心肌標(biāo)志物檢測(cè)

1、心肌標(biāo)志物檢測(cè)心肌標(biāo)志物檢測(cè)一、前言一、前言 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）是指由急性心肌缺血引起的一系列臨床癥候群。在美國(guó)，每年有大約800萬(wàn)非創(chuàng)傷性胸痛的急診患者，由于ACS患者發(fā)生心源性死亡及缺血性并發(fā)癥的高危險(xiǎn)性，因此需要將ACS患者從這些患者中鑒別出來(lái)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary synsdrome,ACS acute coronary synsdrome,ACS ） 急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由于斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致的冠脈狹窄或閉塞 臨床上具有典型的胸痛病史 根據(jù)是否存在抬高的ST段可分為 ST段抬高的急性心肌梗死 ST段不抬高的急性心肌梗死（肌鈣

2、蛋白升高） 不穩(wěn)定心絞痛（肌鈣蛋白正常） 事實(shí)上，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，經(jīng)常將癥狀與ACS一致但還沒(méi)有確診的患者稱為疑似ACS。根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的不同可將ACS患者分為兩類：心電圖上新出現(xiàn)ST段抬高者稱為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；而將ST段壓低、T波改變或沒(méi)有心電圖異常者稱為非ST段抬高型ACS（NSTEAC綜合癥）。NSTEAC綜合癥包含可不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。STST抬高抬高非非STST抬高抬高STST抬高的抬高的MIMI不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非非STST抬高的抬高的MIMIECG 與貧血和高血壓類似，ACS是

3、由不同病因引起的復(fù)雜的綜合癥。然而最常見(jiàn)的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴隨著粥樣斑塊的腐蝕和破裂，向血小板和凝血因子暴露出粥樣斑塊核心的促凝成分，最終促使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓形成。大多數(shù)ACS患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓只引起局部或短暫的血管阻塞，導(dǎo)致冠脈缺血不伴有持久的ST段抬高（不穩(wěn)定心絞痛或NSTEMI）。余下的30%ACS患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓造成大血管的完全阻塞而發(fā)生STEMI。急性心肌梗死急性心肌梗死 病程進(jìn)展病程進(jìn)展 斑塊沉著 斑塊破裂 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成 血流量減少無(wú)癥狀期無(wú)癥狀期 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死心肌梗死 危險(xiǎn) ACS發(fā)病原因除上述外，還有以下原因：1、血小板破裂引起的急性血

4、栓形成；2、繼發(fā)性機(jī)械性阻塞；3、炎癥；4、繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛（如繼發(fā)于嚴(yán)重貧血或甲亢）；5、冠狀動(dòng)脈痙攣。 與ACS不同的病理生理學(xué)相對(duì)應(yīng)，不同病因引起的ACS死亡率和缺血性心血管事件的復(fù)發(fā)率也明顯不同。因此，有效的危險(xiǎn)分層和靶向治療是當(dāng)前對(duì)ACS患者進(jìn)行臨床處理的焦點(diǎn)。另外，明確診斷ACS的患者并早期治療，能夠減少心肌損傷的范圍。因此，快速診斷并啟動(dòng)治療也是處理此類患者的核心。 由此，初步評(píng)估非創(chuàng)傷性胸痛患者的目的有二個(gè)方面：1、判斷患者癥狀與急性冠脈缺血的可能性；2、判斷患者再發(fā)心血管事件的可能性，包括死亡和再梗死。 聯(lián)合應(yīng)用臨床病史、體格檢查、心電圖和心臟生物標(biāo)志物對(duì)于實(shí)現(xiàn)上述目的非常

5、有價(jià)值。 目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：一類是主要反映心臟組織損傷的標(biāo)志物；第二類是了解心臟功能的標(biāo)志物；第三類是作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物。一、反映心肌組織損傷的標(biāo)志物一、反映心肌組織損傷的標(biāo)志物 心肌壞死時(shí)心肌細(xì)胞膜完整性被破壞，常常伴有結(jié)構(gòu)蛋白和其他細(xì)胞內(nèi)大分子釋放到心肌間質(zhì)。這些心肌壞死的生物標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白I和T（cTnI和cTnT）、CK、肌紅蛋白等。與其他可用的心肌標(biāo)志物相比，心肌肌鈣蛋白具有良好的靈敏度和組織特異性，是心肌損傷檢測(cè)的首選標(biāo)志物。心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞心臟標(biāo)志物心臟標(biāo)志物收縮蛋白細(xì)胞核cTn CK-MBMyo細(xì)胞膜損傷細(xì)胞膜損傷 與CK相比，cTnI和c

6、TnT僅存在于心肌細(xì)胞中，可以由采用針對(duì)心肌亞型的抗原決定簇的單克隆抗體的檢測(cè)方法進(jìn)行檢測(cè)。心肌肌鈣蛋白優(yōu)于其他生物標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)在于已經(jīng)通過(guò)了臨床驗(yàn)證。骨骼肌損傷（如創(chuàng)傷或外科手術(shù)）引起的心肌肌鈣蛋白假陽(yáng)性者極少，當(dāng)CK-MB正?；蜉p度升高時(shí)，心肌肌鈣蛋白有助于鑒別心肌損傷。 臨床實(shí)踐中已陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多種反映心肌損傷的標(biāo)志物，包括心肌缺血損傷的標(biāo)志物，如缺血修飾白蛋白、髓過(guò)氧化物酶、CD40配體等；心肌缺血壞死早期暨發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的標(biāo)志物，如肌紅蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白、糖原磷酸化酶BB同工酶等。而AST、乳酸脫氫酶及其同工酶等因靈敏度和特異性都相對(duì)較差，在心肌損傷的診斷檢測(cè)中已不再應(yīng)用。 心肌損傷標(biāo)志

