第2章 風險識別

1、第第2章章 風險識別風險識別YOUR SITE HERELOGO 風險性質依據：風險形成機理：因素事項損失來源機會內容：各類風險程序：篩選監(jiān)測診斷可行性評價宏觀決策分析投入產出分析事項目錄：風險清單內部分析：研討會、財務分析、現場檢查 及交流預警風險識別推進式研討或訪談微觀篩選技術邏輯分析：流程圖，事故樹首要風險指標風險形勢評估法損失事項數據方法治理評估診斷缺陷報告與監(jiān)控管理內部框架YOUR SITE HERELOGO2.1 風險識別概述風險識別概述v風險識別就是指通過連續(xù)、系統(tǒng)、全面的識別、風險識別就是指通過連續(xù)、系統(tǒng)、全面的識別、判斷與分析，確定風險管理對象的風險類型、受判斷與分析，確定風

2、險管理對象的風險類型、受險部位、風險源、嚴重程度等，并且發(fā)掘風險因險部位、風險源、嚴重程度等，并且發(fā)掘風險因素引發(fā)風險事故導致風險損失的作用機理的動態(tài)素引發(fā)風險事故導致風險損失的作用機理的動態(tài)行為或過程。行為或過程。YOUR SITE HERELOGO兩個環(huán)節(jié)兩個環(huán)節(jié)從風險識別的定義可知，風險識別過程主要存在從風險識別的定義可知，風險識別過程主要存在兩個環(huán)節(jié)：兩個環(huán)節(jié)：一是查找風險源，分析風險類型、受險部位、風險損失嚴重一是查找風險源，分析風險類型、受險部位、風險損失嚴重程度；程度；二是找出風險因素誘發(fā)風險事故而導致風險損失的原理。二是找出風險因素誘發(fā)風險事故而導致風險損失的原理。YOUR S

3、ITE HERELOGO風險識別的原則主要包括：風險識別的原則主要包括：1、實時性原則、實時性原則2、系統(tǒng)性原則、系統(tǒng)性原則3、重要性原則、重要性原則4、經濟性原則、經濟性原則YOUR SITE HERELOGO2.2風險識別的流程風險識別的流程1、獲得企業(yè)風險管理的整體計劃。、獲得企業(yè)風險管理的整體計劃。2、確定風險識別的對象和范圍。、確定風險識別的對象和范圍。3、制訂風險識別計劃。、制訂風險識別計劃。4、準備識別工具。、準備識別工具。5、開展調查。、開展調查。6、提交識別成果，即風險識別報告。、提交識別成果，即風險識別報告。YOUR SITE HERELOGO2.2.2 風險識別的兩個階段

4、風險識別的兩個階段v感知風險與分析風險是風險識別的兩個階段。感知風險與分析風險是風險識別的兩個階段。v感知風險即通過調查和了解，識別風險的存在。感知風險即通過調查和了解，識別風險的存在。v分析風險即通過歸類，掌握風險產生的原因和條分析風險即通過歸類，掌握風險產生的原因和條件以及風險所具有的性質。件以及風險所具有的性質。YOUR SITE HERELOGO2.2.2 風險識別的兩個階段風險識別的兩個階段v感知風險是風險識別的基礎，分析風險是風險識感知風險是風險識別的基礎，分析風險是風險識別的關鍵。別的關鍵。v只有通過感知風險，才能進一步進行分析。只有通過感知風險，才能進一步進行分析。v只有通過風

5、險分析，才能尋找到可能導致風險事只有通過風險分析，才能尋找到可能導致風險事故發(fā)生的各種因素，為擬訂風險處理方案和進行故發(fā)生的各種因素，為擬訂風險處理方案和進行風險管理決策服務。風險管理決策服務。YOUR SITE HERELOGO2.3 風險識別的方法風險識別的方法YOUR SITE HERELOGO2.3.1 現場調查法現場調查法v現場調查法是指金融風險識別主體對有可能存在現場調查法是指金融風險識別主體對有可能存在或遭遇金融風險的各個機構、部門和所有經營活或遭遇金融風險的各個機構、部門和所有經營活動進行詳盡的現場調查來識別金融風險的方法。動進行詳盡的現場調查來識別金融風險的方法。v現場調查法

6、一般步驟?，F場調查法一般步驟。YOUR SITE HERELOGO2.3.2 安全檢查表法安全檢查表法v安全檢查表法又稱作風險清單，它是分析人員較安全檢查表法又稱作風險清單，它是分析人員較為全面地列出某類事項面臨的一些危險項目，以為全面地列出某類事項面臨的一些危險項目，以及有關的已知類型的危險、設計缺陷以及事故隱及有關的已知類型的危險、設計缺陷以及事故隱患，用于逐個識別風險。患，用于逐個識別風險。v通常用于檢查各種規(guī)范和標準的執(zhí)行情況。通常用于檢查各種規(guī)范和標準的執(zhí)行情況。YOUR SITE HERELOGO專欄專欄 2 2 一家醫(yī)院的事項分類一家醫(yī)院的事項分類YOUR SITE HERELO

7、GO2.3.3 專家調查法專家調查法v通過對多位相關專家的反復咨詢及意見反饋，確通過對多位相關專家的反復咨詢及意見反饋，確定主要風險因素；定主要風險因素；v然后，制成風險因素估計調查表，再由專家和相然后，制成風險因素估計調查表，再由專家和相關工作人員對各風險因素在項目建設期或分析期關工作人員對各風險因素在項目建設期或分析期內出現的可能性以及風險因素出現后對公司價值內出現的可能性以及風險因素出現后對公司價值的影響程度進行定性估計；的影響程度進行定性估計；v最后，通過對調查表的統(tǒng)計整理和量化處理，獲最后，通過對調查表的統(tǒng)計整理和量化處理，獲得各風險因素的概率分布和對公司價值的可能的得各風險因素的概

8、率分布和對公司價值的可能的影響結果。影響結果。YOUR SITE HERELOGO專家調查法主要包括：專家調查法主要包括：v德爾菲法；德爾菲法；v頭腦風暴法。頭腦風暴法。YOUR SITE HERELOGO2.3.4 流程圖分析法流程圖分析法v流程圖分析法是按照業(yè)務活動的內在邏輯關系將流程圖分析法是按照業(yè)務活動的內在邏輯關系將整個業(yè)務活動過程繪制成流程圖，并借此識別金整個業(yè)務活動過程繪制成流程圖，并借此識別金融風險的方法。融風險的方法。v根據業(yè)務活動的不同內容、不同特征及其復雜程根據業(yè)務活動的不同內容、不同特征及其復雜程度，可以將風險主體的業(yè)務活動繪制成不同類型度，可以將風險主體的業(yè)務活動繪制

