腦梗塞的中醫(yī)護(hù)理查房3

1、腦梗塞的中醫(yī)護(hù)理查房 病歷資料病歷資料_床床 男男 _ _歲歲 退休退休 漢族漢族 喪偶患者因排尿困難伴下腹脹痛喪偶患者因排尿困難伴下腹脹痛于于_月月_ _日收內(nèi)科治療。日收內(nèi)科治療。n 3 3月月1414日在局麻下行膀胱穿刺造瘺術(shù)；日在局麻下行膀胱穿刺造瘺術(shù)；n 4 4月月1 1日因自行拔出造瘺管后行膀胱造瘺管置入術(shù)。日因自行拔出造瘺管后行膀胱造瘺管置入術(shù)。n 4 4月月6 6日因左側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重行急診頭顱日因左側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重行急診頭顱CTCT示右側(cè)半卵示右側(cè)半卵圓中心梗塞轉(zhuǎn)入我科圓中心梗塞轉(zhuǎn)入我科。n 中醫(yī)診斷：中風(fēng)：痰阻經(jīng)絡(luò)；氣虛血瘀；中經(jīng)絡(luò)中醫(yī)診斷：中風(fēng)：痰阻經(jīng)絡(luò)；氣虛血瘀；中

2、經(jīng)絡(luò)n 中醫(yī)治法：益氣活血，通絡(luò)中醫(yī)治法：益氣活血，通絡(luò)n 西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：1.腦梗塞（再發(fā)）腦梗塞（再發(fā)）n 2. 高血壓病高血壓病3級(jí)級(jí) 極高危組極高危組 n 3. 前列腺增生，膀胱造瘺術(shù)后前列腺增生，膀胱造瘺術(shù)后n 4. 陳舊性腦梗塞陳舊性腦梗塞n 5. 冠心病冠心病既往史既往史：n 有有“前列腺增生前列腺增生”病史病史30余年余年 n 有有“高血壓高血壓”病史病史20余年余年n 有有“冠心病冠心病”病史病史10余年余年n 有有“腦梗塞腦梗塞”病史病史2年年n 無外傷手術(shù)輸血史無外傷手術(shù)輸血史n 無食物藥物過敏史無食物藥物過敏史n 無傳染病史無傳染病史n 預(yù)防接種史不詳預(yù)防接種史不詳

3、現(xiàn)病史現(xiàn)病史n 4月月6日：血壓日：血壓 152/80mmg，脈搏，脈搏70次次/分，呼吸分，呼吸22次次/分，分，SPO2 96，體溫，體溫 38.0 神清，反應(yīng)差，瞳孔等大等圓神清，反應(yīng)差，瞳孔等大等圓2mm，口角無歪斜，伸舌不合作，膀胱，口角無歪斜，伸舌不合作，膀胱造瘺口少許漏尿，尿液清亮，左側(cè)肢體肌力造瘺口少許漏尿，尿液清亮，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，左巴氏征可疑陽(yáng)性。舌茶紅，級(jí)，左巴氏征可疑陽(yáng)性。舌茶紅，苔薄白，脈澀。咳嗽咳痰，痰難咳出。皮膚完整。苔薄白，脈澀?？人钥忍?，痰難咳出。皮膚完整。n 4月月7日：左側(cè)肢體肌力日：左側(cè)肢體肌力1級(jí)。級(jí)。n 4月月8日：尿液呈茶色日：尿液呈茶色n 入我

4、科后持續(xù)發(fā)熱。入我科后持續(xù)發(fā)熱。4月月11日最高體溫達(dá)日最高體溫達(dá)39.2,4月月15日后體溫正常。日后體溫正常。n 4月月13日：留置胃管日：留置胃管n 4月月26日：神清，癡呆貌，小便清亮，咳嗽咳痰改善，右側(cè)肢體可見活動(dòng)，左日：神清，癡呆貌，小便清亮，咳嗽咳痰改善，右側(cè)肢體可見活動(dòng)，左下肢肌力下肢肌力2-級(jí)，左上肢肌力級(jí)，左上肢肌力0級(jí)。級(jí)。 輔助檢查輔助檢查n4月月6日日:頭部頭部CT示：右側(cè)半卵圓中心腦梗示：右側(cè)半卵圓中心腦梗n4月月7日：胸部日：胸部CT示：示：支氣管炎病雙下肺感染支氣管炎病雙下肺感染n4月月8日：床旁胸片示：支氣管炎病雙下肺感染日：床旁胸片示：支氣管炎病雙下肺感染n

