帶電合閘事故根本原因分析

1、供電局帶接地線合閘惡性誤操作供電局帶接地線合閘惡性誤操作事故根本原因分析事故根本原因分析 2008年年10月月17日日事故經(jīng)過事故經(jīng)過o 年月日9時(shí)49分，110kV頂效變電站值班員趙（值班正值班員）收到修試所高試班填用的工作任務(wù)為“110kV頂效變電站對(duì)10kV 組電容062開關(guān)及CT進(jìn)行檢查試驗(yàn)”的變電第一種工作票，工作負(fù)責(zé)人李要求將10kV 組電容062開關(guān)轉(zhuǎn)檢修，合上06229接地刀閘，在0623刀閘與062開關(guān)之間掛接地線一組。o 值班員趙考慮到試驗(yàn)人員工作方便，將接地線掛在柜后0623刀閘的出線電纜側(cè)并征得試驗(yàn)李同意，但在裝設(shè)接地線操作時(shí)未按規(guī)定開操作票。o 10時(shí)40分，接班人員

2、正值劉到站，11時(shí)至12時(shí)10分進(jìn)行交接班，接班正值劉和交班副值王共同對(duì)設(shè)備進(jìn)行巡視檢查，巡視中未到10kV 062開關(guān)柜后面(掛接地線處)。劉與王巡視設(shè)備完回到主控室后看過高打印好的交班記錄后，交接班人員分別簽字認(rèn)可，交接班記錄中未將在0623刀閘與組電容器電纜之間掛有接地線一組寫入。o 12時(shí)15分，“對(duì)10kV 組電容062開關(guān)及CT進(jìn)行檢查試驗(yàn)”工作結(jié)束，值班正值劉未經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收就與工作負(fù)責(zé)人李辦理工作終結(jié)，然后匯報(bào)地調(diào)。o 13時(shí)32分，副值韓根據(jù)正值劉命令 “合上組電容器開關(guān)”時(shí)，聽到10kV室發(fā)生爆炸聲，檢查后臺(tái)機(jī)發(fā)現(xiàn)：062開關(guān)保護(hù)動(dòng)作跳閘,主變低壓側(cè)復(fù)合電壓閉鎖方向過流、段動(dòng)作

3、跳母聯(lián)010和2號(hào)主變012開關(guān)，之后，值班人員和檢修人員進(jìn)入10kV室檢查發(fā)現(xiàn)062開關(guān)爆炸，后門柜處有一組接地線，劉立即將062開關(guān)爆炸和保護(hù)動(dòng)作情況匯報(bào)地調(diào)及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；062開關(guān)柜間隔電氣接線見下圖。 損失情況o 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，10kV 062開關(guān)三相真空泡已完全碎裂，062開關(guān)間隔后門處有一組接地線，接地端仍接觸良好，接地線的其中一相塑料外套燒焦，三相接地棒不同程度燒損，接地線夾部分有燒傷痕跡，062開關(guān)電纜處的三相銅排上有輕度燒痕，接地線位于柜后門邊上,三相接地線夾均已脫離銅排。調(diào)查取證步驟1. 組成調(diào)查組組成調(diào)查組2. 收集證據(jù)收集證據(jù)3. 分析和評(píng)估分析和評(píng)估4. 發(fā)現(xiàn)和報(bào)告發(fā)

4、現(xiàn)和報(bào)告5. 跟蹤和回顧跟蹤和回顧損失損失 傷害傷害 損害損害 不合格產(chǎn)品不合格產(chǎn)品/ 服務(wù)服務(wù) 責(zé)任責(zé)任事件事件損失損失生產(chǎn)事件生產(chǎn)事件直接原因直接原因根本原因根本原因缺乏控制缺乏控制不充分的不充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分不充分: 基準(zhǔn)的基準(zhǔn)的 基于問題基于問題 持續(xù)的持續(xù)的 人員因素人員因素 工作因素工作因素事故原因模型事故原因模型極極限限問題解決模型問題解決模型 不符合標(biāo)準(zhǔn)的不符合標(biāo)準(zhǔn)的行為行為/ 實(shí)踐實(shí)踐 不符合標(biāo)準(zhǔn)的不符合標(biāo)準(zhǔn)的條件條件不充分不充分: 系統(tǒng)系統(tǒng) 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 依從依從接觸前接觸前接觸中接觸中接觸后接觸后大家畫一下！大家畫一下！組成調(diào)查組o 略收集證據(jù) o 現(xiàn)場(chǎng)照片：o 記

5、錄：o 人員訪談：直接原因o 現(xiàn)場(chǎng)可觀察到：o 1）10kV 062間隔存在一組臨時(shí)接地線。o 2）當(dāng)值變電運(yùn)行人員，在062間隔倒閘操作過程中，未按規(guī)定檢查并拆除臨時(shí)接地線，便合上062開關(guān)送電。沒有工作票沒有工作票進(jìn)行作業(yè)！進(jìn)行作業(yè)！Why？1Why？2Why？3Why？4Why？5根本原因o 為了尋求根本原因必須了解：為了尋求根本原因必須了解：1. 根本原因包括那些方面。2. 需要找出那些證據(jù)。根本原因的兩個(gè)方面o 人的因素人的因素六種種狀態(tài)：精神精神/心理狀態(tài)不佳、缺乏知識(shí)、缺心理狀態(tài)不佳、缺乏知識(shí)、缺乏技能、身體狀態(tài)不佳、不當(dāng)?shù)膭?dòng)機(jī)、濫用乏技能、身體狀態(tài)不佳、不當(dāng)?shù)膭?dòng)機(jī)、濫用或誤用藥

