病理質(zhì)量管理手冊(cè)

1、目錄第一章 病理科科室規(guī)章制度及操作規(guī)程 5一、病理科主任（副主任） 5二、病理科（總體）工作制度 6三、病理標(biāo)本保存取材、蠟塊、切片三相核對(duì)規(guī)范制度及程序 8四、術(shù)中快速冷凍病理診斷工作制度與程序 （外送） 9 五、病理科活檢制度 13六、病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度 13七、病理科檔案資料管理制度 14八、病理科查對(duì)及每日工作流程交接班制度 15九、病理診斷報(bào)告簽發(fā)與回報(bào)制度 16十、病理診斷及疑難病例會(huì)診和報(bào)告簽字制度 17十一、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序 17十二、病理與臨床溝通制度流程及滿意度調(diào)查 19十三、病理科安全防范制度 20十四、病理科各級(jí)各類人員崗位職責(zé) 23十五

2、、病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修制度 24十六、病理科不合格標(biāo)本處理制度與程序 25第二章 病理科工作程序規(guī)范化及質(zhì)量控制細(xì)則 26一、送檢標(biāo)本的簽收及質(zhì)量控制 26二、組織取材程序及質(zhì)量控制 27三、病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度與程序 28四、組織處理、包埋程序及質(zhì)量控制 31五、組織切片程序及質(zhì)量控制 36六、病理細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量控制 41七、資料歸檔質(zhì)量控制 42八、試劑配制及更換質(zhì)量控制 42九、病理科日常診斷工作及程序 42十、病理診斷報(bào)告質(zhì)量控制 44十一、 病理科質(zhì)量安全管理小組 45十二、病理科工作計(jì)劃 46十三、病理質(zhì)控制度 47十四、操作規(guī)程 48十九、試劑配制方法

3、50第三章 病理科質(zhì)量檢查 50一、 儀器設(shè)備 50二、組織固定、標(biāo)本切片檢查質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 51三、病理標(biāo)本采集及送檢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 52四、 蠟塊質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 56五、HE切片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 56六、病理報(bào)告審核制度標(biāo)準(zhǔn)及告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 57七、資料管理標(biāo)準(zhǔn) 58八、病理科醫(yī)療廢物和生物安全管理制度 59九、廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序 65 十、病理科不良事件報(bào)告制度 66十一、病理科化學(xué)品易燃及可燃物品管理制度 67十二、病理標(biāo)本采集及送檢標(biāo)準(zhǔn)操作程序 68十三、病理科不合格標(biāo)本處理制度與程序 71第四章 病理科常見(jiàn)技術(shù)問(wèn)題及常用特染、試劑配制 72一、脫鈣問(wèn)題 72二、組織切片中的人為現(xiàn)象 7

4、2三、組織處理中的問(wèn)題 73四、載玻片和蓋玻片的處理 74第五章 病理科感染控制與環(huán)境安全管理制度 76一、病理科感染控制與環(huán)境安全管理小組職責(zé) 76二、病理感染控制與環(huán)境安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 76三、病理科感染控制與環(huán)境安全人員準(zhǔn)入制度 78四、病理科感染控制與環(huán)境安全中設(shè)備檢測(cè)、維護(hù)制度 79五、病理科感染控制與環(huán)境安全個(gè)人防護(hù)制度 81六、病理科感染控制與環(huán)境安全中操作安全規(guī)程 82七、病理科感染控制與環(huán)境安全中生物病理樣本管理制度 82八、病理科實(shí)驗(yàn)室生物安全個(gè)人防護(hù)制度 83九、病理科感染控制與環(huán)境安全中醫(yī)療廢物管理制度 84十、病理科感染控制與環(huán)境安全中化學(xué)試劑安全管理制度 86十

5、一、病理感染控制與環(huán)境安全緊急情況處理規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案 86十二、病理科醫(yī)院感染與環(huán)境安全管理制度 89第六章   常見(jiàn)臟器組織（47種）取材參考標(biāo)準(zhǔn) 90一、消化系統(tǒng) 90二、泌尿生殖系統(tǒng) 92三、呼吸系統(tǒng) 95四、內(nèi)分泌系統(tǒng) 96五、其他 96 第七章 病理科準(zhǔn)入制度及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 98一、病理科實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度 99二、技術(shù)準(zhǔn)入制度 99三、病科項(xiàng)目、相關(guān)技術(shù)及工作時(shí)限一覽表 100四、病理科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 100第八章危病理科急值報(bào)告制度與工作流程  102一、危急值的定義： 102二、病理科診斷“危急值”包括 102三、病理科危急值登記 103第九

6、章 病理科常用表格及其他參考標(biāo)準(zhǔn) 104一、 病理表格 104病理檢查申請(qǐng)單 104病理檢查及診斷記錄 106河套醫(yī)院彩色圖文分析診斷報(bào)告及病理診斷報(bào)告 107手術(shù)中快速冰凍切片病理診斷報(bào)告單 109病理報(bào)告遲發(fā)通知單及每日程序交接工作單 110 術(shù)中快速冷凍病理診斷知情同意書 112河套醫(yī)院病理科借閱切片及押金存根 113河套醫(yī)院病理科借閱切片證明及押金收據(jù) 113河套醫(yī)院病理科工作人員統(tǒng)計(jì)表 114病理科基本設(shè)施基本項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表 115第一章 病理科科室規(guī)章制度及操作規(guī)程一、病理科主任（副主任）：1. 科主任在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病理科各項(xiàng)業(yè)務(wù)和行政管理工作。2. 負(fù)責(zé)制定本學(xué)

7、科建設(shè)規(guī)劃、科室工作計(jì)劃，不斷完善有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并組織實(shí)施、督促檢查，定期總結(jié)匯報(bào)。3. 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、履行各級(jí)崗位責(zé)任。4. 經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，防止差錯(cuò)事故，避免醫(yī)療糾紛。5. 負(fù)責(zé)科室人才梯隊(duì)培養(yǎng)，組織安排科內(nèi)人員及進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核，負(fù)責(zé)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的選派。6. 組織開(kāi)展科學(xué)研究工作，制定科研計(jì)劃，定期督促檢查。開(kāi)發(fā)引進(jìn)新技術(shù)，不斷提高本科的技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。7. 參加院內(nèi)會(huì)診和臨床病理討論會(huì)，經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，不斷改進(jìn)工作。定期主持科內(nèi)集體讀片和外院病例會(huì)診，解決復(fù)雜、

