心肺復(fù)蘇(金水芳)

1、2012015 5 國(guó)際心肺復(fù)蘇指南浙江省中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科金水芳 2016年01月29日心肺復(fù)蘇的歷史古代的復(fù)蘇術(shù)現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)歷歷古代的復(fù)蘇術(shù)史回顧史回顧中國(guó)古代心肺復(fù)蘇技術(shù)比西方國(guó)家早1000多年。最早“胸外按壓”救治自縊 東漢 張仲景（145-208年），金匱要略： “踏肩挽發(fā)，弦頭后仰，開(kāi)通氣道；一人以手按據(jù)胸上數(shù)動(dòng)之。”3口咽管通氣晉代（341年）葛洪：以蘆管納其口中至咽。人工呼吸六朝時(shí)期（420-588年）中藏經(jīng)：治縊死方，令親人以吹氣入口，最早的方法的記載。4歷歷古代的復(fù)蘇術(shù)195019601966封閉式胸部封閉式胸部心臟按壓與心臟按壓與人工呼吸相人工呼吸相結(jié)合，結(jié)合，心肺心肺

2、復(fù)蘇術(shù)誕生復(fù)蘇術(shù)誕生ZOLL提出提出電擊除顫電擊除顫，和人工呼吸和人工呼吸胸外按壓構(gòu)胸外按壓構(gòu)成了成了現(xiàn)代心現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)肺復(fù)蘇術(shù)強(qiáng)調(diào)了心肺強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)功能的恢復(fù)，誕生了，誕生了心心肺腦復(fù)蘇肺腦復(fù)蘇的的新標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)2000200520102015美國(guó)的美國(guó)的Peter Safar和和James Elam醫(yī)生開(kāi)始采醫(yī)生開(kāi)始采用用人工呼吸人工呼吸來(lái)復(fù)蘇病人來(lái)復(fù)蘇病人1985發(fā)展為心肺發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每復(fù)蘇學(xué)，每隔隔5年更新年更新心肺復(fù)蘇指心肺復(fù)蘇指南南心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史基本概念1、心肺復(fù)蘇（Cardio-Pulmonary Resuscitaion

3、=CPR）：針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。2、心搏停止：心臟射血功能的突然停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，重要器官(如腦)嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。 心臟停搏原因（6H6H）Hypovolemia 低血容量Hypoxia 低氧血癥Hydrogenion 酸中毒Hyper-/hypokalemia 高鉀/低鉀血癥Hypoglycemia 低血糖Hypothermia 低體溫2022-6-15 心臟停搏原因(5T)(5T)Toxins 中毒Tamponade（cardiac） 心臟壓塞Tension pneumo

4、thorax 張力性氣胸Trauma 創(chuàng)傷Thrombosis of the eoronary/ pulmonary vasculature 冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈栓塞2022-6-15心臟驟停的心電圖表現(xiàn)(四種心律類(lèi)型)1、心室顫動(dòng)：QRS波、ST段與T波完全消失，代之以大小不等、極不勻齊低小波（顫動(dòng)波），200-500次/分。2、無(wú)脈性室速：脈搏消失的室性心動(dòng)過(guò)速。 無(wú)脈性室速心室顫動(dòng)注：心室顫動(dòng)和無(wú)脈性室速應(yīng)立即行電除顫治療！ 3、無(wú)脈性電活動(dòng)：過(guò)去稱(chēng)電-機(jī)械分離，心臟有持續(xù)的電活動(dòng)， 但是沒(méi)有有效的機(jī)械收縮。心電圖表現(xiàn)為正常或?qū)挾?、?幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無(wú)效