7、物主要包括肌紅蛋白，CK-MB和肌鈣蛋白。根據(jù)這些蛋白質(zhì)的尺寸大小和所處位置決定其釋放的時(shí)間。最小的肌紅蛋白存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，首先釋放。存在于核子和線粒體內(nèi)的CK-MB隨后釋放。而存在于收縮器內(nèi)結(jié)構(gòu)蛋白cTn要等細(xì)胞完全裂解后才會(huì)釋放，專家一致認(rèn)為心肌細(xì)胞死亡后，cTn才釋放。 近10年的臨床實(shí)踐證實(shí)，心肌肌鈣蛋白(cTn)是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌組織損傷（如心肌梗死）最重要的診斷依據(jù)。在不能使用cTn的情況時(shí)，也可使用CK-MB質(zhì)量的檢測(cè)。 cTn檢測(cè)在急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）中的臨床用途主要有：1、協(xié)助或確定診斷；2、危險(xiǎn)性分類；3、估計(jì)病情；4、指導(dǎo)治療

8、。 在考慮心肌梗死診斷時(shí)，心肌標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的評(píng)價(jià)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)（病史、體格檢查）和心電圖檢查的結(jié)果。cTn或CK-MB質(zhì)量的檢測(cè)值高于參考范圍上限值的ACS病人存在心肌損傷，結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)或心電圖檢測(cè)結(jié)果，可以考慮診斷為心肌梗死，屬于高危險(xiǎn)性。肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（TnTn）的基本結(jié)構(gòu)）的基本結(jié)構(gòu) 肌鈣蛋白是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，平滑肌無(wú)肌鈣蛋白。肌鈣蛋白復(fù)合物由三個(gè)亞基組成：肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）共同構(gòu)成，參與由鈣離子介導(dǎo)的肌肉收縮活動(dòng)的調(diào)節(jié)。 肌鈣蛋白復(fù)合體在鈣離子作用下，通過(guò)構(gòu)型變化調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白之間的接觸。TnI是主要的抑制因素

9、。當(dāng)鈣離子進(jìn)入細(xì)胞間隙后，鈣離子和TnC結(jié)合，引起肌鈣蛋白復(fù)合體構(gòu)型變化，使TnI離開(kāi)原肌球蛋白，解除抑制，肌肉收縮。TnT刺激作用于肌動(dòng)蛋白的ATP酶，TnT的羧基位于球狀頭部，氨基端位于尾部，當(dāng)頭尾聚合時(shí)，原肌球蛋白重疊，形成三聚物，拉動(dòng)原肌球蛋白，肌球蛋白和肌動(dòng)蛋白接觸，細(xì)絲在粗絲中滑動(dòng)，肌肉收縮。1、TnC：分子量18000，呈晶體結(jié)構(gòu)，是肌鈣蛋白的鈣離子結(jié)合亞基。骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。2、TnI：分子量21000，是肌動(dòng)蛋白抑制亞基，可抑制肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白結(jié)合，阻止肌肉收縮。它有三種亞型：快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型。這三種TnI亞型分別源于三種不同的基因。心肌亞

10、型性對(duì)于兩種骨骼肌亞型約有40%的不同源性。3、TnT：分子量37000，可能為不對(duì)稱蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。TnT也有三種亞型：快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型。他們?cè)诠趋兰『托募≈械谋磉_(dá)分別受不同的基因調(diào)控。 當(dāng)心肌損傷時(shí)，游離于胞漿內(nèi)的心肌TnI、TnT快速釋放入血循環(huán)，5-8小時(shí)外周血出現(xiàn)增高，并且隨肌原纖維不斷溶解破壞，TnI、TnT不斷釋出，與12-24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，7-14天后降到正常。 與CK-MB相比，TnI、TnT對(duì)心肌損傷的診斷敏感性更高，特異性更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。隨著對(duì)心肌肌鈣蛋白的深入研究，無(wú)論是對(duì)心肌的特異性還是敏感性，肌鈣蛋白被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)

11、志物，它正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。NACB/IFCC/ESC/ACCNACB/IFCC/ESC/ACC關(guān)于關(guān)于cTncTn臨床臨床應(yīng)用的建議對(duì)檢測(cè)試劑有何要求？應(yīng)用的建議對(duì)檢測(cè)試劑有何要求？ 對(duì)于cTn作為一個(gè)特異性心血管指標(biāo)用于臨床對(duì)心肌梗死(MI)的診斷或急性冠脈綜合癥(ACS)的危險(xiǎn)分層提出了對(duì)試劑的要求，如：檢測(cè)的靈敏度，不精密度的要求，抗體必須檢測(cè)cTn分子的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)區(qū)域，沒(méi)有嗜異性抗體的干擾，對(duì)樣品沒(méi)有抗凝劑(尤其是肝素)的要求，Cut-off值設(shè)定在 99%分位值，試劑在此值的不精密度10%CV，檢測(cè)的周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)要小于個(gè)小時(shí)等。引起不同廠家生產(chǎn)的引起

