強(qiáng)直性脊柱炎與骨質(zhì)疏松

1、強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎與骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)疏松高冠民高冠民鄭州大學(xué)一附鄭州大學(xué)一附院院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松 骨內(nèi)科骨內(nèi)科: :是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。的疾病。 骨免疫學(xué)（Osteoimmunology）：2000年年Arron和和Choi首先提出首先提出“骨免疫學(xué)骨免疫學(xué)”的概念，的概念，免疫和炎癥是骨質(zhì)疏松發(fā)生和發(fā)展的重要方面免疫和炎癥是骨質(zhì)疏松發(fā)生和發(fā)展的重要

2、方面 風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松聯(lián)系越來(lái)越緊密風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松聯(lián)系越來(lái)越緊密風(fēng)濕骨質(zhì)疏松學(xué)組的成立是河南成長(zhǎng)的標(biāo)志 命名的糾結(jié)：糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨松組，命名的糾結(jié)：糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨松組，免疫骨松組，風(fēng)濕骨病組，免疫骨松組，風(fēng)濕骨病組，*學(xué)會(huì)風(fēng)濕學(xué)學(xué)會(huì)風(fēng)濕學(xué)組？組？ 人員組織的糾結(jié)：人員組織的糾結(jié)： 不只是一種榮譽(yù)不只是一種榮譽(yù) 而是一種擔(dān)當(dāng)和責(zé)任而是一種擔(dān)當(dāng)和責(zé)任風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松 類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病與骨質(zhì)疏松的論述已經(jīng)非常之多與骨質(zhì)疏松的論述已經(jīng)非常之多 為什么給強(qiáng)直性脊柱炎的病人吃鈣片為什么給強(qiáng)直性脊柱炎的病人吃鈣片 強(qiáng)直性脊柱炎門診病人最多卻最被忽略強(qiáng)

3、直性脊柱炎門診病人最多卻最被忽略典籍中怯于論述典籍中怯于論述研究證據(jù)極度缺乏研究證據(jù)極度缺乏新的手段不斷醞釀新的手段不斷醞釀內(nèi)內(nèi) 容容 強(qiáng)直性脊柱炎概述強(qiáng)直性脊柱炎概述 骨質(zhì)疏松是強(qiáng)直性脊柱炎最常見的合并癥骨質(zhì)疏松是強(qiáng)直性脊柱炎最常見的合并癥 必須重視骨質(zhì)量的評(píng)價(jià)和骨質(zhì)疏松的防治必須重視骨質(zhì)量的評(píng)價(jià)和骨質(zhì)疏松的防治強(qiáng)直性脊柱炎（AS) 脊柱關(guān)節(jié)炎的原型 最常見的炎性關(guān)節(jié)炎 有效治療手段較少 強(qiáng)直性脊柱炎的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)脊柱關(guān)節(jié)炎(EULAR 2005, SpA) 強(qiáng)直性脊柱炎是本組疾病的原型 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS） 銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA） 炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（IBD

4、A） 幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎（JSpA） 分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）附著點(diǎn)炎附著點(diǎn)炎炎癥炎癥- -侵蝕侵蝕- -骨化骨化 再侵蝕骨化再侵蝕骨化. . 強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)常見癥狀 腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛 邊沿和中間的骨化，可有間隙 炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1966年） 臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1. 腰椎在所有3個(gè)平面的活動(dòng)均受限：前屈、側(cè)屈、背伸 2. 腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛 3. 在第4肋間隙水平測(cè)量的擴(kuò)胸度 2.5cm 肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn) + 3級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎/雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎+

5、臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條或同時(shí)具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2，3條 可能AS：3級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標(biāo)準(zhǔn) AS AS RA RA男女比例男女比例3-53-5：1 11 1：4 4家族史家族史明顯明顯不明顯不明顯發(fā)病年齡發(fā)病年齡10-3010-30歲歲30-5030-50歲歲基因背景基因背景 HLA-B27 HLA-B27HLA-HLA-DR4DR4自身抗體自身抗體(-)(-)(+)(+)病理病理附著點(diǎn)炎附著點(diǎn)炎滑膜炎滑膜炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎垂直型垂直型水平型水平型關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對(duì)稱大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對(duì)稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對(duì)稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對(duì)稱脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性頸椎，下行性頸椎，下行性關(guān)節(jié)

6、外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較少較多較多X X線線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展病情進(jìn)展慢，慢，總致殘率:15205%嚴(yán)重致殘快，快，總致殘率90%治療反應(yīng)治療反應(yīng)NSAIDs NSAIDs 、SAIDsSAIDs與與 DMARDs DMARDs 的反應(yīng)不同的反應(yīng)不同強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別AS發(fā)生骨松的概況 發(fā)生率 18.7% 到 62% 男性更多見，隨著病人年齡和患病時(shí)間而增加Bessant R and Keat AJ Rheumatol. 2002 Jul; 29(7):1511-9AS骨折的發(fā)生率AS發(fā)生骨松的概況橈

