卵巢畸胎瘤破裂合并感染

1、XXX運城市中心醫(yī)院運城市中心醫(yī)院.現(xiàn)病史患者，女，患者，女，52歲，以歲，以“惡心惡心3月，左下腹痛月，左下腹痛20天，上腹脹天，上腹脹痛痛3天天”為主訴于為主訴于2016年年12月月05日入院。日入院。 3月前月前患者聞到油膩食物后出現(xiàn)惡心，伴有乏力，不伴患者聞到油膩食物后出現(xiàn)惡心，伴有乏力，不伴有嘔吐，未予診治，癥狀未加重。有嘔吐，未予診治，癥狀未加重。 20天前天前（11月月15號）出現(xiàn)左下腹持續(xù)性劇痛，不可忍受，號）出現(xiàn)左下腹持續(xù)性劇痛，不可忍受，無發(fā)熱，就診我院行婦科彩超：盆腔偏右側(cè)見無發(fā)熱，就診我院行婦科彩超：盆腔偏右側(cè)見10.2*7.8cm混合回聲，邊界尚清。考慮畸胎瘤可能，就

2、診運城市同德混合回聲，邊界尚清?？紤]畸胎瘤可能，就診運城市同德醫(yī)院，考慮卵巢畸胎瘤可能，給予抗炎對癥支持治療醫(yī)院，考慮卵巢畸胎瘤可能，給予抗炎對癥支持治療5天天后疼痛明顯緩解。后疼痛明顯緩解。 3天前天前（12月月02號）出現(xiàn)上腹部發(fā)脹，無腹痛，伴有惡心，號）出現(xiàn)上腹部發(fā)脹，無腹痛，伴有惡心，無嘔吐、發(fā)熱。無嘔吐、發(fā)熱。 既往史 40+年前患有結(jié)核，治療后好轉(zhuǎn)，未定期復(fù)查。2型糖尿?。盒吞悄虿。?6天前監(jiān)測血糖，空腹及餐后天前監(jiān)測血糖，空腹及餐后2小時血糖分別為小時血糖分別為9.8mmol/L，17.4mmol/L，考慮，考慮2型糖尿病，給予胰島素降血糖治療，型糖尿病，給予胰島素降血糖治療，血

3、餐后血餐后2小時血糖波動于小時血糖波動于6.8-8.6mmol/L?，F(xiàn)胰島素用量：早餐前門冬?，F(xiàn)胰島素用量：早餐前門冬胰島素注射液胰島素注射液3U,晚餐前精蛋白生物合成胰島素注射液晚餐前精蛋白生物合成胰島素注射液4U皮下注射。皮下注射。 高血壓3級（極高危）：15年前發(fā)現(xiàn)高血壓增高，最高180/140mmHg，口服壽比山片5mg QD，未規(guī)律用藥。. 生長于原籍，無疫區(qū)接觸史，未到過疫源地，無煙酒等不良嗜好，從事農(nóng)業(yè)活動，無放射線、化學(xué)物品及粉塵接觸史。個人史 22歲結(jié)婚，愛人體健，G5P2A3，1985年自然分娩一女嬰，1988年自然分娩一男嬰，現(xiàn)均體健，既往人工流產(chǎn)3次?；橛?平素月經(jīng)規(guī)

4、律，18歲月經(jīng)初潮，3/28天，量中，無血塊，無痛經(jīng)，現(xiàn)自然絕經(jīng)4年，絕經(jīng)后陰道無異常出血、排液。月經(jīng)史 父親有高血壓病史，已去世，母親體健，有1姐2弟均體健，家族中無遺傳性疾病記載史。家族史體格檢查體格檢查 一般情況：一般情況：體溫36.9，脈搏108次/分，呼吸19次/分，血壓129/70mmHg，身高157Kg ，體重 66Kg，雙肺呼吸音清，未聞及明顯雜音，心率齊，瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。 婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，宮頸光，子宮中位，子婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，宮頸光，子宮中位，子宮萎縮，盆腔觸及大小約宮萎縮，盆腔觸及大小約10cm腫物，壓痛陽性

5、，質(zhì)地中等，腫物，壓痛陽性，質(zhì)地中等，活動欠佳。活動欠佳。化驗血常規(guī)血常規(guī)：WBC：5.5*109/L，HGB：111g/L，PLT：253*109/L，中性，中性粒細(xì)胞百分比：粒細(xì)胞百分比：77.0%，中性粒細(xì)胞計數(shù)：，中性粒細(xì)胞計數(shù)：4.24。凝血系列凝血系列:PT：17.00, PTA：66.00%， INR: 1.31，APTT：29.50， TT：13.10秒，秒，F(xiàn)IB：6.05g/L，D-二聚體：二聚體：1465。大生化大生化：ALT：20U/L，AST：31U/L，TBIL：47.2umol/L, DBIL：35.4umol/L， TP：71.4g/L，ALB：34.8,g/L