12、不同廠家生產(chǎn)的cTnIcTnI試劑試劑所檢測(cè)結(jié)果不一致的原因是什么？所檢測(cè)結(jié)果不一致的原因是什么？ 造成不同廠家生產(chǎn)的cTnI試劑所測(cè)結(jié)果不一致的主要原因包括：使用不同的標(biāo)準(zhǔn)品(可能引起2-20 倍差距)；抗體的不同而出現(xiàn)的抗原識(shí)別位點(diǎn)的不同，如游離的和IC復(fù)合物的TnI或不同抗原位點(diǎn)的抗干擾能力，如：蛋白水解酶，磷酸化，氧化等影響和使用不同的樣品類型，如：血清，血漿(肝素或EDTA)。如何理解心肌鈣蛋白如何理解心肌鈣蛋白與心臟疾病的關(guān)系？與心臟疾病的關(guān)系？ 最初，cTn主要用于AMI的診斷，來(lái)區(qū)分AMI和非AMI。但隨著更靈敏的檢測(cè)試劑的出現(xiàn)，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定心絞痛病人中也可以檢測(cè)出

13、cTn，而這類病人今后出現(xiàn)心臟事件(如，死亡或AMI)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于沒(méi)有檢出cTn的不穩(wěn)定心絞痛病人。這就形成一個(gè)概念就是AMI病理發(fā)展是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，cTn是一個(gè)心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志。這一新的概念形成了新的MI定義，cTn的出現(xiàn)升高與心肌細(xì)胞缺血有關(guān)。最后，應(yīng)該看到臨床風(fēng)險(xiǎn)是與 cTn的水平是有關(guān)聯(lián)的。生物標(biāo)志物在生物標(biāo)志物在ACSACS初步診斷中的應(yīng)用初步診斷中的應(yīng)用心肌梗死的診斷心肌梗死的診斷1、表現(xiàn)ACS癥狀的所有患者均應(yīng)進(jìn)行心肌壞死生物標(biāo)志物的檢測(cè)；2、患者的臨床表現(xiàn)（病史和體格檢查）、心電圖應(yīng)該與生物標(biāo)志物相結(jié)合用于疑為MI的診斷；3、心肌肌鈣蛋白是診斷MI的首選標(biāo)志物，在無(wú)法測(cè)定心

14、肌肌鈣蛋白時(shí)，CK-MB質(zhì)量也是可以被接受的替代標(biāo)志物；4、患者入院即刻就應(yīng)采血測(cè)定，然后根據(jù)臨床情況進(jìn)行一系列標(biāo)本采集。對(duì)于大多數(shù)病人，應(yīng)分別在入院即刻和6-9小時(shí)采血。 存在ACS臨床表現(xiàn)，伴有以下情況常提示MI伴有心肌壞死：1、出現(xiàn)癥狀后24小時(shí)內(nèi)至少有1次心肌肌鈣蛋白濃度超過(guò)參考人群的第99百分位數(shù)；2、連續(xù)2次CK-MB濃度超過(guò)性別特異性參考人群的第99百分位數(shù)（CK-MB濃度可升高和/或降低）。 42天死亡率天死亡率8311741481345067 %ACS TnIACS TnI升高同死亡率關(guān)系升高同死亡率關(guān)系A(chǔ)ntman EM. N Engl J Med 1996; 335: 1

15、2342-1349. 除心肌缺血引起除心肌缺血引起cTncTn升高外，升高外，還有哪些狀況或疾病會(huì)引起升高？還有哪些狀況或疾病會(huì)引起升高？ 必須十分清楚的認(rèn)識(shí)到除了心肌缺血外，還有一些臨床狀況會(huì)導(dǎo)致心肌受損而引起cTn水平的升高。例如：外傷(包括挫傷、切除、電擊傷、心肌活檢、心臟手術(shù)等)，充血性心衰(急性或慢性)，高血壓，低血壓伴心率不齊，非心臟手術(shù)病人手術(shù)后，腎衰，糖尿病，甲狀腺機(jī)能減退，心肌炎，肺栓塞，膿血癥，燒傷，淀粉樣變性病，急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心肌受損后的橫紋肌溶解，衰竭等。在使用在使用cTncTn進(jìn)行臨床應(yīng)用時(shí)進(jìn)行臨床應(yīng)用時(shí)要注意哪些問(wèn)題？要注意哪些問(wèn)題？ 1、心血管疾病可以理解為一