5、的室性節(jié)律）。4、心室停搏：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。 注：無(wú)脈性電活動(dòng)和心室停搏不能電除顫！ 時(shí)間就是生命：心跳停止3秒 病人感到頭暈心跳停止1020秒 發(fā)生昏厥或抽搐心跳停止60秒 瞳孔散大，呼吸停止心跳停止46分鐘 大腦細(xì)胞可發(fā)生不可逆損害所以必須在心跳停止后立即進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇。2022-6-15 6分 4% 10分 0.09%時(shí) 間 與搶救 成 功 率 心肺復(fù)蘇的國(guó)民普及率美國(guó)：迄今已有5000萬(wàn)人（占全國(guó)1/4的人口）接受這一救生術(shù)，每年平均20萬(wàn)猝死者接受現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇初級(jí)技術(shù)，其中7萬(wàn)人獲救。日本：消防廳每年印發(fā)急救手冊(cè)、舉辦急救知識(shí)講座等方式進(jìn)行教育，聽(tīng)

6、眾每年達(dá)15萬(wàn)人。德國(guó)：把是否掌握心肺復(fù)蘇初級(jí)救生術(shù)作為駕駛員獲得駕駛執(zhí)照的依據(jù)之一。中國(guó)：心肺復(fù)蘇的普及率不到1%，我國(guó)猝死搶救成功率還不到萬(wàn)分之一。 2010心肺復(fù)蘇指南“生存鏈”“5”個(gè)環(huán)節(jié)2022-6-1520152015年院外、院內(nèi)心臟驟停的生存鏈 心肺復(fù)蘇兩個(gè)階段基本生命支持高級(jí)生命支持 （胸外心臟擠壓，開(kāi)放氣道,人工呼吸，除顫 ）是最重要，最基本的內(nèi)容。 2015版指南強(qiáng)調(diào)：高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓 保證每次胸外按壓后胸廓回彈（避免按壓間隙倚靠患者胸上）盡可能減少胸外按壓的中斷（至少 60%，忌中斷大于10S）避免過(guò)度通氣 （30:2；每次

7、呼吸超過(guò) 1 秒，須使胸部隆起）心肺復(fù)蘇的基本程序?yàn)?1、判斷患者有無(wú)意識(shí)呼叫雙耳呼叫雙耳輕拍打患者肩部，輕拍打患者肩部，大聲詢(xún)問(wèn)：大聲詢(xún)問(wèn)：同志！您怎么了？同志！您怎么了？2、判斷有無(wú)脈搏 3 、呼救：?jiǎn)?dòng)急救系統(tǒng) C-胸外心臟按壓（2015年版指南要求事項(xiàng)）按壓平面: 仰臥位 硬質(zhì)平面或地面按壓部位: 胸骨的下半部。按壓手法: 掌根著力，雙手緊扣 重疊上翹。 按壓姿勢(shì) 雙臂伸直 垂直向下 以髖關(guān)節(jié)位支點(diǎn)按壓深度: 按壓頻率: 按壓間隔: 按壓連貫: 按壓周期: 按壓要求: 5-6cm，搏動(dòng)有效 (應(yīng)可觸及頸or股動(dòng)脈)。 100-120次分；壓/通比例 = 30先 2后。 壓松相等，保證每

8、次按壓后胸部回彈。 盡量減少按壓中斷10秒。在 30次內(nèi)，保持雙手位置固定不移位。 大聲讀數(shù)、觀察患者。 A-開(kāi)放氣道仰頭抬頦法 托頜法 A-清除口腔異物 B-口對(duì)口人工呼吸吹氣口型: 全口相對(duì)，完全吻合密閉。 吹氣壓力: 防止漏氣、捏閉鼻孔（一捏一松）。吹氣力度: 自然吸氣，避免吸氣過(guò)深。吹氣力量: 適力吹入，避免過(guò)度通氣 。 吹氣時(shí)間: 持續(xù)一秒。吹氣有效: 胸廓起伏。吹氣頻率: 30:2, 每6秒1次呼吸(高級(jí)氣道）口對(duì)鼻呼吸： 當(dāng)不能進(jìn)行口對(duì)口呼吸時(shí)，應(yīng)給予口對(duì)鼻呼吸，如溺水、口腔外傷?？趯?duì)面罩呼吸： D-defibrillation(除顫)還 是先除顫？如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟

