工傷認(rèn)定勞動(dòng)能力鑒定操作手冊

1、工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定操作手冊荊州市人力資源和社會(huì)保障局一、工傷認(rèn)定（一）工傷認(rèn)定主體應(yīng)具備的條件1、用人單位應(yīng)具有合法用工主體資格。即取得工商營業(yè)執(zhí)照或登記證書；2、勞動(dòng)者應(yīng)具備合法主體資格。即男1660周歲；女1650周歲；3、用人單位與勞動(dòng)者建立勞動(dòng)合同關(guān)系或已形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。（二）工傷認(rèn)定申請時(shí)限、申請主體1、申請工傷認(rèn)定的時(shí)限：對用人單位而言，申請時(shí)限為事故發(fā)生之日或按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷為職業(yè)病之日起30日內(nèi)；遇有特殊情況，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門同意，申請時(shí)限可適當(dāng)延長。對個(gè)人而言，申請時(shí)限為事故發(fā)生之日或按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷為職業(yè)病之日起的1年內(nèi)。2、工傷認(rèn)定申

2、請的主體有兩類：一是職工所在單位；二是工傷職工或者其家屬，或工傷職工所在單位的工會(huì)組織。（三）工傷認(rèn)定申請需提交以下材料1、工傷認(rèn)定申請表；2、勞動(dòng)合同文本（加蓋公章）或其他確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后首次診斷證明或職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）；4、受傷者本人身份證復(fù)印件；5、屬于用人單位提出工傷認(rèn)定申請的還應(yīng)提交本單位的營業(yè)執(zhí)照（企業(yè)）或單位組織機(jī)構(gòu)代碼（事業(yè)）復(fù)印件；6、因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的證明或判決書；7、因公外出或在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的，提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或相關(guān)處理證明；8、因工外出期間發(fā)生事

3、故或者在搶險(xiǎn)救災(zāi)中失蹤，下落不明，應(yīng)提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；9、在維護(hù)國家利益，公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，提交相關(guān)職能部門出具的證明；10、復(fù)退、轉(zhuǎn)業(yè)軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)舊傷復(fù)發(fā)的鑒定證明；11、患血吸蟲病的職工申請工傷認(rèn)定的，需提交血防部門出具的血吸蟲病診斷報(bào)告書和用人單位派其到疫區(qū)工作的原始證明材料和首次醫(yī)治血吸蟲病的原始病歷；12、其他特殊情形，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的相關(guān)證明材料。（四）工傷認(rèn)定申請表填寫要求編號： 工傷認(rèn)定申請表申請人：（用人單位或工會(huì)、受傷者本人或親屬選擇填一個(gè)）受傷害人：（受傷者本人）申請人與受傷害人關(guān)系：（必填）申請

4、人通訊地址：（必填）郵政編碼：（必填）聯(lián)系電話：（必填）用人單位通訊地址：（必填）郵政編碼：（必填）聯(lián)系電話：（必填）填表日期：（必填）荊州市人力資源和社會(huì)保障局 制填 寫 說 明1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋章。3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位；多處受傷的，填寫最重的部位。5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確認(rèn)時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間或死亡時(shí)間填寫。6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不

5、填。7、簡述受傷害經(jīng)過時(shí)，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。農(nóng)民工或其他各種用工形式、各種用工期限的勞動(dòng)者，需說明與用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的過程。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，從事有害作業(yè)時(shí)間，確認(rèn)結(jié)果。 8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。如果是受傷害職工或親屬申請的，可直接寫明是否要求進(jìn)行工傷認(rèn)定或比照工傷。單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。如單位不同意申請工傷或不愿意填寫此欄，受傷害職工或親屬可在此欄進(jìn)行說明，單位是否同意（簽字、蓋章），不

6、是必經(jīng)程序。職工姓名必 填性別必 填出生年月日必 填身份證號碼必 填用人單位必 填法人代表必 填聯(lián)系電話必 填職業(yè)類別或工作崗位必 填參加工作時(shí) 間必 填申請工傷或視同工傷選擇項(xiàng)目填寫事故時(shí)間必 填診斷時(shí)間必 填傷害部位或疾病名稱必 填接觸職業(yè)病危害時(shí)間選 擇接觸職業(yè)病危害崗位選 擇職業(yè)病名稱選 擇受傷害、救治經(jīng)過簡述（可附頁）：必 填說明受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷經(jīng)過及受傷部位和醫(yī)院救治情況用人單位、受傷害職工或親屬意見：（用人單位、受傷害職工或親屬選其一填寫）必填，用人單位加蓋公章，受傷害職工或親屬加蓋手印。 簽字：（印章） 年 月 日備注：（五）申報(bào)材料要求1、除工傷認(rèn)定申請表外，全部用A

7、4的紙；2、不能使用圓珠筆書寫；3、勞動(dòng)合同復(fù)印件（全套）；4、證明材料一人一證（證人先說明本人基本情況：姓名、職務(wù)或崗位，然后寫清楚受傷者的受傷經(jīng)過及救治情況）；5、身份證復(fù)印件（正反兩面）；6、勞動(dòng)合同、工商登記證復(fù)印件須加蓋公章。（六）領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書說明1、要求用人單位出具授權(quán)書及受傷者本人（或家屬）到場領(lǐng)取，確實(shí)因特殊原因由他人代領(lǐng)的，要出具本人委托書。用人單位授權(quán)委托書格式授 權(quán) 委 托 書荊州市人力資源和社會(huì)保障局：現(xiàn)授權(quán)××單位××部門××同志，辦理××同志工傷認(rèn)定相關(guān)事宜，并領(lǐng)取其工傷認(rèn)定決定書