16、個(gè)連續(xù)變化的統(tǒng)一體，穩(wěn)定型心絞痛在一端，AMI在另一端2、各型cTnI對(duì)心肌損傷特異，但不是對(duì)AMI特異3、cTnI升高但與病史或臨床情況不一致時(shí)，應(yīng)考慮其它心臟疾病4、樣本處理正確才能得到準(zhǔn)確的結(jié)果5、 連續(xù)采樣檢測(cè)有助于準(zhǔn)確的診斷危險(xiǎn)分層決定限危險(xiǎn)分層決定限AccuTnIAccuTnI兩個(gè)非常有意義的臨床決定限：兩個(gè)非常有意義的臨床決定限：(1) (1) 心肌損傷心肌損傷Cutoff ValueCutoff Value：0.04ng/ml0.04ng/ml(2) (2) AMI AMI Cutoff ValueCutoff Value：0.50ng/ml0.50ng/ml危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)危險(xiǎn)度預(yù)

17、測(cè)非非ST段抬高缺血性不適段抬高缺血性不適ACCU TnI（胸痛發(fā)生后（胸痛發(fā)生后6-12小時(shí)）小時(shí)）肌鈣蛋白肌鈣蛋白陰性陰性肌鈣蛋白肌鈣蛋白陽(yáng)性陽(yáng)性低危險(xiǎn)低危險(xiǎn)其他疾病？其他疾病？NSTEMI高危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肌鈣蛋白可以肌鈣蛋白可以有效地有效地將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組，從而選擇相應(yīng)的治將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組，從而選擇相應(yīng)的治療方式。療方式。 EAC和ACC發(fā)表聯(lián)合聲明，最突出的建議是:凡缺血造成的壞死，即使壞死面積極少， cTn也能將其檢出；cTn后期峰值與梗死面積呈正相關(guān),cTn累積釋放量與心功能受損程度呈正比。Adapted from :ACC/AHA Guideline Upda

18、te for the Management of patients with UA and NSTEMI 2002最佳采血時(shí)間最佳采血時(shí)間 MI生物標(biāo)志物測(cè)定的最佳采血時(shí)間取決于標(biāo)志物的性質(zhì)和患者的因素（癥狀的開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間以及發(fā)生ACS的概率）。1、CK-MB在心肌損傷后3-4小時(shí)開(kāi)始升高，48-72小時(shí)降至正常范圍。2、cTn升高的時(shí)間與CK-MB類似，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，cTnI可持續(xù)4-7天，而cTnT可達(dá)10-14天。3、肌紅蛋白在肌細(xì)胞損傷后1小時(shí)即開(kāi)始升高，12-24小時(shí)恢復(fù)正常。 根據(jù)這些動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，血清CK-MB和心肌肌鈣蛋白濃度的瞬時(shí)性升高通常不支持心肌壞死的過(guò)早期（1-3h）檢

19、測(cè)，這些標(biāo)志物直至MI發(fā)作的6h或以上才會(huì)達(dá)到最佳的靈敏度。準(zhǔn)確判定癥狀發(fā)作的時(shí)間有賴于患者的主訴，然而這在臨床上非常困難。因此對(duì)于大多數(shù)患者應(yīng)在入院即刻及入院6-9h后采血以提供充分的MI診斷敏感性。 無(wú)ST段抬高的患者，這種在癥狀出現(xiàn)8h時(shí)連續(xù)測(cè)定能夠?qū)⑿募p傷患者的診出比例由49%提高到68%，大大提高了危險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性。更加頻繁的早期測(cè)定肌鈣蛋白和/或CK-MB，尤其是聯(lián)合肌紅蛋白，被認(rèn)為是提高心梗早期診斷和有利于啟動(dòng)治療的途徑。cTncTn在臨床使用的局限性是什么？在臨床使用的局限性是什么？ 在我們臨床應(yīng)用在我們臨床應(yīng)用cTn的同時(shí)，一定要記住的同時(shí)，一定要記住cTn的出現(xiàn)只是說(shuō)明有

20、心肌損傷但它不能確認(rèn)受損的的出現(xiàn)只是說(shuō)明有心肌損傷但它不能確認(rèn)受損的原因，即其組織特異性不應(yīng)與損傷機(jī)制的特異性原因，即其組織特異性不應(yīng)與損傷機(jī)制的特異性相混淆（如相混淆（如MI與心肌炎）。當(dāng)心肌肌鈣蛋白濃度與心肌炎）。當(dāng)心肌肌鈣蛋白濃度升高而又缺乏心肌缺血的證據(jù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找其升高而又缺乏心肌缺血的證據(jù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找其他引起心肌損傷的原因。他引起心肌損傷的原因。 當(dāng)不能測(cè)定心肌肌鈣蛋白時(shí)，第二最佳選擇為CK-MB（測(cè)定CK-MB質(zhì)量）。盡管總CK是心肌損傷的一個(gè)敏感標(biāo)志物，但由于其在骨骼肌中濃度很高，故特異性較差。肌酸激酶肌酸激酶( (CK)CK)及其同工酶測(cè)定及其同工酶測(cè)定 廣泛存在于細(xì)胞漿

