血氣分析相關(guān)概念和臨床應(yīng)用

1、血氣分析相關(guān)概念和臨床應(yīng)用重慶市第三人民醫(yī)院老年科 程莉一、定義 血氣分析是動脈血液氣體分析的簡稱,它主要檢測病人血液中的酸堿度、血氧分壓和二氧化碳分壓。通過這三者的測定可以對病人的血液氣體情況和酸堿失衡狀態(tài)進行分析，以了解病情的嚴重程度，從而有助于選擇適宜的治療方法，還能對病人的預(yù)后進行估計。二、血氣分析的作用（一）判斷呼吸衰竭: PaO2 、 PaCO2 (1)型呼吸衰竭: PaO260mmHg,PaCO2正常或降低。 (2) 型呼吸衰竭: PaO2 60mmHg,PaCO250mmHg。 (3)吸氧狀態(tài)下：計算氧合指數(shù)可以提示呼吸衰竭。 氧合指數(shù)=PaO2 / FiO2 FiO2=（21

2、+4吸入氧流量）% 若氧合指數(shù)300 mmHg ，考慮有呼吸衰竭；氧合指數(shù)200 mmHg ，考慮有呼吸窘迫。（二）判斷酸堿失衡：PH、PaCO2、HCO3-1、單純性酸堿失衡（1）呼吸性酸中毒 （2）呼吸性堿中毒（3）代謝性酸中毒 （4）代謝性堿中毒2、混合性酸堿失衡 傳統(tǒng)的混合性酸堿失衡 （1）呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 （2）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 （3）呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 （4）呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 新型的混合性酸堿失衡 （1）混合性酸中毒：高AG代酸合并高Cl-性代酸 （2）代謝性堿中毒合并代謝性酸中毒：代堿合并高AG代酸、代堿合并高Cl-性代酸。 （3）三

3、重酸堿失衡 呼酸型三重酸堿失衡：呼酸+代酸+代堿 呼堿型三重酸堿失衡：呼堿+代酸+代堿三、常用的考核酸堿失衡的指標1、pH 是指體液內(nèi)氫離子濃度的負對數(shù)，反映體液總酸堿度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。 正常值：動脈血7.35-7.45，平均值7.40，靜脈血pH較動脈血低0.03-0.05。 pH7.35時為酸血癥， pH 7.45時為堿血癥。2、PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。 正常值：動脈血為35-45mmHg，平均值40mmHg。靜脈血較動脈血高5-7mmHg。 反映酸堿平衡呼吸因素的指標。PCO245mmHg：呼酸或代堿代償； PCO235 mm Hg ：呼堿或代

4、酸代償。3、HCO3-act 即實際碳酸氫鹽（AB），是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測得的HCO3-值。 正常值22-27mmol/L，平均值24mmol/L，動、靜脈血HCO3-大致相等。 是反映酸堿平衡代謝因素的指標。HCO3-22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償；HCO3-27mmol/L可見于代堿或呼酸代償。4、 HCO3-std 即標準碳酸氫鹽（SB），是在標準條件下（PCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度37 ）測得的HCO3-值。是反映酸堿平衡代謝因素的指標。 正常值22-27mmol/L，平均值24mmol/L。正常情況下AB=SB。 AB SB 見于代堿或呼酸代償；

5、ABSB 見于代酸或呼堿代償。5、緩沖堿（BB）體液中所有緩沖陰離子總和，包括HCO3-、Pr-、Hb-。 血漿緩沖堿（BBp）= HCO3-+Pr-=24+17=41mmol/L,全血緩沖堿（BBb）= HCO3-+Pr- +Hb- = 24 +17 +0.42 15=47.3mmol/L。 僅此一項降低時，應(yīng)考慮為貧血。6、堿剩余（BE）它是表示血漿堿儲備量增多或減少的量。 正常范圍3mmol/L，平均為0。 BE正值時表示緩沖堿增加；BE負值時表示緩沖堿減少。7、總CO2量（T CO2 ） 它是反映化學結(jié)合的CO2量（24 mmol/L）和物理溶解的CO2量（ 0.0340= 1.2 m

