灌注心肌4、 對(duì)癥處理5、 其他治療護(hù)理：急性期絕對(duì)臥床，保持情緒穩(wěn)定，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，血壓，呼吸，飲食應(yīng)低脂、易消化、宜少量多餐，保持大便通暢，觀察藥物的作用及副作用指導(dǎo)教師意見(jiàn)： 本次講課內(nèi)容重點(diǎn)突出，目的明確，時(shí)間安排合理，內(nèi)容應(yīng)該在全面些，護(hù)理方面的內(nèi)容太簡(jiǎn)單，太籠統(tǒng)，缺少護(hù)理新進(jìn)展。指導(dǎo)教師簽字：附件5：中央電大護(hù)理本科小講課成績(jī)考核評(píng)分表學(xué)號(hào)： 姓名： 授課題目： 成績(jī)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得分ABCDE教學(xué)目的明確、重點(diǎn)突出108642內(nèi)容充實(shí)，觀點(diǎn)正確，科學(xué)

19、性強(qiáng)20161284教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)恰當(dāng)，時(shí)間分配合理20161284教學(xué)手段多樣、恰當(dāng)108642口齒清楚，語(yǔ)調(diào)適中，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、生動(dòng)、簡(jiǎn)潔、流暢108642教案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、課程設(shè)計(jì)合理20161284對(duì)授課過(guò)程的整體評(píng)價(jià)108642合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字：日期：專(zhuān)科定向?qū)嵙?xí)報(bào)告我是2010春護(hù)理本科班學(xué)生劉穎，通過(guò)2年的理論知識(shí)學(xué)習(xí)后，根據(jù)學(xué)習(xí)的需要，學(xué)校為我們安排了為期4個(gè)月的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。 在醫(yī)院實(shí)習(xí)的這段時(shí)間里，根據(jù)護(hù)理部的精心安排，我們分別在外科和內(nèi)科等幾個(gè)科室輪流進(jìn)行實(shí)習(xí)。這期間，在呼吸科監(jiān)護(hù)室實(shí)習(xí)留給我的印象最深刻。第一次走進(jìn)病房的時(shí)候，腦子里是一片空白，一切看來(lái)都那么的新鮮，對(duì)此充滿(mǎn)了

20、好奇與期待。帶教老師先帶領(lǐng)我們熟悉了這里的環(huán)境，接著為我們講解科室各項(xiàng)規(guī)章制度。剛開(kāi)始的幾天感覺(jué)仍是陌生和不解，因?yàn)槭菍W(xué)生的身份，所以感覺(jué)就是站也不是，坐也不是。好在帶教老師對(duì)我們很好，什么事情都為我們講解，有些事情也讓我們?nèi)?dòng)手，慢慢的我們也熟悉了這里的程序。在帶教老師的領(lǐng)導(dǎo)下，使我增長(zhǎng)了很多見(jiàn)識(shí)，覺(jué)得光有理論知識(shí)還不夠，還要把所學(xué)的理論知識(shí)靈活的運(yùn)用到實(shí)踐中。在這里，我學(xué)到了很多專(zhuān)科性知識(shí)，如監(jiān)護(hù)儀、除顫器的使用，微量泵的使用以及呼吸機(jī)的使用，還有各種儀器故障報(bào)警排除方法等，掌握了一定數(shù)量的臨床護(hù)理操作，如導(dǎo)尿，鼻飼等等。 我知道護(hù)士的工作是非常繁重與雜亂的，盡管在未入臨床之前也有所感悟，

21、但是真正進(jìn)入病房后，感觸又更深了。由于是監(jiān)護(hù)室，病人大多是病情重，生活又不能自理的，在這里，我深深的感受到，我的工作不僅僅是完成治療，監(jiān)測(cè)病人的病情變化，還有很多瑣碎的工作，如喂病人喝水，協(xié)助病人進(jìn)食，協(xié)助病人大小便。的確，護(hù)士的活很零碎，很雜亂，還可以說(shuō)是很低微，可是透過(guò)多數(shù)人的不理解，我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)士有著其獨(dú)特的魅力。醫(yī)院不可能沒(méi)有護(hù)士，這就說(shuō)明了護(hù)士的重要性。醫(yī)生離不開(kāi)護(hù)士，病人離不開(kāi)護(hù)士，整個(gè)環(huán)境都離不開(kāi)護(hù)士。這瑣碎的工作，有著完整的體系，可謂“麻雀雖小，五臟俱全”，也正因如此，才能發(fā)揮其獨(dú)到的作用，產(chǎn)生不可或缺的作用。在這里，我的角色不光是一名護(hù)士，還是朋友，甚至是家長(zhǎng)，和老師們一起工作，不怕臟，不怕累，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真完成老師交給的各項(xiàng)工作，不會(huì)的及時(shí)向帶教老師請(qǐng)教，真正的做到，視病人如親人，不光解決她們身體上的痛苦，