帶電合閘事故根本原因分析

1、供電局帶接地線合閘惡性誤操作供電局帶接地線合閘惡性誤操作事故根本原因分析事故根本原因分析 2008年年10月月17日日事故經(jīng)過事故經(jīng)過o 年月日9時49分，110kV頂效變電站值班員趙（值班正值班員）收到修試所高試班填用的工作任務(wù)為“110kV頂效變電站對10kV 組電容062開關(guān)及CT進行檢查試驗”的變電第一種工作票，工作負責人李要求將10kV 組電容062開關(guān)轉(zhuǎn)檢修，合上06229接地刀閘，在0623刀閘與062開關(guān)之間掛接地線一組。o 值班員趙考慮到試驗人員工作方便，將接地線掛在柜后0623刀閘的出線電纜側(cè)并征得試驗李同意，但在裝設(shè)接地線操作時未按規(guī)定開操作票。o 10時40分，接班人員

2、正值劉到站，11時至12時10分進行交接班，接班正值劉和交班副值王共同對設(shè)備進行巡視檢查，巡視中未到10kV 062開關(guān)柜后面(掛接地線處)。劉與王巡視設(shè)備完回到主控室后看過高打印好的交班記錄后，交接班人員分別簽字認可，交接班記錄中未將在0623刀閘與組電容器電纜之間掛有接地線一組寫入。o 12時15分，“對10kV 組電容062開關(guān)及CT進行檢查試驗”工作結(jié)束，值班正值劉未經(jīng)現(xiàn)場驗收就與工作負責人李辦理工作終結(jié)，然后匯報地調(diào)。o 13時32分，副值韓根據(jù)正值劉命令 “合上組電容器開關(guān)”時，聽到10kV室發(fā)生爆炸聲，檢查后臺機發(fā)現(xiàn)：062開關(guān)保護動作跳閘,主變低壓側(cè)復合電壓閉鎖方向過流、段動作

3、跳母聯(lián)010和2號主變012開關(guān)，之后，值班人員和檢修人員進入10kV室檢查發(fā)現(xiàn)062開關(guān)爆炸，后門柜處有一組接地線，劉立即將062開關(guān)爆炸和保護動作情況匯報地調(diào)及有關(guān)領(lǐng)導；062開關(guān)柜間隔電氣接線見下圖。 損失情況o 經(jīng)現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，10kV 062開關(guān)三相真空泡已完全碎裂，062開關(guān)間隔后門處有一組接地線，接地端仍接觸良好，接地線的其中一相塑料外套燒焦，三相接地棒不同程度燒損，接地線夾部分有燒傷痕跡，062開關(guān)電纜處的三相銅排上有輕度燒痕，接地線位于柜后門邊上,三相接地線夾均已脫離銅排。調(diào)查取證步驟1. 組成調(diào)查組組成調(diào)查組2. 收集證據(jù)收集證據(jù)3. 分析和評估分析和評估4. 發(fā)現(xiàn)和報告發(fā)

4、現(xiàn)和報告5. 跟蹤和回顧跟蹤和回顧損失損失 傷害傷害 損害損害 不合格產(chǎn)品不合格產(chǎn)品/ 服務(wù)服務(wù) 責任責任事件事件損失損失生產(chǎn)事件生產(chǎn)事件直接原因直接原因根本原因根本原因缺乏控制缺乏控制不充分的不充分的風險評估風險評估不充分不充分: 基準的基準的 基于問題基于問題 持續(xù)的持續(xù)的 人員因素人員因素 工作因素工作因素事故原因模型事故原因模型極極限限問題解決模型問題解決模型 不符合標準的不符合標準的行為行為/ 實踐實踐 不符合標準的不符合標準的條件條件不充分不充分: 系統(tǒng)系統(tǒng) 標準標準 依從依從接觸前接觸前接觸中接觸中接觸后接觸后大家畫一下！大家畫一下！組成調(diào)查組o 略收集證據(jù) o 現(xiàn)場照片：o 記