21、和線粒體中，人體三種肌肉組織中含有大量CK，肝、胰、紅細(xì)胞等含量極少。 CK是由M和B亞單位組成的二聚體，形成 CK-MM(主要存在于骨骼肌和心肌中) CK-MB(主要存在于心肌中) CK-BB(主要存在于腦組織中)三種同工酶， 8080年代年代CK-MBCK-MB是診斷心肌損傷的金指標(biāo)。是診斷心肌損傷的金指標(biāo)。 CK-MBmass1）用于ACS診斷2-6小時(shí)開(kāi)始升高， 12-24 hours高峰, 2-3 天后恢復(fù)正常 CK-MB升高又恢復(fù)正常，診斷 AMI24-48h CK-MB再次升高診斷再梗塞 2）急性心梗溶栓，出現(xiàn)再灌注，可使達(dá)峰時(shí)間提前。 3）心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后CK總活性增高。

22、 4）心肌炎時(shí)CK可輕度增高。 5）生理性增高，運(yùn)動(dòng)后，分娩時(shí) 6）各種肌肉疾病，CK極度升高，CK-MB也升高7）長(zhǎng)期臥床、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、激素治療，CK可有下降 。8）估計(jì)不穩(wěn)定心絞痛患者的預(yù)后* x upper limit of normal CK-MBCK-MB升高水平同升高水平同ACSACS患者患者6 6個(gè)月死亡率關(guān)系個(gè)月死亡率關(guān)系A(chǔ)lexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=2

23、11) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*CK-MB 水平水平影響影響CK-MBCK-MB升高的因素升高的因素不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)慢性乙醇中毒肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（ troponintroponin） 1965年 Ebashi 和 Kodama 首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名 1968年 Hartshorne 和 Mueller 認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功能 1971年 Ebashi 等純化后用 SDS 電泳分析，得到三個(gè)片段 1973年 Greaser 和 Gerge

24、ly 根據(jù)其功能，將三個(gè)亞基命名為 TnC，TnI，TnT肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白C C：與鈣結(jié)合的部分與鈣結(jié)合的部分肌鈣蛋白肌鈣蛋白I：含有抑制因子的部分含有抑制因子的部分肌鈣蛋白肌鈣蛋白T：與原肌球蛋白結(jié)合部分與原肌球蛋白結(jié)合部分troponin肌肉細(xì)絲中的肌鈣蛋白位置肌肉細(xì)絲中的肌鈣蛋白位置（示意圖）肌肉收縮時(shí)肌鈣蛋白的作用肌肉收縮時(shí)肌鈣蛋白的作用（示意圖）肌鈣蛋白復(fù)合體在肌鈣蛋白復(fù)合體在鈣離子的作用下，鈣離子的作用下，通過(guò)構(gòu)型變化調(diào)節(jié)通過(guò)構(gòu)型變化調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白接觸，引起肌肉白接觸，引起肌肉收縮。收縮。肌鈣蛋白肌鈣蛋白I起抑制作起抑制作用；肌鈣蛋白用；肌鈣

25、蛋白C與與鈣結(jié)合后可以使肌鈣結(jié)合后可以使肌鈣蛋白鈣蛋白I離開(kāi)肌球蛋離開(kāi)肌球蛋白，從而肌鈣蛋白白，從而肌鈣蛋白T發(fā)揮作用，促進(jìn)發(fā)揮作用，促進(jìn)肌肉收縮。肌肉收縮。外周血中的外周血中的 cTncTn 心肌損傷后 68 h 后即可在外周血測(cè)得 增高持續(xù) 710天（cTn I） 或1014天（cTn T） cTn 的血中半衰期約數(shù)小時(shí) cTn 的釋放以 TnC-cTnI-cTnT 復(fù)合物形式，隨后降解；外周血中的 cTnI 以 cTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)（90%以上），游離的 cTn I 較少；cTn T 游離形式較多 心肌肌鈣蛋白（cTn）在AMI后6-8h可以在血清中檢測(cè)到，此時(shí)主要是胞漿中的

26、cTn釋放出來(lái)，但cTn在血清中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，原因主要是： 1） cTn半衰期長(zhǎng)； 2） 壞死的心肌持續(xù)釋放cTn 因此cTn在延遲診斷中可以替代LDHcTn cTn 的檢測(cè)的檢測(cè)外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測(cè)到的外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測(cè)到的 cTn cTn 必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白T(cTnT)T(cTnT)cTn T cTn T 的檢測(cè)的檢測(cè) 1992年推出 cTn T 1:臨床應(yīng)用中存在和 Tn T 骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽(yáng)性”現(xiàn)象 1997年的 cTn T 2 :診斷敏感性與 cTn T 1相同而心肌特異性

27、更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽(yáng)性”問(wèn)題研究也有了新的進(jìn)展cTn T cTn T 的檢測(cè)的檢測(cè) 1999年的 cTn T 3:運(yùn)用重組人基因技術(shù)代替 cTn T 2 的牛血清，在增加特異性和靈敏度的同時(shí)，線性范圍更大，分析時(shí)間縮短到 20 min，診斷 MI 的臨界值從 0.50 mg/L 減低到 0.20 mg/L 以下 快速定量檢測(cè) cTn T 的分析儀測(cè)定結(jié)果與 cTn T 2 之間相關(guān)性良好心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白T T（ cTn T cTn T）的臨床意義的臨床意義1 1）心肌肌鈣蛋白）心肌肌鈣蛋白T T早期敏感性不強(qiáng)，早期敏感性不強(qiáng)，6 6h h后敏感