8、疑難病例診斷問(wèn)題，審核簽發(fā)重要病理報(bào)告。8. 督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累保管，完善登記、統(tǒng)計(jì)工作。9. 督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用具等的使用、保管和維修。10. 副主任在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的工作。病理科主治醫(yī)師：病理科技師：1. 在科主任、主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2. 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)范，防止差錯(cuò)事故。3. 負(fù)責(zé)常規(guī)病理技術(shù)工作，包括常規(guī)切片、冰凍切片、細(xì)胞涂片的制作和染色。4. 參加組織化學(xué)、免疫組化、免疫熒光等技術(shù)工作，積極配合科研和教學(xué)。5. 負(fù)責(zé)低年資技術(shù)人員和進(jìn)修人員

9、的技術(shù)指導(dǎo)工作。6. 分工負(fù)責(zé)貴重儀器的保管維修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理或報(bào)告。7 負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的裱裝及制作。病理科技士：1. 在科主任指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2. 認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，完成好病理切片、染色等常規(guī)工作，保質(zhì)保量，防止差錯(cuò)事故。3. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)水平，協(xié)助進(jìn)行尸體解剖和科研工作，學(xué)習(xí)特殊染色技術(shù)。4. 參加病理標(biāo)本的裱裝，按時(shí)清理標(biāo)本。5. 負(fù)責(zé)藥品、器材、試劑及辦公用品的領(lǐng)取與保管病理科資料員：1. 在科主任、技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2. 負(fù)責(zé)資料室的一切保管工作，科室檔案、送檢單和蠟塊一律

10、不得外借，切片借出須嚴(yán)格履行相關(guān)手續(xù)。及時(shí)清點(diǎn)、整理標(biāo)本送檢單、蠟塊和切片，按序擺放，不得遺失。3. 收取標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格“三查七對(duì)”，及時(shí)加入固定液固定。并給門診病人出具標(biāo)本接收單，填明具體取報(bào)告日期。及時(shí)登記，按規(guī)定收費(fèi)?；颊呷?bào)告時(shí)，應(yīng)耐心解答各種詢問(wèn)，并由收取者在報(bào)告簽收薄上簽字。4. 按照規(guī)定辦理切片的借還手續(xù)，如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)向科室領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)解決或說(shuō)明原因。5. 每月按時(shí)統(tǒng)計(jì)工作量并核對(duì)報(bào)送醫(yī)院各相關(guān)科室。二、理科（總體）工作制度1. 臨床科室所取活體組織標(biāo)本，應(yīng)使用合適的容器盛裝并及時(shí)、充分浸泡固定用10%中性福爾馬林(formalin)溶液/4中性甲醛溶

11、液固定，寫明科別、姓名、性別及年齡，連同申請(qǐng)單一并及時(shí)送病理科。申請(qǐng)單必須由臨床醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚，如婦科標(biāo)本須填月經(jīng)史；骨標(biāo)本等應(yīng)填寫影像學(xué)所見(jiàn)或?qū)⒂跋衿o病理醫(yī)師參考（準(zhǔn)確的骨病理診斷要靠臨床、病理和影像學(xué)三結(jié)合），送檢醫(yī)師簽名。2. 臨床醫(yī)師且勿自行切開(kāi)、留取或任意翻轉(zhuǎn)送檢的大標(biāo)本及臟器，不得提前將病灶挖出，確保所送檢材的真實(shí)性、完整性和可檢查性。如雙側(cè)器官的腫物切除或兩個(gè)以上部位的標(biāo)本，需分容器盛裝或分別標(biāo)記清楚；如有特殊需要注意的病灶、切緣等，請(qǐng)予以明顯標(biāo)記，以防出現(xiàn)差錯(cuò)。要求冷凍切片者，應(yīng)在術(shù)前一日與病理科聯(lián)系（有“術(shù)中冷凍切片病理診斷知情同意書”簽字制度的單位，要協(xié)助病理醫(yī)師做好簽

12、字工作）。3. 各臨床科室送檢的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，須保證新鮮；涂片標(biāo)本應(yīng)立即固定后送檢。盛標(biāo)本的容器必須潔凈，嚴(yán)防污染，以免影響診斷。4. 病理科接收標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格核對(duì)申請(qǐng)單各項(xiàng)填寫是否齊全，標(biāo)本與申請(qǐng)單記錄是否相符、雙側(cè)或特殊要求的標(biāo)本是否能確保分開(kāi)，固定液是否合適。對(duì)于微小標(biāo)本，必須認(rèn)真核對(duì)是否有組織及其塊數(shù)，無(wú)疑問(wèn)之后才能接收，編號(hào)登記，安全存放，并為送檢者簽收。（驗(yàn)收標(biāo)本人員不得改動(dòng)、補(bǔ)充應(yīng)由臨床醫(yī)師填寫的內(nèi)容）。對(duì)于申請(qǐng)單與標(biāo)本不符，雙側(cè)及特殊要求標(biāo)本不能區(qū)分，重要項(xiàng)目漏填，標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸及標(biāo)本過(guò)小不能或難以制片等嚴(yán)重影響病理檢查和診斷準(zhǔn)確性的情況，應(yīng)予以拒收。5. 檢查標(biāo)本及取

13、材要仔細(xì)，不可錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)和污染，不得遺忘丟失。必須全面描述、字跡工整，認(rèn)真地填寫在工作單上。如有問(wèn)題或標(biāo)本辨認(rèn)不清時(shí)，可請(qǐng)送檢醫(yī)師前來(lái)協(xié)助解決。需保留的大標(biāo)本及時(shí)保留，有價(jià)值時(shí)要及時(shí)照相。6. 包埋、切片及染色時(shí)，必須仔細(xì)核對(duì)統(tǒng)一的病理編號(hào)，遵守操作規(guī)程，保證質(zhì)量，嚴(yán)防（錯(cuò)號(hào)、丟失和污染等）差錯(cuò)。7. 實(shí)行醫(yī)師逐級(jí)閱片制度（二級(jí)醫(yī)院實(shí)行上級(jí)醫(yī)師復(fù)診制度；三級(jí)醫(yī)院實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診制度），主檢醫(yī)師應(yīng)密切結(jié)合臨床，全面分析病變，認(rèn)真做出診斷（有特殊情況應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系并有記錄）。疑難病例要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或外出會(huì)診（執(zhí)行疑難病例和冰凍病理報(bào)告雙簽字制度）。8. 需做特染、免疫組化等項(xiàng)目者，要填寫工

