安全、質(zhì)量、績效、管理123

1、醫(yī)療安全、質(zhì)量實務(wù)探析新一輪醫(yī)院管理評價主題的淺議李 兆 福 質(zhì)量概念 質(zhì)量底線 質(zhì)量要素 質(zhì)量指標 質(zhì)量運動軌跡、規(guī)律 質(zhì)量解讀 質(zhì)量的計劃、決策、控制 質(zhì)量管理：思路、方法、措施、實作 質(zhì)量印象 質(zhì)量評價 質(zhì)量反饋及其持續(xù)改進質(zhì)量，安全醫(yī)療工作永恒的課題質(zhì)量問題天天喊，醫(yī)療糾紛日日增安全事務(wù)時時抓，隱患險患不勝防究竟應(yīng)該怎樣認識醫(yī)療質(zhì)量？究竟應(yīng)該怎樣認識醫(yī)療安全？如何腳踏實地改進，持續(xù)改進？醫(yī)療安全醫(yī)療安全質(zhì)量底線質(zhì)量底線模糊概念不出事故；不惹麻煩；減少意外概率問題確保度與允許度必然性與偶然性 安全事件與三性 安全事件與技術(shù)、人才晚熟 技術(shù)進步的代價 醫(yī)療安全質(zhì)量底線安全事件辨析:請了半天

2、才來看一下誠信度說沒事怎么會作成這個樣子不適宜的期望值；檢查都不做一下就把我這點兒劃開了；針水不是我的規(guī)范性（程序/公轉(zhuǎn)）規(guī)范度（自轉(zhuǎn)）隨便看看，記錄都不做舉證不能明明我害的是膽囊炎咋個挨我當肝炎整自由裁量/自由裁量失當醫(yī)療安全質(zhì)量底線安全事件辨析:對不起，等明天主管醫(yī)生來看你缺乏醫(yī)療服務(wù)整體性、連續(xù)性觀念;不合理規(guī)避不請示報告，拉上一兩個（進修/實習(xí)醫(yī)生）就上臺缺乏層次性運作、責(zé)任觀念下了病危，醫(yī)囑和病程錄沒有應(yīng)答不作為與不合理規(guī)避處理不下來，就應(yīng)該立馬打電話給我信息流隨意開列會診單，醫(yī)技檢測申請單開列、報告欠規(guī)范文書流、規(guī)范度醫(yī)療安全質(zhì)量底線溝通、告知、釋疑“準醫(yī)療行為”；最具行業(yè)特色、運

3、用最普遍的基本手段，操持醫(yī)療活動的基本方式溝通、告知、釋疑現(xiàn)狀：不到位對患者自身面臨的風(fēng)險和醫(yī)療程序、環(huán)節(jié)、位點上可能發(fā)生的風(fēng)險認知、告知欠到位，文字記錄簡而不明過當有/無意識地提高了患方的期望值，淡化甚或忽視雙方面臨的風(fēng)險職業(yè)溝通與社會性溝通問題醫(yī)療安全質(zhì)量底線非線性 醫(yī)療活動與醫(yī)療安全為什么作線性/非線性界定非線性運作的非主導(dǎo)性和重要地位線性運作與非線性運作的統(tǒng)籌統(tǒng)籌缺陷與醫(yī)療安全事件線性活動需求與非線性運作（出報告）的時間差；非線性運作（各門類報告）的非規(guī)范現(xiàn)象與不合理規(guī)避醫(yī)療安全質(zhì)量底線非醫(yī)療性醫(yī)療事件與醫(yī)療安全病人流不暢水、電、氣、藥、械、耗材供應(yīng)障礙醫(yī)院內(nèi)地面環(huán)境、建筑物因素造成的