9、成不同類型的流程圖。的流程圖。YOUR SITE HERELOGO流程圖法的應用步驟流程圖法的應用步驟（1）分析業(yè)務活動之間的邏輯關系。）分析業(yè)務活動之間的邏輯關系。（2）繪制流程圖。）繪制流程圖。（3）對流程圖做出解釋。）對流程圖做出解釋。（4）風險識別分析。）風險識別分析。YOUR SITE HERELOGO專欄專欄 2 5 過程流動分析過程流動分析YOUR SITE HERELOGO銀行貸款流程圖銀行貸款流程圖YOUR SITE HERELOGOYOUR SITE HERELOGO2.3.5 工作風險分解法工作風險分解法v工作風險分解法工作風險分解法(即即WBS-RBS)就是把工作分解就

10、是把工作分解構成構成WBS樹，把風險分解形成樹，把風險分解形成RBS樹，樹， 然后用然后用工作分解樹在最低層次上的子活動和風險分解樹工作分解樹在最低層次上的子活動和風險分解樹的在最低層次上的子事項交叉構成的的在最低層次上的子事項交叉構成的WBS-RBS矩陣，對工作矩陣，對工作-風險事項組合逐一進行風險識別的風險事項組合逐一進行風險識別的方法。方法。YOUR SITE HERELOGOWBS-RBS法的三個步驟法的三個步驟v運用運用WBS-RBS法進行風險識別主要分為三個步驟：法進行風險識別主要分為三個步驟：v一是工作分解；一是工作分解；v二是風險分解；二是風險分解； v三是套用三是套用WBS-

11、RBS矩陣逐項判斷風險是否存在，如矩陣逐項判斷風險是否存在，如果存在，分析作用機理。果存在，分析作用機理。YOUR SITE HERELOGO2.3.6 事故樹分析法事故樹分析法v事故樹分析簡稱事故樹分析簡稱FTA，主要是以樹狀圖的形式表，主要是以樹狀圖的形式表示所有可能引起主要事件發(fā)生的次要事件，揭示示所有可能引起主要事件發(fā)生的次要事件，揭示風險因素引發(fā)風險事項的作用機理以及個別風險風險因素引發(fā)風險事項的作用機理以及個別風險事件組合可能形成的潛在風險事件。事件組合可能形成的潛在風險事件。YOUR SITE HERELOGO事故樹事故樹v事故樹是一種樹狀圖，由節(jié)點和連線相似，但不事故樹是一種樹

12、狀圖，由節(jié)點和連線相似，但不同的是，流程圖關注的是風險的結果，而事故樹同的是，流程圖關注的是風險的結果，而事故樹關注的是事故的原因。關注的是事故的原因。v它是一種因果關系邏輯分析過程，遵循邏輯演繹它是一種因果關系邏輯分析過程，遵循邏輯演繹的分析原則，從某一事故的結果開始，分析各種的分析原則，從某一事故的結果開始，分析各種可能引起事故的原因?？赡芤鹗鹿实脑颉OUR SITE HERELOGO(一一)事故樹分析圖包括以下內容事故樹分析圖包括以下內容1系統(tǒng)可能發(fā)生的災害事故，即確定頂上事件；系統(tǒng)可能發(fā)生的災害事故，即確定頂上事件；2系統(tǒng)內固有的或潛在的危險因素，包括由于人的系統(tǒng)內固有的或潛在的

13、危險因素，包括由于人的誤操作而導致災害的因素在內；誤操作而導致災害的因素在內；3各個子系統(tǒng)及各要素之間的相互聯系與制約關系各個子系統(tǒng)及各要素之間的相互聯系與制約關系，即輸入，即輸入(原因原因)與輸出與輸出(結果結果)的邏輯關系，并用專的邏輯關系，并用專門符號標示出來。門符號標示出來。YOUR SITE HERELOGO事故樹分析法的基本符號事故樹分析法的基本符號 v事故樹是由各種事件符號和其連接的邏輯門組成事故樹是由各種事件符號和其連接的邏輯門組成的。的。YOUR SITE HERELOGO事件符號事件符號v1、矩形符號。用它表示頂上事件或中間事件。、矩形符號。用它表示頂上事件或中間事件。將事

14、件扼要記入矩形框內。必須注意，頂上事件將事件扼要記入矩形框內。必須注意，頂上事件一定要清楚明了，不要太籠統(tǒng)。例如一定要清楚明了，不要太籠統(tǒng)。例如“交通事故交通事故”，“爆炸著火事故爆炸著火事故”，對此人們無法下手分析，對此人們無法下手分析，而應當選擇具體事故。如，而應當選擇具體事故。如“機動車追尾機動車追尾”、“機動車與自行車相撞機動車與自行車相撞”，“建筑工人從腳手架上建筑工人從腳手架上墜落死亡墜落死亡”、“道口火車與汽車相撞道口火車與汽車相撞”等具體事等具體事故。故。 YOUR SITE HERELOGO2、圓形符號、圓形符號v它表示基本它表示基本(原因原因)事件，可以是人的差錯，也可事件

15、，可以是人的差錯，也可以是設備、機械故障、環(huán)境因素等。它表示最基以是設備、機械故障、環(huán)境因素等。它表示最基本的事件，不能再繼續(xù)往下分析了。例如，影響本的事件，不能再繼續(xù)往下分析了。例如，影響司機了望條件的司機了望條件的“曲線地段曲線地段”、“照明不好照明不好”，司機本身問題影響行車安全的司機本身問題影響行車安全的“酒后開車酒后開車”、“疲勞駕駛疲勞駕駛”等原因，將事故原因扼要記入圓形符等原因，將事故原因扼要記入圓形符號內。號內。 YOUR SITE HERELOGOv3、屋形符號。它表示正常事件，是系統(tǒng)在正常、屋形符號。它表示正常事件，是系統(tǒng)在正常狀態(tài)下發(fā)生的正常事件。如：狀態(tài)下發(fā)生的正常事件

