糖尿病護(hù)理小組工作手冊(共73頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上目 錄糖尿病護(hù)理小組工作方案為提高對糖尿病患者的健康照護(hù)，提升我院糖尿病?？谱o(hù)理水平，使不同護(hù)理單元的糖尿病患者得到同質(zhì)、安全的護(hù)理，護(hù)理部決定在全院成立糖尿病護(hù)理小組。一、糖尿病護(hù)理小組領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：丁四清副組長：嚴(yán) 謹(jǐn) 毛 平組員：吳小霞 龍爍 夏妙娟 易琦峰 謝建飛二、糖尿病護(hù)理小組執(zhí)行小組：組長：龍飛艷秘書：肖倩核心成員： 彭建恒 管彬 王小波 陳楓 周正榮 鄭鳳 龍秀霞 劉自娜 戴麗紅 冷娟聯(lián)絡(luò)員：鐘莉三、糖尿病護(hù)理小組執(zhí)行小組人員分工1、組長：1）組織、指導(dǎo)各項學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。2）制定、督促、落實該小組各項工作的開展。3）監(jiān)督各項工作開展的質(zhì)量；指導(dǎo)本小組其

2、他人員工作。2、秘書：1）加強(qiáng)與組長、核心成員、聯(lián)絡(luò)員之間的溝通。2）負(fù)責(zé)相關(guān)資料的收集和整理并反饋。3）協(xié)助組長開展小組的全部工作。3、核心成員：1）負(fù)責(zé)本病區(qū)糖尿病護(hù)理措施的落實，對本病區(qū)護(hù)士進(jìn)行糖尿病護(hù)理指導(dǎo)。2）參與糖尿病護(hù)理小組的活動。每月負(fù)責(zé)總結(jié)所負(fù)責(zé)科室的糖尿病護(hù)理情況，交組長處匯總。3）參加院內(nèi)糖尿病的會診、討論。4、聯(lián)絡(luò)員：1）做好與組長、核心成員之間的聯(lián)絡(luò)工作。2）負(fù)責(zé)院內(nèi)會診的聯(lián)絡(luò)準(zhǔn)備工作，并做好資料整理。3）協(xié)助組長開展小組的工作。5、組內(nèi)各專業(yè)小組分工1）質(zhì)量控制組:護(hù)理會診，每季度召開質(zhì)量分析會2）知識培訓(xùn)組：負(fù)責(zé)糖尿病相關(guān)理論及操作培訓(xùn)。3）專題研究組：進(jìn)行護(hù)理科

3、研，撰寫護(hù)理論文。4）網(wǎng)絡(luò)管理組：出院隨診、糖尿病俱樂部網(wǎng)絡(luò)信息平臺管理5）健康教育組：制定教育內(nèi)容，設(shè)計教育課程，以一對一或小組教育形式開展健康教育。 第二章 職責(zé)一、糖尿病護(hù)理小組工作職責(zé)：1、在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識的理論及操作培訓(xùn)。2、制訂?？谱o(hù)理會診制度，開展全院護(hù)理會診，促進(jìn)全院糖尿病護(hù)理質(zhì)量的提高。3、積極開展護(hù)理科研課題研究，全面推廣新技術(shù)、新理念，積極撰寫護(hù)理論文。4、開展糖尿病護(hù)理門診，做好新診斷糖尿病患者的健康評估及信息整理。5、做好糖尿病患者出院隨訪，開展對糖尿病的社區(qū)護(hù)理管理。二、組長職責(zé)1、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)小組的指導(dǎo)下開展工

4、作。2、根據(jù)護(hù)理部和科室工作計劃，制定糖尿病小組工作計劃并實施，定期總結(jié)工作。3、及時做好上傳下達(dá)，按時完成醫(yī)院工作任務(wù)。定期向護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)匯報，積極聽取意見，不斷改進(jìn)工作。4、指導(dǎo)本小組其他人員工作，督促落實本小組各項工作的開展。5、教育與引導(dǎo)護(hù)理人員熱愛護(hù)理專業(yè)，加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，全心全意為患者服務(wù)。6、制定學(xué)習(xí)計劃和培養(yǎng)目標(biāo)，幫助護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識的成長，組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、理論和技術(shù)考核。7、負(fù)責(zé)糖尿病相關(guān)護(hù)理質(zhì)量檢查體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。8、積極組織開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護(hù)理科研。三、核心成員職責(zé)1、掌握護(hù)理學(xué)及相關(guān)學(xué)

5、科的系統(tǒng)理論知識，熟練掌握糖尿病?？谱o(hù)理操作技能，具備一定教學(xué)能力，能夠指導(dǎo)其他護(hù)理人員開展業(yè)務(wù)工作。   2、負(fù)責(zé)全院相關(guān)專業(yè)的護(hù)理會診和疑難處理。3、對所負(fù)責(zé)的科室定期進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，及時收集信息并做好記錄。4、主動、及時地掌握本?？祁I(lǐng)域護(hù)理新理論、新知識、新技術(shù)和新方法，積極參加本?？频淖o(hù)理繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。5、掌握基本的科研方法，具備使用專業(yè)期刊的能力，能結(jié)合專科臨床護(hù)理實踐，撰寫具有一定水平的學(xué)術(shù)論文或綜述。  四、聯(lián)絡(luò)員職責(zé)1、每個臨床科室設(shè)立一名科內(nèi)?？谱o(hù)理聯(lián)絡(luò)員。要具備較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力及責(zé)任心。2、負(fù)責(zé)將糖尿病小組的相關(guān)訊息向科內(nèi)護(hù)理人員傳達(dá)，指

6、導(dǎo)本科室人員相關(guān)表格的填寫等工作。3、收集本病區(qū)有關(guān)糖尿病患者護(hù)理方面的問題及信息，定期參加小組會議及活動，討論小組工作。4、參與科室護(hù)理會診，并參與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。五、糖尿病教育護(hù)士職責(zé)1、確定患者教育內(nèi)容，編寫患者教育材料；為患者設(shè)計糖尿病教育課程。2、以一對一或小組教育形式在門診或病房為患者進(jìn)行糖尿病教育，在教育內(nèi)容和實施過程中應(yīng)采用以循證為基礎(chǔ)的方法。3、利用流程和計劃來進(jìn)行糖尿病教育，過程應(yīng)包括對患者自我管理技能和營養(yǎng)狀況評估，為患者制訂個體化的教育計劃和隨訪建議。在初次評估中應(yīng)考慮患者的學(xué)習(xí)障礙、教育/專業(yè)背景、當(dāng)前患有的其它疾病、學(xué)習(xí)準(zhǔn)備就緒狀態(tài)、家庭/社會支持的程度等。4、針對糖