4、安全事件社會惡性因素帶來的醫(yī)療安全問題院內(nèi)飲食因素與醫(yī)療安全醫(yī)療安全質(zhì)量底線醫(yī)院暨醫(yī)務(wù)人員自身安全問題醫(yī)院：理念、愿景與成文的規(guī)章、規(guī)定、承諾、公約及其他和約、約定；職業(yè)暴露保護的規(guī)定。前述各項內(nèi)容的合法性、合理性、操作性和規(guī)避功能（群體的自我保護功能）醫(yī)務(wù)人員：職業(yè)暴露的群體保護和自我保護醫(yī)務(wù)人員心理、情緒狀態(tài)，應(yīng)急應(yīng)變能力與醫(yī)療安全：生人不生熟人不熟（尋常心）醫(yī)療需要安全，就像我們需要地球運行平穩(wěn)一樣質(zhì)量問題的悲哀政府 、行管部門要求保證質(zhì)量醫(yī)院把質(zhì)量作為生命線來抓傳媒曝光你的質(zhì)量鑒定司法部門鑒裁定你的質(zhì)量醫(yī)務(wù)科幾乎每天都有關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的投訴每一臺醫(yī)療投訴都與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)每一場鑒裁定都涉及

5、到醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療鑒定官司的勝敗無一不取決于醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量-能力論醫(yī)療質(zhì)量-能力論質(zhì)量戲說有標無本的質(zhì)量如是說缺乏確定概念的質(zhì)量目標管理6項指標病歷檢查概定醫(yī)療質(zhì)量24K的6項指標報表與全甲級的病歷自查病歷格式加臨床思維專家們的衡量傳媒激揚文字，為弱勢群體吶喊患方和社會把醫(yī)患關(guān)系套在消費、合同上；一會兒是天使，一會兒是白狼；雪片一樣的錦旗，雪片一樣的投訴；弱勢群體并不弱鑒定質(zhì)量缺陷分析；幫你挑雞蛋里的骨頭裁決程序過程與因果關(guān)系律師在程序、環(huán)節(jié)、位點和字里行間淘金以下思索能否打開我們認識質(zhì)量問題的思路思索之一，醫(yī)療質(zhì)量面面觀傳媒：問則點評鑒定：程序環(huán)節(jié)位點時間行為司法：因果患方：效果服務(wù)價位效率效

6、能醫(yī)院：安全 責(zé)任 規(guī)范 效益 風(fēng)險政府：廣覆蓋、低水平；各種責(zé)任、指標醫(yī) 療 質(zhì) 量思索之二，質(zhì)量承載關(guān)系示意政府 患方 行業(yè) 社會 傳媒 司法 律師需 求醫(yī) 療 質(zhì) 量醫(yī)院：決策、管理、操作政府：準入、干預(yù)思索之三，質(zhì)量承載趨勢示意 業(yè)務(wù)總量、人氣 六項指標 人均負荷 經(jīng)濟收益 團隊精神 投訴政府承載效應(yīng)行政作為準入：批辦。如醫(yī)療機構(gòu)管理條例等辦理職業(yè)執(zhí)照：醫(yī)院規(guī)模及執(zhí)業(yè)項目的調(diào)控醫(yī)院人、財、物的配置及管控：編制、職稱的控制，財務(wù)及物資審計監(jiān)督執(zhí)業(yè)及業(yè)務(wù)督導(dǎo)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)督察醫(yī)療事件的協(xié)調(diào)處理突發(fā)事件的調(diào)配派遣現(xiàn)狀：管、辦兼而有之醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員承載效應(yīng)業(yè)務(wù)作為決策層質(zhì)量兌現(xiàn)的規(guī)劃、組織、機制設(shè)置

