生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

1、生育保險(xiǎn)基本情況生育保險(xiǎn)基本情況相相 關(guān)關(guān) 文文 件件1. 1.北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定 （北京市人民政府第（北京市人民政府第154154號(hào)令）號(hào)令）2.2.關(guān)于貫徹實(shí)施關(guān)于貫徹實(shí)施北京市企業(yè)職工北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定生育保險(xiǎn)規(guī)定有關(guān)問題的處理有關(guān)問題的處理意見意見 （京勞社醫(yī)發(fā)（京勞社醫(yī)發(fā)200520056262號(hào)）號(hào)）3.3.北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)范圍及標(biāo)準(zhǔn) （京勞社醫(yī)保發(fā)（京勞社醫(yī)保發(fā)200520056363號(hào)）號(hào)）4.4.北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算有關(guān)問題的處理意見算有關(guān)問題的處理意

2、見 （京醫(yī)保發(fā)（京醫(yī)保發(fā)200520053737號(hào)）號(hào)） 實(shí)施的背景實(shí)施的背景: : 社會(huì)基本保障的重要內(nèi)容之社會(huì)基本保障的重要內(nèi)容之一，養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、一，養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育，北京前四種已建立，僅生育，北京前四種已建立，僅缺最后一種，醫(yī)保已運(yùn)行四年，缺最后一種，醫(yī)保已運(yùn)行四年，社會(huì)穩(wěn)定，為生育保險(xiǎn)的實(shí)施社會(huì)穩(wěn)定，為生育保險(xiǎn)的實(shí)施打下基礎(chǔ)。我市于打下基礎(chǔ)。我市于7 7月月1 1日起實(shí)日起實(shí)施。施。覆蓋范圍覆蓋范圍： 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)（不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)），及民辦非企（不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)），及民辦非企業(yè)單位和實(shí)行企業(yè)化管理的事業(yè)單業(yè)單位和實(shí)行企業(yè)

3、化管理的事業(yè)單位和與之行成勞動(dòng)關(guān)系，且具有本位和與之行成勞動(dòng)關(guān)系，且具有本市常住戶口的職工，包括持市常住戶口的職工，包括持北京北京市工作居住證市工作居住證的在職人員。享受的在職人員。享受公費(fèi)醫(yī)療單位，未納入我市生育保公費(fèi)醫(yī)療單位，未納入我市生育保險(xiǎn)范圍，職工生育保險(xiǎn)仍按照現(xiàn)行險(xiǎn)范圍，職工生育保險(xiǎn)仍按照現(xiàn)行管理辦法執(zhí)行。管理辦法執(zhí)行。繳費(fèi)方式：繳費(fèi)方式： 由企業(yè)繳納，職工個(gè)人不繳由企業(yè)繳納，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)按符合條納生育保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)按符合條件的男、女職工繳費(fèi)工資基數(shù)件的男、女職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的之和的0.80.8繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。生育保險(xiǎn)與養(yǎng)老、工傷、失業(yè)生育保險(xiǎn)與

4、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征繳。保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征繳。 基金支付范圍基金支付范圍: 生育津貼、 生育醫(yī)療費(fèi)、 計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、 國家和本市規(guī)定的其他費(fèi)用生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍生育生育醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)用產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)分娩醫(yī)療分娩醫(yī)療費(fèi)費(fèi)妊娠至妊娠至12周末周末妊娠至妊娠至27周末周末妊娠至分娩前妊娠至分娩前剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)人工干預(yù)分娩的醫(yī)療費(fèi)人工干預(yù)分娩的醫(yī)療費(fèi)自然分娩的醫(yī)療費(fèi)自然分娩的醫(yī)療費(fèi)宮頸封閉宮頸封閉刮宮術(shù)刮宮術(shù)手剝胎盤術(shù)手剝胎盤術(shù)宮頸裂傷宮頸裂傷胎頭吸引術(shù)胎頭吸引術(shù)單胎產(chǎn)鉗術(shù)單胎產(chǎn)鉗術(shù)催產(chǎn)術(shù)靜滴引產(chǎn)催產(chǎn)術(shù)靜滴引產(chǎn)毀胎手術(shù)分娩毀胎手術(shù)分娩陰道壁