7、尿病患者的管理情況與糖尿病管理小組的其他成員交流，以全面解決患者問題；必要時向患者推薦其他專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，以便提供進(jìn)一步的教育、咨詢、社會服務(wù)或家庭護(hù)理。5、記錄患者接受糖尿病教育的情況、各項指標(biāo)結(jié)果，通過使用問卷來觀察行為目標(biāo)改善的結(jié)果和確定患者的滿意度，并確定進(jìn)一步的管理目標(biāo)和計劃。第三章 制度一、培訓(xùn)制度（一）培訓(xùn)目的充分發(fā)揮我院糖尿病?？谱o(hù)士的作用，提升我院糖尿病?？谱o(hù)理水平。小組成員通過培訓(xùn)，應(yīng)將糖尿病護(hù)理的先進(jìn)理念、先進(jìn)技術(shù)運(yùn)用到臨床護(hù)理實踐中，并傳授給科室其他護(hù)理人員，為所在病區(qū)的糖尿病患者進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo),促進(jìn)全院糖尿病護(hù)理質(zhì)量的提高。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1、理論培訓(xùn)課包括：糖尿病的基本概

8、論糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的飲食治療糖尿病的運(yùn)動療法糖尿病的口服藥治療糖尿病的胰島素治療糖尿病的手術(shù)治療糖尿病的自我監(jiān)測特殊人群糖尿病的管理（妊娠、老年人、青少年）糖尿病的足部護(hù)理糖尿病患者心理護(hù)理每月組織一項內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，共12次。2、操作培訓(xùn)課包括：胰島素筆的正確使用，胰島素注射技術(shù)血糖儀的正確使用胰島素泵的臨床應(yīng)用等3、培訓(xùn)安排（一年度）時間課程設(shè)置內(nèi) 容學(xué)時主講人5月?？评碚撎悄虿〉幕靖耪?劉維6月?？评碚撎悄虿〖毙圆l(fā)癥1肖倩7月?？评碚撎悄虿÷圆l(fā)癥1周正容8月?？评碚撎悄虿〉娘嬍持委?龍飛艷9月?？评碚撎悄虿〉倪\(yùn)動療法1鐘莉10月專科理論糖尿病的口服藥治療1張永

9、11月?？评碚撎悄虿〉囊葝u素治療1劉維專科操作胰島素注射技術(shù)1劉維12月?？评碚撎悄虿∈中g(shù)術(shù)前檢查及術(shù)后護(hù)理1管彬?qū)？评碚撎悄虿〉氖中g(shù)治療1肖倩1月?？评碚撎悄虿〉淖悴孔o(hù)理1鐘莉2月?？评碚撎悄虿〉淖晕冶O(jiān)測1彭蓉芬專科操作血糖儀的正確使用1彭蓉芬3月?？评碚撎厥馊巳禾悄虿〉墓芾?肖倩4月專科理論糖尿病患者心理護(hù)理1龍飛艷考核：每次培訓(xùn)后一周內(nèi)，組織考核，范圍為本次培訓(xùn)內(nèi)容。（三）培訓(xùn)形式培訓(xùn)以院內(nèi)組織為主，有機(jī)會派骨干外出參加進(jìn)修學(xué)習(xí)班培訓(xùn)。第一階段主要以內(nèi)分泌科?？谱o(hù)士，必要時請?？漆t(yī)生對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行多媒體授課。操作部分配合胰島素筆、微量血糖儀、胰島素泵等實物示范。第二階段分層次培訓(xùn)，將糖尿

10、病小組成員分成幾個組對全院的糖尿病進(jìn)行管理。包括1、教育訓(xùn)練組:理論與操作培訓(xùn)2、質(zhì)量控制組:護(hù)理會診，每季度召開質(zhì)量分析會3、專題研究組：護(hù)理論文、科研4、網(wǎng)絡(luò)管理組：隨診、糖尿病俱樂部網(wǎng)絡(luò)信息管理平臺第三階段舉辦“糖尿病護(hù)理新技術(shù)學(xué)習(xí)班”，邀請省內(nèi)糖尿病相關(guān)科室的護(hù)理同仁參與。定期到社區(qū)進(jìn)行糖尿病健康知識講座。（四）具體實施1、糖尿病護(hù)理小組成員明確分工熟悉各自職責(zé)，掌握各項制度，掌握糖尿病基本理論知識及相關(guān)操作技術(shù)，人人考核過關(guān)。 2、院內(nèi)組織糖尿病相關(guān)科室護(hù)士長、骨干護(hù)士統(tǒng)一學(xué)習(xí)。3、各科室護(hù)士長在各科室組織全科室護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。 4、小組成員定期巡查所負(fù)責(zé)科室糖尿病護(hù)理各項操作流程

11、執(zhí)行情況等并作出業(yè)務(wù)指導(dǎo)，使各科室做到規(guī)范操作。二、院內(nèi)會診制度1、凡遇疑難病例，在本科范圍內(nèi)無法解決的糖尿病相關(guān)護(hù)理問題，應(yīng)及時申請會診。2、科間會診：責(zé)任護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)理組長和護(hù)士長同意，填寫會診單并簽名。應(yīng)邀會診科室護(hù)理人員須在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。3、急診會診：被邀的人員必須隨請隨到。4、院內(nèi)大會診：由護(hù)士長提出，經(jīng)護(hù)理部同意，并確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。一般由申請科室護(hù)士長主持。重大院內(nèi)會診護(hù)理部參加或主持。責(zé)任護(hù)士要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，充分討論、明確提出會診的意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。5、糖尿病小組專

12、科成員，組長現(xiàn)場指導(dǎo)處理。復(fù)雜處理前需事先得到主管醫(yī)生的同意。三、便攜式血糖檢測儀采血筆使用制度為保障醫(yī)療安全，降低經(jīng)醫(yī)療器械導(dǎo)致醫(yī)源性感染的潛在風(fēng)險，預(yù)防和控制采血過程中的感染，特制定便攜式血糖檢測儀采血筆使用制度。1、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，遵循無菌技術(shù)原則，遵守血糖檢測采血操作規(guī)程。2、對不同患者進(jìn)行檢測血糖采血操作時，使用一次性采血裝置，采血針使用后，不可重復(fù)使用，每次采血時更換新的采血針。3、一次性采血裝置必須獨(dú)立包裝，并在包裝袋上有明確的滅菌日期和使用期限。推薦使用自帶發(fā)射機(jī)構(gòu)、發(fā)射后有自鎖功能的安全鎖卡式一次性使用采血針（這種采血針對采血操作者也具有防止針刺傷