7、、臨床與非臨床科室、部門間和內(nèi)部各種關(guān)系的規(guī)定與調(diào)控管理層決策層質(zhì)量意志和意圖的計劃、執(zhí)行、監(jiān)控、反饋；圍繞質(zhì)量兌現(xiàn)的各種關(guān)系、問題、麻煩的協(xié)調(diào)、處理操作層兌現(xiàn)質(zhì)量；技術(shù)服務(wù)和社會性服務(wù)的效率、效能；兌現(xiàn)能力的自我完善思索之四，醫(yī)療活動的軟肋紊亂有序與有序紊亂：有標無本的質(zhì)量指標與醫(yī)療質(zhì)量的行政性滿足；有序的就診流程與病人來診時間和來診時病情及需求的非可控狀態(tài)； 選醫(yī)生的故事對群體作業(yè)優(yōu)勢的弱化； 法定勞動時間的故事；以愿景、理念、承諾表達質(zhì)量浮躁的“質(zhì)量運動”簾子后面的負效應(yīng)；社會事端引發(fā)的紊亂對醫(yī)療需求的普遍性與醫(yī)學(xué)普遍的未可知性救命恩人與“修理工”“循證”與非反傳遞關(guān)系腦力勞動與體力勞動

8、在實踐中的錯位與疾病信息相關(guān)的“弱勢群體”；和“糾紛陷井”醫(yī)方分析認證中的“摸象”現(xiàn)象“三性”“兩晚”，傳承和“起步現(xiàn)象”邁不過去的坎思索之五，鑒裁定映射出來的顯隱患示意醫(yī)療質(zhì)量能力論這些思索，可以讓人顯然悟到，醫(yī)院暨醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)和社會性服務(wù)既要符合自身游戲規(guī)則，又要符合患方的需求，又要符合行政性需求，還要符合社會需求；對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員而言，要靠醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員一點一滴的實作來實現(xiàn)，換言之就是要有操持能力。醫(yī)療質(zhì)量-能力論醫(yī)療質(zhì)量究竟是什么東西？ 醫(yī)療質(zhì)量，是由醫(yī)院這個復(fù)雜體系在醫(yī)療活動中兌現(xiàn)的； 是醫(yī)院這個復(fù)雜體系的固有特性所具備的能夠滿足和符合患方以及社會多元需求的能力 質(zhì)量，是一

9、種能力；是醫(yī)院暨醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)操持是否能夠滿足多元需求的能力醫(yī)療質(zhì)量能力論質(zhì)量要素體系的性質(zhì)、目標、功能、組織結(jié)構(gòu)、資質(zhì)和資信體系的運行軌跡、規(guī)律體系的運作機制體系運行的固有特性體系內(nèi)、外環(huán)境及其相關(guān)因素我們不妨以這樣的認識來解讀一下醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量能力論質(zhì)量解讀 醫(yī)療質(zhì)量的非匹配態(tài)勢、質(zhì)量運行規(guī)律及形式、質(zhì)量結(jié)構(gòu)從抽象角度：醫(yī)療質(zhì)量的非匹配態(tài)勢： 匹配與非匹配概說 匹配/非匹配自然和社會現(xiàn)象的抽象； 醫(yī)療質(zhì)量的匹配：醫(yī)療干預(yù)與醫(yī)患雙方期望 值的匹配，這種匹配呈現(xiàn)非匹配態(tài)勢： 醫(yī)療自身缺陷醫(yī)學(xué)的未完全可知； 患者的生物心理的個體差異； 醫(yī)生個人的處置能力。醫(yī)務(wù)人員對匹配性缺乏認識表現(xiàn)出來的誤區(qū)

10、：自身能力與期望值間存在的間隙過大；行業(yè)習(xí)慣思維與習(xí)慣運作造下弊端；社會認可非匹配態(tài)勢，而醫(yī)務(wù)人員對這種心理流向缺乏認識研究；被迫反思、被動積累。對非匹配態(tài)勢認識不足或缺乏引發(fā)醫(yī)療糾紛的內(nèi)源性因素。醫(yī)療質(zhì)量解讀質(zhì)量運行規(guī)律及方式病人及相關(guān)關(guān)系與患方的溝通與患方的溝通醫(yī)技檢查醫(yī)技檢查出院診斷出院診斷介入治療介入治療各類醫(yī)技指征演變各類醫(yī)技指征演變各類相關(guān)檢查各類相關(guān)檢查體檢體檢相關(guān)醫(yī)技診斷相關(guān)醫(yī)技診斷手術(shù)治療手術(shù)治療體征演體征演診療終結(jié)診療終結(jié) 體征體征 /狀況狀況現(xiàn)病史現(xiàn)病史入院診斷入院診斷藥物治療藥物治療癥狀演變癥狀演變癥狀癥狀主訴主訴接診接診診斷診斷治療治療病程觀察病程觀察療效判定療效判定