6、, GLO：36.6g/L；TBA：32.9umol/L，CG：43.1mg/L,GLU:6.70mmol/L。糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白：7.8%。免疫四項、血型、便常規(guī)、尿常規(guī)未見異常。免疫四項、血型、便常規(guī)、尿常規(guī)未見異常。腫瘤標(biāo)記物腫瘤標(biāo)記物：CEA:72.74 ng/ml，CA125：308.9 U/ml，CA-199:48259U/ml，AFP：3.54IU/ml，HE4：100.4pmol/L。輔助檢查l胸片胸片：雙側(cè)少量胸腔積液。：雙側(cè)少量胸腔積液。l腹部彩超腹部彩超：脂肪肝：脂肪肝l頸部血管彩超頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚l心臟彩超心臟彩超：三尖瓣少量反

7、流、主動脈少量反流、左室：三尖瓣少量反流、主動脈少量反流、左室順應(yīng)性減低順應(yīng)性減低l泌尿系彩超泌尿系彩超：雙腎、膀胱未見異常：雙腎、膀胱未見異常l雙下肢靜脈彩超雙下肢靜脈彩超：未見異常：未見異常l胃鏡胃鏡：非萎縮性胃炎：非萎縮性胃炎l腸鏡腸鏡：所見腸粘膜未見明顯異常：所見腸粘膜未見明顯異常入院前后婦科彩超對比 婦科彩超婦科彩超（2016.11.15 我院）：子我院）：子宮大小宮大小4.0*2.6cm，形態(tài)正，形態(tài)正常，內(nèi)膜呈線狀，常，內(nèi)膜呈線狀， 肌層回肌層回聲均勻，血流正常。盆腔偏聲均勻，血流正常。盆腔偏右側(cè)見右側(cè)見10.2*7.8cm，混合，混合回聲，邊界尚清，無明顯血回聲，邊界尚清，無明

8、顯血流信號。超聲診斷：盆腔偏流信號。超聲診斷：盆腔偏右側(cè)混合回聲（考慮畸胎瘤右側(cè)混合回聲（考慮畸胎瘤可能）?？赡埽?。 經(jīng)陰道彩超經(jīng)陰道彩超（ 2016.12.06我院）：子我院）：子宮大小宮大小3.8*2.8cm，形態(tài)正，形態(tài)正常，內(nèi)膜線居中，厚常，內(nèi)膜線居中，厚0.3cm，肌層回聲均勻，血流稀疏。肌層回聲均勻，血流稀疏。右側(cè)附件區(qū)右側(cè)附件區(qū)9.7*5.8cm混合混合性包塊，邊界尚清，形態(tài)不性包塊，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部未見明顯血流信規(guī)則，內(nèi)部未見明顯血流信號。左側(cè)附件區(qū)未見異常。號。左側(cè)附件區(qū)未見異常。子宮直腸窩可見深子宮直腸窩可見深3.6cm游游離液性暗區(qū)，包饒子宮后方，離液性暗區(qū)，包

9、饒子宮后方，內(nèi)見大量點狀回聲漂浮。超內(nèi)見大量點狀回聲漂浮。超聲診斷：聲診斷：1.右側(cè)附件區(qū)混合右側(cè)附件區(qū)混合性包塊（性質(zhì)待定）性包塊（性質(zhì)待定）2.子宮子宮后方積液（粘稠）。后方積液（粘稠）。 對比：對比：1.包塊變小包塊變小2.子宮直腸窩出現(xiàn)出現(xiàn)液性子宮直腸窩出現(xiàn)出現(xiàn)液性暗區(qū)暗區(qū) 盆腔核磁： 1.考慮卵巢來源畸胎類腫瘤（惡性不除外），合并破了可能 2.網(wǎng)膜增厚，盆腔積液，腹水 3.雙側(cè)髂血管旁小淋巴結(jié)，請結(jié)合臨床（1）全腹部CT： 1.盆腔腫塊，考慮畸胎瘤，伴瘤體左側(cè)破裂，腹腔、盆腔積液，大網(wǎng)膜增厚； 2.肝膽胰脾及雙腎、子宮未見明顯異常。（2）腹部MRCP：腹腔大量積液。. 初步診斷：盆腔

10、包塊性質(zhì)待查初步診斷：盆腔包塊性質(zhì)待查 左側(cè)卵巢畸胎瘤合并破裂？左側(cè)卵巢畸胎瘤合并破裂？ 左側(cè)卵巢惡性腫瘤？左側(cè)卵巢惡性腫瘤？ 結(jié)腸息肉摘除術(shù)后結(jié)腸息肉摘除術(shù)后 2型糖尿病型糖尿病 高血壓高血壓2級級實驗室檢查實驗室檢查 相關(guān)日期WBCX109/L血紅蛋白（g/L）中性粒細(xì)胞百分比（%）中性粒細(xì)胞計數(shù)C-反應(yīng)蛋白(mg/L)降鈣素原(ng/ml）12.65.5111774.24 - -12.78.410982.416.92 - -12.87.611075.715.75 - -12.129.512080.817.56244.90.500病情及處理日期日期病情病情 處理處理 評價評價12.05-1

