慢性支氣管慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病

1、會計學(xué)1慢性支氣管慢性阻塞性肺疾病和慢性肺慢性支氣管慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病源性心臟病慢性支氣管炎 肺脹咳嗽、咳痰慢性肺源性心臟病 呼吸系統(tǒng)疾病西醫(yī)中醫(yī) 喘證慢性阻塞性肺氣腫急性支氣管炎咳痰的概念咳痰：是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽排出體外。為病理狀態(tài)。 黃綠色或翠綠色痰 鐵銹色痰 肺炎球菌肺炎、肺梗死 粉紅色泡沫樣痰 肺水腫 痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出白色念珠菌感染灰綠色/紅磚色膠凍樣痰克雷伯桿菌肺炎粉紅色乳狀痰葡菌球菌肺炎血痰肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)綠膿桿菌感染痰的顏色 漿液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎癥咳嗽發(fā)生機(jī)制：咳嗽宣降失常肺氣上逆痰火內(nèi)邪干肺外邪襲肺六淫：風(fēng)

2、寒暑濕燥火臟腑功能失調(diào)：肺臟虛弱痰濕蘊肺肝火犯肺腎臟虧虛主要病位在 肺與肝、脾、腎密切相關(guān)咳嗽的動作分步肺內(nèi)高壓空氣噴射而出聲門開放、膈肌收縮膈肌和肋間肌收縮，肺內(nèi)壓聲門關(guān)閉短而深吸氣 慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心臟病定義：慢性支氣管炎 中醫(yī)學(xué)屬于“咳嗽、喘證、痰飲”范疇 混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長實驗室及其他檢查 血常規(guī) 痰液的檢查 線檢查呼吸功能的檢查通氣功能障礙：最大呼氣-流量曲線在25%、 50%肺活量時明顯降低FEV1、FEV1/FVC 下降、MVV下降肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張鑒別診斷 急性發(fā)作期治療控制感染：選擇合適的抗菌素祛痰鎮(zhèn)咳：改善癥狀、消除癥狀、掌握鎮(zhèn)

3、咳指征。解痙平喘：解除氣道痙攣。霧化吸入：氣道濕化利于排痰。緩解期治療:加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。預(yù)防感冒、防止反復(fù)發(fā)作。避免誘因。提高免疫功能。定義：慢性阻塞性肺疾病 中醫(yī)學(xué)屬于“喘證、肺脹”范疇感 染基 因（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）正 常肺氣腫一、肺臟的變化 鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。一、肺臟的變化小葉中央型 狹窄：終末細(xì)支氣管和1級呼吸性細(xì)支氣管 狹窄 2、3級呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張全小葉型狹窄：呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張：狹窄部分的遠(yuǎn)端小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時有右心改變。 通氣功能障礙：肺順應(yīng)性，RV，F(xiàn)EV1，MV

4、V，最大呼氣中期流量 。 換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻三、肺功能變化一、癥狀分型： 氣腫型（PP型） 支氣管炎型（BB型）體征 : 特異性體征體征 :特異性體征 肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。肺功能檢查血氣分析:PaO2，PaCO2或正常 治療目標(biāo)：延緩病程進(jìn)展、控制癥狀、減少并發(fā)癥及增加活動能力，延長生命、提高生活質(zhì)量。一、積極控制原發(fā)病二、改善營養(yǎng)狀態(tài)三、呼吸訓(xùn)練四、手術(shù)治療體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療慢性肺源性心臟病 中醫(yī)學(xué)屬于“肺脹”范疇肺動脈缺 氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高

5、肺動脈高壓慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺動脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞肺小動脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制肺動脈高壓的形成慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動脈收縮血液粘滯度血容量肺動脈壓 水鈉潴留發(fā)病機(jī)制肺動脈高壓的形成三、多臟器損害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害l 肺、心功能代償期（緩解期）l 肺、心功能失代償期（急性加重期）l 活動后氣促、運動耐量減退l 慢性咳嗽、咳痰l 肺氣腫體征、劍突下心臟搏動l 可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音l 呼吸衰竭l 心力衰竭l 各種并發(fā)癥的表現(xiàn) 呼吸衰竭（多為型）是失代償期的主

6、要表現(xiàn)l 勞力性呼吸困難l 消化道癥狀l 皮膚水腫和漿膜腔積液l 肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性l 右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音右下肺動脈干增寬肺動脈突出心尖上凸 實驗室檢查 實驗室檢查 次要條件：1、肢導(dǎo)QRS 低電壓；2、右束支傳導(dǎo)阻滯。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。 實驗室檢查 電軸右偏RV1+SV51.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S1 實驗室檢查 五、血液檢查 l 血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血黏稠度及血漿黏稠度可增加 l 肝、腎功能可能異常l 電解質(zhì)異常：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥l排痰、支氣管舒張

7、劑霧化吸入濕化痰液l氣管插管或氣管切開建立人工氣道l氧療l應(yīng)用呼吸興奮劑l呼吸機(jī)的使用 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對于治療無效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥。l利尿劑:氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、布美他尼l強(qiáng)心劑：地高辛、西地蘭l血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑優(yōu)點：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不易咳出 選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物 應(yīng)用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)

8、而無明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者常用藥：毒毛花甙K、西地蘭、地高辛 優(yōu)點：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧 缺點：在為改善通氣時使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉l戒煙l積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素l加強(qiáng)衛(wèi)生宣教l改善大氣污染預(yù) 防一、病因1、外感六淫 2、內(nèi)邪干肺 中醫(yī)辨證施治風(fēng)為首。挾寒、挾熱、挾燥。以風(fēng)寒居多。肺氣被郁，肺失宣降。臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。肺臟自?。凰K影響。二、病機(jī) 病位病性病機(jī)肺，與肝脾有關(guān)，久則及腎邪犯于肺，肺氣上逆醫(yī)學(xué)心悟云：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲、情志、飲食、