11、轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸接診時接診時三時確診三時確診醫(yī)囑執(zhí)行時醫(yī)囑執(zhí)行時查房時查房時按臨床時程判定按臨床時程判定采病史時采病史時疑難的確診疑難的確診療效預(yù)期時程療效預(yù)期時程上級醫(yī)生診視上級醫(yī)生診視按藥代動力學(xué)判定按藥代動力學(xué)判定各類檢查時各類檢查時期限期限預(yù)計療效與預(yù)計療效與主任查房時主任查房時實際療效的時間差實際療效的時間差會診時會診時分析討論時分析討論時與患方約定的時間與患方約定的時間規(guī)范度：即涵蓋醫(yī)、藥、護、技各種門類的診療常規(guī)和規(guī)章制度，是我們每天都在做的功課。換言之是醫(yī)務(wù)人員對臨床業(yè)務(wù)逐點逐項進行學(xué)習(xí)、認識、接受，把握診療要律，建立臨床思維、融匯貫通、實際運用的可持續(xù)過程執(zhí)行規(guī)范度是自身業(yè)務(wù)素質(zhì)養(yǎng)成

12、的基準點規(guī)范度的承襲性與運動中調(diào)整發(fā)展規(guī)則規(guī)范度與約定俗成規(guī)范度的操守狀況自轉(zhuǎn)自轉(zhuǎn)自轉(zhuǎn)- 經(jīng)由個人操持的各種門類診療常規(guī)的實施； 各項醫(yī)療護理措施的流水線的兌現(xiàn)*自由裁量自由裁量: 醫(yī)生們?nèi)粘Ｔ\療活動的狀態(tài)；規(guī)范度運行的個性化 自由裁量與自轉(zhuǎn) 自由裁量與規(guī)章制度 自由裁量與群體作業(yè) 自由裁量與個人綜合素質(zhì) 自由裁量與三性及五種能力三性: 實踐性, 經(jīng)驗性, 知識性, 五種能力: 診斷 治療,病程觀察, 應(yīng)急, 應(yīng)變自由裁量與自轉(zhuǎn) 自轉(zhuǎn)是自由載量的基準線； 自由裁量是自轉(zhuǎn)的升華和發(fā)展現(xiàn)狀： 規(guī)范性、規(guī)范度概念的模糊缺如致公轉(zhuǎn)、自轉(zhuǎn)不嚴謹、不到位，成為醫(yī)方引發(fā)糾紛的個人因素；小結(jié)一下規(guī)范性和規(guī)范度

13、： 行醫(yī)的準則 成功成果的土壤 訴訟的由頭 鑒定、司法裁決的依據(jù) 醫(yī)患雙方打官司的在握的勝券 質(zhì)量解讀質(zhì)量結(jié)構(gòu)從質(zhì)量的結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可劃分為基礎(chǔ)塊、水平塊，因此有基礎(chǔ)質(zhì)量和水平質(zhì)量基礎(chǔ)塊與水平塊的劃分 對整個醫(yī)院：基礎(chǔ)塊公轉(zhuǎn)和自轉(zhuǎn)：水平塊高新技術(shù)的引進、運用、成熟和轉(zhuǎn)化； 對個人而言，基礎(chǔ)塊對規(guī)范性和規(guī)范度的把握及日常業(yè)務(wù)操守：水平塊高難技術(shù)的學(xué)習(xí)、接受、融通和掌握?；A(chǔ)塊、水平塊質(zhì)量及控制 水平塊涵蓋的是高新技術(shù)的引進應(yīng)用，都有相應(yīng)的初始規(guī)定性。院暨管理部門的職責(zé)是全方位鋪墊協(xié)調(diào)； 基礎(chǔ)塊涵蓋的是相對恒定的規(guī)范性、規(guī)范度，院暨管理部門的職責(zé)是實施以程序化為主體的建設(shè)性工程，而醫(yī)藥護技