13、的保護(hù)作用）。使用采血針前應(yīng)檢查產(chǎn)品的滅菌有效期，若超過有效期嚴(yán)禁使用。4、使用采血針前應(yīng)檢查采血針包裝是否完整、保護(hù)桿有無破壞，若采血針包裝破損、保護(hù)桿被破壞或丟失，嚴(yán)禁使用。5、使用采血針時應(yīng)保持警惕，避免誤傷自己或他人。6、采血過程中，為避免被血液污染，操作者應(yīng)戴手套操作。7、為防止污染或傷害，使用后的采血針不能隨便丟棄，應(yīng)丟入感染性醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，集中銷毀。四、健康教育制度1、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行衛(wèi)生知識宣教及疾病健康教育。2、應(yīng)采取多種形式的健康教育方法，如文字宣傳（板報、宣傳欄、健康教育單）、視聽教材（多媒體、幻燈、投影、錄像、廣播）、展覽（模型、圖片或?qū)嵨铮┑?，根?jù)

14、具體情況選擇個別指導(dǎo)、集體講解、召開座談會及候診區(qū)域的宣教。3、住院患者健康教育內(nèi)容主要包括：醫(yī)院規(guī)章制度、病房設(shè)施使用方法、一般衛(wèi)生知識、?？萍膊≈R、藥物知識、飲食知識、手術(shù)前后知識、檢查知識、出院指導(dǎo)等。4、根據(jù)健康教育對象的學(xué)習(xí)需要及接受能力制定合適的目標(biāo)、計劃；宣傳板報、宣傳欄主題定期更換，內(nèi)容貼近臨床；健康教育效果有反饋，記錄相關(guān)內(nèi)容并存檔。五、出院隨訪制度1、各科室建立糖尿病患者信息檔案，出院時詳細(xì)登記，由專人負(fù)責(zé)。2、隨訪方式包括電話隨訪、家訪、門診隨訪、住院隨訪等形式。3、定期對出院后的糖尿病患者進(jìn)行電話隨訪，一般隨訪可由專職護(hù)士完成，隨訪中詢問患者糖尿病相關(guān)癥狀、血糖水平、

15、并發(fā)癥的控制及用藥情況等，做好患者飲食、運(yùn)動指導(dǎo)，提高患者遵醫(yī)行為。4、電話隨訪中如發(fā)現(xiàn)患者病情較重、年老、活動不便利等情況時應(yīng)上門隨訪，隨訪前準(zhǔn)備好各種醫(yī)療必備用品，病歷資料，為患者監(jiān)測生命體征、血糖等指標(biāo)，將隨訪結(jié)果及時報告給醫(yī)生，更據(jù)情況將患者轉(zhuǎn)至醫(yī)院治療。5、每次隨訪后按要求及時、如實填寫相關(guān)隨訪記錄，定期對隨訪記錄進(jìn)行整理。第四章 應(yīng)急預(yù)案一、低血糖的應(yīng)急預(yù)案防范措施1、生活有規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，飲食定時定量，保持每日基本穩(wěn)定的攝食量。2、合理使用胰島素和口服降糖藥。藥物使用過多是低血糖發(fā)生的主要原因。根據(jù)病情及時調(diào)整藥物劑量，尤其是并發(fā)腎病、肝病、心臟病、腎功能不全

16、者。掌握各種胰島素的特點(diǎn)及正確的注射技術(shù)，定期輪流更換注射部位，防止產(chǎn)生皮下硬結(jié)，影響胰島素吸收。3、運(yùn)動療法是糖尿病病人綜合治療五駕馬車之一。運(yùn)動可使糖尿病病人血糖降低，提高胰島素的敏感性，改善精神面貌等。但是對于糖尿病病人來說，主張中、輕度的運(yùn)動方式。劇烈運(yùn)動可致低血糖發(fā)生，因此劇烈運(yùn)動或體力活動增加時應(yīng)及時加餐或酌情減少胰島素用量。4、自我血糖監(jiān)測能夠明顯減少低血糖的發(fā)生率。對于病情不穩(wěn)定，容易發(fā)生夜間低血糖的患者應(yīng)監(jiān)測睡前血糖，如果血糖偏低，可在睡前適量加餐。對于無癥狀地低血糖患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時降低胰島素的劑量，調(diào)整飲食和運(yùn)動治療方案。5、糖尿病病人外出時應(yīng)隨身兩件寶物：一是食物

17、，如糖果、餅干等，以備發(fā)生低血糖時急用，及時糾正低血糖，避免導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖；二是急救卡片（注明姓名、診斷、電話、用藥等），使病人在發(fā)生嚴(yán)重低血糖時能在最短時間得到診斷和治療。處理措施1、低血糖是指血糖濃度低于一定水平而引起交感神經(jīng)過度興奮和腦功能障礙。患者先有饑餓感、乏力、四肢麻木、情緒不安、面色蒼白、頭暈、嘔吐、心慌、胸悶等。嚴(yán)重時，大汗淋漓、皮膚濕冷、吐字不清、注意力不集中，有時甚至出現(xiàn)抽搐、驚厥、不省人事、大小便失禁、昏迷等。因此應(yīng)立即采取措施，進(jìn)行搶救。2、立即為患者監(jiān)測血糖，通知醫(yī)生。3、絕對臥床休息，迅速補(bǔ)充葡萄糖，能自己進(jìn)食的低血糖患者，血糖在4-5mmol/L囑其進(jìn)食含糖量不是

18、很高的食物，如餅干、饅頭、水果等；血糖在3-4mmol/L應(yīng)進(jìn)食含糖飲料或糖水、糖果等食物。4、若血糖低于2.83-4mmol/L或重癥患者應(yīng)迅速靜脈推注50%葡萄糖40-60ml，并維持靜脈輸注葡萄糖，待神志清醒后進(jìn)食餅干、米飯等碳水化合物，密切監(jiān)測患者血糖水平。5、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，神志變化，做好各項生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。6、患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸穩(wěn)定后，向患者及家屬了解發(fā)生低血糖的誘因，協(xié)助制定有效的預(yù)防措施。應(yīng)急程序發(fā)生低血糖時 立即監(jiān)測血糖 通知醫(yī)生 迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充液體 吸氧、心電監(jiān)護(hù) 每小時監(jiān)測血糖并記錄 觀察生命體征，記錄出入水量 了解誘因，制定預(yù)防措

19、施 記錄搶救過程 二、糖尿病酮癥酸中毒的應(yīng)急預(yù)案防范措施積極治療糖尿病，堅持長期嚴(yán)格控制血糖。注意防止多種誘發(fā)因素的發(fā)生，特別是預(yù)防感染，避免精神創(chuàng)傷及過度勞累。即使有發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐時，也不宜終止胰島素治療。但應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)。嚴(yán)格遵守飲食制度，嚴(yán)禁飲酒，限制肥肉等脂肪性食物的攝入。飲食不當(dāng)和飲酒往往誘發(fā)酮癥酸中毒，應(yīng)引起注意。當(dāng)處于各種應(yīng)急狀態(tài)時，如嚴(yán)重感染、急性心肌梗塞，外科危重癥手術(shù)等，口服降糖藥物需暫時改用胰島素治療，以防酮癥酸中毒發(fā)生。處理措施1. 當(dāng)患者發(fā)生酮癥酸中毒時，患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡或煩躁，呼吸加深。后期血壓下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此應(yīng)立即采取措施，醫(yī)護(hù)配合