16、。如：“機車或車輛經過機車或車輛經過道岔道岔”、“因走動取下安全帶因走動取下安全帶”等，將事件扼要等，將事件扼要記入屋形符號內。記入屋形符號內。 v4、菱形符號。它表示省略事件，即表示事前、菱形符號。它表示省略事件，即表示事前不能分析，或者沒有再分析下去的必要的事件。不能分析，或者沒有再分析下去的必要的事件。例如，例如，“司機間斷了望司機間斷了望”、“天氣不好天氣不好”、“臆臆測行車測行車”、“操作不當操作不當”等，將事件扼要記入菱等，將事件扼要記入菱形符號內。形符號內。YOUR SITE HERELOGO邏輯門符號邏輯門符號 v邏輯門符號即連接各個事件，并表示邏輯關邏輯門符號即連接各個事件，

17、并表示邏輯關系的符號。其中主要有：系的符號。其中主要有：v 與門、與門、v 或門、或門、v 條件與門、條件與門、v 條件或門、條件或門、v 限制門。限制門。YOUR SITE HERELOGO1、與門符號。、與門符號。v與門連接表示輸入事件與門連接表示輸入事件B1、B2同時發(fā)生的情況下，同時發(fā)生的情況下，輸出事件輸出事件A才會發(fā)生的連接關系。才會發(fā)生的連接關系。v二者缺一不可，表現為邏輯積的關系，即二者缺一不可，表現為邏輯積的關系，即A=B1B2。v在有若干輸入事件時，也是如此，如圖在有若干輸入事件時，也是如此，如圖1(a)所示。所示。YOUR SITE HERELOGO2、或門符號。、或門符

18、號。v表示輸入事件表示輸入事件B1或或B2中，任何一個事件發(fā)生都中，任何一個事件發(fā)生都可以使事件可以使事件A發(fā)生，表現為邏輯和的關系即發(fā)生，表現為邏輯和的關系即A=B1B2。在有若干輸入事件時，情況也是。在有若干輸入事件時，情況也是如此。如圖如此。如圖2(a)所示。所示。 YOUR SITE HERELOGO3、條件與門符號。、條件與門符號。v表示只有當表示只有當B1、B2同時發(fā)生，且滿足條件同時發(fā)生，且滿足條件的的情況下，情況下，A才會發(fā)生，相當于三個輸入事件的與才會發(fā)生，相當于三個輸入事件的與門。即門。即A=B1B2，將條件，將條件記入六邊形內，記入六邊形內，如圖如圖3所示。所示。 YOU

19、R SITE HERELOGO4、條件或門符號。、條件或門符號。v表示表示B1或或B2任何一任何一個事件發(fā)生，且滿足個事件發(fā)生，且滿足條件條件，輸出事件，輸出事件A才才會發(fā)生，將條件會發(fā)生，將條件記入記入六邊形內，如圖六邊形內，如圖4所示所示。YOUR SITE HERELOGO5、限制門符號。、限制門符號。v它是邏輯上的一種修它是邏輯上的一種修正符號，即輸入事件正符號，即輸入事件發(fā)生且滿足條件發(fā)生且滿足條件時，時，才產生輸出事件。相才產生輸出事件。相反，如果不滿足，則反，如果不滿足，則不發(fā)生輸出事件，條不發(fā)生輸出事件，條件件寫在橢圓形符號內寫在橢圓形符號內，如圖，如圖5所示。所示。YOUR

20、SITE HERELOGO轉移符號轉移符號v當事故樹規(guī)模很大時當事故樹規(guī)模很大時，需要將某些部分畫，需要將某些部分畫在別的紙上，這就要在別的紙上，這就要用轉出和轉入符號，用轉出和轉入符號，以標出向何處轉出和以標出向何處轉出和從何處轉入。從何處轉入。 v轉出符號。它表轉出符號。它表示向其他部分轉出，示向其他部分轉出，內記入向何處轉出內記入向何處轉出的標記，如圖的標記，如圖6所示。所示。YOUR SITE HERELOGO轉入符號。轉入符號。v它表示從其他部分轉它表示從其他部分轉入，內記入從何處入，內記入從何處轉入的標記，如圖轉入的標記，如圖7所所示。示。YOUR SITE HERELOGO工人從

21、腳手架上墜落的事故樹分析工人從腳手架上墜落的事故樹分析YOUR SITE HERELOGO事故樹分析的基本程序事故樹分析的基本程序YOUR SITE HERELOGO事故樹的編制程序事故樹的編制程序v第一步：確定頂上事件第一步：確定頂上事件 v頂上事件就是所要分析的事故。選擇頂上事件頂上事件就是所要分析的事故。選擇頂上事件，一定要在詳細占有系統(tǒng)情況、有關事故的發(fā)生情，一定要在詳細占有系統(tǒng)情況、有關事故的發(fā)生情況和發(fā)生可能、以及事故的嚴重程度和事故發(fā)生概況和發(fā)生可能、以及事故的嚴重程度和事故發(fā)生概率等資料的情況下進行，而且事先要仔細尋找造成率等資料的情況下進行，而且事先要仔細尋找造成事故的直接原

22、因和間接原因。然后，根據事故的嚴事故的直接原因和間接原因。然后，根據事故的嚴重程度和發(fā)生概率確定要分析的頂上事件，將其扼重程度和發(fā)生概率確定要分析的頂上事件，將其扼要地填寫在矩形框內。要地填寫在矩形框內。 YOUR SITE HERELOGO第二步：調查或分析造成頂上事件的各種原因第二步：調查或分析造成頂上事件的各種原因v頂上事件確定之后，為了編制好事故樹，必頂上事件確定之后，為了編制好事故樹，必須將造成頂上事件的所有直接原因事件找出來，須將造成頂上事件的所有直接原因事件找出來，盡可能不要漏掉。直接原因事件可以是機械故障盡可能不要漏掉。直接原因事件可以是機械故障、人的因素或環(huán)境原因等。、人的因

23、素或環(huán)境原因等。 v要找出直接原因可以采取對造成頂上事件的要找出直接原因可以采取對造成頂上事件的原因進行調查，召開有關人員座談會，也可根據原因進行調查，召開有關人員座談會，也可根據以往的一些經驗進行分析，確定造成頂上事件的以往的一些經驗進行分析，確定造成頂上事件的原因。原因。YOUR SITE HERELOGO第三步：繪事故樹第三步：繪事故樹 v在找出造成頂上事件的和各種原因之后，就在找出造成頂上事件的和各種原因之后，就可以用相應事件符號和適當的邏輯門把它們從上可以用相應事件符號和適當的邏輯門把它們從上到下分層連接起來，層層向下，直到最基本的原到下分層連接起來，層層向下，直到最基本的原因事件，

