剖腹取胎子宮破裂修補(bǔ)術(shù)

1、剖腹取胎子宮破裂修補(bǔ)術(shù)萬 蘭解放軍第458醫(yī)院概概 況況子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一發(fā)生在妊娠晚期或分娩期發(fā)生在妊娠晚期或分娩期子宮破裂裂口可為橫裂、縱裂、斜裂子宮破裂裂口可為橫裂、縱裂、斜裂部位以子宮下段多見，約占總數(shù)的部位以子宮下段多見，約占總數(shù)的9494側(cè)裂可損傷子宮血管，形成闊韌帶內(nèi)血腫，側(cè)裂可損傷子宮血管，形成闊韌帶內(nèi)血腫，造成大量內(nèi)出血，休克甚至死亡造成大量內(nèi)出血，休克甚至死亡國外發(fā)生率國外發(fā)生率0.8%-0.05%10.8%-0.05%1，國內(nèi)發(fā)生率，國內(nèi)發(fā)生率0.06%-1.4%20.06%-1.4%2 子宮破裂的類型子宮破裂的類型根據(jù)子宮破裂的程度

2、分為根據(jù)子宮破裂的程度分為 先兆性子宮破裂先兆性子宮破裂 不完全性子宮破裂不完全性子宮破裂 完全性子宮破裂完全性子宮破裂子宮破裂的類型子宮破裂的類型按子宮破裂的原因分為按子宮破裂的原因分為 自發(fā)性破裂自發(fā)性破裂 損傷性破裂損傷性破裂子宮破裂的類型子宮破裂的類型 先兆子宮破裂先兆子宮破裂 病理縮復(fù)環(huán)，宮體縮短病理縮復(fù)環(huán)，宮體縮短變厚，下端拉長變薄，先露壓迫膀胱變厚，下端拉長變薄，先露壓迫膀胱不完全破裂不完全破裂 子宮肌層全部或部分裂開，子宮肌層全部或部分裂開，漿膜層或腹膜保持完整，宮腔與腹腔漿膜層或腹膜保持完整，宮腔與腹腔未相通未相通完全破裂完全破裂 子宮肌層及漿膜層全部裂開，子宮肌層及漿膜層全

3、部裂開，子宮腔與腹腔相通子宮腔與腹腔相通子宮破裂的病因子宮破裂的病因 梗阻性難產(chǎn)梗阻性難產(chǎn)子宮肌壁有病理改變者子宮肌壁有病理改變者瘢痕子宮瘢痕子宮引產(chǎn)方式不當(dāng)引產(chǎn)方式不當(dāng)濫用宮縮劑濫用宮縮劑分娩時(shí)助產(chǎn)手術(shù)損傷分娩時(shí)助產(chǎn)手術(shù)損傷孕期意外傷：跌傷、車禍孕期意外傷：跌傷、車禍子宮破裂的診斷子宮破裂的診斷 病史病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征病史的采集病史的采集 全面評估孕婦及胎兒情況全面評估孕婦及胎兒情況 是否有子宮破裂的高危因素是否有子宮破裂的高危因素 了解產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前不均傾位、高直后位、了解產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前不均傾位、高直后位、顏面位等顏面位等 了解分娩方式了解分娩方式 關(guān)鍵在于想到是否子

4、宮破裂并仔細(xì)觀察和檢查關(guān)鍵在于想到是否子宮破裂并仔細(xì)觀察和檢查子宮破裂的診斷子宮破裂的診斷 病史病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征先兆子宮破裂征象先兆子宮破裂征象 常見于梗阻性難產(chǎn)常見于梗阻性難產(chǎn) 產(chǎn)婦感宮縮過頻，訴下腹劇痛，表現(xiàn)煩躁不安、脈搏、產(chǎn)婦感宮縮過頻，訴下腹劇痛，表現(xiàn)煩躁不安、脈搏、呼吸加快呼吸加快 下腹拒按，恐懼感下腹拒按，恐懼感 子宮呈強(qiáng)而不協(xié)調(diào)或痙攣性、強(qiáng)直性收縮，胎心改變子宮呈強(qiáng)而不協(xié)調(diào)或痙攣性、強(qiáng)直性收縮，胎心改變 病理性縮復(fù)環(huán)，環(huán)逐漸上移病理性縮復(fù)環(huán)，環(huán)逐漸上移 排尿困難或血尿排尿困難或血尿 下腹明顯壓痛下腹明顯壓痛 瘢痕子宮破裂無明顯先兆瘢痕子宮破裂無明顯先兆子宮破裂征象子宮

5、破裂征象產(chǎn)婦突然感強(qiáng)烈子宮收縮停止，疼痛緩解產(chǎn)婦突然感強(qiáng)烈子宮收縮停止，疼痛緩解很快又出現(xiàn)持續(xù)性腹痛（因血液、羊水、胎兒進(jìn)很快又出現(xiàn)持續(xù)性腹痛（因血液、羊水、胎兒進(jìn)入腹腔）入腹腔）休克征象，脈搏快而微弱，呼吸急促，血壓下降休克征象，脈搏快而微弱，呼吸急促，血壓下降全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張可清楚捫及胎體、胎動停止、胎心消失可清楚捫及胎體、胎動停止、胎心消失宮口縮小，先露上升宮口縮小，先露上升 子宮破裂一旦確立，不管是完全還是不子宮破裂一旦確立，不管是完全還是不完全破裂，均不宜企圖經(jīng)陰道分娩后再行開完全破裂，均不宜企圖經(jīng)陰道分娩后再行開腹手術(shù)，即使胎先露較低也不利外，這

