適應(yīng)性支持通氣

1、 0.45適應(yīng)性支持通氣適應(yīng)性支持通氣ASV瑞士哈美頓醫(yī)療公司上海代表處瑞士哈美頓醫(yī)療公司上海代表處張斌張斌bzhanghamilton.ch 0.45適應(yīng)性支持通氣適應(yīng)性支持通氣ASV 提高通氣安全提高通氣安全 提高人機(jī)協(xié)調(diào)提高人機(jī)協(xié)調(diào) 促進(jìn)提早撤機(jī)促進(jìn)提早撤機(jī) 減少重復(fù)勞動(dòng)減少重復(fù)勞動(dòng) 0.45ASV的概念的概念適應(yīng)性適應(yīng)性從插管一直用到拔管，全程監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù)從插管一直用到拔管，全程監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)參數(shù)(氣道阻力氣道阻力R, 肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性C, 呼氣時(shí)間常數(shù)呼氣時(shí)間常數(shù)RCexp)，以最小呼吸做功提供，以最小呼吸做功提供適合病人的呼吸形式適合病人的呼吸形式支持性

2、支持性病人沒(méi)有自主呼吸，病人沒(méi)有自主呼吸，ASV完全接管病人的呼吸，相當(dāng)于自完全接管病人的呼吸，相當(dāng)于自動(dòng)的壓力控制動(dòng)的壓力控制(auto-PC)病人完全自主呼吸，病人完全自主呼吸， ASV配合其呼吸努力，同步支持，相配合其呼吸努力，同步支持，相當(dāng)于自動(dòng)的壓力支持當(dāng)于自動(dòng)的壓力支持(auto-PS)通氣通氣ASV提供通氣，排除提供通氣，排除CO2 ，醫(yī)生控制氧合參數(shù)，醫(yī)生控制氧合參數(shù) 0.45靜態(tài)呼吸力學(xué)靜態(tài)呼吸力學(xué)氣道阻力氣道阻力肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 0.45Respiratory rate0 10 20 30 40 500.160.140.120.100.080.060.040.020WOB

3、(Joule/sec)WOB resWOB elWOB totOtis AB.J Appl Physiol 1950 1+2a*RCexp*(MV- VD)/VD f-target = a*RCexp最佳呼吸頻率的背景公式最佳呼吸頻率的背景公式 0.45030060090001234time (sec)volume (mL)長(zhǎng)長(zhǎng) RCexp短短 RCexp定義定義 0.45ABCA圖：正常肺單位在正常的時(shí)間 和正常容量下完成氣體充盈B圖：順應(yīng)性較差“硬肺”，其充盈很快，呼氣也快C圖：氣道狹窄，肺容積很大，其充盈時(shí)間很長(zhǎng)，呼氣時(shí)間也很長(zhǎng) 0.45 0500100015000204060ASV 精

4、髓所在精髓所在Set MinVol (l/min)最佳= 最小呼吸做功 0.45 0500100015000204060呼吸頻率呼吸頻率 (b/min)潮氣量潮氣量 (mL)ASV引導(dǎo)病人得到最佳潮氣量和呼吸頻率引導(dǎo)病人得到最佳潮氣量和呼吸頻率用戶設(shè)置最小用戶設(shè)置最小目標(biāo)目標(biāo)分鐘通氣量分鐘通氣量 (l/min) Pinsp and RR Pinsp and RRPinsp and RRPinsp and RR 0.45ASV通氣參數(shù)通氣參數(shù)MinVol = 6.4L/minFspont = 0 b/minFcontrol = 13 b/minPinsp = 18 cmH2OMinVol = 6

5、.4L/minFspont = 3 b/minFcontrol = 11 b/minPinsp = 13 cmH2OMinVol = 4.2L/minFspont = 15 b/minFcontrol = 0 b/minPinsp = 7 cmH2O自主呼吸逐漸恢復(fù)自主呼吸逐漸恢復(fù) 0.45ASV監(jiān)測(cè)參數(shù)監(jiān)測(cè)參數(shù)主要監(jiān)測(cè)參數(shù)主要監(jiān)測(cè)參數(shù)所有監(jiān)測(cè)參數(shù)所有監(jiān)測(cè)參數(shù)翻頁(yè)查看監(jiān)測(cè)參數(shù)翻頁(yè)查看監(jiān)測(cè)參數(shù)報(bào)警上下限值報(bào)警上下限值 0.45用戶輸入用戶輸入:身高身高 & 性別性別 = 理想體重理想體重(IBW)分鐘通氣量分鐘通氣量 (最佳或最小最佳或最小)Pmax 預(yù)防氣壓傷預(yù)防氣壓傷/容積傷容積傷安