14、科室主任的職責(zé)則是維系本科室的公轉(zhuǎn)和自轉(zhuǎn)。基礎(chǔ)塊與水平塊的互動 基礎(chǔ)塊有水平快轉(zhuǎn)化而來： 體現(xiàn)著醫(yī)院的綜合實力； 體現(xiàn)個人能力的不斷增強。兩塊劃分有利于實現(xiàn)院內(nèi)的層級管理程序、環(huán)節(jié)、位點觀點醫(yī)療活動按一定的程序運行；具有嚴謹?shù)囊?guī)范性、暨規(guī)范度；這是一個客觀存在；即公轉(zhuǎn)、自轉(zhuǎn) 程序的不可抗性不可馬虎的一環(huán)緊扣一環(huán)的環(huán)節(jié)每個位點的實施都有一條相關(guān)的“流水線”醫(yī)療麻煩就出在程序、環(huán)節(jié)、位點上。有醫(yī)放引發(fā)的糾紛，實際上是在程序、環(huán)節(jié)、位點上反復(fù)犯初級錯誤。簡而言之可以說是“公轉(zhuǎn)”、“自轉(zhuǎn)”不到位 質(zhì)量解讀“程序病”概念“程序病”-因程序觀念缺如、淡薄，致使醫(yī)療護理實作產(chǎn)生醫(yī)療疏漏、缺陷，影響醫(yī)療效果甚

15、或引發(fā)醫(yī)療糾紛、事故的情況“程序病”表現(xiàn)及特點 固疾性-被認為是傳下來的習(xí)慣 感染性-群體內(nèi)的互動性感染 不易被認識和接受 表達直觀，可視為職業(yè)暴露,患方日俞注目，社會已作為口子在尋求鉆進來的辦法 醫(yī)務(wù)人員熟視無睹甚至毫不在意 鑒定機構(gòu)已經(jīng)特別予以注意 司法部門的專注點 運行方式運行方式線性運作與非線性運作醫(yī)技檢查 行政干預(yù) 藥械后勤保障 信息流 病人流 文書標標本流醫(yī) 療 護 理問題及焦點 技術(shù)服務(wù)與社會性服務(wù)的認識、歷練、能級、技巧 對服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)程序認識模糊，漠視程序的客觀存在 服務(wù)的“整體性、層次性、連續(xù)性”既是醫(yī)院運作的游戲規(guī)則，又是患方的基本需求；實際運行中“三性”都存在著空擋

16、線性運作中醫(yī)、護兩方面的“雙軌現(xiàn)象” 文字表達中的模糊觀念，表達規(guī)范和技巧如三級查訪活動的程序、環(huán)節(jié)、位點記述不到位，時間-行為觀念缺如 直觀表達中接診、病程觀察兩大環(huán)節(jié)顯示為弱項 應(yīng)有的應(yīng)急、應(yīng)變能力不足以應(yīng)急應(yīng)變 患方從直觀表達中直接感觸到我們的素質(zhì)；從對程序的感悟直擊“時間-行為”，而此恰是我們醫(yī)療活動中的“軟肋”直觀表達各種門類開放/半開放式的具體操作社會性服務(wù)(服務(wù)態(tài)度)表達的情況可見的運作程序(含決策 管理 操作三層面)醫(yī)護人員臨床操作的節(jié)律 節(jié)奏 流暢度與患方溝通的情況(口頭的 文字的 行為的)三個流的運轉(zhuǎn): 病人流 標本流 文書流文字表達會診單, 各類醫(yī)技檢查的申請單,報告單符