14、作單，注明染色目的及要求，并及時(shí)提交技術(shù)室或免疫室，技術(shù)室或免疫室應(yīng)及時(shí)按工作單執(zhí)行。9病理報(bào)告要及時(shí)送出，臨床科室收到報(bào)告時(shí)要簽字，備存查。冷凍切片一般于收到標(biāo)本后30分鐘左右發(fā)出報(bào)告；細(xì)胞學(xué)檢查一般于1224小時(shí)發(fā)出報(bào)告，小組織活檢可加快，于2448小時(shí)發(fā)出報(bào)告；常規(guī)活檢標(biāo)本35個(gè)工作日發(fā)出報(bào)告。10冷凍切片的剩余標(biāo)本，應(yīng)做石蠟切片，以便核實(shí)冷凍切片診斷。冷凍切片和石蠟切片一并存檔。11要求查閱病理報(bào)告者，應(yīng)由本室人員代查，不得自行翻閱。借用標(biāo)本、切片及檔案資料（包括教學(xué)資料），須經(jīng)本科同意。院外借用切片需按本科規(guī)定，辦理借用手續(xù)?；顧z及尸檢蠟塊概不外借（特殊情況需經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)）。12.

15、 嚴(yán)格藥品及試劑的管理。藥品試劑瓶標(biāo)簽要醒目。稱取染料、試劑后，及時(shí)登記使用量、使用日期及使用人。易燃、易爆、劇毒藥品由專人保管。13. 要詳知各種儀器的操作方法，嚴(yán)守操作規(guī)程，（要定期經(jīng)計(jì)量部門校準(zhǔn)計(jì)量器具）。三、病理標(biāo)本保存取材、蠟塊、切片三相核對(duì)規(guī)范制度及程序1、 病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材。2、 取材前應(yīng)仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性。3、 核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本有雙標(biāo)志和雙核對(duì)。4、 標(biāo)本大體檢查應(yīng)詳細(xì)記錄于申請(qǐng)單巨檢記錄欄中。5、 取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊數(shù)，并記錄取材工作記錄單。6、 組織塊的編號(hào)每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)。7、 取

16、材后剩余的標(biāo)本妥善保存于規(guī)定的標(biāo)本柜中，至病理報(bào)告發(fā)出后的兩周。8、 剩余的病理標(biāo)本按照醫(yī)療廢棄物的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。9、 組織塊在進(jìn)入脫水機(jī)前，必須核對(duì)當(dāng)天取材工作記錄單。10、 包埋蠟塊時(shí)，核對(duì)取材記錄，蠟塊數(shù)與組織塊數(shù)是否相符。11、 切片前，仔細(xì)核對(duì)蠟塊數(shù)，染色封片過(guò)程結(jié)束后，核對(duì)切片張數(shù)是否與蠟塊數(shù)相符。12、 針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。13、 內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。14、 制片過(guò)程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。15、 常規(guī)制片應(yīng)在取材后12個(gè)工作日內(nèi)

17、完成。蠟塊與切片核對(duì)流程取材完成后，蠟塊進(jìn)入脫水機(jī)前，核對(duì)當(dāng)天取材工作記錄單包埋前，核對(duì)組織塊數(shù)切片前，核對(duì)蠟塊數(shù)制片完成后，核對(duì)切片張數(shù)是否與蠟塊數(shù)相符，并一一對(duì)應(yīng)四、術(shù)中快速冷凍病理診斷工作制度與程序（外送）（一）術(shù)中快速冷凍病理診斷工作制度手術(shù)中快速冷凍切片病理診斷（以下簡(jiǎn)稱“冷凍”）是將手術(shù)切下的病變組織在冷凍切片機(jī)中迅速冷凍后制成切片，進(jìn)行病理診斷。一般在30分鐘左右得出診斷意見(jiàn)，為臨床手術(shù)提供參考。冷凍是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的病理項(xiàng)目。其主要作用：（1） 確定送檢標(biāo)本組織是否有病變存在；（2） 確定病變或腫瘤的性質(zhì)；（3） 確定手術(shù)切緣有否腫瘤；（4） 確定送檢組織有否癌浸潤(rùn)

18、或轉(zhuǎn)移等。但由于取材局限、標(biāo)本冰晶及時(shí)間短等問(wèn)題，冷凍切片質(zhì)量不能達(dá)到常規(guī)石蠟切片的精確度，診斷準(zhǔn)確率受到影響。可以出現(xiàn)以下情況：（1） 只能做良、惡性鑒別，為臨床提供一個(gè)參考性意見(jiàn)；（2） 診斷困難，允許發(fā)延遲報(bào)告或等待石蠟切片診斷，發(fā)出最終報(bào)告；（3）冷凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符時(shí)，以石蠟切片報(bào)告為準(zhǔn)?！叭住贬t(yī)院要求冷凍診斷的準(zhǔn)確率96%。為減少和防止醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛，有利于此項(xiàng)工作的規(guī)范化開(kāi)展，特制定該制度。 1. “冷凍”預(yù)約規(guī)定：需做術(shù)中快速冷凍病理診斷時(shí)，各手術(shù)科室提前12天詳細(xì)填寫冷凍申請(qǐng)單（可用普通病理申請(qǐng)單代替）送病理科。要求盡可能填全各項(xiàng)內(nèi)容，注明做冷凍的具體年、月、日、時(shí)，

19、以便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診斷外，請(qǐng)?zhí)岢鲆鉀Q的問(wèn)題，如確定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤(rùn)”、”淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移“等等。送冷凍標(biāo)本時(shí)應(yīng)同時(shí)送交“術(shù)中病人情況所見(jiàn)通知單”。一般不提倡急診“冷凍”申請(qǐng)。如確需急診冷凍時(shí)，要及時(shí)與病理科主任聯(lián)系，說(shuō)明情況。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。2. 病理科實(shí)行“冷凍查房“制度：病理各級(jí)醫(yī)師在手術(shù)前1日應(yīng)下病房查病人、看病歷或請(qǐng)病人來(lái)病理科接受查體，與主管醫(yī)師交換意見(jiàn)，全面了解有關(guān)冷凍方面的病人情況。3. 實(shí)行“手術(shù)中快速冷凍病理診斷知情同意書”（樣本附后）簽字制度。術(shù)前由病理及臨床醫(yī)師，在病理科共同向病人和其家屬談話，交代冷凍有關(guān)事項(xiàng)，征得其理解、同意并簽