7、骨和脛骨定量CT不同部位骨松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同部位骨松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)AS骨折的特點(diǎn) 骨小梁、骨松質(zhì)骨量減少比皮質(zhì)明顯 中軸骨密度減少更突出 雙凹性骨折、骨贅更明顯 附件骨密度正常 椎體前沿的骨贅有骨折保護(hù)作用 全身鈣量減少而骨密度假性增加，骨贅形成前骨密度有減少趨勢(shì)AS的骨折類型椎體骨折的判斷AS發(fā)生骨松的危險(xiǎn)因素 活動(dòng)受限和活動(dòng)減少 腰僵硬，易跌倒 維生素D的缺乏 炎癥和免疫異常 治療藥物的影響ASAS發(fā)生的骨折危險(xiǎn)因素發(fā)生的骨折危險(xiǎn)因素AS病人骨代謝指標(biāo)的變化骨密度和骨代謝指標(biāo)的關(guān)系 早期病人椎體、橈骨遠(yuǎn)端骨密度和全身骨密度均減低，去除骨贅因素，晚期亦如此 疾病活動(dòng)性和骨密度無(wú)關(guān)而和骨代謝指標(biāo)有關(guān)

8、 Rheumatology-2001-Toussirot-882-8ASAS/EULARASAS/EULAR關(guān)于關(guān)于ASAS的治療無(wú)明顯改變的治療無(wú)明顯改變Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指導(dǎo)教育指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 物理治療物理治療 康復(fù)治療康復(fù)治療 患者協(xié)會(huì)患者協(xié)會(huì) 自助組織自助組織NSAIDs中軸疾病中軸疾病外周疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥手術(shù)手術(shù)柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑抑制劑藥物治療藥物治療 NSAIDsNSAIDs：迅速控制癥狀：迅速控制癥狀 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 改善病情藥改善

9、病情藥 生物制劑生物制劑AS骨結(jié)構(gòu)變化不只是發(fā)生在骨邊沿骨量的丟失急性炎癥（水腫）、脂肪化生與新骨形成的相關(guān)性是研究熱點(diǎn)其他治療方法 阿米替林，沙利度胺，新的藥物 放射治療 白細(xì)胞清除術(shù) 干細(xì)胞移植 外科治療脊柱矯正手術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換(THR)椎體變形和骨折對(duì)骨松的忽視釀成惡果Rheumatology 2008;47:355361Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:328335Ann Rheum Dis 2009;68:108610933e 3e 才是真的循證醫(yī)學(xué)才是真的循證醫(yī)學(xué)(Evidence, Expertise, Exchange)(Eviden

10、ce, Expertise, Exchange) 證據(jù)evidence 沒(méi)有骨松的證據(jù)，首先由專家發(fā)現(xiàn)問(wèn)題才會(huì)有循證的結(jié)論 專家經(jīng)驗(yàn)expertise 事實(shí)必須認(rèn)清，問(wèn)題才會(huì)慢慢解決，只有專家面前，證據(jù)才是證據(jù)，不能做歪嘴的和尚 交流exchange 包括專家交流和病人的交流高素質(zhì)高素質(zhì)臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生最佳證據(jù)最佳證據(jù)病人的參與病人的參與求新尋證求新尋證就醫(yī)就醫(yī)科學(xué)決策科學(xué)決策最佳診療效果最佳診療效果醫(yī)學(xué)的目的是醫(yī)學(xué)的目的是給每一個(gè)病人目前最好最適合的治療給每一個(gè)病人目前最好最適合的治療用藥的決策是基于患者的利益, 需要誠(chéng)心誠(chéng)意地( conscientiously ) 、明確地( explic

11、itly)和明哲地( judiciously)運(yùn)用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。 骨質(zhì)量的評(píng)價(jià)是AS治療的重要方面風(fēng)濕病是最強(qiáng)調(diào)整體治療觀念的臨床專業(yè)跳出具體器官和系統(tǒng)疾病的思維習(xí)慣 活動(dòng)性評(píng)價(jià) 疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 既往治療效果及副作用的評(píng)價(jià) 合并疾病及并發(fā)疾病的評(píng)價(jià)剔除暴發(fā)戶思維 當(dāng)歐美國(guó)家高血壓、高血脂、高血糖的發(fā)生在下降的時(shí)候，中國(guó)在突飛猛進(jìn) 別人已經(jīng)享用的，正是我們追求的，別人恥于的，正是我們體驗(yàn)的，別人已經(jīng)紳士了，部分中國(guó)人還在流氓化 每一個(gè)中國(guó)人都覺(jué)得不做流氓就吃虧了，因?yàn)楫?dāng)歐美國(guó)家享受和諧的時(shí)候，中國(guó)正在被和諧 中國(guó)夢(mèng)，我們?cè)诼飞?心不近佛者不可為醫(yī)心不近佛者不可為醫(yī) 技不如仙者不可為醫(yī)技不如