9、驟停且現(xiàn)場(chǎng)有 AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并盡快使用 AED。（2010年）如果您是獨(dú)自一人且沒(méi)有手機(jī)，則離開(kāi)患者啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并取得 AED，然后開(kāi)始心肺復(fù)蘇或者請(qǐng)其他人去，自己則立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇；在 AED 可用后盡快使用(2015年）對(duì)于院內(nèi)突發(fā)心臟驟停，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng) (VF) 到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 3 分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器準(zhǔn)備就緒的同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2022-6-15 除顫波形和能量級(jí)別單相波：能量360J雙相波：能量200J 兒童（1-8歲）使用劑量：對(duì)于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。可以使

10、用 2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過(guò) 10 J/kg 或成人最大劑量1、體位：患者平臥于病床上或地下，將胸前衣物解開(kāi)并移走其他異物，特別是金屬類(lèi)的物品，如項(xiàng)鏈、紐扣等。2、電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹45層紗布后在鹽水中浸濕。3）電極板的位置：一個(gè)電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方，（左腋中線第5肋間，電極板的中線與腋中線重疊。電極板上緣距腋窩7cm）。兩個(gè)電極的距離至少在10cm以上。CPRCPR要點(diǎn)總結(jié)2022-6-15 高級(jí)生命支持： ETCO2 預(yù)測(cè)復(fù)蘇

11、失敗建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，目前的應(yīng)用包括確認(rèn)氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳 (PETCO2 38mmHg) 值監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)的建議。對(duì)于插管患者，如果經(jīng) 20 分鐘心肺復(fù)蘇后，二氧化碳波形圖檢測(cè)的 ETCO2 仍不能達(dá)到 10 毫米汞柱以上，可將此作為決定停止復(fù)蘇的多模式方法中的一個(gè)因素，但不能單憑此點(diǎn)就做決定。 高級(jí)生命支持：體外心肺復(fù)蘇(ECPR) 2015（ 更新）： 對(duì)于選定的心臟驟停患者，若進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇后沒(méi)有反應(yīng)，而 ECPR 又能夠快速實(shí)施，則可考慮 ECPR。 -有潛在可逆的病癥，或是等待心臟移植時(shí) 高級(jí)生命支持：用于復(fù)蘇的血管加壓藥：加

12、壓素 2015（ 更新）： 聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替代標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。為了簡(jiǎn)單起見(jiàn)，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。用于復(fù)蘇的血管加壓藥：腎上腺素 2015（ 更新）： 因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素。 高級(jí)生命支持：心臟驟停后的藥物治療：利多卡因 2015（ 更新）： 目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。 但若是因室顫/ 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)給予利多卡因。 高級(jí)生命支持：心臟驟停后的藥物治療：- 受體阻滯劑 2015（ 更新）：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后 - 受體阻滯劑的常規(guī)

13、使用。 但是因室顫/ 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開(kāi)始或繼續(xù)口服或靜脈注射 - 受體阻滯劑。 心臟驟停后救治：對(duì)于所有 ST 段抬高的患者，以及無(wú) ST 段抬高，但血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變的患者，建議緊急冠狀動(dòng)脈血管造影。 所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理（TTM），目標(biāo)溫度選定在 32 C 到 36 C 之間，并至少維持24 小時(shí)。在 TTM 后積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的。不建議把入院前在患者恢復(fù)自主循環(huán)后對(duì)其快速輸注冷靜脈注射液降溫作為常規(guī)做法。 特殊類(lèi)型心臟驟停救治：疑似阿片類(lèi)藥物過(guò)量者-給予納絡(luò)酮。 如有可能應(yīng)該盡早給予納洛酮。鼻內(nèi)使用 2 mg 或肌肉注射 0.4 mg?？稍?4 分鐘后重復(fù)給藥孕期心臟驟停 如果宮底高度超過(guò)肚臍水平，徒手將子宮向左側(cè)移位有助于在胸部按壓時(shí)減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力。 心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)自主呼吸及心跳恢復(fù) 可聽(tīng)到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律、房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)也是自主心跳恢復(fù)