24、這樣就構成一個事故樹。因事件，這樣就構成一個事故樹。 v在用邏輯門連接上下層之間的事件原因時，在用邏輯門連接上下層之間的事件原因時，若下層事件必須全部同時發(fā)生，上層事件才會發(fā)若下層事件必須全部同時發(fā)生，上層事件才會發(fā)生時，就用生時，就用“與門與門”連接。邏輯門的連接問題在連接。邏輯門的連接問題在事故樹中是非常重要的，含糊不得，它涉及到各事故樹中是非常重要的，含糊不得，它涉及到各種事件之間的邏輯關系，直接影響著以后的定性種事件之間的邏輯關系，直接影響著以后的定性分析和定量分析。分析和定量分析。YOUR SITE HERELOGO第四步：認真審定事故樹第四步：認真審定事故樹 v畫成的事故樹圖是邏輯

25、模型事件的表達。既然畫成的事故樹圖是邏輯模型事件的表達。既然是邏輯模型，那么各個事件之間的邏輯關系就應是邏輯模型，那么各個事件之間的邏輯關系就應該相當嚴密、合理。否則在計算過程中將會出現該相當嚴密、合理。否則在計算過程中將會出現許多意想不到的問題。因此，對事故樹的繪制要許多意想不到的問題。因此，對事故樹的繪制要十分慎重。十分慎重。v在制作過程中，一般要進行反復推敲、修改，除在制作過程中，一般要進行反復推敲、修改，除局部更改外，有的甚至要推倒重來，有時還要反局部更改外，有的甚至要推倒重來，有時還要反復進行多次，直到符合實際情況，比較嚴密為止復進行多次，直到符合實際情況，比較嚴密為止YOUR SI

26、TE HERELOGO事故樹分析的程序事故樹分析的程序v1、熟悉系統(tǒng)。要求要確實了解系統(tǒng)情況，包括、熟悉系統(tǒng)。要求要確實了解系統(tǒng)情況，包括工作程序、各種重要參數、作業(yè)情況。必要時畫工作程序、各種重要參數、作業(yè)情況。必要時畫出工藝流程圖和布置圖。出工藝流程圖和布置圖。 v2、調查事故。要求在過去事故實例、有關、調查事故。要求在過去事故實例、有關事故統(tǒng)計基礎上，盡量廣泛地調查所能預想到的事故統(tǒng)計基礎上，盡量廣泛地調查所能預想到的事故，即包括已發(fā)生的事故和可能發(fā)生的事故。事故，即包括已發(fā)生的事故和可能發(fā)生的事故。 vYOUR SITE HERELOGOv3 3、確定頂上事件。所謂頂上事件，就是我們所

27、要、確定頂上事件。所謂頂上事件，就是我們所要分析的對象事件。分析系統(tǒng)發(fā)生事故的損失和頻分析的對象事件。分析系統(tǒng)發(fā)生事故的損失和頻率大小，從中找出后果嚴重，且較容易發(fā)生的事率大小，從中找出后果嚴重，且較容易發(fā)生的事故，作為分析的頂上事件。故，作為分析的頂上事件。 v4 4、確定目標。根據以往的事故記錄和同類系、確定目標。根據以往的事故記錄和同類系統(tǒng)的事故資料，進行統(tǒng)計分析，求出事故發(fā)生的統(tǒng)的事故資料，進行統(tǒng)計分析，求出事故發(fā)生的概率概率( (或頻率或頻率) )，然后根據這一事故的嚴重程度，確，然后根據這一事故的嚴重程度，確定我們要控制的事故發(fā)生概率的目標值。定我們要控制的事故發(fā)生概率的目標值。Y

28、OUR SITE HERELOGOv5、調查原因事件。調查與事故有關的所有原因、調查原因事件。調查與事故有關的所有原因事件和各種因素，包括設備故障、機械故障、操事件和各種因素，包括設備故障、機械故障、操作者的失誤、管理和指揮錯誤、環(huán)境因素等等，作者的失誤、管理和指揮錯誤、環(huán)境因素等等，盡量詳細查清原因和影響。盡量詳細查清原因和影響。 v6、畫出事故樹。根據上述資料，從頂上事、畫出事故樹。根據上述資料，從頂上事件起進行演繹分析，一級一級地找出所有直接原件起進行演繹分析，一級一級地找出所有直接原因事件，直到所要分析的深度，按照其邏輯關系因事件，直到所要分析的深度，按照其邏輯關系，畫出事故樹。，畫出

29、事故樹。 YOUR SITE HERELOGOv7、定性分析。根據事故樹結構進行化簡，求出、定性分析。根據事故樹結構進行化簡，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結構重最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結構重要度排序。要度排序。 v8、計算頂上事件發(fā)生概率。首先根據所調、計算頂上事件發(fā)生概率。首先根據所調查的情況和資料，確定所有原因事件的發(fā)生概率查的情況和資料，確定所有原因事件的發(fā)生概率，并標在事故樹上。根據這些基本數據，求出頂，并標在事故樹上。根據這些基本數據，求出頂上事件上事件(事故事故)發(fā)生概率。發(fā)生概率。 YOUR SITE HERELOGO9、進行比較。、進行比較。v要根據可維

30、修系統(tǒng)和不可維修系統(tǒng)分別考慮。要根據可維修系統(tǒng)和不可維修系統(tǒng)分別考慮。對可維修系統(tǒng)，把求出的概率與通過統(tǒng)計分析得對可維修系統(tǒng)，把求出的概率與通過統(tǒng)計分析得出的概率進行比較，如果二者不符，則必須重新出的概率進行比較，如果二者不符，則必須重新研究，看原因事件是否齊全，事故樹邏輯關系是研究，看原因事件是否齊全，事故樹邏輯關系是否清楚，基本原因事件的數值是否設定得過高或否清楚，基本原因事件的數值是否設定得過高或過低等等。過低等等。v對不可維修系統(tǒng)，求出頂上事件發(fā)生概率即可。對不可維修系統(tǒng)，求出頂上事件發(fā)生概率即可。 YOUR SITE HERELOGO10、定量分析。、定量分析。v定量分析包括下列三個