6、 mol /L）。 正常值為 24+1.2=25.2mmol/L。其意義同HCO3-值。8、二氧化碳結(jié)合率（CO2-CP） 是指血漿中化合狀態(tài)的CO2量。理論上應(yīng)同HCO3-大致相等，但因有NaCO3-等因素干擾，比HCO3-偏高。其意義同HCO3-。9、氧分壓（PO2） 是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值80-100mmHg，其正常值隨著年齡增加而下降。四、三個新概念（一）陰離子隙AG 定義：未測定陽離子和未測定陰離子之差。 AG=Na+-(HCO3-+Cl-)（必須同步測定動脈血氣和電解質(zhì)）。 正常值：8-16mmol/L 意義：16mmol/L提示有高AG代酸。常見于代謝性

7、酸中毒 （乳酸增多）、脫水、低鉀、低鈣和低鎂。 作用：可判斷以下六型酸堿失衡 （1）高AG代酸 （2）代堿合并高AG代酸 （3）混合性代酸 （4）呼酸合并高AG代酸 （5）呼堿合并高AG代酸 （6）三重酸堿失衡 （二）潛在碳酸氫根HCO3- 潛在HCO3- 是指排除并存高AG代酸對HCO3- 掩蓋作用之后的HCO3- 。 用公式表示 潛在HCO3- =實測HCO3- +AG 意義 ：可揭示代堿+高AG代酸和三重酸堿失衡中代堿的存在。 舉例： 一位患者的動脈血氣和電解質(zhì)結(jié)果為pH7.40 , PCO240mmHg, HCO3- 24mmHg , K+3.8mmol/L, Na+140mmol/L

8、,Cl-90mmol /L。 分析：AG=140-（24+90）=2616mmol /L，提示高AG代酸； AG=26-16=10 mmol /L，潛在HCO3- =實測HCO3-+ AG=24+10=3427mmol/L，提示代堿。 結(jié)論：代堿并高AG代酸。（三）單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式原發(fā)失衡原發(fā)變化代償變化代償公式代償極限代酸HCO3-PaCO2PaCO2=1.5 HCO3-+8 210mmHg代堿HCO3-PaCO2PaCO2 =40+ PaCO2 5 =40+0.9 HCO3- 555mmHg 呼酸 PaCO2HCO3-急性：代償引起HCO3-3- 4mmol/L慢性： HCO3-

9、 =24+ HCO3- =24+0.35 PaCO25.5830mmol/L42-45mmol/L呼堿PaCO2HCO3-急性： HCO3- =24 HCO3- =240.2 PaCO22.5 慢性： HCO3- =24 HCO3- =240.49 PaCO21.7218mmol/L12-15mmol/L五、酸堿失衡的判斷方法1、首先要核實實驗結(jié)果是否有誤差 pH 、PCO2和HCO3-三個變量一定符合H-H公式（ pH=PK+log HCO3- / PCO2 ）。 此公式可簡化成Henderson公式，即H+ =24 PCO2 / HCO3-，此公式中 PCO2 用mmHg數(shù)值，HCO3-用

10、mmol/L數(shù)值。 通過pH與H+換算關(guān)系即在pH7.1-7.5范圍內(nèi)， pH每變動0.01單位，等于H+往相反方向變化1n mol/L。 pH7.40時H+為40nmol/L。先將pH換算成H+ ，然后將pH 、PCO2和HCO3-三個變量代入公式來判斷。 舉例： pH 7.40、 HCO3- 24 mmol/L、 PCO2 40 mmHg。 判斷： pH 7.40即H+= 40nmol/L，將數(shù)值代入Henderson公式，40=2440/24，等式成立，表示結(jié)果正確。2、分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡必須遵循下述規(guī)律： (1) HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一

11、個變量的同向代償變化。即原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高；原發(fā)HCO3-下降，必有代償?shù)腜CO2下降。反之亦相同。 (2) 原發(fā)失衡變化必大于代償變化。 根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)論： (1) 原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸； (2) HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在； (3) HCO3-和PCO2明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。舉例：(1)pH7.32、HCO3-15mmol/L 、 PaCO230mmHg。 分析：HCO3-1524mmol/L，可能為代酸，PaCO230 40mmHg，可能為呼堿，pH7.32 7.40偏酸