20、字。“知情同意書”一式兩份，一份留為臨床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。4. 冷凍病理報(bào)告實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診及雙簽字制度。初級(jí)醫(yī)師參與閱片、中級(jí)醫(yī)師診斷、高級(jí)醫(yī)師復(fù)診。報(bào)告由中、高級(jí)醫(yī)師雙簽字。一般30分鐘左右發(fā)報(bào)告，遇特殊情況時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。（三級(jí)醫(yī)院，可由副主任或副主任以上醫(yī)師復(fù)診并和主治醫(yī)師雙簽字發(fā)報(bào)告。二級(jí)醫(yī)院，無(wú)副高以上上級(jí)醫(yī)師的，要聘請(qǐng)?jiān)和獠±韺＜覅f(xié)助冰凍診斷。報(bào)告單可注明制片人姓名）。5. 遇到冷凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時(shí)，首先在科內(nèi)討論，如意見(jiàn)仍難以統(tǒng)一，不能勉強(qiáng)發(fā)報(bào)告。要及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師通報(bào)情況，可向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，協(xié)助派車去外院會(huì)診；或允許延緩出報(bào)告

21、，必要時(shí)待常規(guī)石蠟切片后再診斷。臨床醫(yī)師和/或病理醫(yī)師要向患者及家屬講明情況，取得理解并記錄于病歷中。6. 建立冷凍報(bào)告登記及隨診制度：冷凍切片剩余組織，一律做石蠟切片對(duì)照。對(duì)與最后診斷不符的報(bào)告要組織相關(guān)醫(yī)師討論和隨診，以利提高診斷水平。  （二）術(shù)中快速冰凍診斷的規(guī)范及程序   1、臨床醫(yī)師在術(shù)前向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。   2、從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明。  3、具有高年資及高級(jí)稱職的病理醫(yī)師簽署快速活檢的病理診斷意見(jiàn)。對(duì)于病

22、變疑難、手術(shù)切除范圍廣泛和會(huì)嚴(yán)重致殘的手術(shù)中快速活檢，應(yīng)由兩位高級(jí)稱職的病理醫(yī)師共同簽署會(huì)診意見(jiàn)。主檢病理醫(yī)師簽名的字跡應(yīng)能辨認(rèn)。   4、快速活檢診斷意見(jiàn)一般在收到送檢標(biāo)本后30分鐘內(nèi)發(fā)出；同一時(shí)間段內(nèi)相繼收到的多例患者標(biāo)本或是同一例患者的多次標(biāo)本，其發(fā)出報(bào)告的時(shí)間依次類推。對(duì)于疑難病變，可酌情延時(shí)報(bào)告。  5、對(duì)于難以即時(shí)快速診斷的病變（例如病變不典型、交界性腫瘤病變或送檢組織不足以明確診斷等），主檢病理醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師說(shuō)明情況，恰如其分地簽發(fā)病理診斷意見(jiàn)或告知需要等待常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確病理診斷。   6、

23、主檢病理醫(yī)師簽署的快速活檢病理診斷意見(jiàn)，以書面形式報(bào)告（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸）。快速活檢病理診斷意見(jiàn)報(bào)告書發(fā)出前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤。   7、冷凍切片后剩余組織的處理   （1）冷凍切片后剩余的冷凍組織（簡(jiǎn)稱 “凍后”）和冷凍切片取材后剩余、未曾冷凍的組織（簡(jiǎn)稱“凍剩”），均應(yīng)保存，用以制備常規(guī)石蠟切片，以便與冷凍切片進(jìn)行對(duì)照觀察。     （2）“凍后”“凍?！苯M織的蠟塊和切片需與同一病例手術(shù)后送檢的切除標(biāo)本編為同一病理號(hào)，并作出綜合性診斷。   （3

24、）當(dāng)冷凍切片病理診斷意見(jiàn)與其“凍后”組織的常規(guī)石蠟切片的病理診斷不一致時(shí)，該例的病理診斷一般應(yīng)以石蠟切片診斷為準(zhǔn)。河套醫(yī)院病理科術(shù)中快速冰凍病理診斷知情同意書術(shù)中快速冰凍切片病理診斷（以下稱“冰凍”）是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目。該檢查過(guò)程是手術(shù)中臨床醫(yī)師切下標(biāo)本送至病理科，病理科經(jīng)過(guò)特殊處理如迅速冷凍后制成切片，快速做出病理診斷，為臨床醫(yī)師判斷送檢標(biāo)本是否存在病變、病變的良惡性提供參考性意見(jiàn)，有助于確定手術(shù)的范圍。醫(yī)院要求30分鐘內(nèi)出報(bào)告，冰凍診斷的準(zhǔn)確率為95%。但是由于取材局限、標(biāo)本冰晶及操作時(shí)間短等原因，冰凍診斷難以做到100%的準(zhǔn)確率，可能有5%的誤診率。有時(shí)意見(jiàn)僅能供手術(shù)醫(yī)師

25、參考；遇到冰凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時(shí)，允許延緩出報(bào)告，可請(qǐng)科內(nèi)或院外會(huì)診，必要時(shí)等待常規(guī)石蠟切片后再診斷；冰凍診斷與常規(guī)石蠟診斷的不符，以石蠟切片診斷為準(zhǔn)。臨床醫(yī)師需向患者及親屬講明情況，互相理解。 “知情同意書”一式兩份，一份留為原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科附于申請(qǐng)單后歸檔。以上情況已向病人或病人家屬講明并完全知情和理解，以簽字為據(jù)，是否同意冰凍并愿意承擔(dān)可能的風(fēng)險(xiǎn)。（簽同意字樣及姓名）： 簽字人與患者的關(guān)系 。臨床醫(yī)師： 年 月 日 五、病理科活檢制度1. 取材前標(biāo)本驗(yàn)收者要與取材醫(yī)師核查標(biāo)本與申請(qǐng)單，進(jìn)行交接班。每日統(tǒng)一取材。2. 病理取材要標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范