6、不僅腹手術(shù)，即使胎先露較低也不利外，這不僅因?yàn)閺年幍烂涑鎏?，可能加重子宮破裂的因?yàn)閺年幍烂涑鎏海赡芗又刈訉m破裂的程度，而且在胎兒未娩出前其先露部可起壓程度，而且在胎兒未娩出前其先露部可起壓迫止血的作用，所以，迫止血的作用，所以，毫不遲疑地開腹搶救毫不遲疑地開腹搶救才是唯一正確的措施才是唯一正確的措施子宮破裂的處理子宮破裂的處理先兆子宮破裂的處理先兆子宮破裂的處理 一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑抑制子宮收縮如乙醚吸入或抑制劑、鎮(zhèn)靜劑抑制子宮收縮如乙醚吸入或哌替啶哌替啶100mg肌注，同時(shí)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)娩肌注，同時(shí)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒，做

7、好新生兒搶救及復(fù)蘇的準(zhǔn)備。術(shù)出胎兒，做好新生兒搶救及復(fù)蘇的準(zhǔn)備。術(shù)中仔細(xì)探查子宮有無裂傷，如有裂傷，應(yīng)按中仔細(xì)探查子宮有無裂傷，如有裂傷，應(yīng)按破裂處理。破裂處理。子宮破裂的處理子宮破裂的處理 給氧，建立兩條靜脈通道，快速補(bǔ)液、補(bǔ)血給氧，建立兩條靜脈通道，快速補(bǔ)液、補(bǔ)血 足量廣譜抗生素，條件許可應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏足量廣譜抗生素，條件許可應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏 開腹后，迅速娩出胎兒及附屬物，將子宮提出腹腔開腹后，迅速娩出胎兒及附屬物，將子宮提出腹腔外，鉗夾裂口，首先找出血點(diǎn)止血，若暫難找到出外，鉗夾裂口，首先找出血點(diǎn)止血，若暫難找到出血點(diǎn)可壓迫主動脈和鉗夾卵巢血管減少出血血點(diǎn)可壓迫主動脈和鉗夾卵巢血管

8、減少出血 仔細(xì)探查膀胱、輸尿管、宮頸和陰道，如有裂傷同仔細(xì)探查膀胱、輸尿管、宮頸和陰道，如有裂傷同時(shí)修補(bǔ)時(shí)修補(bǔ) 危急情況下，術(shù)前卵圓鉗從陰道側(cè)穹窿向破裂側(cè)宮危急情況下，術(shù)前卵圓鉗從陰道側(cè)穹窿向破裂側(cè)宮旁進(jìn)行鉗夾，鉗閉破裂側(cè)的血管，暫時(shí)止血旁進(jìn)行鉗夾，鉗閉破裂側(cè)的血管，暫時(shí)止血子宮破裂的術(shù)式子宮破裂的術(shù)式子宮破裂修補(bǔ)術(shù)子宮破裂修補(bǔ)術(shù)子宮次全切除術(shù)子宮次全切除術(shù)全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù)破裂子宮修補(bǔ)指征破裂子宮修補(bǔ)指征破裂時(shí)間破裂時(shí)間1212小時(shí)小時(shí)無感染無感染裂口比較整齊裂口比較整齊無嚴(yán)重休克無嚴(yán)重休克要求保留生育功能要求保留生育功能手術(shù)操作手術(shù)操作 下腹正中縱切口下腹正中縱切口 探查、取胎探查、

9、取胎u胎兒已從破口進(jìn)入腹腔胎兒已從破口進(jìn)入腹腔 迅速握住胎足牽出胎兒，鉗夾出血破口，迅速握住胎足牽出胎兒，鉗夾出血破口，同時(shí)宮縮劑止血同時(shí)宮縮劑止血u胎兒部分進(jìn)入腹腔胎兒部分進(jìn)入腹腔 檢查破口能否娩出胎兒，破口不大，用剪刀檢查破口能否娩出胎兒，破口不大，用剪刀向血管少的部位延長擴(kuò)大裂口，再緩慢牽出胎兒向血管少的部位延長擴(kuò)大裂口，再緩慢牽出胎兒u胎盤未剝離者，不可急于娩出胎盤胎盤未剝離者，不可急于娩出胎盤 迅速止血：查清出血部位，徹底止血，必要時(shí)將子宮娩出腹腔迅速止血：查清出血部位，徹底止血，必要時(shí)將子宮娩出腹腔 修補(bǔ)子宮破口：切除缺血壞死的組織，如裂傷在頸峽部，用修補(bǔ)子宮破口：切除缺血壞死的組