8、。 公 章××年××月××日受傷者本人委托書格式委 托 書荊州市人力資源和社會(huì)保障局：現(xiàn)委托××同志（身份證號）代領(lǐng)取本人的工傷認(rèn)定決定書。委托人：簽名+手印××年××月××日工傷認(rèn)定流程圖職工應(yīng)于事故發(fā)生之日起1年內(nèi)用人單位應(yīng)于事故發(fā)生之日起30日內(nèi)提出申請?zhí)峤还J(rèn)定申請表及相關(guān)資料：1、本人身份證明；2、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料；3、初次醫(yī)療診斷證明；*4、如屬于委托申請的提交雙方關(guān)系證明。初審如材料不全發(fā)放告知單，要求用人單補(bǔ)正申請材料審核

9、不符合受理?xiàng)l件或時(shí)效的發(fā)放不予受理通知書符合受理?xiàng)l件和時(shí)效的7日內(nèi)發(fā)放受理通知書可要求用人單位和職工限時(shí)補(bǔ)充證據(jù)調(diào)查核實(shí)自受理之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定書二、勞動(dòng)能力鑒定（一）勞動(dòng)能力鑒定需提交以下材料1、勞動(dòng)能力鑒定表一式三份；2、工傷認(rèn)定決定書復(fù)印件；3、本人身份證復(fù)印件（正反兩面）；4、受傷后醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及出院記錄復(fù)印件。（二）勞動(dòng)能力鑒定表填寫要求傷、病及職業(yè)病致殘勞動(dòng)能力荊人社鑒 號鑒定表填報(bào)單位 必填 聯(lián)系人電話 必填 職工姓名 必填 聯(lián)系電話 必填 荊州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)制單 位必填姓 名必填性別必填像片身份證號碼必填出生年月必填工種參加工作時(shí) 間必填申請鑒定原因

10、（選擇填）初次再次復(fù)查病傷發(fā)生時(shí) 間必填診治時(shí)間必填醫(yī)治醫(yī)院必填工傷認(rèn)定部位必填工傷認(rèn)定決定書編號必填選 擇 填鑒定項(xiàng)目：1、停工留薪期的確認(rèn) 2、康復(fù)性治療的確認(rèn) 3、勞動(dòng)能力鑒定4、生活護(hù)理等級鑒定 5、配置輔助器具的確認(rèn) 6、疾病與工傷關(guān)聯(lián)的確認(rèn)7、舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn) 8、因工死亡職工供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定職工病傷情況及單位意見病傷及醫(yī)治過程：必 填提供資料：1、病歷：必填 頁；2、X光片：自帶 張；3、心電圖 份；4、化驗(yàn)單 張；5、其他材料 頁。單位意見：必 填（公章） 年 月 日荊州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì) 縣（市、區(qū)）工作站意見：（公章） 年 月 日注：1、此表一式三份，市勞鑒機(jī)構(gòu)存一份，

11、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存一份，企業(yè)或縣市區(qū)勞鑒委工作站各一份。 2、鑒定項(xiàng)目為在打“”項(xiàng)。病歷檢查情況及診斷結(jié)論既往傷病史：現(xiàn)診斷傷病結(jié)論：專家簽章： 年 月 日醫(yī)鑒定小組診斷結(jié)論：綜合評定，被鑒定人符合GB/T161802006傷殘標(biāo)準(zhǔn) 級，享受_生活護(hù)理，停工留薪期_月，康復(fù)性治療_ 月， _配置輔助器具，疾病與工傷_，_舊傷復(fù)發(fā)。（公章） 負(fù)責(zé)人簽章： 年 月 日市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對傷殘程度鑒定意見：經(jīng)審定，被鑒定人傷殘等級為 級。享受_生活護(hù)理，停工留薪期_月，康復(fù)性治療_ 月， _配置輔助器具，疾病與工傷_，_舊傷復(fù)發(fā)。（公章） 負(fù)責(zé)人簽章： 年 月 日（三）申報(bào)材料要求1、除勞動(dòng)能力鑒定表外，

12、全部用A4的紙；2、不能使用圓珠筆書寫；3、本人身份證復(fù)印件（正反兩面）。（四）領(lǐng)取勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論說明要求用人單位出具授權(quán)委托書及受傷者本人到場領(lǐng)取，確實(shí)因特殊原因需由他人代領(lǐng)的，要出具本人委托書。用人單位授權(quán)委托書格式授 權(quán) 委 托 書荊州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室：現(xiàn)授權(quán)××單位××部門××同志辦理××同志勞動(dòng)能力鑒定相關(guān)事宜，并領(lǐng)取其勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。 公章 ××年××月××日受傷者本人委托書格式委 托 書荊州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室：現(xiàn)委托××同志（身份證號）代領(lǐng)取本人的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。委托人：簽名+手印××年××月××日工傷人員勞動(dòng)能力鑒定流程圖由用人單位、工傷職工或其直系親屬向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請受理后材料齊全發(fā)出鑒定通知書工傷職工醫(yī)療期