31、方面的內容：定量分析包括下列三個方面的內容： v1）當事故發(fā)生概率超過預定的目標值時，）當事故發(fā)生概率超過預定的目標值時，要研究降低事故發(fā)生概率的所有可能途徑，可從要研究降低事故發(fā)生概率的所有可能途徑，可從最小割集著手，從中選出最佳方案。最小割集著手，從中選出最佳方案。 v2）利用最小徑集，找出根除事故的可能性）利用最小徑集，找出根除事故的可能性，從中選出最佳方案。，從中選出最佳方案。 v3）求各基本原因事件的臨界重要度系數，）求各基本原因事件的臨界重要度系數，從而對需要治理的原因事件按臨界重要度系數大從而對需要治理的原因事件按臨界重要度系數大小進行排隊，或編出小進行排隊，或編出安全檢查表安全

32、檢查表，以求加強人為，以求加強人為控制。控制。 vYOUR SITE HERELOGOv事故樹分析方法原則上是這事故樹分析方法原則上是這10個步驟。個步驟。v但在具體分析時，可以根據分析的目的、投入人但在具體分析時，可以根據分析的目的、投入人力物力的多少、人的分析能力的高低、以及對基力物力的多少、人的分析能力的高低、以及對基礎數據的掌握程度等，分別進行到不同步驟。礎數據的掌握程度等，分別進行到不同步驟。v如果事故樹規(guī)模很大，也可以借助電子計算機進如果事故樹規(guī)模很大，也可以借助電子計算機進行分析。行分析。 YOUR SITE HERELOGO事故樹定性分析事故樹定性分析v一、割集與徑集一、割集與

33、徑集v 1割集與徑集割集與徑集 v 割集也叫截集或截止集，是導致頂上事件發(fā)生割集也叫截集或截止集，是導致頂上事件發(fā)生的基本事件的集合。事故樹中一組基本事件的發(fā)的基本事件的集合。事故樹中一組基本事件的發(fā)生，能夠造成頂上事件發(fā)生，這組基本事件就叫生，能夠造成頂上事件發(fā)生，這組基本事件就叫割集。割集。v 最小割集：引起頂上事件發(fā)生的最起碼的基本最小割集：引起頂上事件發(fā)生的最起碼的基本事件的集合叫最小割集。事件的集合叫最小割集。v 徑集又叫通集或導通集，即如果事故樹中某些徑集又叫通集或導通集，即如果事故樹中某些基本事件不發(fā)生，頂上事件就不發(fā)生，這些基本基本事件不發(fā)生，頂上事件就不發(fā)生，這些基本事件的集

34、合稱為徑集。不引起頂上事件發(fā)生的最事件的集合稱為徑集。不引起頂上事件發(fā)生的最低落限度的基本事件的集合叫最小公式集。低落限度的基本事件的集合叫最小公式集。YOUR SITE HERELOGO2最小割集的求法最小割集的求法v (1)行列法行列法v 這種方法的理論依據：這種方法的理論依據：“與門與門”使割集容量增加使割集容量增加，而不增加割集的數量，而不增加割集的數量，“或門或門”使割集的數量增使割集的數量增加，而不增加割集容量。這種方法從頂上事件開加，而不增加割集容量。這種方法從頂上事件開始，用下一層事件代替上一層事件，始，用下一層事件代替上一層事件，v把把“與門與門”連接事件按行橫向排列，把連接

35、事件按行橫向排列，把“或門或門”連接連接的事件按列縱橫向擺開。逐層向下，直至各基本的事件按列縱橫向擺開。逐層向下，直至各基本事件，列出若干行，最后利用布爾代數化簡?；录谐鋈舾尚?，最后利用布爾代數化簡?；喗Y果，就得出若干最小割集。掌握最小割集示簡結果，就得出若干最小割集。掌握最小割集示法。法。YOUR SITE HERELOGOv(2)結構法結構法v這種方法理論依據：事故樹的結構完全可以用最這種方法理論依據：事故樹的結構完全可以用最小割集表示小割集表示v(3)幣爾代數化簡法幣爾代數化簡法v 用用“+”代替結構式中的代替結構式中的“U”。YOUR SITE HERELOGO3最小徑集的求法

36、最小徑集的求法v原理：利用最小徑集與最小點割集的對偶性，首原理：利用最小徑集與最小點割集的對偶性，首先作出事故樹對偶釣成功樹，把原來事故樹中的先作出事故樹對偶釣成功樹，把原來事故樹中的“與門與門”和和“或門或門”互換，發(fā)生事件換成不發(fā)生事件，互換，發(fā)生事件換成不發(fā)生事件，利用上節(jié)方法求出成功樹的最小割集，經對偶變利用上節(jié)方法求出成功樹的最小割集，經對偶變換后就是事故樹的最小徑集。換后就是事故樹的最小徑集。YOUR SITE HERELOGO二、最小割集與最小徑集在事故樹分析中二、最小割集與最小徑集在事故樹分析中的作用的作用v (1）最小割集表示系統(tǒng)的危險性；）最小割集表示系統(tǒng)的危險性；v (2

37、)最小徑集表示系統(tǒng)的安全性；最小徑集表示系統(tǒng)的安全性；v (3)最小割集能直觀地、概略地告訴人們，哪種最小割集能直觀地、概略地告訴人們，哪種事故模式最危險，哪種稍次，哪種可以忽略；事故模式最危險，哪種稍次，哪種可以忽略；v (4)利用最小徑集可以經濟地、有效地選擇采利用最小徑集可以經濟地、有效地選擇采用預防事故的方案；用預防事故的方案；v (3)利用最小割集和最小徑集可以直接排出結利用最小割集和最小徑集可以直接排出結構重要度順序；構重要度順序；v (6)利用最小割集和最小徑集計算頂上事件的利用最小割集和最小徑集計算頂上事件的發(fā)生概率和定量分析。發(fā)生概率和定量分析。YOUR SITE HEREL

38、OGO三、結構重要度分析三、結構重要度分析v從事故樹結構上人手分析各基本事件的重要程度從事故樹結構上人手分析各基本事件的重要程度。v采用二種方法分析：采用二種方法分析：v一種是精確求出結構重要度系數，一種是精確求出結構重要度系數，v一種是用最小割集成用最小徑集排出結構重要度一種是用最小割集成用最小徑集排出結構重要度順序。順序。 YOUR SITE HERELOGO直接排序方法的基本原則直接排序方法的基本原則v根據最小割集和最小徑集進行結構重要度分析時根據最小割集和最小徑集進行結構重要度分析時，用直接排序方法的基本原則為：，用直接排序方法的基本原則為：v (1)看頻率。當最小割集中的基本事件個數