17、合規(guī)范的處方, 為患者開具的醫(yī)學(xué)文書按部頒規(guī)范書寫的門,急診, 住院 病歷與患方,社會往來的各種信,函及其他文字院內(nèi)外各種上下行文, 各門類規(guī)定,章程文字表達病歷問題 病歷作為醫(yī)療活動的文字記錄，反映著醫(yī)療活動的質(zhì)量，是醫(yī)療活動的文字表達。長期以來，病歷質(zhì)量的管理與病歷管理的質(zhì)量被混為一談，以至于病歷質(zhì)量監(jiān)控失當。病歷做科研較少有用的價值，打官司找得到敗訴依據(jù)的狀況，弄得醫(yī)院和醫(yī)生們被動尷尬。這種狀況必須盡快扭轉(zhuǎn)。要扭轉(zhuǎn)這種局面，就得對病歷問題進行再認識。病歷的意義三個屬性：行業(yè)屬性；社會屬性；法制屬性醫(yī)療活動效率效能及與患方溝通的記錄總結(jié)臨床經(jīng)驗，不斷完善發(fā)展的素才鑒裁定借以為憑的書證病歷解

18、析格式：四化；診斷學(xué)規(guī)定性、條例配套文件規(guī)定 ；內(nèi)涵：時間行為（后述）；水平：臨床思維表達的邏輯性、條理性，文字的流暢性、可讀性病歷中反映出來的臨床活動的可控、非可控狀況（點）非可控點：患者來院的具體時間來院時病程的發(fā)展階段患方的期望、需求及表達患方表達的真確度醫(yī)方診斷及治療的預(yù)期性臨床醫(yī)生的思維邏輯醫(yī)務(wù)人員口頭及文字表達的條理性、流暢性、可讀性醫(yī)務(wù)人員運用的術(shù)語社會語言的轉(zhuǎn)換可控點：病歷書寫格式相對恒定的醫(yī)療流程醫(yī)療作業(yè)時間行為到位癥狀的確認和體征的準確獲取客觀指針作診斷、病程觀察及療效判定依據(jù)與患方及醫(yī)院內(nèi)部的溝通群體作業(yè)的互補作用和連帶效應(yīng)線性非線性運作的關(guān)系 關(guān)于病程記錄 病程記錄記述

19、著醫(yī)療活動的住觀、活性部分；生動地展現(xiàn)著醫(yī)生們臨床工作的自轉(zhuǎn)與自由裁量。它包含了：診斷（含修正診斷）的分析認證治療方案的設(shè)置治療變更動因?qū)Σ〕套邉莸姆治雠袛嚯A段療效的認證醫(yī)務(wù)人員的“三性”及“五種能力”醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任及責(zé)任能力醫(yī)務(wù)人員自身的缺陷：自轉(zhuǎn)的缺陷；臨床思維的缺陷；文字能力的缺陷；文化功底醫(yī)生們的不合理規(guī)避；心、智疲勞與患方溝通的缺陷或忽視溝通科室內(nèi)外溝通欠到位行業(yè)內(nèi)溝通的障礙病程記述思路幾個基本點熟知經(jīng)典病種的臨床過程確定病種局部與全身癥候的關(guān)聯(lián)性確定病種病程常態(tài)與非常態(tài)并發(fā)癥與伴發(fā)病觀念病程的常規(guī)設(shè)置與變更適時溝通、告知、記錄的觀念病程記述思路主訴、現(xiàn)病史的證實、演進或變更主要癥狀、體征的演進或變更主要癥狀、體征演變與治療的相關(guān)性醫(yī)技檢查結(jié)果對主要癥狀、體征演變及療效的印證患方需求度、感受性、反應(yīng)性的記述診斷、治療效應(yīng)的階段性全程性的判定診療終結(jié)和轉(zhuǎn)歸病歷內(nèi)涵思辯投訴指向：“叫了幾次才來看我媽”；“等了半天才看著病”；“打了幾針才打去”“話都沒說完處方就開出來了”鑒定指向：“搶救不及時搶救力度不夠”醫(yī)療活動：某一具體時間，實施某一個具體行為抽象概括：病歷是醫(yī)療活動的時間行為的記錄病歷書寫規(guī)范的尷