5、4月月9日：頭部日：頭部CT:右側(cè)半卵圓中心腦梗右側(cè)半卵圓中心腦梗n4月月8日：痰培養(yǎng)：念珠菌生長(zhǎng)日：痰培養(yǎng)：念珠菌生長(zhǎng)n4月月10日：中段尿培養(yǎng)：念珠菌生長(zhǎng)日：中段尿培養(yǎng)：念珠菌生長(zhǎng)n4月月12日：痰找霉菌：陽(yáng)性日：痰找霉菌：陽(yáng)性n4月月15日：痰培養(yǎng)：大量念珠菌生長(zhǎng)日：痰培養(yǎng)：大量念珠菌生長(zhǎng)個(gè)人史個(gè)人史n 生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)，無吸煙無飲酒史，無毒物接觸史，否認(rèn)生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)，無吸煙無飲酒史，無毒物接觸史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷，無食物藥物過敏史。重大精神創(chuàng)傷，無食物藥物過敏史。n 育育2女，家人均健康女，家人均健康。主要治療主要治療靜脈用藥?kù)o脈用藥口服用藥口服用藥其他

6、治療其他治療奧拉西坦奧拉西坦 舒血寧舒血寧 長(zhǎng)春西丁長(zhǎng)春西丁吡拉西坦吡拉西坦 血塞通血塞通阿司匹林阿司匹林 B1+B12 B1+B12 肌注肌注哌拉西林哌拉西林 美羅培南（美羅培南（04.12-4.1704.12-4.17）頭孢噻肟鈉頭孢噻肟鈉 左氧氟沙星左氧氟沙星泮托拉唑泮托拉唑雙歧三聯(lián)活菌雙歧三聯(lián)活菌胰酶胰酶口腔護(hù)理口腔護(hù)理會(huì)陰抹洗會(huì)陰抹洗霧化吸入霧化吸入還原型谷胱甘肽（還原型谷胱甘肽（4.12-4.254.12-4.25）復(fù)合輔酶復(fù)合輔酶 脂肪乳（脂肪乳（4.11-4.144.11-4.14）氨基酸（氨基酸（4.10-4.254.10-4.25）步長(zhǎng)腦心通步長(zhǎng)腦心通針灸：疏通經(jīng)絡(luò)，醒腦開

7、竅針灸：疏通經(jīng)絡(luò)，醒腦開竅偏癱肢體功能訓(xùn)練：疏通經(jīng)偏癱肢體功能訓(xùn)練：疏通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)益肝腎絡(luò)，補(bǔ)益肝腎甘油果糖（甘油果糖（3.13-4.213.13-4.21）左旋氨氯地平左旋氨氯地平中藥溫服：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)：中藥溫服：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)：氟康唑（氟康唑（4.19-4.224.19-4.22）金蕎麥金蕎麥機(jī)械深度排痰機(jī)械深度排痰細(xì)辛腦細(xì)辛腦（4.9-4.254.9-4.25）氨溴索）氨溴索喜炎平（喜炎平（4.9-4.134.9-4.13）臥氣墊床臥氣墊床辯證施護(hù)-中經(jīng)絡(luò)（風(fēng)痰阻絡(luò)，氣虛血瘀）n 1、中經(jīng)絡(luò)者，神志清醒，但患者仍有緊張，恐懼心理，應(yīng)避免一切、中經(jīng)絡(luò)者，神志清醒，但患者仍有緊張，恐懼心理，

8、應(yīng)避免一切精神因素和外界環(huán)境的刺激。精神因素和外界環(huán)境的刺激。n 2、病室安靜、空氣清新、溫濕度適宜、光線柔和。、病室安靜、空氣清新、溫濕度適宜、光線柔和。n 3、 注意勿使風(fēng)直吹患者，可用屏風(fēng)遮擋。注意勿使風(fēng)直吹患者，可用屏風(fēng)遮擋。n 4、針刺相關(guān)穴位，針刺的穴位有風(fēng)池、太陽(yáng)、下關(guān)、頰車、地倉(cāng)、針刺相關(guān)穴位，針刺的穴位有風(fēng)池、太陽(yáng)、下關(guān)、頰車、地倉(cāng)、陽(yáng)白、魚腰。陽(yáng)白、魚腰。n 5、如患者口角流涎不嚴(yán)重，可給予一般飲食，但應(yīng)忌食公雞肉。因、如患者口角流涎不嚴(yán)重，可給予一般飲食，但應(yīng)忌食公雞肉。因雞屬風(fēng)禽，尤其是公雞，有動(dòng)風(fēng)之慮，故慎用。雞屬風(fēng)禽，尤其是公雞，有動(dòng)風(fēng)之慮，故慎用。n 6、指導(dǎo)家屬