6、物或誤用藥物o 管理因素管理因素七種狀態(tài)：領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督不當(dāng)、設(shè)施七種狀態(tài)：領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督不當(dāng)、設(shè)施/過程過程/設(shè)備設(shè)備/安全設(shè)備的工程不足、不當(dāng)采購(gòu)、維護(hù)不充安全設(shè)備的工程不足、不當(dāng)采購(gòu)、維護(hù)不充分、移動(dòng)設(shè)備工具和其它設(shè)備不足、標(biāo)準(zhǔn)不分、移動(dòng)設(shè)備工具和其它設(shè)備不足、標(biāo)準(zhǔn)不充分、磨損充分、磨損人的因素人的因素o 逐項(xiàng)進(jìn)行證據(jù)查詢：1. 精神精神/心理狀態(tài)不佳心理狀態(tài)不佳2. 缺乏知識(shí)缺乏知識(shí)3. 缺乏技能缺乏技能4. 身體狀態(tài)不佳身體狀態(tài)不佳5. 不當(dāng)?shù)膭?dòng)機(jī)不當(dāng)?shù)膭?dòng)機(jī)6. 濫用或誤用藥物濫用或誤用藥物1.精神精神/心理狀態(tài)不佳心理狀態(tài)不佳o缺乏身體或精神上的能力或缺乏對(duì)工作的態(tài)度是一個(gè)因素嗎？如果不是

7、，那么進(jìn)入到缺乏知識(shí)。假如這是一個(gè)因素，問以下問題：1.1 對(duì)此人進(jìn)行了就職前的體檢嗎？1.2 體檢是根據(jù)工作安全和健康體能要求進(jìn)行的嗎？1.3 這個(gè)人定期體檢了嗎？并且這些檢查都是如實(shí)進(jìn)行的嗎？1.4 識(shí)別了身體的不健全嗎？如背部、腳踝易受傷，視力缺陷，感覺不靈敏，呼吸器官功能下降等等。1.5 這個(gè)人有能力長(zhǎng)時(shí)間保持要求的身體姿勢(shì)嗎？1.6 這個(gè)人進(jìn)行了對(duì)物質(zhì)敏感或敏感癥的醫(yī)療測(cè)試嗎？1.7 是由體能要求組成某一分析的嗎？并且在選擇員工時(shí)運(yùn)用了這個(gè)分析嗎？1.8 確定是由于物質(zhì)供應(yīng)不足(如水，食物等)導(dǎo)致了這個(gè)人體能下降嗎？n對(duì)這個(gè)人進(jìn)行了就職前的能力傾向測(cè)試嗎？n向以前的雇主驗(yàn)證了這個(gè)人的

8、工作資質(zhì)嗎？或通過觀察驗(yàn)證了嗎？n.分析分析雇傭和定位系統(tǒng)元素包含了適當(dāng)檢查和評(píng)估每個(gè)人安全工作的基本能力嗎？或者說，雇傭和定位系統(tǒng)元素包括了修正工作場(chǎng)所或行動(dòng)以適應(yīng)員工的永久或暫時(shí)能力不足嗎？假如控制系統(tǒng)包括了這個(gè)元素和這些行為，那么識(shí)別暴露和控制風(fēng)險(xiǎn)所必需的控制措施和工作表現(xiàn)水平，在標(biāo)準(zhǔn)中適當(dāng)確定了嗎？ 如果系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)是適當(dāng)?shù)?，那為什么沒有依從那些標(biāo)準(zhǔn)呢？不當(dāng)?shù)捏w系、標(biāo)準(zhǔn)以及依從導(dǎo)致了什么附加的損失可能性？必要時(shí)逐項(xiàng)尋求證據(jù)2.缺乏知識(shí)缺乏知識(shí) o缺乏如何正確執(zhí)行任務(wù)的知識(shí)是一個(gè)因素嗎？如果不是，那么進(jìn)入缺乏技能。如果這是一個(gè)因素，問以下問題：2.1 向這個(gè)人介紹了組織SHEQ體系的大體方