5、錄：o 人員訪談：直接原因o 現(xiàn)場可觀察到：o 1）10kV 062間隔存在一組臨時接地線。o 2）當值變電運行人員，在062間隔倒閘操作過程中，未按規(guī)定檢查并拆除臨時接地線，便合上062開關(guān)送電。沒有工作票沒有工作票進行作業(yè)！進行作業(yè)！Why？1Why？2Why？3Why？4Why？5根本原因o 為了尋求根本原因必須了解：為了尋求根本原因必須了解：1. 根本原因包括那些方面。2. 需要找出那些證據(jù)。根本原因的兩個方面o 人的因素人的因素六種種狀態(tài)：精神精神/心理狀態(tài)不佳、缺乏知識、缺心理狀態(tài)不佳、缺乏知識、缺乏技能、身體狀態(tài)不佳、不當?shù)膭訖C、濫用乏技能、身體狀態(tài)不佳、不當?shù)膭訖C、濫用或誤用藥

6、物或誤用藥物o 管理因素管理因素七種狀態(tài)：領(lǐng)導和監(jiān)督不當、設(shè)施七種狀態(tài)：領(lǐng)導和監(jiān)督不當、設(shè)施/過程過程/設(shè)備設(shè)備/安全設(shè)備的工程不足、不當采購、維護不充安全設(shè)備的工程不足、不當采購、維護不充分、移動設(shè)備工具和其它設(shè)備不足、標準不分、移動設(shè)備工具和其它設(shè)備不足、標準不充分、磨損充分、磨損人的因素人的因素o 逐項進行證據(jù)查詢：1. 精神精神/心理狀態(tài)不佳心理狀態(tài)不佳2. 缺乏知識缺乏知識3. 缺乏技能缺乏技能4. 身體狀態(tài)不佳身體狀態(tài)不佳5. 不當?shù)膭訖C不當?shù)膭訖C6. 濫用或誤用藥物濫用或誤用藥物1.精神精神/心理狀態(tài)不佳心理狀態(tài)不佳o缺乏身體或精神上的能力或缺乏對工作的態(tài)度是一個因素嗎？如果不是

7、，那么進入到缺乏知識。假如這是一個因素，問以下問題：1.1 對此人進行了就職前的體檢嗎？1.2 體檢是根據(jù)工作安全和健康體能要求進行的嗎？1.3 這個人定期體檢了嗎？并且這些檢查都是如實進行的嗎？1.4 識別了身體的不健全嗎？如背部、腳踝易受傷，視力缺陷，感覺不靈敏，呼吸器官功能下降等等。1.5 這個人有能力長時間保持要求的身體姿勢嗎？1.6 這個人進行了對物質(zhì)敏感或敏感癥的醫(yī)療測試嗎？1.7 是由體能要求組成某一分析的嗎？并且在選擇員工時運用了這個分析嗎？1.8 確定是由于物質(zhì)供應(yīng)不足(如水，食物等)導致了這個人體能下降嗎？n對這個人進行了就職前的能力傾向測試嗎？n向以前的雇主驗證了這個人的

8、工作資質(zhì)嗎？或通過觀察驗證了嗎？n.分析分析雇傭和定位系統(tǒng)元素包含了適當檢查和評估每個人安全工作的基本能力嗎？或者說，雇傭和定位系統(tǒng)元素包括了修正工作場所或行動以適應(yīng)員工的永久或暫時能力不足嗎？假如控制系統(tǒng)包括了這個元素和這些行為，那么識別暴露和控制風險所必需的控制措施和工作表現(xiàn)水平，在標準中適當確定了嗎？ 如果系統(tǒng)和標準是適當?shù)模菫槭裁礇]有依從那些標準呢？不當?shù)捏w系、標準以及依從導致了什么附加的損失可能性？必要時逐項尋求證據(jù)2.缺乏知識缺乏知識 o缺乏如何正確執(zhí)行任務(wù)的知識是一個因素嗎？如果不是，那么進入缺乏技能。如果這是一個因素，問以下問題：2.1 向這個人介紹了組織SHEQ體系的大體方