28、性逐漸增加后敏感性逐漸增加2 2）對(duì)于單一）對(duì)于單一AMIAMI，診斷特異性不好，診斷特異性不好， cTn TcTn T升高還出現(xiàn)在升高還出現(xiàn)在心絞痛、心肌炎等心絞痛、心肌炎等3 3） cTn T T可應(yīng)用于溶栓治療，觀察冠脈是否再通?？蓱?yīng)用于溶栓治療，觀察冠脈是否再通。 cTn T T在溶栓治療成功后出現(xiàn)雙峰，且第一峰較高。在溶栓治療成功后出現(xiàn)雙峰，且第一峰較高。溶栓治療后再灌注溶栓治療后再灌注梗死后未行再灌注梗死后未行再灌注0 50 100 200 250（h）肌鈣蛋白肌鈣蛋白T濃度濃度 g/LcTn I cTn I 的檢測(cè)的檢測(cè) 目前檢測(cè) cTn I 的試劑、方法很多，并得到廣泛應(yīng)用 各

29、種 cTn I 分析方法測(cè)定結(jié)果之間存在明顯差異，最大可達(dá)100 倍左右 引自：引自：Christenson RH, Duh SH, Apple FS, et al.Christenson RH, Duh SH, Apple FS, et al. Clin Chem Clin Chem 2001;431 2001;4317.7.cTn I cTn I 的檢測(cè)的檢測(cè) ( (抗體抗體) ) 各種檢測(cè)方法采用不同的抗體；各種抗體針對(duì)不同的抗原決定簇 不同形式（游離或復(fù)合物形式）的 cTn I對(duì)不同抗體的免疫反應(yīng)性也各不相同cTn I cTn I 的檢測(cè)的檢測(cè) 用于檢測(cè) cTn I 的快速診斷試劑盒也

30、有多種，同樣存在缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題IFCC IFCC 和和 NACB NACB 的專家建議：的專家建議： 應(yīng)用應(yīng)用 cTn cTn 時(shí)可有兩個(gè)決定水平（低的異常水時(shí)可有兩個(gè)決定水平（低的異常水平提示有心肌損傷，高的異常水平表明存在平提示有心肌損傷，高的異常水平表明存在 AMIAMI）心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白I I的臨床意義的臨床意義 與肌鈣蛋白T相似1）診斷的敏感性和特異性好的急性心肌梗死的標(biāo)志物，敏感性和特異性可達(dá)到95%、97%。2）cTnI可以用于溶栓后再灌注，溶栓成功后30min、60min后還會(huì)繼續(xù)升高，敏感性80%，高于CK-MB和MbAMI AMI 后溶栓治療時(shí)心肌標(biāo)志物變化后溶栓

31、治療時(shí)心肌標(biāo)志物變化心肌肌鈣蛋白在臨床診斷中用途cTn cTn 檢測(cè)在檢測(cè)在ACSACS中的臨床意義中的臨床意義 確定診斷確定診斷 危險(xiǎn)性分類危險(xiǎn)性分類 估計(jì)病情估計(jì)病情 治療指導(dǎo)治療指導(dǎo) 引自：Aldo Clerico. Clin Chem Lab Med. 2003;871883. cTn cTn 在臨床診斷中的評(píng)價(jià)在臨床診斷中的評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1）心肌中）心肌中cTn含量高于含量高于CK，因此心肌損傷時(shí)敏感性更高，因此心肌損傷時(shí)敏感性更高，可以檢測(cè)微小損傷?？梢詸z測(cè)微小損傷。2）在選擇了適當(dāng)?shù)目贵w后，）在選擇了適當(dāng)?shù)目贵w后，cTn的檢測(cè)特異性高于的檢測(cè)特異性高于CK。3）有較長(zhǎng)的窗口

32、期，有較長(zhǎng)的窗口期，cTnT 7天，天，cTnI 10天，有利于診斷天，有利于診斷延遲入院和一過(guò)性心肌損傷。延遲入院和一過(guò)性心肌損傷。4）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。5）cTn在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關(guān)，用于判斷病在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關(guān)，用于判斷病情輕重。情輕重。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1 1）在）在6 6h h內(nèi)，敏感性低，對(duì)確定早期溶栓治療價(jià)值小。內(nèi)，敏感性低，對(duì)確定早期溶栓治療價(jià)值小。2 2）窗口期長(zhǎng)，對(duì)診斷再梗死效果差。）窗口期長(zhǎng)，對(duì)診斷再梗死效果差。Its Time for a change to a Troponin

33、Standard ( (部分要點(diǎn)部分要點(diǎn)) )1 1任何可檢測(cè)到的心肌標(biāo)志物的增高表明存在任何可檢測(cè)到的心肌標(biāo)志物的增高表明存在心肌損傷。增高時(shí)雖然存在損傷的缺血機(jī)制，心肌損傷。增高時(shí)雖然存在損傷的缺血機(jī)制，但有時(shí)可能沒(méi)有明顯的臨床癥狀。但有時(shí)可能沒(méi)有明顯的臨床癥狀。增高并不一增高并不一定都能診斷為心肌梗死定都能診斷為心肌梗死2 2心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白 I I（cTn IcTn I）或或T T（cTn TcTn T）是診是診斷心肌損傷較理想的標(biāo)志物斷心肌損傷較理想的標(biāo)志物ItIts Time for a change to a Troponin s Time for a change to