9、為患者正確實(shí)施被動(dòng)功能鍛煉。、指導(dǎo)家屬為患者正確實(shí)施被動(dòng)功能鍛煉。 護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題及護(hù)理措施n 一一. 自理缺陷自理缺陷n 二二.清理呼吸道無效清理呼吸道無效 n 三三.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量n 四四.言語(yǔ)障礙言語(yǔ)障礙 n 五五.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn) n 六六.有管道脫落的危險(xiǎn)有管道脫落的危險(xiǎn)n 七七.有廢用綜合征的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn) 一、自理缺陷（主要與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)）一、自理缺陷（主要與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)） 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo): : 能夠滿足生活上的基本需要。軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)。能夠滿足生活上的基本需要。軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)。n（1 1

10、）保持床單位整潔，干燥，無渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。抬高床頭）保持床單位整潔，干燥，無渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。抬高床頭15-2015-20。n（2 2）向病人家屬講明翻身，拍背的重要性，協(xié)助定時(shí)翻身拍背，按摩關(guān)節(jié)，骨隆突部）向病人家屬講明翻身，拍背的重要性，協(xié)助定時(shí)翻身拍背，按摩關(guān)節(jié)，骨隆突部位。位。n（3 3）每日溫水擦浴）每日溫水擦浴2 2次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。n（4 4）每日行針灸，按摩。）每日行針灸，按摩。n（5 5）穿棉質(zhì)衣褲，每日口腔護(hù)理）穿棉質(zhì)衣褲，每日口腔護(hù)理2 2次，會(huì)陰抹洗次，會(huì)陰抹洗2 2次。次。n（6 6）指導(dǎo)家屬正確擺放體位堅(jiān)持正確的功

11、能鍛煉，循序漸進(jìn)。）指導(dǎo)家屬正確擺放體位堅(jiān)持正確的功能鍛煉，循序漸進(jìn)。n（7 7）注意保暖，避免不必要的暴露，預(yù)防感冒。）注意保暖，避免不必要的暴露，預(yù)防感冒。n評(píng)價(jià)：患者生活不能自理，完全依賴家人。軀體活動(dòng)無改善。評(píng)價(jià)：患者生活不能自理，完全依賴家人。軀體活動(dòng)無改善。二二 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與肺部感染，痰不易咳出有關(guān)n預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo):病人血?dú)饨Y(jié)果無異常病人血?dú)饨Y(jié)果無異常n護(hù)理措施護(hù)理措施 n1）保持室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，每日開窗通風(fēng)）保持室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，每日開窗通風(fēng)2-3次。次。n2）每日霧化吸入）每日霧化吸入2次。機(jī)械深度排痰。次。機(jī)械深度排痰。n3）每日鼻飼溫水量約）每日

12、鼻飼溫水量約1000-1200ml。n4）定時(shí)翻身拍背，正確收集痰培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。注意觀察痰液的性質(zhì)和量，做好記錄。）定時(shí)翻身拍背，正確收集痰培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。注意觀察痰液的性質(zhì)和量，做好記錄。n5）控制感染：每日病房空氣消毒一小時(shí)，按規(guī)定清洗消毒霧化裝置，每日更換吸痰，吸氧裝置。）控制感染：每日病房空氣消毒一小時(shí)，按規(guī)定清洗消毒霧化裝置，每日更換吸痰，吸氧裝置。n評(píng)價(jià)：患者咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)、體溫正常。評(píng)價(jià)：患者咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)、體溫正常。 三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量n 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) n （1）留置胃管，按時(shí)鼻