26、。肉眼檢查標(biāo)本（巨檢）和切取組織塊（取材）必須由病理醫(yī)師進(jìn)行。并對(duì)巨檢、測(cè)量和取材內(nèi)容詳細(xì)描述。配備人員負(fù)責(zé)記錄。記錄人員應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)單內(nèi)容，向醫(yī)師報(bào)告臨床情況、手術(shù)所見(jiàn)、標(biāo)本情況及臨床醫(yī)師要求，并應(yīng)詳盡、準(zhǔn)確、字跡清楚地記錄病理醫(yī)師的口頭描述，必要時(shí)取材醫(yī)師可附圖描繪。3. 細(xì)小標(biāo)本要用伊紅點(diǎn)染并用軟薄紙妥善包裹。4. 每例標(biāo)本取材前后，應(yīng)用流水徹底清洗取材臺(tái)面和所有器械、物品，嚴(yán)防污染和防止細(xì)小檢材被流水沖走。5. 有些病例在取材前應(yīng)留下大體攝影資料。一般標(biāo)本在報(bào)告發(fā)出后2周可以（按病理標(biāo)本處理規(guī)定）處理掉。6. 制片過(guò)程嚴(yán)防錯(cuò)號(hào)，切片質(zhì)量應(yīng)薄、完整、染色清晰。 7. 認(rèn)真填寫病理報(bào)告單（提

27、倡使用“病理多媒體彩色圖文報(bào)告”），經(jīng)核對(duì)后再發(fā)出報(bào)告，嚴(yán)防錯(cuò)、白字，報(bào)告要做到及時(shí)準(zhǔn)確。六、病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度1. 細(xì)胞學(xué)檢查材料較多者，可使用腫瘤（或脫落）細(xì)胞檢查申請(qǐng)單，并應(yīng)單獨(dú)編號(hào)。2. 收集的檢查材料及時(shí)送檢，胸腹水及時(shí)離心、涂片、固定。3. 注意采集檢查材料和制片的方法，提高陽(yáng)性率。4. 涂片在固定、染色中切忌污染或錯(cuò)號(hào)。5. 觀片時(shí)應(yīng)注意全片所見(jiàn)，切忌片面性。6. 報(bào)告時(shí)，盡量做出肯定性判斷（提倡使用五級(jí)報(bào)告方案），查見(jiàn)癌細(xì)胞時(shí)，盡量提示分類，但不能勉強(qiáng)。七、病理科檔案資料管理制度病理資料是國(guó)家財(cái)產(chǎn)，屬醫(yī)院所有，病理科管理。主要用途為：作為日常工作需要查閱、核實(shí)的資料，掌握病人

28、的病情變化，為臨床和病人提供更準(zhǔn)確的信息；作為培養(yǎng)年輕病理醫(yī)師、進(jìn)修生和研究生等的學(xué)習(xí)資料；作為工作人員和研究生的課題資料等。病理科對(duì)資料實(shí)行專人負(fù)責(zé)，規(guī)范化、制度化管理，有嚴(yán)格的借閱手續(xù)和使用規(guī)定，請(qǐng)認(rèn)真遵守，嚴(yán)格執(zhí)行。（一）、病理科資料管理規(guī)定：1. 病理科文字資料要保存完好，防止人為污染和混亂，杜絕丟失。平時(shí)注意按病理編號(hào)排序，活檢、冷凍及細(xì)胞申請(qǐng)單按300張（可200張），分盒保存，定期分別整理、裝訂成冊(cè)，便于長(zhǎng)期保管使用。提倡編制索引?；顧z，尸檢病理診斷，均可及時(shí)分別編制索引卡，便于查閱。2. 裝訂成冊(cè)的文字檔案資料，按順序上架存放，專人保管，嚴(yán)禁損壞和丟失，長(zhǎng)期處于利于工作和再利用

29、狀態(tài)。切片、蠟塊由技術(shù)室負(fù)責(zé)人員妥善保管，按序號(hào)存放，嚴(yán)禁損壞（嚴(yán)禁被耗子咬損檔案蠟塊）和丟失（不允許個(gè)人長(zhǎng)期保存檔案切片和蠟塊）。出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向科主任反映，并查找原因，適當(dāng)解決。嚴(yán)重時(shí)追查責(zé)任或按醫(yī)院文件規(guī)定處理。3. 病理科文字檔案資料包括活檢申請(qǐng)單、冷凍申請(qǐng)單和細(xì)胞申請(qǐng)單；活檢登記本、冷凍登記本和細(xì)胞登記本等允許科內(nèi)及院內(nèi)職工借閱 ，但需要經(jīng)管理人員辦理借閱手續(xù)，在病理科工作室內(nèi)查閱。原則上不允許外借，不許整頁(yè)復(fù)?。梢哉洠Ｓ嗅t(yī)學(xué)鑒定和司法公證用途者，需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，另行處理。4. 特殊或典型的大體標(biāo)本，可加工制作裝瓶標(biāo)本，陳列于標(biāo)本櫥內(nèi)，以備教學(xué)、科研之用。細(xì)胞學(xué)涂片，陽(yáng)性例，可疑

30、例等應(yīng)長(zhǎng)期保留（提倡保存全部的病例涂片）。5. 病理科日常切片和檔案切片可以外借，但必須履行借用手續(xù)；蠟塊原則上一律不許外借，有重要用者尤其是有醫(yī)療糾紛傾向病例的蠟塊和切片，必須經(jīng)院、科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可借用。6. 病理蠟塊再切或課題使用，原則上要在病理科中，經(jīng)本科技術(shù)人員切片。要珍惜蠟塊中的組織，每次將使用量降至最少（將蠟塊與切片刀調(diào)平后再切，防止修光、切凈其中組織），保持蠟塊再利用率，保證檔案資源可持續(xù)利用。（二）、病理科檔案資料借閱、使用手續(xù)及注意事項(xiàng)：1.  病理科的日常文字資料，本科人員在工作中使用后，立即放回原處，按順序歸位；工作中使用檔案資料要經(jīng)管理者知道；其他情況下使用部