6、全框安全框:氣壓傷氣壓傷/容積傷容積傷低通氣低通氣過(guò)度充氣過(guò)度充氣 (PEEPi)最佳呼吸形式最佳呼吸形式:最佳潮氣量最佳潮氣量最佳呼吸頻率最佳呼吸頻率病人信息病人信息:自主觸發(fā)的呼吸自主觸發(fā)的呼吸呼氣時(shí)間常數(shù)呼氣時(shí)間常數(shù)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性潮氣量潮氣量 & 呼吸頻率呼吸頻率呼吸機(jī)呼吸機(jī)病人病人ASV工作流程工作流程 0.45提高通氣安全與人機(jī)協(xié)調(diào)提高通氣安全與人機(jī)協(xié)調(diào)NormalCOPDChest wall stiffnessARDSn (d/patients)706 / 140217 / 40 54 / 13 136 / 36RC exp (s)0,78 0,28 1,13 0,7

7、2 * 0,41 0,16 * 0,55 0,21 * Vt/PBW (ml/Kg)8,3 1,3 9,4 2,1 * 7,1 1,1 * 7,6 1,3 * RR (c/mn)17 5 16 7 23 7 * 20 6 * I/E0,5 0,2 0,4 0,2 *0,5 0,2 0,63 0,27 * * p 0,05 versus normalArnal. Intensive Care Med 2008 0.45b = (Pmax-PEEP)*Cdyna =5d =2 x VDc =20/RCe動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)安全框安全框a: 窒息窒息b: 容積傷容積傷/氣壓傷氣壓傷c: 動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)肺過(guò)度

8、充氣d: 死腔通氣死腔通氣提高通氣安全提高通氣安全 0.45ASV安全框調(diào)整安全框調(diào)整NoImageARDS / 較硬的肺 0.45ASV安全框調(diào)整安全框調(diào)整NoImage 0.45促進(jìn)提早撤機(jī)促進(jìn)提早撤機(jī)Sultzer CF, 在心臟手術(shù)后應(yīng)用適應(yīng)性支持通氣進(jìn)行快速拔管在心臟手術(shù)后應(yīng)用適應(yīng)性支持通氣進(jìn)行快速拔管. Anesthesiology, 2001對(duì)照組ASVP值n = 20n = 16通氣時(shí)間 (min)2431930.026小時(shí)拔管(n)1215 45 mmHgFerrer. Am J Respir Crit Care Med 2006 0.45護(hù)士的觀點(diǎn)護(hù)士的觀點(diǎn)通用的通氣模式通

9、用的通氣模式適應(yīng)病人的情況適應(yīng)病人的情況不與病人不與病人“打架打架”報(bào)警少報(bào)警少舒適舒適鎮(zhèn)靜劑需求減少鎮(zhèn)靜劑需求減少安全安全 0.45醫(yī)生的觀點(diǎn)醫(yī)生的觀點(diǎn)治療中的一致性治療中的一致性減少工作負(fù)荷減少工作負(fù)荷減少鎮(zhèn)靜劑使用減少鎮(zhèn)靜劑使用減少撤機(jī)持續(xù)時(shí)間減少撤機(jī)持續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)化呼吸管理簡(jiǎn)化呼吸管理改進(jìn)治療的組織結(jié)構(gòu)改進(jìn)治療的組織結(jié)構(gòu)促進(jìn)學(xué)習(xí)促進(jìn)學(xué)習(xí) 0.45病例病例1患者，男性，診斷：硬膜外血腫術(shù)后、腦挫傷。呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，RR10次/分，VT480ml,FiO 40%。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：呼吸機(jī)總呼吸頻率12-14次/分，氣道峰壓17cmH20，SPO2 99%。臨床醫(yī)生建議不撤機(jī)： 1.患者自

10、主呼吸能力較弱，自主呼吸2-4次/分。 2.呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)到氣道峰壓較高。 0.45NoImageNoImage 0.45NoImageNoImage 0.45使用使用ASV模式得到？模式得到？患者完全轉(zhuǎn)換成自主呼吸呼吸機(jī)送氣的壓力自動(dòng)下調(diào)結(jié)合C2的酷屏技術(shù)，判斷患者是否可以撤機(jī) 0.45病例病例2患者，女性，診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷。呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，RR16次/分，VT400ml,PSV12 cmH2O, FiO 50%，PEEP8 cmH2O。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：呼吸機(jī)總呼吸頻率30次/分，氣道峰壓20cmH20，分鐘通氣量12L/分?；颊吆粑贝?，呼吸做功大，人機(jī)不協(xié)調(diào) 0.45NoImageNoImage 0.45使用使用ASV模式模式NoImageNoImage 0.45NoImageNoImage 0.45初始設(shè)置初始設(shè)置ASV手工調(diào)節(jié)手工調(diào)節(jié)無(wú)優(yōu)化無(wú)優(yōu)化根據(jù)肺的狀況自根據(jù)肺的狀況自動(dòng)調(diào)整動(dòng)調(diào)整控制通氣控制通氣傳統(tǒng)模式傳統(tǒng)模式重復(fù)性重復(fù)性手工調(diào)節(jié)手工調(diào)節(jié)根據(jù)呼吸力學(xué)根據(jù)呼吸力學(xué)不斷調(diào)整不斷調(diào)整開始撤機(jī)開始撤機(jī)手工切換到手工