39、不看頻率。當最小割集中的基本事件個數不等時，基本事件少的割集中的基本事件比基本事等時，基本事件少的割集中的基本事件比基本事件多的割集中的基本事件結構重要度大。件多的割集中的基本事件結構重要度大。v (2)看頻數。最小割集中基本事件的個數相等看頻數。最小割集中基本事件的個數相等時，重復在各最小割集中出現的基本事件，比只時，重復在各最小割集中出現的基本事件，比只在一個最小割集中出現的基本事件重要度大，重在一個最小割集中出現的基本事件重要度大，重復次數多的比重復次數少的結構重要度大。復次數多的比重復次數少的結構重要度大。v (3)既看頻率又看頻數，在基本事件少的最小既看頻率又看頻數，在基本事件少的最

40、小割集中出現次數少的事件與基本事件多的最小割割集中出現次數少的事件與基本事件多的最小割集中出現次數多的相比較，一般前者大于后者。集中出現次數多的相比較，一般前者大于后者。YOUR SITE HERELOGO四、系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)預測四、系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)預測v事故樹中最小割集個數越少，系統(tǒng)越安全?；臼鹿蕵渲凶钚「罴瘋€數越少，系統(tǒng)越安全?；臼录俚母罴褪窍到y(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)。事件少的割集就是系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)。v對最小徑集而成電路言，徑集個數越多越安全，對最小徑集而成電路言，徑集個數越多越安全，基本事件多的徑集是系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)?；臼录嗟膹郊窍到y(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)。YOUR SITE HERELOGO事故樹定量分析

41、事故樹定量分析v一、定量分析的目的一、定量分析的目的v 定量分析的目的：定量分析的目的：v一是在給定基本事件發(fā)生概率的情況下，求出頂一是在給定基本事件發(fā)生概率的情況下，求出頂上事件發(fā)生的概率；上事件發(fā)生的概率；v二是計算每個基本事件對頂上事件發(fā)生概罕的影二是計算每個基本事件對頂上事件發(fā)生概罕的影響程度。響程度。YOUR SITE HERELOGO四、布爾代數、概率和概率積的基本知識四、布爾代數、概率和概率積的基本知識v1布爾代數有關基本知識布爾代數有關基本知識v (1)集合集合v 具有某種共同屬性的事物的全體叫做集合，集具有某種共同屬性的事物的全體叫做集合，集合中的事物叫做元素；合中的事物叫做

42、元素；v 包含一切元素的集合稱為全集，用符號包含一切元素的集合稱為全集，用符號“”表表示，不包含任何元素的集合稱為空集，用符號示，不包含任何元素的集合稱為空集，用符號“”表示，表示，v 集合之間的關系表示方法有：集合之間的關系表示方法有：v 包含關系，用包含關系，用“ ”符號表示；符號表示； v 相互關系，用相互關系，用“”符號表示；符號表示；v 并集關系，用并集關系，用“”符號表示。符號表示。YOUR SITE HERELOGOv(2)布爾代數基本知識布爾代數基本知識v 邏輯運算：邏輯運算對象是命題，命題為真，邏輯運算：邏輯運算對象是命題，命題為真，邏輯值為邏輯值為1；命屬為假，邏輯值為；命

43、屬為假，邏輯值為0。 v 邏輯代數三種基本運算：邏輯加、邏輯乘、邏輯邏輯代數三種基本運算：邏輯加、邏輯乘、邏輯非。非。v 邏輯運算法則：邏輯運算法則：A+AB=A、A+A=A、AA=A等。等。YOUR SITE HERELOGO 2概率和與概率積概率和與概率積 (1)相互獨立事件：一個事件發(fā)生與否不受其他相互獨立事件：一個事件發(fā)生與否不受其他事件的發(fā)生與否的影響；事件的發(fā)生與否的影響； (2)相互排斥事件：不能同時發(fā)生的事件；相互排斥事件：不能同時發(fā)生的事件； (3)相容事件：一個事件發(fā)生與否受其他事件的相容事件：一個事件發(fā)生與否受其他事件的約束。約束。 (4)n個獨立事件和的概率計算公式為：

44、個獨立事件和的概率計算公式為： P(A+B+C+N) =1-1-P(A)1-P(B)1-P(C)1-P(N) 式中式中P獨立事件的概率獨立事件的概率 (5)n個獨立事件的概率積計算公式為：個獨立事件的概率積計算公式為： P(ABCN)=P(A)P(B)P(C)P(N)YOUR SITE HERELOGO3，利用布爾代數化簡事故樹，利用布爾代數化簡事故樹v利用布爾代數中邏輯運算法則對事故樹進行簡化利用布爾代數中邏輯運算法則對事故樹進行簡化，消除多余事件。，消除多余事件。YOUR SITE HERELOGO二、頻率、概率、頻率與概率的關系二、頻率、概率、頻率與概率的關系v (1)頻率是個試驗值，或

45、使用時的統(tǒng)計值，具頻率是個試驗值，或使用時的統(tǒng)計值，具有隨機性；有隨機性；v (2)概率是個理論值，由事件的本質所決定，概率是個理論值，由事件的本質所決定，只能取唯一值：只能取唯一值：v (3)頻率與概率的關系頻率與概率的關系v 概率可以精確反映事件出現可能性的大小，只概率可以精確反映事件出現可能性的大小，只有通過大量試驗才能得到，實際中很難做到。從有通過大量試驗才能得到，實際中很難做到。從應用角度來看，頻率比概率更有用，鐵路各部門應用角度來看，頻率比概率更有用，鐵路各部門在目前條件下，取得概率比取得頻率更困難。在目前條件下，取得概率比取得頻率更困難。YOUR SITE HERELOGO三、頂