12、仙者不可為醫(yī)做好人做好人看好病看好病炎癥和疾病活動(dòng)的控制有助于改善骨代謝，防治骨質(zhì)疏松 去除原因，控制疾病去除原因，控制疾病 器官休養(yǎng)和功能支持器官休養(yǎng)和功能支持抗炎治療改善骨代謝和骨松要不要補(bǔ)鈣 骨量和骨礦含量的減少是強(qiáng)直性脊柱炎的重要特點(diǎn) 大部分病人存在鈣缺乏 骨贅是異常骨形成的結(jié)果。和補(bǔ)鈣并不矛盾 不敢補(bǔ)鈣:害怕骨贅，結(jié)石，血管病變維生素D的意義 維生素D3 維生素D2 法能 羅蓋全維生素D的意義雙磷酸鹽的應(yīng)用 唑來(lái)膦酸鹽，利塞膦酸鹽，阿侖膦酸鹽，伊班膦酸鹽Rheumatology 2003;42:10181020奈立膦酸鈉雙磷酸鹽的應(yīng)用哪種雙膦酸鹽？胃腸道安全性 合并用藥，活動(dòng)能力非典

13、型骨折風(fēng)險(xiǎn)骨壞死心臟并發(fā)癥靜脈用藥的優(yōu)勢(shì)： 伊班膦酸鈉 唑來(lái)膦酸鈉強(qiáng)直性脊柱炎的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)強(qiáng)直性脊柱炎的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指導(dǎo)教育指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 物理治療物理治療 康復(fù)治療康復(fù)治療 患者協(xié)會(huì)患者協(xié)會(huì) 自助組織自助組織NSAIDs中軸疾病中軸疾病外周疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥手術(shù)手術(shù)柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑抑制劑窗口期干預(yù)，預(yù)后判斷，合并癥或者并發(fā)癥的處理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大獲益？在證據(jù)不多的疾病治療中最能體現(xiàn)大夫的知識(shí)背景和良知，證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)

14、才能慢慢的積累Evidence-based medicine should be based on science. Clinicians must continue to value clinical reasoning if our aim is the best clinical care for all the individuals we treat當(dāng)一個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)論超出了一個(gè)臨床當(dāng)一個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)論超出了一個(gè)臨床醫(yī)生的理解，要么是你的知識(shí)需醫(yī)生的理解，要么是你的知識(shí)需要更新了，要么是它的結(jié)論錯(cuò)了要更新了，要么是它的結(jié)論錯(cuò)了大數(shù)據(jù)和云時(shí)代的臨床醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)和云時(shí)代的臨床醫(yī)學(xué) 檢測(cè)手段的進(jìn)步，單個(gè)

15、病人所提供的醫(yī)學(xué)信息越來(lái)越龐大，不是每個(gè)醫(yī)生都能看得懂新的影像學(xué)和分子生物學(xué)的檢測(cè)結(jié)果 同類病人信息集合越來(lái)越大，如何挖掘其中有用和有指導(dǎo)意義的的信息越來(lái)越困難 雖然循證醫(yī)學(xué)可以提供理想的證據(jù)，信息量的增加使得每個(gè)病人都各有不同，個(gè)體化和精準(zhǔn)化醫(yī)療難于循證3e3e的反思的反思風(fēng)濕專家走到了前面風(fēng)濕專家走到了前面 醫(yī)學(xué)人文的回歸，數(shù)學(xué)聲音不再生硬 醫(yī)學(xué)進(jìn)展到大數(shù)據(jù)和分子生物學(xué)時(shí)代，需要更加科學(xué)化的臨床思維 更加精準(zhǔn)化和個(gè)體化的治療既有證的成分，又要科學(xué)的思維，學(xué)會(huì)辨病；既有證的成分，又要科學(xué)的思維，學(xué)會(huì)辨??；更要有情的成分，學(xué)會(huì)移情更要有情的成分，學(xué)會(huì)移情EULAREULAR最新推薦最新推薦 無(wú)論類風(fēng)濕還是強(qiáng)柱都強(qiáng)調(diào)患者與無(wú)論類風(fēng)濕還是強(qiáng)柱都強(qiáng)調(diào)患者與醫(yī)生共同決定治療方案醫(yī)生共同決定治療方案 應(yīng)