31、分資料，要經(jīng)管理人員辦理借閱簽字手續(xù)，并短期內(nèi)（限期）歸還。2. 病理科工作人員使用日常切片后，要及時(shí)按順序放回原處；復(fù)習(xí)、利用檔案中部分切片要經(jīng)管理人員知道，用后及時(shí)按順序全部歸還。3. 外界借用日?；驒n案病理切片，由上級(jí)醫(yī)師重新審查切片的診斷，并經(jīng)切片管理人員開(kāi)據(jù)借片字據(jù)、借片人簽字、交押金后方可借出。借片人要按期歸還所借切片并在還片時(shí)提供所去會(huì)診單位的診斷意見(jiàn)；損壞了切片押金不退。4. 病理科工作中使用后的蠟塊，要及時(shí)處理、按順序歸檔保存。使用蠟塊做課題研究，要經(jīng)科主任批準(zhǔn)。挑選蠟塊時(shí)要有標(biāo)記，并且登記在案，使用后如數(shù)歸位并撤出其中標(biāo)記，要保護(hù)蠟塊并保持其次序。除經(jīng)批準(zhǔn)的科內(nèi)人員課題，可

32、免費(fèi)使用蠟塊外；其他人員要有科研經(jīng)費(fèi)支持，有償使用病理蠟塊；并避免蠟塊中組織用完，留有再利用余地。 八、病理科查對(duì)及每日工作流程交接班制度1. 接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)申請(qǐng)單位、患者姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本與申請(qǐng)單連號(hào)、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況及申請(qǐng)醫(yī)師姓名。2. 取材結(jié)束后病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)組當(dāng)面交付組織塊，并點(diǎn)清塊數(shù)，記錄在交接工作單上，技術(shù)員簽收。有要求特殊處理的標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說(shuō)明并作文字記載，以便加以特殊處理。（技術(shù)人員參與取材記錄時(shí)，以當(dāng)時(shí)簽名作為認(rèn)定）。3. 組織包埋完成后，必須當(dāng)即清點(diǎn)蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過(guò)程中遺失。4. 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切

33、片數(shù)量和質(zhì)量。5. 切片完成后技術(shù)人員簽名，交付診斷醫(yī)師時(shí)，雙方必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn)，醫(yī)師在交接工作單上簽收。6. 診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、既往病理診斷等。有問(wèn)題要及時(shí)與技術(shù)人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。7. 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)記錄單與報(bào)告單是否相符，并與申請(qǐng)單核對(duì)。8. 醫(yī)師在診斷完成后，將切片及申請(qǐng)單交付檔案室時(shí)，雙方必須當(dāng)面清點(diǎn)，并作記錄，技術(shù)人員歸檔，技術(shù)員在交接工作單上簽收。九、病理診斷報(bào)告簽發(fā)與回報(bào)制度1. 病理醫(yī)師對(duì)活檢標(biāo)本應(yīng)認(rèn)真全面的進(jìn)行大體檢查和顯微鏡檢查，對(duì)其鏡下所見(jiàn)觀察清楚，病理診斷真實(shí)、準(zhǔn)確。2. 醫(yī)師以下人員、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員不能單獨(dú)簽發(fā)病理診斷報(bào)告，需由病理主治醫(yī)師以上人

34、員簽名方可發(fā)出。3. 診斷報(bào)告發(fā)出期限：常規(guī)病理檢查，在收到標(biāo)本35個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出病理報(bào)告。特殊標(biāo)本檢查如結(jié)核、骨性標(biāo)本等根據(jù)不同情況在14日內(nèi)發(fā)出報(bào)告（遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)通知臨床）。術(shù)中快速冷凍診斷，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前12天通知病理科（并簽屬“知情同意書”），以便病理醫(yī)師作必要的準(zhǔn)備。采用冷凍切片法，一般在30分鐘左右做出診斷；用快速石蠟法在50分鐘內(nèi)發(fā)出報(bào)告。細(xì)胞學(xué)檢查，一般在124小時(shí)發(fā)出報(bào)告。接收會(huì)診病例一般在30分鐘1小時(shí)發(fā)出報(bào)告。十、病理診斷及疑難病例會(huì)診和報(bào)告簽字制度臨床病理診斷的正確與否及其確切程度，關(guān)系到患者的疾病能否及時(shí)地獲得正確診治。為嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范地做好病理診斷、疑難病例會(huì)診及簽發(fā)

35、報(bào)告工作，特制定該項(xiàng)制度。（一）、病理報(bào)告形式與簽發(fā)規(guī)定1.  病理報(bào)告一般分四類：類：部位、名稱、性質(zhì)明確和基本明確的病理診斷。類：不能完全肯定名稱、性質(zhì)的病例，尚無(wú)足夠根據(jù)確定某種疾病或增生性質(zhì)是良性、交界性或惡性的模糊性病變，可以冠以“符合為”、“考慮為”、“傾向?yàn)椤?、“提示為”、“可能為”、“疑為”、“不排除（除外）”之類的名詞做病理診斷，提供給臨床參考。類：檢材、切片所顯示的病變不足以做出類或類診斷，只能進(jìn)行病理描述性診斷。類：標(biāo)本過(guò)于細(xì)小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴(yán)重受擠壓（變形）、被燒灼、干涸等，無(wú)法做出病理診斷。2. 經(jīng)科內(nèi)討論及會(huì)診后仍屬疑難病例者，可將各位會(huì)診專家的

36、意見(jiàn)列于病理報(bào)告中。必要時(shí)對(duì)病理診斷或相關(guān)問(wèn)題提出“再取活檢”、“密切隨訪”和“做某些其他檢查”等建議。3. 對(duì)疑難病例實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診制度。初、中級(jí)病理醫(yī)師根據(jù)鏡下觀察，結(jié)合大體標(biāo)本所見(jiàn)、輔助性檢查結(jié)果、相關(guān)的臨床基本資料和科內(nèi)、外會(huì)診意見(jiàn)，作出初步病理診斷交上級(jí)醫(yī)師復(fù)診、審查后可由初診醫(yī)師簽發(fā)報(bào)告。對(duì)疑難、分歧病例和冷凍后病例的病理報(bào)告，要實(shí)行主檢醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師雙簽字。所有病理報(bào)告均可標(biāo)明制片者和特染者姓名。4. 實(shí)行病理診斷隨訪制度。尤其對(duì)疑難病例和診斷不確切的病例更應(yīng)加強(qiáng)隨訪，以利診斷水平的提高、資料的科學(xué)性和可靠性。十一、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序（一）病理診斷報(bào)告