5、血腫切開術(shù)陰道壁血腫切開術(shù)內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)與外倒轉(zhuǎn)術(shù)內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)與外倒轉(zhuǎn)術(shù)人工干預(yù)分娩的方式人工干預(yù)分娩的方式單胎臀位牽引術(shù)單胎臀位牽引術(shù)晚期妊娠藥物引產(chǎn)晚期妊娠藥物引產(chǎn)會(huì)陰會(huì)陰度及復(fù)雜裂傷縫合術(shù)度及復(fù)雜裂傷縫合術(shù)剖宮產(chǎn)的剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)不伴其他手術(shù)不伴其他手術(shù)伴其他手術(shù)伴其他手術(shù)子宮肌瘤摘除術(shù)子宮肌瘤摘除術(shù)卵巢囊腫剔除術(shù)卵巢囊腫剔除術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)其他手術(shù)其他手術(shù)輸精管結(jié)扎術(shù)輸精管結(jié)扎術(shù)藥物流產(chǎn)藥物流產(chǎn)人工流產(chǎn)手術(shù)人工流產(chǎn)手術(shù)宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)輸精管藥物粘堵術(shù)輸精管藥物粘堵術(shù)門診計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)門診計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)輸卵管藥物粘堵

6、術(shù)輸卵管藥物粘堵術(shù)中期引產(chǎn)術(shù)中期引產(chǎn)術(shù)人工流產(chǎn)術(shù)人工流產(chǎn)術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)住院計(jì)劃生育住院計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)項(xiàng) 目目 名名 稱稱支付標(biāo)準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)備注產(chǎn)產(chǎn)前前檢檢查查妊娠妊娠(1(1至至1212周周) )470470門診妊娠妊娠(1(1至至2727周周) )750750妊娠至分娩前妊娠至分娩前12001200項(xiàng)項(xiàng) 目目 名名 稱稱支付標(biāo)準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)備注備注三級(jí)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院二級(jí)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院一級(jí)一級(jí)醫(yī)院醫(yī)院分分娩娩醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用自然分娩自然分娩190019001800180017001700住住院院人工干預(yù)分娩人工干預(yù)分娩210021002

7、000200019001900 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)( (不伴其他手術(shù)不伴其他手術(shù)) )380038003700370035003500 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)（伴其他手術(shù)）（伴其他手術(shù)）400040003900390036003600項(xiàng)項(xiàng) 目目 名名 稱稱支付標(biāo)準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)備備注注三級(jí)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院二級(jí)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院一級(jí)一級(jí)醫(yī)院醫(yī)院計(jì)計(jì)劃劃生生育育項(xiàng)項(xiàng)目目門診人工流產(chǎn)門診人工流產(chǎn)270270260260250250門門診診門診藥物流產(chǎn)門診藥物流產(chǎn)360360350350340340輸卵管藥物粘堵輸卵管藥物粘堵術(shù)術(shù)142014201410141014001400輸精管結(jié)扎術(shù)輸精管結(jié)扎術(shù)1440144014301430

8、14201420輸精管粘堵術(shù)輸精管粘堵術(shù)139013901390139013801380宮內(nèi)節(jié)育器放置宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)術(shù)510510500500500500宮內(nèi)節(jié)育器取出宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)術(shù)360360360360350350住院人工流產(chǎn)住院人工流產(chǎn)970970950950920920住住院院中期引產(chǎn)術(shù)中期引產(chǎn)術(shù)240024002300230021002100輸卵管結(jié)扎術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)170017001600160015001500參保人員參保人員（持手冊(cè)）（持手冊(cè)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)生服務(wù)中心計(jì)生服務(wù)中心產(chǎn)前檢查和產(chǎn)前檢查和計(jì)劃生育計(jì)劃生育現(xiàn)金結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)院提供材料醫(yī)院提供材料用人單位