20、，爭分奪秒搶救患者。2通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路（全部使用套管針），補(bǔ)充液體，必要時開通雙通路。3. 吸氧、心電監(jiān)護(hù)。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，液體輸入量應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，常規(guī)應(yīng)用微量泵泵入胰島素。備好各種用品及藥品，如吸痰器、開口器、舌鉗、搶救車等。4. 有譫妄、煩躁不安者加床擋，每1h查血糖一次并做好記錄。5. 按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入液量，并詳細(xì)記錄，及時報告醫(yī)生。6. 患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸穩(wěn)定后，向患者及家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的誘因，協(xié)助制定有效的預(yù)防措施。7. 在搶救結(jié)束6h內(nèi)，真實、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。應(yīng)急程序發(fā)生酮癥酸中毒時

21、 立即通知醫(yī)生 迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充液體 吸氧、心電監(jiān)護(hù) 每小時監(jiān)測血糖并記錄 觀察生命體征，記錄出入水量 了解誘因，制定預(yù)防措施 記錄搶救過程第五章 流 程一、會診流程科室發(fā)現(xiàn)危重癥護(hù)理問題等上報護(hù)理部，填寫會診通知單病房聯(lián)絡(luò)員電話邀請分管該片核心小組成員會診核心小組成員于24小時內(nèi)前往上報科室會診確定處理措施，填寫會診意見將個案存檔，并追蹤效果二、個體教育和小組教育流程三、大課堂教育流程 第六章 糖尿病基本知識第一節(jié) 糖尿病的基本概論一、概念：糖尿病（diabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵

22、抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿?。ㄑ牵┮坏┛刂撇缓脮l(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無法治愈。二、臨床表現(xiàn)1型糖尿病多發(fā)生于青少年，起病急，癥狀明顯且重，可以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀；2型糖尿病多見于40歲以上成人和老年人，多為肥胖體型，起病緩慢，癥狀較輕。1、多尿 血糖升高后，大量葡萄糖從腎臟排出，引起滲透性利尿而多尿。每日尿量可達(dá)210L。2、多飲 因多尿失水而口渴、多飲。3、多食 由于葡萄糖不能被機(jī)體充分利用而隨尿排出，機(jī)體熱量來原不足，患者常感饑餓

23、，導(dǎo)致易饑多食。4、消瘦 外周組織對葡萄糖利用障礙，脂肪、蛋白質(zhì)分解增多，代謝呈負(fù)氮平衡，因而患者逐漸消瘦，疲乏無力，加之失水，體重明顯減輕。三、疾病分型糖尿病(Diabetes)分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例約為95%。 1、1型糖尿病（胰島B細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏）其中1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命。2、2型糖尿病(從主要以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗)胰島素是人體胰腺B細(xì)胞分泌的身體內(nèi)唯一的降血糖激素。胰島素抵抗是指體內(nèi)周圍組織對胰島素

24、的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進(jìn)葡萄糖的吸收、轉(zhuǎn)化、利用發(fā)生了抵抗。3、妊娠糖尿病4、其他特殊類型糖尿病四、糖尿病的危險因素1. 年齡增長2. 家族史3. 肥胖4. 高血壓與血脂異常5. 體力活動減少及（或）能量攝入過多6. 其它危險因素:既往有IFG或/和IGT、心腦血管疾病史、巨大胎兒分娩史、低出生體重、吸煙、藥物及應(yīng)激（可能）。五、糖尿病的基本治療原則和代謝控制目標(biāo)糖尿病綜合治療的五項原則：糖尿病的教育與心理治療糖尿病飲食治療。運(yùn)動治療。糖尿病的藥物治療。糖尿病的自我監(jiān)測。六、糖尿病的三級預(yù)防糖尿病的一級預(yù)防：預(yù)防糖尿病的發(fā)生目標(biāo)：糾正可控制的糖尿病危險因素，降低糖尿病患病

25、率，提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時處理糖尿病。重點(diǎn)：1. 宣傳糖尿病基本知識：如糖尿病的定義、癥狀與體征，常見的并發(fā)癥與體征。2. 生活方式的干預(yù)：提倡健康的生活方式，如心理平適當(dāng)運(yùn)動，戒煙戒酒。3. 重點(diǎn)人群中開展糖尿病篩查，在高危人群中減少糖尿病的發(fā)病率。4. 定期檢查,及早干預(yù)。5. 對糖尿病家屬重點(diǎn)宣傳。糖尿病的二級預(yù)防：預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥目標(biāo)：預(yù)防糖尿病的發(fā)生。盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等危險因素，盡早的進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。重點(diǎn)：1. 加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥的教育，如并發(fā)癥的種類、危害性、嚴(yán)重性及其危險因素和預(yù)

26、防措施等。2. 強(qiáng)調(diào)“五駕馬車”的重要性3. 教會患者自我血糖監(jiān)測，教會患者如何監(jiān)測血糖的頻率，使用胰島素的患者，應(yīng)教會調(diào)整胰島素的用量及低血糖的防治。4. 強(qiáng)調(diào)患者定期進(jìn)行并發(fā)癥篩查的重要性。糖尿病的三級預(yù)防目標(biāo)：減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，包括三個連續(xù)的階段：防止并發(fā)癥的出現(xiàn)；防止并發(fā)癥發(fā)展到臨床可見的器官或組織病變；防止由于器官或組織衰竭導(dǎo)致的殘廢。重點(diǎn)：1. 嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂的重要性2. 加強(qiáng)防治知識教育3. 有效的治療第二節(jié) 糖尿病急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒酮癥酸中毒是糖尿患者最常見的急性并發(fā)癥，主要發(fā)生在1型糖尿病患者，在感染等應(yīng)激情況下2型糖

27、尿病患者也可發(fā)生，發(fā)生酮癥酸中毒的原因是體內(nèi)胰島素極度缺乏，組織不能有效利用葡萄糖導(dǎo)致血糖顯著升高。此時脂肪分解產(chǎn)生高酮血癥和酮尿癥伴代謝性酸中毒及明顯的脫水。嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度的意識障礙直至昏迷，若不及時救治將導(dǎo)致死亡。（一）誘因1、胰島素劑量不足或中斷2、各種感染：尤其是2型糖尿病伴急性嚴(yán)重感染如敗血癥、肺炎、化膿性皮膚感染、胃腸道感染、急性胰腺炎、膽囊膽管炎、腹膜炎等。3、飲食失控：食用過多的高糖、高脂肪的食物。4、腸道疾病：尤其是伴有嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、厭食。高熱等導(dǎo)致嚴(yán)重失水或進(jìn)食不足時，如果胰島素應(yīng)用不當(dāng)更易發(fā)生。5、精神因素：精神創(chuàng)傷，過度激動或勞累。6、應(yīng)激：外傷、手術(shù)、麻醉、急性