12、。 結(jié)論：代酸。(2) pH7.45、HCO3-32mmol/L、 PaCO248mmHg。 分析：HCO3-3224mmol/L，可能為代堿，PaCO248 40mmHg，可能為呼酸，pH7.45 7.40偏堿。 結(jié)論：代堿。(3) pH7.42、HCO3-19mmol/L、 PaCO229mmHg。 分析：HCO3-1924mmol/L，可能為代酸，PaCO229 40mmHg，可能為呼堿，pH7.42 7.40偏堿。 結(jié)論：呼堿。(4) pH7.35、HCO3-32mmol/L、 PaCO260mmHg。 分析：HCO3-3224mmol/L，可能為代堿，PaCO26040mmHg，可能

13、為呼酸，pH7.35 7.40偏酸。 結(jié)論：呼酸。3、分析單純性和混合性酸堿失衡(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。 舉例：pH7.22、PaCO250mmHg、HCO3-20mmol/L。分析： PaCO25040mmHg、 HCO3-2024mmol/L。結(jié)論：呼酸+代酸。(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高，肯定為呼堿合并代堿。 舉例：pH7.57、PaCO232mmHg、HCO3-28mmol/L。 分析： PaCO232 40mmHg、 HCO3-28 24mmol /L。 結(jié)論：呼堿+代堿。(3)PaCO2和HCO3-明顯異常同時pH正常，應(yīng)考慮有混合

14、性酸堿失衡的可能，進一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式。 舉例： pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol / L。 分析： PaCO275mmHg明顯大于40mmHg；HCO3-42mmol/L明顯大于24mmol/L，但pH7.37在正常范圍，提示有混合性酸堿失衡可能。用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式判斷： PaCO275mmHg40mmHg，提示有呼酸可能。 用公式計算：預(yù)計HCO3-=24+ HCO3 - =24+0.35 PaCO2 5.58=24+0.35 (75-40) 5.58=41.35-30.67；實測HCO3-42 41.35 mmol/L，提示有代堿

15、存在。 結(jié)論：呼酸合并代堿。 正確認識混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3-。 （1）首先通過動脈血pH、PCO2和HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡； （2）根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式； （3）將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷。凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在公式計算代償范圍外判斷為混合性酸堿失衡； （4）若并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計算潛在HCO3- ，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預(yù)計HCO3-相比。4、用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷 舉例1 pH7.53、HCO3-3

16、2mmol/L、 PaCO242mmHg。 分析： pH7.53 7.40， HCO3-3224mmol/L，提示有代堿可能。按代堿公式計算：預(yù)計PaCO2=40+ PaCO2=40+0.9 HCO3-5= 40+ 0.9 （32-24） 5= 52.2-42.2mmHg ，實測PaCO242 42.2 mm Hg ，提示有呼堿。 結(jié)論：代堿合并呼堿。 舉例2 pH7.39、HCO3-14mmol/L、 PaCO224mmHg。 分析： pH7.39 7.40 ， HCO3-14 24mmol/L，提示有代酸可能。按代酸公式計算：預(yù)計PaCO2= 1.5 HCO3-+8 2=1.5 14+8

17、2=27-31mmHg ，實測PaCO224 27mmHg，提示呼堿存在。 結(jié)論：代酸合并呼堿。5、結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖然對酸堿失衡的判斷非常重要，但單憑一張血氣分析報告單作出診斷難免有錯或不符合臨床情況，必須結(jié)合臨床、其他檢查及動脈血氣分析的動態(tài)變化判斷。 舉例： pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L。 分析：HCO3-3524mmol/L，可能為代堿， PaCO25240mmHg ，可能為呼酸， pH7.45 7.40，偏堿。結(jié)論：代堿。按代堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2 = 40+0.9 HCO3-5=40+0.9 (35-24) 5=44.5 54.9mmHg，實測PaCO252mmHg在此范圍內(nèi)。結(jié)論：代堿。 但結(jié)合此患者系肺心病，原有血氣分析示呼吸性酸中毒，經(jīng)使用呼吸機和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，或稱為CO2排出后堿中毒或高碳酸血癥后堿中毒。 三重酸堿失衡(TABD) 指同時混合存在三種原發(fā)失衡。 舉例： pH7.33、PaCO270mmHg、HCO3-36mmol/L、Na+ 140mmol/L、Cl-80mmol/L。 判斷方法（1） PaCO27