9、向嗎？2.2 這個(gè)人接受了有關(guān)他/她的工作的正式培訓(xùn)嗎？2.3 這個(gè)人參加了適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)控制/SHEQ培訓(xùn)課程嗎？2.4 這個(gè)人參加了在職培訓(xùn)課程/程序嗎？2.5 對(duì)執(zhí)行的任務(wù)這個(gè)人接受了適當(dāng)培訓(xùn)嗎？2.6 這個(gè)人在過去的一年內(nèi)通過安全接觸、工作訓(xùn)練和安全會(huì)議，接受了與任務(wù)有關(guān)的最新教育嗎？2.7 給這個(gè)人清楚的任務(wù)指派/程序指示了嗎？說明了做什么、相關(guān)危險(xiǎn)以及要遵從的安全實(shí)踐。在過去一年里，給出或回顧了工作/任務(wù)培訓(xùn)和指示嗎？在過去兩年里，給出或回顧了工作/任務(wù)培訓(xùn)和指示嗎？ 在過去三年里，給出或回顧了工作/任務(wù)培訓(xùn)和指示嗎？2.10關(guān)于他/她的工作，這個(gè)人具備了所要求的知識(shí)和教育嗎？關(guān)于他/

10、她的工作的SHEQ方面，這個(gè)人具備了所要求的知識(shí)和教育嗎？該員工沒有參加該員工沒有參加此類培訓(xùn)此類培訓(xùn)管理因素管理因素1. 領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督不當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督不當(dāng)2. 設(shè)施設(shè)施/過程過程/設(shè)備設(shè)備/安全設(shè)備的工程不足安全設(shè)備的工程不足3. 不當(dāng)采購(gòu)不當(dāng)采購(gòu)4. 維護(hù)不充分維護(hù)不充分5. 移動(dòng)設(shè)備工具和其它設(shè)備不足移動(dòng)設(shè)備工具和其它設(shè)備不足6. 標(biāo)準(zhǔn)不充分標(biāo)準(zhǔn)不充分7. 磨損磨損不當(dāng)?shù)念I(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督不當(dāng)?shù)念I(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督o風(fēng)險(xiǎn)控制程序行動(dòng)的不當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督是一個(gè)因素嗎？如果不是，進(jìn)入工程不足。假如這是一個(gè)因素，問以下問題：7.1有一個(gè)書面的風(fēng)險(xiǎn)控制政策或指導(dǎo)方針嗎？并且涉及這個(gè)區(qū)域的管理人員和員工都清楚地知道嗎？7.

11、2這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制程序說明了所有的系統(tǒng)行動(dòng)嗎？n控制風(fēng)險(xiǎn)暴露可獲得足夠的資金嗎？n控制風(fēng)險(xiǎn)暴露可獲得足夠的設(shè)備和材料嗎？n控制風(fēng)險(xiǎn)暴露可獲得足夠的人員嗎？n控制與事故相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)暴露的職責(zé)委派給了一個(gè)專門的人或職位了嗎？為了有效控制，授予了充分的權(quán)力嗎？n參考閱覽室包括了控制這類風(fēng)險(xiǎn)暴露的充足背景信息，以及適當(dāng)計(jì)劃供應(yīng)或安全設(shè)備的來源資料嗎？n對(duì)于主管，為了防止事故，他們參與或領(lǐng)導(dǎo)的程度是適當(dāng)?shù)膯?？n對(duì)于主管，他們跟蹤了員工培訓(xùn)的效力嗎？n對(duì)于主管，他們被授予了足夠的權(quán)力嗎？n對(duì)于主管，給出的指令，定位和培訓(xùn)的質(zhì)量是適當(dāng)?shù)膯?？n對(duì)于主管，他們對(duì)過去發(fā)生的類似事故采取了措施嗎？n對(duì)于主管，他們對(duì)所有正在

12、執(zhí)行的任務(wù)有充分的監(jiān)管嗎？n對(duì)于管理層，他們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制程序有適當(dāng)?shù)某兄Z和/或參與嗎？n對(duì)于管理層，工作計(jì)劃和程序得到有效的執(zhí)行嗎？n對(duì)于管理層，適當(dāng)溝通了嗎？n對(duì)于管理層，目的、目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)清晰嗎？（不矛盾等）n對(duì)于管理層，指導(dǎo)方針或信息下達(dá)給適當(dāng)級(jí)別的人了嗎？n對(duì)于管理層，進(jìn)行了績(jī)效考核或評(píng)估嗎？n對(duì)于管理層，正確而適當(dāng)?shù)亟o予表現(xiàn)反饋了嗎？以前有類似以前有類似情況但未采情況但未采取措施！取措施！班長(zhǎng)陳述o 趙是我班人員，記得在2004年10月17日下午我發(fā)現(xiàn)他在作業(yè)過程中進(jìn)行操作，但沒有填寫工作票，當(dāng)時(shí)我對(duì)其進(jìn)行了批評(píng)教育，但由于相關(guān)培訓(xùn)程序中沒有明示這種情況如何處理，就沒有報(bào)告。高2005年11月日班組其他成員的談話o 趙趙會(huì)這樣做；會(huì)這樣做；o 以前看見過他事后補(bǔ)工作票的情況；以前看見過他事后補(bǔ)工作票的情況；o 他一般不太喜歡別人指正他的錯(cuò)誤；他一般不太喜歡別人指正他的錯(cuò)誤；o 安全培訓(xùn)有逃課行為。安全培訓(xùn)有逃課行為。培訓(xùn)程序4.3.2 員工必須參加供電局安排的所有培訓(xùn)，沒有參加培訓(xùn)的人員