28、心肌梗塞、心力衰竭、甲亢、腎上腺皮質(zhì)激素治療等。7、妊娠和分娩（二）臨床特點(diǎn)1、糖尿病癥狀加重。如口渴、多飲、多尿、乏力。2、意識障礙。早期患者有頭痛、頭暈、萎靡，繼而出現(xiàn)煩躁，嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒患者可發(fā)生意識障礙，甚至昏迷。3、胃腸道癥狀。惡心、嘔吐，不想進(jìn)食，少數(shù)有腹痛。4、呼吸改變。呼氣中有爛蘋果味（酮味）。呼吸可變快、變深以排出二氧化碳（Kussmol呼吸）。重度酸中毒（動脈血pH<7.0）時，腦組織受抑制并可出現(xiàn)肌無力，呼吸減弱。如呼吸在30次分以上，提示患者有嚴(yán)重的酸中毒。5、低血壓。出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、尿量減少、皮膚干燥無彈性、眼球下陷等，脫水超過體重的15%時則出現(xiàn)循環(huán)衰竭

29、。（三）治療原則1、監(jiān)測：每2小時測血糖1次，測定尿酮體，注意電解質(zhì)和血?dú)庾兓⒆鞲文I功能、心電圖等檢查，以便及時調(diào)整治療方案。2、小劑量胰島素：生理鹽水加小劑量胰島素靜脈滴注，常用量為每小時46U，如血糖下降幅度小于治療前血糖水平的30，胰島素劑量可加倍。3、補(bǔ)液，立即補(bǔ)充生理鹽水，先快后慢，當(dāng)血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)時改用5葡萄糖加胰島素繼續(xù)輸注，同時相應(yīng)地調(diào)整胰島素劑量。4、補(bǔ)鉀：患者常伴失鉀，經(jīng)補(bǔ)液已排尿時就應(yīng)開始靜脈補(bǔ)鉀。24小時補(bǔ)氯化鉀總量610克。如患者有腎功能不全、血鉀過高(6.0mmol/L)或無尿時暫緩補(bǔ)鉀。5、補(bǔ)堿：一般不補(bǔ)堿性藥物，胰島素治療后

30、酮體的產(chǎn)生即被控制，酸中毒可糾正。但是當(dāng)動脈血pH<7.0時可用小劑量碳酸氫鈉，補(bǔ)堿后監(jiān)測動脈血?dú)狻?、其他：積極對伴發(fā)病及誘因進(jìn)行治療，消除誘因。（四）護(hù)理要點(diǎn)1、生命體征的監(jiān)測，觀察神志變化。準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。2、各項指標(biāo)的監(jiān)測，包括血尿標(biāo)本。3、靜脈通路的建立。4、防止意外的發(fā)生，對于意識障礙者，要加床擋、約束帶予以保護(hù)，還應(yīng)避免抓傷，自行拔出各種管道及墜床等意外的發(fā)生。二、糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài)糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài)是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，大多發(fā)生在老年2型糖尿病，主要原因是在體內(nèi)胰島素相對不足的情況下，出現(xiàn)了引起血糖急劇升高的因素，同時伴有嚴(yán)重失水，導(dǎo)致血糖顯著升

31、高。（一）誘因1、應(yīng)激：如感染、外傷、手術(shù)、心腦血管疾病等。2、脫水：如胃腸道疾病所致的嘔吐、腹瀉及大面積燒傷等，導(dǎo)致患者的入量不足或失水過多。3、高糖的攝入：服用大量的高糖飲料，血糖不明情況時大量輸入葡萄糖液，或進(jìn)行含糖溶液的血液或腹膜透析。4、藥物：大量服用噻嗪類利尿劑。（二）臨床特點(diǎn)起病比較隱蔽、緩慢，早期有口渴、多飲、多尿、疲乏無力。隨著脫水的加重，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，隨即出現(xiàn)不同程度的意識障礙。體征呈脫水貌，口唇干燥、皮膚彈性差，眼窩塌陷，心率加快，腱反射減弱。（三）治療原則1、監(jiān)測：監(jiān)測血糖、電解質(zhì)以及其他檢查。伴有心功能不全者監(jiān)測中心靜脈壓，以指導(dǎo)輸液速度和補(bǔ)液量。2、補(bǔ)液：

32、一般較酮癥酸中毒更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水狀態(tài)，血壓偏低，血鈉150mmol/L者用生理鹽水，血鈉150mmol/L且無低血壓者可補(bǔ)0.45氯化鈉溶液。補(bǔ)液速度先快后慢，血糖下降到16.7mmol/L(300mg/dl)時可改為5葡萄糖液加胰島素。補(bǔ)液總量一般按體重的1012計算。3、小劑量胰島素：胰島素的劑量和用法與糖尿病酮癥酸中毒相似。血糖不宜降得過低。4、其他：補(bǔ)鉀方法同酮癥中毒。去除誘因，防治感染，防治其他并發(fā)癥。（四）護(hù)理重點(diǎn)1、生命體征觀察：本病病情危重，多數(shù)患者入院時處于昏迷或嗜睡狀態(tài)，應(yīng)密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，并做記錄。2、尿量和皮膚的觀察，脫水是此病的

33、主要表現(xiàn)，患者由于脫水尿量減少、色深，甚至短期內(nèi)無尿，皮膚由于干燥缺乏彈性，因此要準(zhǔn)確記錄為每小時補(bǔ)液量提供可靠依據(jù)。3、補(bǔ)液速度和量的護(hù)理：要快速建立雙靜脈通路，一條通路小劑量胰島素輸注，另一條通路快速補(bǔ)液，由于大多為老年患者，靜脈補(bǔ)液速度和量會影響患者的心功能，而嚴(yán)重影響預(yù)后，因此要根據(jù)患者的年齡、心血管情況、血壓、血糖、電解質(zhì)、血漿滲透壓、尿量隨時調(diào)整補(bǔ)液速度和量。4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。三、乳酸性酸中毒本病主要是體內(nèi)無氧酵解的糖的代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率不高，但病死率很高。臨床常見誘因；大多