9、向嗎？2.2 這個人接受了有關(guān)他/她的工作的正式培訓嗎？2.3 這個人參加了適當?shù)娘L險控制/SHEQ培訓課程嗎？2.4 這個人參加了在職培訓課程/程序嗎？2.5 對執(zhí)行的任務(wù)這個人接受了適當培訓嗎？2.6 這個人在過去的一年內(nèi)通過安全接觸、工作訓練和安全會議，接受了與任務(wù)有關(guān)的最新教育嗎？2.7 給這個人清楚的任務(wù)指派/程序指示了嗎？說明了做什么、相關(guān)危險以及要遵從的安全實踐。在過去一年里，給出或回顧了工作/任務(wù)培訓和指示嗎？在過去兩年里，給出或回顧了工作/任務(wù)培訓和指示嗎？ 在過去三年里，給出或回顧了工作/任務(wù)培訓和指示嗎？2.10關(guān)于他/她的工作，這個人具備了所要求的知識和教育嗎？關(guān)于他/

10、她的工作的SHEQ方面，這個人具備了所要求的知識和教育嗎？該員工沒有參加該員工沒有參加此類培訓此類培訓管理因素管理因素1. 領(lǐng)導和監(jiān)督不當領(lǐng)導和監(jiān)督不當2. 設(shè)施設(shè)施/過程過程/設(shè)備設(shè)備/安全設(shè)備的工程不足安全設(shè)備的工程不足3. 不當采購不當采購4. 維護不充分維護不充分5. 移動設(shè)備工具和其它設(shè)備不足移動設(shè)備工具和其它設(shè)備不足6. 標準不充分標準不充分7. 磨損磨損不當?shù)念I(lǐng)導和監(jiān)督不當?shù)念I(lǐng)導和監(jiān)督o風險控制程序行動的不當領(lǐng)導和監(jiān)督是一個因素嗎？如果不是，進入工程不足。假如這是一個因素，問以下問題：7.1有一個書面的風險控制政策或指導方針嗎？并且涉及這個區(qū)域的管理人員和員工都清楚地知道嗎？7.

11、2這個風險控制程序說明了所有的系統(tǒng)行動嗎？n控制風險暴露可獲得足夠的資金嗎？n控制風險暴露可獲得足夠的設(shè)備和材料嗎？n控制風險暴露可獲得足夠的人員嗎？n控制與事故相關(guān)風險暴露的職責委派給了一個專門的人或職位了嗎？為了有效控制，授予了充分的權(quán)力嗎？n參考閱覽室包括了控制這類風險暴露的充足背景信息，以及適當計劃供應(yīng)或安全設(shè)備的來源資料嗎？n對于主管，為了防止事故，他們參與或領(lǐng)導的程度是適當?shù)膯?？n對于主管，他們跟蹤了員工培訓的效力嗎？n對于主管，他們被授予了足夠的權(quán)力嗎？n對于主管，給出的指令，定位和培訓的質(zhì)量是適當?shù)膯?？n對于主管，他們對過去發(fā)生的類似事故采取了措施嗎？n對于主管，他們對所有正在

12、執(zhí)行的任務(wù)有充分的監(jiān)管嗎？n對于管理層，他們對風險控制程序有適當?shù)某兄Z和/或參與嗎？n對于管理層，工作計劃和程序得到有效的執(zhí)行嗎？n對于管理層，適當溝通了嗎？n對于管理層，目的、目標或標準清晰嗎？（不矛盾等）n對于管理層，指導方針或信息下達給適當級別的人了嗎？n對于管理層，進行了績效考核或評估嗎？n對于管理層，正確而適當?shù)亟o予表現(xiàn)反饋了嗎？以前有類似以前有類似情況但未采情況但未采取措施！取措施！班長陳述o 趙是我班人員，記得在2004年10月17日下午我發(fā)現(xiàn)他在作業(yè)過程中進行操作，但沒有填寫工作票，當時我對其進行了批評教育，但由于相關(guān)培訓程序中沒有明示這種情況如何處理，就沒有報告。高2005年11月日班組其他成員的談話o 趙趙會這樣做；會這樣做；o 以前看見過他事后補工作票的情況；以前看見過他事后補工作票的情況；o 他一般不太喜歡別人指正他的錯誤；他一般不太喜歡別人指正他的錯誤；o 安全培訓有逃課行為。安全培訓有逃課行為。培訓程序4.3.2 員工必須參加供電局安排的所有培訓，沒有參加培訓的人員