10、織，如裂傷在頸峽部，用0/10/1可吸收線作雙層連續(xù)縫合，裂口在體部的則縫合三層?？晌站€作雙層連續(xù)縫合，裂口在體部的則縫合三層。修補(bǔ)方法修補(bǔ)方法 子宮鉗提起破口緣，檢查宮腔子宮鉗提起破口緣，檢查宮腔 卵圓鉗輕輕取出殘留胎盤胎膜卵圓鉗輕輕取出殘留胎盤胎膜 修剪不整齊的宮壁組織修剪不整齊的宮壁組織 1/0 1/0可吸收線分兩層縫合或間斷縫合可吸收線分兩層縫合或間斷縫合 清理腹腔，常規(guī)沖洗腹腔清理腹腔，常規(guī)沖洗腹腔子宮下端橫行破口修補(bǔ)子宮下端橫行破口修補(bǔ) 子宮下端橫行破口：常見于剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮瘢痕的破裂。一般破口下緣多回縮至較深的部位，與膀胱界線不易分辨，可用組織鉗向頭側(cè)牽拉，同時(shí)提

11、起膀胱腹膜檢查有無膀胱損傷，為避免縫合時(shí)損傷膀胱，充分游離膀胱，修補(bǔ)切口，縫合子宮。子宮兩側(cè)破裂修補(bǔ) 子宮兩側(cè)破裂常見于臀位內(nèi)倒轉(zhuǎn)、困難的陰道助產(chǎn)子宮兩側(cè)破裂常見于臀位內(nèi)倒轉(zhuǎn)、困難的陰道助產(chǎn)或不適當(dāng)使用催產(chǎn)素或不適當(dāng)使用催產(chǎn)素 由陰道手術(shù)造成的子宮破裂，破裂口較小，多為縱由陰道手術(shù)造成的子宮破裂，破裂口較小，多為縱行，應(yīng)向上延長擴(kuò)大切口后取出胎兒，修補(bǔ)裂口行，應(yīng)向上延長擴(kuò)大切口后取出胎兒，修補(bǔ)裂口 闊韌帶內(nèi)已形成巨大血腫，切忌盲目作大塊縫扎止闊韌帶內(nèi)已形成巨大血腫，切忌盲目作大塊縫扎止血，必須打開闊韌帶，清除血塊，推開輸尿管及膀血，必須打開闊韌帶，清除血塊，推開輸尿管及膀胱，游離子宮動脈及其上

12、行支，結(jié)扎止血胱，游離子宮動脈及其上行支，結(jié)扎止血 必要時(shí)結(jié)扎同側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈必要時(shí)結(jié)扎同側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈 放置引流管放置引流管 術(shù)中術(shù)后需注意的問題術(shù)中術(shù)后需注意的問題 輸尿管、膀胱損傷輸尿管、膀胱損傷 徹底清創(chuàng)、仔細(xì)縫合徹底清創(chuàng)、仔細(xì)縫合 重視腹膜后血腫及感染的處理重視腹膜后血腫及感染的處理 最好最好1/01/0可吸收線間斷縫合子宮可吸收線間斷縫合子宮 廣譜大劑量抗生素防治感染廣譜大劑量抗生素防治感染子宮破裂預(yù)防子宮破裂預(yù)防 加強(qiáng)圍生期保健加強(qiáng)圍生期保健 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)不超過瘢痕子宮陰道試產(chǎn)不超過1212小時(shí)小時(shí) 凡胎頭下降緩慢者應(yīng)警惕是否有頭盆不稱，如出現(xiàn)血凡胎頭下降緩慢者應(yīng)警惕是否

13、有頭盆不稱，如出現(xiàn)血尿、病理縮復(fù)環(huán)等先兆子宮破裂表現(xiàn)應(yīng)立即剖宮產(chǎn)尿、病理縮復(fù)環(huán)等先兆子宮破裂表現(xiàn)應(yīng)立即剖宮產(chǎn) 嚴(yán)格掌握縮宮素的使用指征嚴(yán)格掌握縮宮素的使用指征 凡骨盆狹窄明顯、胎兒過凡骨盆狹窄明顯、胎兒過大、胎位明顯不正或有子宮疤痕史者，禁用縮宮素，大、胎位明顯不正或有子宮疤痕史者，禁用縮宮素，用催產(chǎn)素應(yīng)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮及胎心用催產(chǎn)素應(yīng)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮及胎心 正確掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)指征及方法，宮口未開全時(shí)禁正確掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)指征及方法，宮口未開全時(shí)禁止行產(chǎn)鉗及臀牽引手術(shù)止行產(chǎn)鉗及臀牽引手術(shù) 禁止盲目進(jìn)行穿顱、毀胎術(shù)，穿顱時(shí)，胎頭一定要助禁止盲目進(jìn)行穿顱、毀胎術(shù)，穿顱時(shí)，胎頭一定要助手固定，以免長剪刀剪頭皮時(shí)及穿顱器穿顱時(shí)器械滑手固定，以免長剪刀剪頭皮時(shí)及穿顱器穿