34、發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同時服用苯乙雙胍者，還有糖尿病的各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時。（一）誘因1、糖尿病合并肝、腎功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病。2、糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤其是合并上述疾病時。3、糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時。（二）臨床特點(diǎn)發(fā)病較急，但癥狀與體征可不特異。早期癥狀不明顯，中及重癥則可出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲乏無力、呼吸深大、意識障礙，嚴(yán)重者呈深昏迷。（三）治療原則1、監(jiān)測：血糖、電解質(zhì)、血?dú)夂脱樗釢舛取?、補(bǔ)液：補(bǔ)充生理鹽水，血糖無明顯升高者可補(bǔ)充葡萄糖液，并可補(bǔ)充新鮮血液，改善循環(huán)。3、補(bǔ)堿：盡早大量補(bǔ)

35、充碳酸氫鈉，每2小時監(jiān)測動脈血pH上升至7.2時暫停補(bǔ)堿并觀察病情，否則有可能出現(xiàn)反跳性代謝性堿中毒。4、其他治療：注意補(bǔ)鉀和糾正其他電解質(zhì)紊亂。療效不明顯者可作腹膜透析以清除乳酸和苯乙雙胍。（四）護(hù)理重點(diǎn)1、生命體征觀察：本病病情危重，多數(shù)患者入院時處于昏迷或嗜睡狀態(tài)，應(yīng)密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，并做記錄。2、臨床表現(xiàn)多伴有口干、多飲、多尿加重，伴腹痛、呼吸深大，意識障礙等表現(xiàn)，應(yīng)及時做好各項搶救工作。3、防止意外的發(fā)生，對于意識障礙者，要加床擋，防止墜床等意外的發(fā)生。四、糖尿病低血糖癥低血糖癥是指由多種原因引起的血糖濃度的過低所致的綜合癥。一般以血漿血糖濃度小于3.9

36、mmol/L(70mg/dL)為低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分類臨床常見的糖尿病低血糖有以下兩類：反應(yīng)性低血糖：少數(shù)2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰島素分泌高峰延遲，可出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，大多數(shù)發(fā)生在餐后45小時，尤以單純進(jìn)食碳水化和物時為著。藥物性低血糖：糖尿病患者最常見的低血糖癥與藥物治療不當(dāng)有關(guān)。胰島素治療中低血糖癥常見?？诜堤撬幬镏谢请孱愃幬镏饕碳ひ葝u素分泌，故各種磺脲類藥物用法不當(dāng)時均可導(dǎo)致低血糖癥。（二）誘發(fā)因素1、胰島素應(yīng)用不當(dāng)。胰島素劑量過大或病情好轉(zhuǎn)時未及時減少胰島素劑量；注射混合胰島素時，長短效胰島素劑量的比例不當(dāng)，長效胰島素比例過大，易出現(xiàn)夜間低血糖。2、注射胰島素的部位對胰島

37、素的吸收不好，使吸收的胰島素時多時少產(chǎn)生低血糖。3、注射胰島素后沒有按時進(jìn)餐，或因食欲不好未能吃夠正常的飲食量。4、臨時性體力活動量過大，沒有事先減少胰島素劑量或增加食量。5、脆性糖尿病患者，病情不穩(wěn)定者，易出現(xiàn)低血糖。6、腎功能不全患者，在使用中、長效胰島素時。（三）臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)包括心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視力模糊，面色蒼白等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括頭痛、頭暈、定向力下降、吐詞不清、精神失常、意識障礙、直至昏迷。部分患者在多次低血糖癥發(fā)作后會出現(xiàn)無警覺性低血糖癥，患者無心慌出汗，視力模糊、饑餓、無力等先兆，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)。持續(xù)時間長（一般認(rèn)為>6小時）且癥狀嚴(yán)重的低

38、血糖可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。（四）治療原則1、補(bǔ)充葡萄糖：立即給于葡萄糖，輕者口服，重者靜脈注射。如無葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要觀察到患者意識恢復(fù)。2、胰升糖素治療：胰升糖素皮下、肌肉或靜脈注射，由于其作用時間較短，且會再次出現(xiàn)低血糖，因此在注射后仍要補(bǔ)充葡萄糖或進(jìn)食。長效磺脲類藥物（如優(yōu)降糖，氯磺丙脲等）導(dǎo)致的低血糖癥往往較持久，給予葡萄糖在患者意識恢復(fù)后有可能再次陷入昏迷，需連續(xù)觀察3日，以保證患者完全脫離危險期。（五）預(yù)防措施1、相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識，提高對低血糖的認(rèn)識。熟悉低血糖的癥狀以及自我處理低血糖癥狀的方法。2、患者養(yǎng)成隨身攜帶患者信息卡和高糖食品。

39、3、胰島素注射時要劑量準(zhǔn)確，嚴(yán)格按操作程序執(zhí)行。病情較重，無法預(yù)料患者餐前胰島素用量時，可以先進(jìn)餐，然后再注射胰島素，以免患者用胰島素后尚未進(jìn)食而發(fā)生低血糖。4、對于強(qiáng)化治療的患者，要隨時監(jiān)測血糖，4次/日，即空腹+三餐后。如空腹血糖高應(yīng)加測凌晨2點(diǎn)或4點(diǎn)的血糖?？崭寡强刂圃?.46.1mmol/L(80110mg/dL)為宜，餐后血糖<8mmol/L(144mg/dL)，睡前血糖為5.67.8mmol/L（100140mg/dL），凌晨時血糖不低于4mmol/L（70mg/dL）。5、老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)。空腹血糖不超過7.8mmol/L（7.8mmol/L），餐后血糖不超過11

40、.1mmol/L（200mg/dL）。6、合并感染、厭食、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)積極治療合并癥。7、有備無患。遵從糖尿病治療計劃，并小心應(yīng)付計劃外的變化。第三節(jié) 糖尿病慢性并發(fā)癥及伴發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥主要為大血管病變（心臟病、高血壓、腦血管意外及下肢血管病變）、微血管病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎?。蜕窠?jīng)病變等。以累及心、腦、腎等生命器官和危害嚴(yán)重為特點(diǎn)，是糖尿病防治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。一、大血管病變（一）心血管疾病冠心?。–HD）通常指由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊及（或）斑塊破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血與壞死的疾病。中國糖尿病防治指南指出：冠心病是糖尿病的主要大血管合并癥，據(jù)報道糖尿病并發(fā)CHD

41、者高達(dá)72.3%，約50%的2型糖尿病患者在診斷時已經(jīng)有CHD。1、臨床常見類型有：慢性穩(wěn)定型心絞痛(SAP)和急性冠狀動脈綜合征(ACS)。后者又表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗塞(NSETMI)、ST段抬高心肌梗塞(STEMI)或急性心肌梗塞(AMI)幾種亞型。2、預(yù)防措施（1）必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅蛋白的目標(biāo)值?？崭购筒秃笱堑纳叨紩黾有呐K病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率，控制血糖可以降低心臟病的風(fēng)險。（2）加強(qiáng)心肌急性或慢性缺血的治療：硝酸甘油、-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的使用。（3）積極抗血小板與抗凝治療：首選阿司匹林。（4）有條件可以行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)與心臟搭橋手