46、上事件及其發(fā)生概率的計算三、頂上事件及其發(fā)生概率的計算v (1)求某系統(tǒng)事故樹各基本事件概率積之和；求某系統(tǒng)事故樹各基本事件概率積之和；v (2)求各基本事件概率和；求各基本事件概率和；v (3)頂上事件發(fā)生概率的近似計算。頂上事件發(fā)生概率的近似計算。YOUR SITE HERELOGO四、概率重要度分析四、概率重要度分析v概率重要度分析是為分析基本事件發(fā)生概率的變概率重要度分析是為分析基本事件發(fā)生概率的變化對頂上事件發(fā)生概率以多大影響。化對頂上事件發(fā)生概率以多大影響。v概率重要度系數通過概率重要度系數的算法可知概率重要度系數通過概率重要度系數的算法可知：一個基本事件的概率重要度如何，并不取決

47、于：一個基本事件的概率重要度如何，并不取決于它本身的概率值大小，而是與它所在最小割集中它本身的概率值大小，而是與它所在最小割集中其他基本事件的概率積的大小及它在各個最小割其他基本事件的概率積的大小及它在各個最小割集中重復出現的次數有關。集中重復出現的次數有關。YOUR SITE HERELOGO五、臨界重要度分析五、臨界重要度分析v一般情況，減少概率大的基本事件的概率要比減一般情況，減少概率大的基本事件的概率要比減少概率小的容易，而概率重要度系數并未反映這少概率小的容易，而概率重要度系數并未反映這一事實，因此，它不是從本質上反映各基本事件一事實，因此，它不是從本質上反映各基本事件在事故樹中的重

48、要程度。在事故樹中的重要程度。v臨界重要度系數從敏感度和概率雙重角度衡量各臨界重要度系數從敏感度和概率雙重角度衡量各基本事件的重要程度，基本事件的重要程度，YOUR SITE HERELOGO六、結構重要度六、結構重要度v當基本事件發(fā)生概率均為當基本事件發(fā)生概率均為1/2時，概率重要度系時，概率重要度系數等于結構重要度系數。利用這一性質，可以用數等于結構重要度系數。利用這一性質，可以用量化的手段準確求出結構重要度系數。量化的手段準確求出結構重要度系數。YOUR SITE HERELOGO七、三種重要度作用及相互關系七、三種重要度作用及相互關系v三種重要度系數中，結構重要度系數從事故樹結三種重要

49、度系數中，結構重要度系數從事故樹結構上反映基本事件的重要程度，概率重要度系數構上反映基本事件的重要程度，概率重要度系數反映基本事件概率的增減對頂上事件發(fā)生概率影反映基本事件概率的增減對頂上事件發(fā)生概率影響的敏感度，臨界重要率系數從敏感度和自身發(fā)響的敏感度，臨界重要率系數從敏感度和自身發(fā)生大小雙重角度反映基本事件的重要程度。生大小雙重角度反映基本事件的重要程度。v結構重要度系數反映了某一基本事件在事故樹結結構重要度系數反映了某一基本事件在事故樹結構中所占的地位，而臨界重要度系數從結構及概構中所占的地位，而臨界重要度系數從結構及概率上反映了改善某一基本事件的難易程度，概率率上反映了改善某一基本事件

50、的難易程度，概率重要度系數則起著一種過度作用，是計算兩種重重要度系數則起著一種過度作用，是計算兩種重要度系數的基礎。要度系數的基礎。YOUR SITE HERELOGO事故樹法的評價事故樹法的評價v事故樹法既可以進行定量分析，也可以進行定性分事故樹法既可以進行定量分析，也可以進行定性分析；析；v既可以求出事故發(fā)生的概率，也可以識別系統(tǒng)的風既可以求出事故發(fā)生的概率，也可以識別系統(tǒng)的風險因素。險因素。v因此，事故樹簡單、形象、邏輯性強，應用廣泛。因此，事故樹簡單、形象、邏輯性強，應用廣泛。YOUR SITE HERELOGO事件樹分析事件樹分析YOUR SITE HERELOGOYOUR SITE

51、 HERELOGO內容提要內容提要v事件樹分析的基本概念事件樹分析的基本概念v事件樹的建造事件樹的建造v事件樹的定量分析事件樹的定量分析vETA與與FTA的綜合應用的綜合應用YOUR SITE HERELOGO事件樹分析基本概念事件樹分析基本概念v初因事件初因事件可能引發(fā)系統(tǒng)安全性后果的可能引發(fā)系統(tǒng)安全性后果的系統(tǒng)內部的故障或外部的事件。系統(tǒng)內部的故障或外部的事件。v后續(xù)事件后續(xù)事件在初因事件發(fā)生后，可能相在初因事件發(fā)生后，可能相繼發(fā)生的其他事件，這些事件可能是系統(tǒng)繼發(fā)生的其他事件，這些事件可能是系統(tǒng)功能設計中所決定的某些備用設施或安全功能設計中所決定的某些備用設施或安全保證設施的啟用，也可能

52、是系統(tǒng)外部正常保證設施的啟用，也可能是系統(tǒng)外部正常或非正常事件的發(fā)生?；蚍钦Ｊ录陌l(fā)生。n后續(xù)事件一般是按一定順序發(fā)生的。v后果事件后果事件由初因事件和后續(xù)事件的發(fā)由初因事件和后續(xù)事件的發(fā)生或不發(fā)生所構成的不同的結果。生或不發(fā)生所構成的不同的結果。YOUR SITE HERELOGO事件樹的基本概念事件樹的基本概念v事件樹的分支事件樹的分支YOUR SITE HERELOGO事件樹的基本概念事件樹的基本概念n確定初因事件：確定和分析可能導致系統(tǒng)安全性后果的初因事件并進行分類，對那些可能導致相同事件樹的初因事件劃分為一類。n建造事件樹：確定和分析初因事件發(fā)生后，可能相繼發(fā)生的后續(xù)事件，并進一步

53、確定這些事件發(fā)生的先后順序，按后續(xù)事件發(fā)生或不發(fā)生（二態(tài)）分析各種可能的結果，找出后果事件。n事件樹的建造過程也是對系統(tǒng)的一個再認識過程。n事件樹的定量分析：對所建完的事件樹，收集、分析各事件的發(fā)生概率及其相互間的依賴關系，定量計算各后果事件的的發(fā)生概率，并進一步分析評估其風險。YOUR SITE HERELOGO事件樹建造事件樹建造v連續(xù)運轉部件組成系統(tǒng)的事件樹連續(xù)運轉部件組成系統(tǒng)的事件樹v有備用或安全裝置的系統(tǒng)事件樹有備用或安全裝置的系統(tǒng)事件樹v考慮人為因素的事件樹考慮人為因素的事件樹YOUR SITE HERELOGO橋網絡系統(tǒng)事件樹橋網絡系統(tǒng)事件樹YOUR SITE HERELOGO橋