11、2.07伴有油膩食物惡心感，無發(fā)熱、腹脹完善檢查查找病因12.08晨起無發(fā)熱，輕度腹脹，19:00體溫最高38.6，伴有腹脹物理降溫、柴胡安痛定肌注，予頭孢他啶抗炎治療，復(fù)查血常規(guī)體溫下降，血象偏高，繼續(xù)抗炎治療12.09-12.10納差、腹脹，體溫最高38.5請普外科、消化內(nèi)科會診，繼續(xù)抗炎對癥治療普外：行MRCP、腹腔穿刺活檢術(shù)消化內(nèi)科：網(wǎng)膜活檢1211-12.12飲食差，伴有惡心、腹脹，體溫最高38.6復(fù)查血常規(guī)、CRP，降鈣素原MRCP：腹腔大量積液。12.13精神飲食睡眠差，伴有惡心、腹脹，小便量少，大便呈水樣，體溫38.3。請影像科、超聲科、消化內(nèi)科、普通外科、呼吸內(nèi)科、醫(yī)務(wù)科院內(nèi)

12、討論考慮未成熟畸胎瘤及粘液性卵巢腫瘤，擬行開腹探查術(shù) 備卵巢癌減滅術(shù). 根據(jù)病史及輔助檢查，入院CA199：48259U/ml（今日復(fù)查CA199：18425U/ml），多見于胰腺、肝膽系統(tǒng)，但上腹部CT、MRI及MRCP均未發(fā)現(xiàn)消化道病灶，胃腸檢查無明顯異常，結(jié)果均排除消化系統(tǒng)疾病。消化內(nèi)科 患者體溫38.3，屬于地中熱，患者無夜間盜汗，但結(jié)核病史40余年無癥狀，建議復(fù)查大生化、腺苷脫氫酶及肝功系列，可排除結(jié)核及肝膽系列疾病。考慮癌性腹水吸收引起的吸收熱。感染科 患者右側(cè)附件區(qū)混合性包塊，子宮后方積液粘稠考慮畸胎瘤為主，畸胎瘤被膜較薄，患者被膜較厚不排除腫瘤扭轉(zhuǎn)，但是血性或膿性積液或粘液性腺

13、癌破裂，未成熟畸胎瘤也不除外，腹穿可作出診斷。超聲科 盆腔大包塊考慮畸胎瘤，大量腹水考慮畸胎瘤合并感染，腹部MRCP：腹腔大量積液，不除外感染性腹膜疾病，考慮腫瘤破裂后液體刺激腹膜引起大量腹水，腹脹。影像科 尚云主任：初步考慮未成熟畸胎瘤或粘液性腫瘤，擬行開腹探查術(shù)，備卵巢癌殲滅術(shù)影像科感染科超聲科婦科消化內(nèi)科手術(shù)記錄 麻醉妥后，患者取平臥位，常規(guī)用0.5碘伏溶液消毒腹部，上至兩乳頭連線，下至兩大腿中上1/3交界，兩側(cè)至腋中線，消毒三遍后，鋪無菌巾單，選擇左旁正中縱切口10cm長，依次切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，進腹，可見大量黃色粘稠油脂樣液體及黃色清亮液體 大網(wǎng)膜上至胃大彎下至結(jié)腸，兩側(cè)至肝

14、區(qū)脾區(qū)，均呈水腫增厚，呈透明狀，餅狀，增厚達5cm,浸泡在富含油脂液體，全部粘連于腹前壁，鈍性分離粘連后，探查：肝脾表面未見明顯異常。術(shù)中請外科姚占勝醫(yī)師看過大網(wǎng)膜狀態(tài)，不建議特殊處理，給予充分沖洗。緩慢吸出腹水約4000ml邊加壓邊吸腹水，防止血壓下降。吸去大部分腹水后探查見：左側(cè)卵巢腫物大小約7*6*6cm,同左側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)2圈，表面呈紫黑色，其上見多個破口，最大直徑1.0cm，右側(cè)附件，子宮表面，盆腔及腹腔，腸管表面,腸系膜表面點狀充血，水腫增厚，表面覆蓋油脂樣膜狀結(jié)構(gòu)。大網(wǎng)膜水腫增厚充血，質(zhì)地中等，呈團塊狀。雙側(cè)結(jié)腸旁溝肝腎間隙，脾窩見多量含油脂液體，未見乳頭及結(jié)節(jié)。 鉗夾左側(cè)卵巢懸韌帶，對夾左側(cè)輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切斷，7號絲線雙重縫扎。標(biāo)本剖開見包塊內(nèi)多量毛發(fā)，油脂及