9、持用人單位持申報(bào)材料申報(bào)材料區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算機(jī)構(gòu)審核結(jié)算區(qū)、縣社保區(qū)、縣社保經(jīng)（代）辦機(jī)構(gòu)支付經(jīng)（代）辦機(jī)構(gòu)支付用人單位用人單位參保人員匯總參保人員匯總申報(bào)材料申報(bào)材料參保人員參保人員（持手冊(cè)、生育證）（持手冊(cè)、生育證）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)生服務(wù)中心計(jì)生服務(wù)中心分娩和分娩和計(jì)劃生育計(jì)劃生育醫(yī)院記帳結(jié)算醫(yī)院記帳結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算機(jī)構(gòu)審核結(jié)算區(qū)、縣社保區(qū)、縣社保經(jīng)（代）辦機(jī)構(gòu)支付經(jīng)（代）辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)院申報(bào)材料醫(yī)院申報(bào)材料對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定：1.處方：使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.開藥量：執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)

10、規(guī)定；3.診斷證明書：為生育或流產(chǎn)職工開具規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷證明書，注明妊娠起始時(shí)間、妊娠終止時(shí)間、胎兒數(shù)、是否順產(chǎn)等相關(guān)情況4、付費(fèi)要求：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)定額付費(fèi)項(xiàng)目，除嬰兒費(fèi)、超出支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)外，不得向參保職工另外收取其他費(fèi)用。2.參保職工要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供另外收取費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與職工簽訂自費(fèi)協(xié)議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作中需注意的問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作中需注意的問題:1. 1.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄，為生育保險(xiǎn)參保職工提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)為生育保險(xiǎn)參保職工提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)療服務(wù)2.2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范，切實(shí)做到嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范，切實(shí)做到合理

11、檢查、合理治療、合理用藥、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)合理收費(fèi)3.3.職工因生育或計(jì)劃生育手術(shù)辦理轉(zhuǎn)院手職工因生育或計(jì)劃生育手術(shù)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，在未發(fā)生生育或計(jì)劃生育手術(shù)的續(xù)的，在未發(fā)生生育或計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算4.4.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)手術(shù)的發(fā)生率手術(shù)的發(fā)生率5.5.嚴(yán)格按生育保險(xiǎn)支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)嚴(yán)格按生育保險(xiǎn)支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算和申報(bào)算和申報(bào)6.6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為生育或計(jì)劃生育職定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為生育或計(jì)劃生育職工開具規(guī)范的、真實(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)

12、診斷證工開具規(guī)范的、真實(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)診斷證明書（出院通知書），注明妊娠起始時(shí)明書（出院通知書），注明妊娠起始時(shí)間和終止時(shí)間、手術(shù)名稱、胎兒數(shù)、是間和終止時(shí)間、手術(shù)名稱、胎兒數(shù)、是否難產(chǎn)等情況。并按規(guī)定提供醫(yī)療收費(fèi)否難產(chǎn)等情況。并按規(guī)定提供醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)、收據(jù)、結(jié)算單、處方等明細(xì)、收據(jù)、結(jié)算單、處方等7.7.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用要求要及時(shí)結(jié)算（求要及時(shí)結(jié)算（3 3天內(nèi)）并上傳電子數(shù)據(jù)天內(nèi)）并上傳電子數(shù)據(jù)（或報(bào)盤），紙介材料一并上報(bào)（或報(bào)盤），紙介材料一并上報(bào)我院實(shí)施生育保險(xiǎn)的工作計(jì)劃：我院實(shí)施生育保險(xiǎn)的工作計(jì)劃：一.宣傳工作1、在院周會(huì)上向全院各個(gè)科室傳達(dá)有關(guān)生