54、網絡系統(tǒng)簡化事件樹橋網絡系統(tǒng)簡化事件樹YOUR SITE HERELOGO有備用或安全裝置的系統(tǒng)事件樹有備用或安全裝置的系統(tǒng)事件樹化學反應器（R E）控 制 電 路（ CC）P1P2V1V2主 冷 卻 系 統(tǒng) （ M C）冷卻水冷卻水溫度T時間t4321T1（a ）（b ）冷卻水YOUR SITE HERELOGO化學反應器事件樹化學反應器事件樹YOUR SITE HERELOGO考慮人為因素的事件樹考慮人為因素的事件樹YOUR SITE HERELOGO事件樹化簡事件樹化簡p當某一非正常事件的發(fā)生概率極低時可以不列入后續(xù)事件中；p當某一后續(xù)事件發(fā)生后，其后的其他事件無論發(fā)生與否均不能減緩該事

55、件鏈的后果時，該事件鏈即已結束。YOUR SITE HERELOGO事件樹定量分析事件樹定量分析n確定初因事件的概率n確定后續(xù)事件及各后果事件的發(fā)生概率n評估各后果事件的風險YOUR SITE HERELOGO2022-6-14簡化計算后果事件的概率簡化計算后果事件的概率v P(IS1S2)=P(I)P(S1)P(S2)P(I)v P(IS1F2)=P(I)P(S1)P(F2)P(I)P(F2)v P(IF1S2)=P(I)P(F1)P(S2)P(I)P(F1)v P(IF1F2)=P(I)P(F1)P(F2)YOUR SITE HERELOGO橋網絡系統(tǒng)后果事件概率計算橋網絡系統(tǒng)后果事件概率

56、計算若假定系統(tǒng)中的各部件的故障是獨立的，則可計算出橋網絡系統(tǒng)的可靠若假定系統(tǒng)中的各部件的故障是獨立的，則可計算出橋網絡系統(tǒng)的可靠度為：度為：nPi是后果事件為系統(tǒng)成功的事件鏈的發(fā)生概率，i=1，2，3，4，5，6，9，10，11，12，13，17，18，19，21，22。n各事件鏈的發(fā)生概率可由各部件的可靠度Rj和不可靠度Fj (j=A,B,C,D,E)求出，即：nP1=RARBRCRDREnP2=RARBRCRDFE n若各部件的可靠度RA=RB=RC=RD=RE=0.99，則系統(tǒng)的可靠度RS=0.999798。jsjPRYOUR SITE HERELOGO精確計算后果事件的概率精確計算后果

57、事件的概率當事件樹中的各事件的發(fā)生不是相互獨立時，進行事件樹中當事件樹中的各事件的發(fā)生不是相互獨立時，進行事件樹中后果事件發(fā)生概率的計算將更為復雜，此時必須考慮各事后果事件發(fā)生概率的計算將更為復雜，此時必須考慮各事件發(fā)生的條件概率。仍以圖件發(fā)生的條件概率。仍以圖1中的事件樹為例，后果事件中的事件樹為例，后果事件IF1F2的發(fā)生概率為：的發(fā)生概率為：P（IF1F2）=P（I）P（F1/I）P（F2/F1，I） nP（F1/I）表示在初因事件I發(fā)生的條件下，系統(tǒng)1失效事件（F1）發(fā)生的概率。而P（F2/F1，I）表示在初因事件I發(fā)生、系統(tǒng)1失效事件（F1）也發(fā)生的條件下，系統(tǒng)2失效事件(F2)發(fā)生

58、的概率。YOUR SITE HERELOGO后果事件的風險評估后果事件的風險評估事件的風險定義為事件的發(fā)生概率與其損失值的乘事件的風險定義為事件的發(fā)生概率與其損失值的乘積：積： R=PC R后果事件的風險值后果事件的風險值P單位時間內后果事件的發(fā)生概率單位時間內后果事件的發(fā)生概率C后果事件的的損失值后果事件的的損失值YOUR SITE HERELOGO法默曲線法默曲線CPR2R3R1CPR2R3R100(a)(b)YOUR SITE HERELOGO事件樹與故障樹的綜合分析事件樹與故障樹的綜合分析n如果事件樹中的初因事件與后續(xù)事件是系統(tǒng)中的非正常事件（如某部件的故障），則可以這些事件為頂事件建

59、立故障樹，如果事件樹中的初因事件與后續(xù)事件是系統(tǒng)中的正常事件，則可以其為頂事件建立成功樹。n以事件樹中的后果事件為頂事件，按照一定的邏輯關系（一般情況下為邏輯與的關系）將與該后果事件相關的初因事件和后續(xù)事件連接成故障樹。n對事件樹分析中找出的后果事件相同的分支，再以該事件為頂事件按照一定的邏輯關系（一般情況下為邏輯或的關系）建造一棵更大的故障樹。n通過故障樹的定性定量分析求出系統(tǒng)中各類事件的發(fā)生概率。YOUR SITE HERELOGO電機發(fā)熱事件樹電機發(fā)熱事件樹YOUR SITE HERELOGOYOUR SITE HERELOGO電機過熱IE電機過電流電路過電流熔斷器未斷路熔斷器故障接線故

60、障電源故障電機故障+操作人員未能滅火T1操作人員失誤B1手動滅火器故障B2+廠消防隊未能滅火T2消防隊員失誤D0滅火器硬件故障D2+滅火器控制故障D1火災警報器未響T3火警控制故障E1火警硬件故障E2+YOUR SITE HERELOGO例例1v 有一泵和兩個串聯閥門組成的物料輸送系統(tǒng)（如本頁圖所有一泵和兩個串聯閥門組成的物料輸送系統(tǒng)（如本頁圖所示）。物料沿箭頭方向順序經過泵示）。物料沿箭頭方向順序經過泵A、閥門、閥門B和閥門和閥門C，泵，泵啟動后的物料輸送系統(tǒng)的事件樹如下頁圖所示。設泵啟動后的物料輸送系統(tǒng)的事件樹如下頁圖所示。設泵A、閥門閥門B和閥門和閥門C的的可靠度分別為可靠度分別為0.9