42、術(shù)（二）腦血管病糖尿病腦血管病的患病率高于非糖尿患者群，其中腦梗死的患病率為非糖尿患者群的4倍。糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較非糖尿病患者高，病情恢復(fù)慢。嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量，顯著增加醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支出，對個人、家庭、社會都是很大的負(fù)擔(dān)。1、常見的臨床表現(xiàn)：（1）出血性腦血管?。憾喟l(fā)生在劇烈運(yùn)動、酗酒、情緒激動后，發(fā)病突然、急劇，經(jīng)常有頭痛，中樞和周圍神經(jīng)損傷癥狀，意識障礙的發(fā)生率較高，發(fā)病后23天內(nèi)可能逐漸穩(wěn)定，如進(jìn)行性加重，則預(yù)后較差。（2）缺血性腦血管?。河捎谇宄垦歉?，血液濃縮，血壓偏高，所以多發(fā)生在上午4時9時。初發(fā)病灶多較局限，所以癥狀較輕。首發(fā)癥狀多為某一肢體乏力，自主活

43、動受限，肌力下降，由于顱內(nèi)壓多無明顯升高，故頭痛一般不嚴(yán)重或不明顯。2、預(yù)防措施（1）監(jiān)測血糖，保持血壓、血脂、血液流變學(xué)等指標(biāo)在正常范圍。（2）科學(xué)用藥、積極抗血小板治療（阿司匹林）（3）合理飲食、良好的運(yùn)動習(xí)慣、保持理想體重、戒煙，限酒。（4）發(fā)病后的積極治療及護(hù)理：注意監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，積極治療病因。及早溶栓治療?？刂蒲獕?，但是要避免血壓迅速下降。調(diào)節(jié)血鈉，使血鈉保持在正常范圍的低限以防止顱內(nèi)壓升高和血容量增加，誘發(fā)血壓升高和心力衰竭。 加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動過大，防止低血糖發(fā)生。二、 微血管病變（一）糖尿病眼病長期高血糖可導(dǎo)致白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜病

44、變的發(fā)生，最終導(dǎo)致視力下降，甚至失明。1、糖尿病視網(wǎng)膜病變分型（1）非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)：也稱作背景型病變，屬早期改變（2）增殖型：眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織增生（3）糖尿病性黃斑水腫：由視網(wǎng)膜血管通透性異常所致，病變介于背景型和增殖型之間。黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫。2、糖尿病眼病篩查與隨診糖尿病患者每年需進(jìn)行眼科檢查，包括視力、眼壓、眼底檢查。出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后，需要制定隨診計劃。（二）糖尿病腎病糖尿病腎?。―N）是糖尿病慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，1型糖尿病患者中約有40死于DN，2型糖尿病患者中DN發(fā)生

45、率約為20，其發(fā)病率僅次于心腦血管疾病。（三）糖尿病足：詳見有關(guān)章節(jié)。三、其他（一）糖尿病與高血壓、血脂紊亂（二）糖尿病與胃腸?。?）咽下困難和燒心（2）惡心、嘔吐：常伴隨體重下降和早飽（3）腹瀉：多為慢性，多發(fā)生在夜間，可伴隨失禁（4）便秘：糖尿病神經(jīng)病變患者60%存在便秘，通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現(xiàn)（5）慢性上腹痛：膽囊結(jié)石或由于廣泛性動脈硬化造成的（1）咽下困難和燒心：常見的食管癥狀，與周圍和自主神（三）糖尿病與性功能障礙1. 糖尿病勃起功能障礙的致病原因（1）糖尿病自主神經(jīng)病變（2）血管因素（3）血糖因素（4）抑郁和焦慮（5）其他因素2. 糖尿病勃起障礙的防治（1）樹立樂觀積極

46、的思想、戒斷煙酒。（2）控制血糖、血壓、血脂。（3）監(jiān)測動脈粥樣硬化和自主神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。（4）性心理治療：伴有心理障礙者需要心理治療。（5）雄激素補(bǔ)充治療：對于血清睪酮水平降低的患者，可以用睪酮補(bǔ)充治療。（6）口服藥物：西地那非、曲唑酮、阿樸嗎啡等。（7）局部應(yīng)用藥物：前列腺素E1、罌粟堿和/或酚妥拉明。（8）真空負(fù)壓裝置與陰莖假體植入。（四）糖尿病與感染（包括口腔、呼吸系統(tǒng)、皮膚、泌尿系統(tǒng)等）患糖尿病時機(jī)體對細(xì)菌抵抗力下降，機(jī)體容易發(fā)生口腔、呼吸系統(tǒng)、皮膚、泌尿系統(tǒng)等炎癥。炎癥可以加重糖尿病病情，嚴(yán)重的感染可以使全身情況突然惡化，治療不及時可引起死亡。常見感染：（1）口腔感染（2）呼

47、吸、泌尿系統(tǒng)感染（3）糖尿病常見皮膚問題（五）糖尿病與骨關(guān)節(jié)糖尿病骨關(guān)節(jié)病易受累關(guān)節(jié)依次為：跖趾關(guān)節(jié)，跗趾關(guān)節(jié)，跗骨，踝關(guān)節(jié)，趾間關(guān)節(jié)。糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床癥狀可很輕微，而X線檢查發(fā)現(xiàn)病情已很嚴(yán)重。可分為四類：神經(jīng)病變、有軟組織潰瘍的皮膚病變、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)腫脹和畸形。第四節(jié) 糖尿病的飲食治療無論1型還是2型糖尿病患者，飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動都是治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段的預(yù)防和控制所不可缺少的措施。有些2型糖尿病患者，如能早期診斷，病情輕微者僅通過飲食和運(yùn)動即可取得顯著療效。一、糖尿病飲食治療的目的1. 提供符合糖尿病患者生理需要的能量和營養(yǎng)。2. 盡量達(dá)到并維持理想體重。3. 糾正

48、代謝紊亂，使血糖、血壓、血脂盡可能達(dá)到正常水平。4. 預(yù)防和治療低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。5. 降低微血管及大血管并發(fā)癥的危險性。6. 提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。切記：調(diào)整飲食并不意味著讓患者完全放棄所喜愛的食物，而是制訂合理的飲食計劃，并努力執(zhí)行。二、飲食計劃的制定1. 理想體重的計算理想體重（kg）=身高（cm）-105。在此值±10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖。目前國際上多用體重指數(shù)（BMI）來評估患者的體重是否合理，以鑒別患者屬于肥胖、消瘦或正常。WHO建議BMI以18.522.9為正常，18.5屬于消瘦，23屬于超重。體重指數(shù)的計算方法：