37、補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度病理報(bào)告發(fā)放過(guò)程中常因某些原因（如診斷錯(cuò)誤、診斷不全、報(bào)告輸入有錯(cuò)及某些特殊檢查）導(dǎo)致病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)。病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度：1、病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問(wèn)題（如診斷不全、或報(bào)告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。2、病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問(wèn)題則（如診斷錯(cuò)誤、報(bào)告輸入有錯(cuò)）需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。3、由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，需以口

38、頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說(shuō)明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。4、每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。5、發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過(guò)授權(quán)落實(shí)到人6、病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。7、有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。（二）病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理程序：1、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充程序：1）病理報(bào)告發(fā)出后，經(jīng)自查或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問(wèn)題（如診斷不全、或報(bào)告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），首先與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通；2）如因臨床醫(yī)生書寫、輸入錯(cuò)誤或需做某些特殊檢查，需臨床醫(yī)生提供書面更

39、改通知，病理醫(yī)生以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。3）如因病理醫(yī)生書寫、輸入錯(cuò)誤或建議臨床醫(yī)生對(duì)該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。4）并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。2、病理診斷報(bào)告更改程序：1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問(wèn)題則（如診斷錯(cuò)誤、報(bào)告輸入有錯(cuò)）需做出更改，首先立即通知臨床醫(yī)生，說(shuō)明錯(cuò)發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。2）立即更改病理學(xué)診斷報(bào)告書發(fā)到臨床，并收回之前的錯(cuò)誤報(bào)告。3）并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。3、病理診斷報(bào)告遲發(fā)程序：1）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定

40、時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，首先以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說(shuō)明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。2）根據(jù)遲發(fā)原因及情況與病理科室相關(guān)人員討論并制定最快解決方案。3）與臨床醫(yī)師或患方溝通，雙方均認(rèn)可該方案，達(dá)成一致照該方案進(jìn)行。4）如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意，并照雙方認(rèn)可的方案執(zhí)行。5）并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。十二、病理與臨床溝通制度流程及滿意度調(diào)查 （一）病理與臨床溝通制度流程病理與臨床關(guān)系密切，臨床醫(yī)生提供詳細(xì)的患者臨床資料至關(guān)重要，沒(méi)有患者的臨床資料有些病變是無(wú)法正確診斷的。同

41、樣，臨床對(duì)病理診斷的正確判讀有時(shí)也需要病理醫(yī)生給予幫助。在臨床工作中，往往存在這樣和那樣的不足，這就需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師加強(qiáng)溝通，使病理診斷以及臨床醫(yī)生對(duì)病診斷報(bào)告的解讀更完善，更準(zhǔn)確，特制訂以下制度： 1對(duì)骨腫瘤、腦腫瘤的病理診斷，必須要臨床、病理、影像三結(jié)合，凡骨腫瘤、腦腫瘤必須與放射科、腦外科醫(yī)生交流，方可發(fā)出病理診斷報(bào)告；2對(duì)病理申請(qǐng)單患者資料不完整，手術(shù)局部病變的描述不清，病理科醫(yī)生必須隨時(shí)與臨床手術(shù)大夫溝通，詳細(xì)了解與病理診斷有關(guān)的信息，提高病理診斷的準(zhǔn)確性。 3病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽(yáng)性、送檢標(biāo)本與送檢單不符的應(yīng)與臨床醫(yī)

42、生溝通， 4病理診斷，特別是對(duì)腫瘤的診斷都是根據(jù)WHO分類進(jìn)行命名的，分類、分型較細(xì)，而且每過(guò)幾年都有新的WHO分類出來(lái)，往往臨床大夫不太了解。對(duì)某些臨床不熟悉的疾病分型要隨時(shí)與臨床醫(yī)生交流。 5臨床醫(yī)生對(duì)病理科提出要求要?jiǎng)?chuàng)造條件予以解決，對(duì)病理報(bào)告解讀咨詢要準(zhǔn)確的給予解答。 6每季度召開(kāi)一次臨床病理聯(lián)系會(huì)，解決工作中存在的有關(guān)問(wèn)題； 7不定時(shí)下病房與臨床醫(yī)生溝通、利用送病理診斷報(bào)告時(shí)與臨床醫(yī)生就某些具體病理報(bào)告與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行交流。 8積極參加臨床病例討論，對(duì)臨床邀請(qǐng)參加病例討論的醫(yī)生，要下病房了解患者情況，結(jié)合臨床從病理的角度提出診斷意見(jiàn)，如

43、疑難病例可提請(qǐng)科內(nèi)討論，形成一至意見(jiàn)后參加臨床病例討論。 以上工作由分別有閱片醫(yī)生和發(fā)送病理診斷報(bào)告醫(yī)生完成或由科主任指定醫(yī)生完成，有困難的交由科主任解決。（二）病理與臨床溝通滿意度調(diào)查河套醫(yī)院臨床對(duì)病理科滿意度調(diào)查表科室：            姓名：              聯(lián)系電話：   &

44、#160;                                                 年

45、     月     日尊敬的各科室醫(yī)師： 您好！非常感謝您在忙碌的工作之余填寫這份臨床科室滿意度調(diào)查表！ 為了不斷提高我院的診療服務(wù)品質(zhì)，營(yíng)造良好、和諧的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，耽誤您幾分鐘的時(shí)間，請(qǐng)協(xié)助我們完成這份調(diào)查問(wèn)卷，您的寶貴意見(jiàn)，我們將高度重視！病理科的職責(zé)是協(xié)助臨床科室做好診斷工作，同時(shí)臨床科室的意見(jiàn)和建議也是對(duì)病理科診斷質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。我們會(huì)根據(jù)您的建議進(jìn)行分析，使我們的工作更能貼近您的需求。再次感謝您的配合與支持！ 祝：工作順利！萬(wàn)事如意！調(diào) &#

46、160;查  項(xiàng)  目滿意  一般  不滿意您對(duì)接收標(biāo)本的程序是否滿意？您對(duì)接收標(biāo)本的人員態(tài)度是否滿意？您對(duì)病理常規(guī)石蠟切片的報(bào)告書出具時(shí)限（5個(gè)工作日內(nèi)）是否滿意？ 您對(duì)病理常規(guī)報(bào)告結(jié)果是否滿意？對(duì)病理報(bào)告與臨床符合率是否滿意？您對(duì)不合格標(biāo)本退還制度是否滿意？您對(duì)病理報(bào)告遲發(fā)、補(bǔ)充、更改的通知是否滿意？您對(duì)細(xì)胞學(xué)病理或穿刺學(xué)病理診斷結(jié)果是否滿意？您對(duì)病理醫(yī)師對(duì)于診斷的解釋工作是否滿意？您對(duì)于病理科定期召開(kāi)的臨床病理討論會(huì)是否滿意？在病理檢查過(guò)程中，您對(duì)病理科的檢查項(xiàng)目有無(wú)特殊要求？ 在病理檢查