34、 a Troponin Standard (Standard (部分要點(diǎn)部分要點(diǎn)) )3心肌損傷后蛋白標(biāo)志物的增高表明損傷已是不可逆的。增高的診斷和預(yù)后價(jià)值也在于此。4測(cè)定這些蛋白標(biāo)志物有多種方法。方法之間的差異造成測(cè)定結(jié)果不一致，因此必須予以標(biāo)準(zhǔn)化。ItIts Time for a change to a Troponin s Time for a change to a Troponin Standard (Standard (部分要點(diǎn)部分要點(diǎn)) )5“心肌梗死”用于存在心肌損傷的證據(jù)時(shí)，即在臨床疑有心肌缺血的病例中同時(shí)檢測(cè)到蛋白標(biāo)志物。6心肌缺血損傷的病人出現(xiàn) cTn I 或 cTn T

35、 增高，其預(yù)后與增高程度有一定關(guān)系。7如果臨床情況表明不存在缺血機(jī)制，應(yīng)考慮其他導(dǎo)致心肌損傷的原因。ItIts Time for a change to a s Time for a change to a Troponin Standard Troponin Standard ( (部分要點(diǎn)部分要點(diǎn)) )8應(yīng)該要求至少在發(fā)病后 69 小時(shí)留取血液標(biāo)本。9接受冠狀動(dòng)脈手術(shù)或其他心臟手術(shù)可使心肌標(biāo)志物大幅度增高。此時(shí)必須根據(jù)個(gè)體情況對(duì)增高進(jìn)行的具體分析。心肌標(biāo)志物的檢測(cè)心肌標(biāo)志物的檢測(cè) TATTATTATTAT：從采集標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。從采集標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。心肌標(biāo)志物的檢測(cè)心肌標(biāo)志物的

36、檢測(cè) TATTAT AMIAMI后后 1 1h h 內(nèi)得到治療內(nèi)得到治療 死亡率約為死亡率約為1%1% AMIAMI后后 6 6h h 得到治療得到治療 死亡率約為死亡率約為101012%12% 假定呈線形關(guān)系假定呈線形關(guān)系 每每3030minmin死亡率約增加死亡率約增加1%1% Rawies J. J AM COLL CARDIOLOGY 23:1 1994.Rawies J. J AM COLL CARDIOLOGY 23:1 1994. Weaver WD. JAMA 270:1211,1993 Weaver WD. JAMA 270:1211,1993心肌損傷的確定標(biāo)志物Identi

37、fied Biomediacal Markers Of Myocardial Damage肌酸激酶肌酸激酶(creatine kinase, CK)(creatine kinase, CK)原理CK 分子是由 M 和 B 兩種亞單位組成的二聚體。在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)存在三種 CK 同工酶：CK-BB 腦型CK-MM 肌型CK-BM 混合型CK-Mt（線粒體內(nèi)） 參考值：參考值： CK-BB 0%CK-BB 0% CK-MB 0 CK-MB 0 3% 3% CK-MM 97 CK-MM 97 100% 100% CK-Mt 0% CK-Mt 0% CK-MB CK-MB 陽(yáng)性決定水平為陽(yáng)性決定水平為5%5

38、%肌酸激酶肌酸激酶CKCK的作用：的作用：心肌梗死時(shí)升高（6-8h），18-30h時(shí)達(dá)到高峰，3-4天恢復(fù)正常。梗死后心肌在灌注，血清CK釋放成倍增加，可作為心肌再灌注指標(biāo)。CK是一個(gè)中度敏感指標(biāo)，不能用于再灌注的早期診斷。CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB在在6-86-8小時(shí)開(kāi)始小時(shí)開(kāi)始升高，升高，20-2420-24小時(shí)達(dá)到小時(shí)達(dá)到高峰，高峰，36-7236-72小時(shí)復(fù)小時(shí)復(fù)正常。正常。故采血時(shí)間為故采血時(shí)間為1212小時(shí)小時(shí)一次，連續(xù)一次，連續(xù)3 3次次 CK-MB在急性心梗的變化 CK和CK-MB是目前證實(shí)急性心肌梗死或心肌壞死的首選指標(biāo) CK-MB/總CK比值稱百分相對(duì)指數(shù)(p

39、ercent relative index,%RI) CK-MB活性在心肌梗死早期增加，短期內(nèi)達(dá)到高峰水平，是心肌再灌注的指征 在心肌梗死范圍較小時(shí)，CK-MB峰值出現(xiàn)早，恢復(fù)時(shí)間也快。 除心肌梗死外，心肌炎、心臟損傷也可引起CK-MB升高。 CK-MB2CK-MB2含量少，心肌少量壞死即可成倍增加，是含量少，心肌少量壞死即可成倍增加，是較敏感指標(biāo)，較敏感指標(biāo)， CK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB1比值變化明顯比值變化明顯 CK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB1比值變化早于比值變化早于CK-MBCK-MB變化變化 CK-MB2CK-MB2 1.OU/L, 1.OU