49、BMI=體重（kg）÷身高（m）2，其單位為kg/m2。2. 根據(jù)理想體重和參與體力勞動的情況，便可計算出每日需要從食物中攝入的總熱量每日所需要的總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量。3. 不同體力勞動的熱量需求表4. 三大營養(yǎng)素的分配（1）三大營養(yǎng)物質(zhì)每日所提供的熱能在總熱量中所占的百分比。三、糖尿病飲食估算法（一）略估法一1. 主食：根據(jù)體力活動量來確定，每日至少三餐。2. 副食（二）略估法二1. 普通膳食適用于體重大致正常，一般狀況較好的患者。每日主食45兩。輕體力活動者5兩，中體力活動者6兩，消瘦或重體力活動者78兩，動物性蛋白質(zhì)24兩，油12勺（1勺=10g），

50、蔬菜 11.5公斤。2. 低熱量膳食適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上，同時加強(qiáng)體育鍛煉。3. 高蛋白膳食適用于兒童 、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病者，主食可比普通膳食增加10%以上，動物性蛋白質(zhì)增加20%以上。四、合理安排餐次1. 糖尿病患者一日至少三餐，使主食及蛋白質(zhì)等較均勻的分布在三餐中，并定時定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或1/3、1/3、1/3分配。2. 注射胰島素或口服降糖藥易出現(xiàn)低血糖者，可在正餐中勻出小部分主食作為兩正餐之間的加餐。3. 睡前加餐除主食外，可選用牛奶、雞蛋、豆腐干等蛋白質(zhì)食品，因蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖的速度較慢，可預(yù)防夜間低血糖。五、限制飲酒1

51、. 酒精可提供熱量，一個酒精單位可提供90千卡的熱量，相當(dāng)于360毫升啤酒或150毫升果酒，或40°白酒45毫升。2. 酒精可使血糖控制不穩(wěn)定，飲酒初期可引起使用磺脲類降糖藥或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖，隨后血糖又會升高。大量飲酒，尤其是空腹飲酒時，可使低血糖不能及時糾正。糖尿病患者應(yīng)有節(jié)制地選擇酒類，避免甜酒和烈酒，在飲酒的同時應(yīng)適當(dāng)減少攝入碳水化合物。3. 肥胖、高甘油三脂血癥、腎病、糖尿病妊娠等患者不應(yīng)飲酒。六、科學(xué)選擇水果1. 水果中含碳水化合物約為620%。2. 水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果膠等。3. 當(dāng)空腹血糖控制在7.0mmol/L（126mg/dl）以下，

52、餐后2小時血糖小于10mmol/L（180mg/dl），糖化血紅蛋白小于7.5%，且血糖沒有較大波動時，就可以選擇水果，但需代替部分主食。食用最好在兩餐之間，病情控制不滿意者暫不食用，可吃少量生黃瓜和生西紅柿。4. 進(jìn)食水果要減少主食的攝入量，少食25克的主食可換蘋果、橘子、桃子150克，梨100克、西瓜500克等。葡萄干、桂圓、棗、板栗等含糖量較高，應(yīng)少食用。七、飲食治療的注意事項1. 碳水化合物紅薯、土豆、山藥、芋頭、藕等根莖類蔬菜的淀粉含量很高，不能隨意進(jìn)食，需與糧食交換。嚴(yán)格限制白糖、紅糖、蜂蜜、果醬、巧克力、各種糖果、含糖飲料、冰激凌以及各種甜點(diǎn)心的攝入。2. 蛋白質(zhì)對于有腎功能損害

53、者，蛋白質(zhì)的攝入為每日每公斤理想體重0.60.8克，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，限制主食、豆類及豆制品中植物蛋白。3. 脂肪和膽固醇糖尿病患者少吃煎炸食物，宜多采用清蒸、白灼、燴、燉、煮、涼拌等烹調(diào)方法。堅果類食物脂肪含量高，應(yīng)少食用。每日膽固醇的攝入量應(yīng)少于300毫克。4. 膳食纖維膳食纖維具有降低餐后血糖、降血脂、改善葡萄糖耐量的作用。糖尿病患者每日可攝入2030克。粗糧富含膳食纖維，故每日在飲食定量范圍內(nèi)，可適當(dāng)進(jìn)食。5. 維生素、礦物質(zhì)糖尿病患者可多吃含糖量低的新鮮蔬菜，能生吃的盡量生吃，以保證維生素C等營養(yǎng)素的充分吸收。對于無高膽固醇血癥的患者，可適量進(jìn)食動物肝臟或蛋類，以保證維生素A的供

54、應(yīng)。糖尿病患者應(yīng)盡量從天然食品中補(bǔ)充鈣、硒、銅、鐵、鋅、錳、鎂等礦物質(zhì)，以及維生素B、維生素E、維生素C、-胡蘿卜素等維生素。食鹽的攝入每日應(yīng)限制在6克以內(nèi)。6. 制訂食譜時以糖尿病治療原則為基礎(chǔ)，各類食物靈活互換，但要切記同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換。部分蔬菜、水果可與主食（谷薯類）互換。第五節(jié) 糖尿病的運(yùn)動治療一、糖尿病患者運(yùn)動的益處1. 控制血糖2. 增強(qiáng)胰島素的作用3. 預(yù)防心血管疾病4. 調(diào)整血脂代謝5. 降低血壓6. 控制體重7. 活血8. 改善心肺功能9. 防治骨質(zhì)疏松10. 增強(qiáng)身體靈活度11. 放松緊張情緒二、運(yùn)動療法的適應(yīng)癥1. 病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病2

55、. 體重超重的2型糖尿病3. 穩(wěn)定的1型糖尿病4. 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病三、運(yùn)動前的準(zhǔn)備1. 全面體檢 患者在開始任何運(yùn)動計劃之前，都應(yīng)該徹底地篩查任何潛在的并發(fā)癥，排除潛在的疾病或損傷，除外危險因素，以確保運(yùn)動安全。檢查內(nèi)容包括：血糖、糖化血紅蛋白、血酮、血脂、血壓、心率、心電圖或運(yùn)動試驗、肺功能檢查、肝功能檢查、胸片、眼底、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、下肢血管彩超、足部和關(guān)節(jié)，以及神經(jīng)系統(tǒng)等。2. 制訂運(yùn)動計劃 與醫(yī)生或?qū)Ｂ毺悄虿〗逃哂懻撈渖眢w狀況是否適合做運(yùn)動，并確定運(yùn)動方式和運(yùn)動量。應(yīng)選擇合腳、舒適的運(yùn)動鞋和襪，要注意鞋的密閉性和透氣性。運(yùn)動場地要平整、安全，空氣新鮮。3. 運(yùn)動前的代謝控制 空腹血糖大于13.9mmol/L，且出現(xiàn)酮體，應(yīng)避免運(yùn)動。如果血糖大于16.7 mmol/L，但未出現(xiàn)酮體，應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)動。如果血糖小于5.