47、過(guò)程中，您認(rèn)為最不滿意的地方是什么？ 您對(duì)病理科還有那些建議和要求？十三、病理科安全防范制度 （一）醫(yī)療安全防范1. 醫(yī)療安全人人有責(zé)，安全意識(shí)牢記在每一個(gè)職工心中，安全措施貫穿到每一個(gè)工作崗位。2. 嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，按工作流程完成自己的任務(wù)，認(rèn)真填寫每一個(gè)崗位工作流程表，下游崗位負(fù)責(zé)檢查上游工作質(zhì)量與安全，最后檢查最終工作質(zhì)量和整個(gè)工作流程安全。3. 嚴(yán)格執(zhí)行各種工作制度，技術(shù)工作要精益求精。4. 嚴(yán)格窗口、取材、包埋、切片；看片和診斷工作崗位核對(duì)及審查制度，嚴(yán)防技術(shù)、診斷差錯(cuò)、事故發(fā)生。5. 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師診斷、雙簽字制度，室內(nèi)和室間會(huì)診、討論等質(zhì)控制度，嚴(yán)防診斷報(bào)告差錯(cuò)、

48、事故發(fā)生。6. 出現(xiàn)技術(shù)或診斷差錯(cuò)立即逐級(jí)匯報(bào)，采取積極措施糾正，將影響減少到最低限度；技術(shù)水平問(wèn)題，采取學(xué)習(xí)、討論措施，達(dá)到提高目的；技術(shù)責(zé)任差錯(cuò)，當(dāng)事人事后檢討，采取預(yù)防措施；造成嚴(yán)重影響和經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，除了執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定外，科內(nèi)酌情教育，減免獎(jiǎng)金。（二）實(shí)驗(yàn)室安全防范1. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)通風(fēng)，對(duì)有害于健康的試劑要妥善管理，使用時(shí)要有防護(hù)意識(shí)。避免亂倒亂丟，處理時(shí)應(yīng)采取安全措施；避免易燃、易揮發(fā)試劑及氣體接觸明火引起燃燒與爆炸。2. 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢棄的組織應(yīng)集中存放在福爾馬林固定液中，到期按上級(jí)病理廢物規(guī)定程序處理。對(duì)其它廢棄物可采用常規(guī)處理。3. 實(shí)驗(yàn)室的重要儀器應(yīng)有使用說(shuō)明，注明該儀器的用電安

49、全規(guī)定和操作程序。易燃物質(zhì)應(yīng)貯存于安全的房間，放于專用柜內(nèi)保存，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備防火設(shè)備，如滅火器等。（三） 設(shè)備及安全防范1. 大型設(shè)備使用、保養(yǎng)和保管要專人負(fù)責(zé)，落實(shí)到人頭。2. 嚴(yán)防設(shè)備等財(cái)產(chǎn)損壞、丟失。3. 嚴(yán)格按院級(jí)規(guī)定使用電爐子和其他易發(fā)生失火或用電傷人的電器。4. 嚴(yán)格執(zhí)行院級(jí)的安全、防火等規(guī)定，采取一切措施，確保工作人員人身安全和國(guó)家財(cái)產(chǎn)安全。十四、病理科各級(jí)各類人員崗位職責(zé)（一）、病理科主任職責(zé)1. 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。2. 制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3. 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)

50、果準(zhǔn)確。4. 參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。5. 參加會(huì)診和臨床病理討論會(huì)，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。6. 督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計(jì)工作。7. 負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，培養(yǎng)研究生和年輕力量，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的具體意見(jiàn)。8. 參加學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷知識(shí)更新，開(kāi)展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)一定的管理工作。名譽(yù)主任在主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科內(nèi)業(yè)務(wù)工作。主任不在科期間，副主任或高年資醫(yī)師可代理主任工作。（二）、病理科主治以上醫(yī)師職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，具體幫助和指導(dǎo)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師和見(jiàn)習(xí)生學(xué)習(xí)、工

51、作。2. 著重?fù)?dān)任重要的病理檢查診斷，審查疑難的病理診斷報(bào)告，參加會(huì)診、教學(xué)、科研工作。3. 其他職責(zé)與病理科醫(yī)師相同。（三）、病理科醫(yī)師職責(zé)1. 在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2. 負(fù)責(zé)活體組織取材工作，認(rèn)真做出初步病理診斷報(bào)告，發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。3. 擔(dān)負(fù)一定的科研、教學(xué)任務(wù)，作好進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)工作。4.參加臨床病理討論會(huì)，做好討論記錄。5. 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。6. 病理科醫(yī)士、協(xié)助醫(yī)師做部分工作。（四）、病理科技術(shù)人員職責(zé)1. 在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行技術(shù)工作，協(xié)助病理診斷；參與教學(xué)和科研等工作。2. 按操作規(guī)程進(jìn)行組織脫水、包埋、切片、染色，保證制片質(zhì)量。3. 負(fù)責(zé)病理標(biāo)本接收、查對(duì)、登記、記錄；切片、蠟塊等資料的整理、積累和保管工作，作好經(jīng)濟(jì)收入的統(tǒng)計(jì)工作。4. 負(fù)責(zé)一般藥品、器材、染料等的請(qǐng)領(lǐng)和保管。 進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生主要職責(zé)是協(xié)助醫(yī)師工作；臨時(shí)工主要職責(zé)是科內(nèi)雜務(wù)和協(xié)助技術(shù)員一些簡(jiǎn)單工作。主管技師以上技術(shù)人員主要職責(zé)是承擔(dān)難度較大的技術(shù)工作和新技術(shù)項(xiàng)目，可擔(dān)負(fù)一定的技術(shù)室管理工作。十五、病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修制度臨床病理學(xué)工作范疇涉及到人體從頭到腳，從表皮到內(nèi)臟的各系統(tǒng)、各器官和各種組織，其中各種有形態(tài)變化的疾病和各種類型腫瘤的