40、/L, CK-MB2/CK-MB1 CK-MB2/CK-MB1 1.5,1.5,心肌梗心肌梗死發(fā)生死發(fā)生4-64-6小時(shí)內(nèi)檢測(cè)，敏感性小時(shí)內(nèi)檢測(cè)，敏感性92%92%CK-MM CK-MM亞型在早期心肌梗死的診斷高度敏感 心肌梗死時(shí)，CK-MM3/CK-MM1的比值變化具有重要意義。 CKCK做為心肌標(biāo)志物的評(píng)價(jià)做為心肌標(biāo)志物的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1 1）快速、經(jīng)濟(jì)、有效，是目前首選指標(biāo)，應(yīng)用廣泛。）快速、經(jīng)濟(jì)、有效，是目前首選指標(biāo)，應(yīng)用廣泛。 2 2）CKCK值與梗死面積相關(guān)。值與梗死面積相關(guān)。 3 3）可應(yīng)用于心肌在梗死和再灌注。）可應(yīng)用于心肌在梗死和再灌注。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 1 1）特異性差，與

41、骨骼疾病難以區(qū)分；）特異性差，與骨骼疾病難以區(qū)分； 2 2）在）在6 6h h前和前和3636h h后容易產(chǎn)生假陰性；后容易產(chǎn)生假陰性； 3 3）只有）只有CK-MBCK-MB應(yīng)用于早期診斷；應(yīng)用于早期診斷； 4 4）對(duì)心肌微小損傷不敏感。）對(duì)心肌微小損傷不敏感。心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB） 分析測(cè)定有多種方法 測(cè)定其活性（U/L）的常用方法 CK-MB 質(zhì)量(CK-MB mass) 測(cè)定避免了可能的干擾，具有高度的靈敏性 (最低檢測(cè)限 1 mg/L) 和準(zhǔn)確性，測(cè)定時(shí)間短 (最快僅需 7 min)，適合于自動(dòng)化分析二、了解心臟功能的標(biāo)志物二、了解心臟功能的標(biāo)志物 大量臨

42、床研究表明，A型利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）是目前最重要的了解心臟功能的標(biāo)志物，正在得到臨床的廣泛重視。兩者分別主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP釋放的主要因素是心肌張力的增加。ANP的分泌釋放調(diào)節(jié)主要在心房?jī)?chǔ)存水平，新合成的很少；BNP的合成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達(dá)水平。 ANP和BNP分別與相應(yīng)的無(wú)生物活性的氨基端部分（NT-proANP,NT-proBNP）以等摩爾形式同時(shí)分泌入血循環(huán)。ANP或BNP在外周血中的生物半衰期分別比相應(yīng)的NT-proANP,NT-proBNP短，在外周血中的濃度也分別比相應(yīng)的NT-proANP,NT-proBNP低。ANPANP或或BNP

43、BNP的主要生理作用的主要生理作用1、增加腎小球?yàn)V過(guò)，抑制鈉重吸收，促進(jìn)排鈉利尿；2、使血管平滑肌松弛，降低血壓，減輕心臟前負(fù)荷，并可抗血管組織增生和纖維化；3、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性；4、抑制其它激素（內(nèi)皮素、血管加壓素）活性；5、抑制中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等。心臟利鈉肽的主要臨床用途心臟利鈉肽的主要臨床用途1、臨床診斷和鑒別診斷。如呼吸困難的鑒別診斷（心源性還是肺源性）；充血性心力衰竭的診斷；高血壓心肌肥厚的診斷。2、評(píng)價(jià)心臟功能。ANP、 NT-proANP或BNP、NT-proBNP濃度與心衰程度相關(guān)，是判定心衰及其嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。3、心血管疾病預(yù)后估計(jì)和危險(xiǎn)性分

44、類。如心衰的預(yù)后評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)再次患病率和死亡率；急性心肌損傷的預(yù)后評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)死亡率、估計(jì)心肌缺血的損傷范圍、ACS危險(xiǎn)性分級(jí)。4、治療效果的監(jiān)測(cè)。 ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP的濃度變化與療效相關(guān)，可根據(jù)變化調(diào)整藥物劑量，估計(jì)療效。三、心血管炎癥疾病的標(biāo)志物三、心血管炎癥疾病的標(biāo)志物 近年來(lái)，C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥標(biāo)志物在心血管疾病中的應(yīng)用受到廣泛重視。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成除了是脂肪堆積的過(guò)程外，也是一個(gè)慢性炎癥的過(guò)程。CRP是動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物。CRP CRP 與冠心病關(guān)系：與冠心病關(guān)系：環(huán)狀環(huán)狀5 5個(gè)多態(tài)鏈亞單位球蛋白，分個(gè)多態(tài)鏈亞單位球蛋白，分子量子量115140115140KDKD，是炎性淋巴因子是炎性淋巴因子刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成的。刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成的。CRPCRP是系統(tǒng)感染的重要標(biāo)志物，但是系統(tǒng)感染的重要標(biāo)志物，但缺乏特異性，幾乎在所有疾病都缺乏特異性，幾乎在所有疾病都可能升高，是急性期反應(yīng)蛋白。可能升高，是急性期反應(yīng)蛋白。The CRP was resurrected and refined from the days of rheumatic fever and rheumatic heart diseas