9、炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。醫(yī)學(xué)三字經(jīng)“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本然之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣?！蓖飧锌人耘c內(nèi)傷咳嗽可以相互為病?！霸锟让砍砂A”?？人匀站美奂靶钠⒛I，演變成肺脹。內(nèi)傷、外感相互為病，內(nèi)傷由實轉(zhuǎn)虛 二、病證鑒別1、咳嗽與肺癰肺系疾病的主要證候之一。以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咳吐大量腥臭膿痰為特征，分初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期?？人苑伟b 2、咳嗽與肺癆肺系疾病的主要證候之一 。咳嗽肺癆是指由于體質(zhì)虛弱，氣血不足，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的具有傳染性的慢性虛弱疾患。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯血、 潮熱、盜

10、汗及身體逐漸消瘦等。肺癆 3、咳嗽與喘證肺系疾病的主要證候之一 ?？人源C是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征的病證。喘證可以兼有咳嗽，咳嗽日久不愈可以轉(zhuǎn)變?yōu)榇C。喘證 4、咳嗽與肺脹肺系疾病的主要證候之一 ?？人苑蚊浭嵌喾N慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。除咳嗽外，臨床還表現(xiàn)有胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。肺脹咳嗽聲重，氣急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流涕、頭痛，或惡寒發(fā)熱、無汗等表證。舌苔薄白，脈浮或浮緊。風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。三拗湯、止嗽散加減。 三拗湯 麻黃、杏仁、甘

11、草 止嗽散 紫菀、百部、荊芥、桔梗、陳皮、白前 甘草 加減：風(fēng)寒初起，用止嗽散加防風(fēng)、蘇葉、生姜；如暑氣傷肺，用止嗽散加黃連、黃芩、花粉；若濕氣生痰，用止嗽散加半夏、茯苓、桑白皮、生姜；若燥氣傷肺，干咳無痰，用止嗽散加瓜蔞、貝母、知母、柏子仁。2、風(fēng)熱犯肺證咳嗽氣粗或咳聲嘶啞，咯痰不爽，痰粘稠或黃，常伴鼻流黃涕、頭痛，口渴或惡風(fēng)發(fā)熱等表證。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。桑菊飲加減。 桑菊飲 桑葉、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、連翹、蘆根、甘草 加減：肺熱盛，加黃芩、知母、生石膏；咽痛，加牛蒡子、射干、山豆根；肺熱傷津，加蘆根、花粉、沙參。3、風(fēng)燥傷肺證干咳，唇鼻

12、干燥，無痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證。舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。 桑杏湯 桑葉、豆豉、杏仁、貝母、南沙參、梨皮、梔子 加減：溫燥偏甚，身熱較重，加銀花、連翹；咳嗽較重，加百部、枇杷葉；咳血，加白茅根、白及。如涼燥，改用杏蘇散。（二）內(nèi)傷咳嗽 1、痰濕蘊肺證咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，食少，便溏。舌苔白膩，脈浮濡滑。 二陳平胃散 陳皮、法夏、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、甘草 三子養(yǎng)親湯 白芥子、蘇子、萊菔子 加減：脾胃虛弱，加黨參、白術(shù)；痰稀量多呈

13、泡沫，加干姜、細(xì)辛?；蜻x苓甘五味姜辛湯。2、痰熱郁肺證咳嗽氣粗，痰多質(zhì)粘厚或稠厚，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，發(fā)熱，口干渴。舌紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。 清金化痰湯 黃芩、梔子、桑白皮、貝母、知母、桔梗、瓜蔞仁、橘紅、茯苓、麥冬、甘草 加減：痰黃如膿，加蘆根、苡仁、冬仁、魚腥草；胸滿咳逆，加葶藶子；便秘，加虎杖；高熱汗出，加生石膏。3、肝火犯肺證上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動而增減。舌紅苔薄黃少津，脈弦數(shù)。清肺瀉肝，順氣降火 l方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散。l桑白皮15 地骨皮15 黃芩10 甘草10 粳米10 青

14、黛（沖服)2 蛤殼（沖服)2 l 加減：胸痛，加郁金、絲瓜絡(luò)；肝火盛，加梔子、丹皮。4、肺陰虧耗證干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶有血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。滋陰潤肺，化痰止咳。沙參麥冬湯加減 沙參麥冬湯 沙參、麥冬、玉竹、桑葉、甘草、天花粉、生扁豆 加減：痰中帶血，加茅根、藕節(jié)；潮熱，加銀柴胡、胡黃連。定義：慢性支氣管炎 中醫(yī)學(xué)屬于“咳嗽、喘證、痰飲”范疇體征 :特異性體征 治療目標(biāo)：延緩病程進(jìn)展、控制癥狀、減少并發(fā)癥及增加活動能力，延長生命、提高生活質(zhì)量。一、積極控制原發(fā)病二、改善營養(yǎng)狀態(tài)三、呼吸訓(xùn)練四、手術(shù)治療體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療l 勞力性呼吸困難l 消化道癥狀l 皮膚水腫和漿膜腔積液l 肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性l 右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音 實驗室檢查 五、血液檢查 l 血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血黏稠度及血漿黏稠度可增加 l 肝、腎功能可能異常