13、飼流質(zhì)。）留置胃管，按時(shí)鼻飼流質(zhì)。5-6次次/天，每次量約天，每次量約200ml。n （2）主要流質(zhì)：奶粉，鮮湯，雞蛋，嬰兒米粉，新鮮蔬菜水果等。）主要流質(zhì)：奶粉，鮮湯，雞蛋，嬰兒米粉，新鮮蔬菜水果等。n （3）向家屬解釋營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性，取得積極配合。）向家屬解釋營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性，取得積極配合。四、言語(yǔ)障礙四、言語(yǔ)障礙: : 與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān) n 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo): 能用簡(jiǎn)短的文字或其它方式有效的能用簡(jiǎn)短的文字或其它方式有效的 表達(dá)基本需要，保持溝通能力。表達(dá)基本需要，保持溝通能力。 n護(hù)理措施護(hù)理措施n 1）鼓勵(lì)家屬關(guān)系體貼尊重病人）鼓勵(lì)家屬關(guān)系體貼尊重

14、病人n2）耐心詢問患者，鼓勵(lì)發(fā)音，回答簡(jiǎn)單的問答。）耐心詢問患者，鼓勵(lì)發(fā)音，回答簡(jiǎn)單的問答。 n3）配合針刺啞門、通里、廉泉等）配合針刺啞門、通里、廉泉等 穴，這利于促進(jìn)語(yǔ)言功能的改善和穴，這利于促進(jìn)語(yǔ)言功能的改善和 恢復(fù)?；謴?fù)。n4）借助圖片，表情或手勢(shì)等提供簡(jiǎn)單的雙向溝通方式。）借助圖片，表情或手勢(shì)等提供簡(jiǎn)單的雙向溝通方式。n5）適當(dāng)播放音樂或收音機(jī)。）適當(dāng)播放音樂或收音機(jī)。 n評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在能配合開口進(jìn)行口腔護(hù)理。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在能配合開口進(jìn)行口腔護(hù)理。五、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)五、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) n 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損 n

15、 護(hù)理措施護(hù)理措施 1）保持床單位清潔干燥整潔。臥氣墊床。）保持床單位清潔干燥整潔。臥氣墊床。n 2）加強(qiáng)翻身拍背）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨，適當(dāng)按摩骨 隆突處。隆突處。n 3）鼻飼高蛋白高維生素高熱量食物。）鼻飼高蛋白高維生素高熱量食物。n 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔 用品用品, 會(huì)陰部及臀部皮膚予以濕會(huì)陰部及臀部皮膚予以濕潤(rùn)燙傷膏保護(hù)。潤(rùn)燙傷膏保護(hù)。n 5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好 靜脈保護(hù)。（甘油果糖）靜脈保護(hù)。（甘油果糖） n 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：4月月26日右側(cè)背部皮膚可見皮膚一期壓瘡日右側(cè)背部皮膚可見皮膚一期壓瘡六

16、、有管道脫落的危險(xiǎn)六、有管道脫落的危險(xiǎn)n 預(yù)期目標(biāo)：管道無脫落發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：管道無脫落發(fā)生n 1）每日檢查各中管道，尤其是造瘺管，嚴(yán)格交接班。）每日檢查各中管道，尤其是造瘺管，嚴(yán)格交接班。n 2）患者右手有自主活動(dòng)，予棉質(zhì)襪子約束，右上肢予以軟枕抬高。防止右手）患者右手有自主活動(dòng)，予棉質(zhì)襪子約束，右上肢予以軟枕抬高。防止右手抓扯造瘺管。抓扯造瘺管。n 3）造瘺管接口處容易滑脫，予細(xì)繩外固定。）造瘺管接口處容易滑脫，予細(xì)繩外固定。n 4）胃管用粗繩打結(jié)后固定于耳廓外。）胃管用粗繩打結(jié)后固定于耳廓外。n 5）向家屬詳細(xì)介紹各個(gè)管道，指導(dǎo)翻身，鍛煉過程中正確保護(hù)，避免牽扯。）向家屬詳細(xì)介紹各個(gè)管道，指導(dǎo)翻身，鍛煉過程中正確保護(hù)，避免牽扯。n 評(píng)價(jià)：造瘺管脫出兩次，胃管拔出一次。評(píng)價(jià)：造瘺管脫出兩次，胃管拔出一次。七、有廢用綜合征的危險(xiǎn)七、有廢用綜合征的危險(xiǎn)：n護(hù)理措施護(hù)理措施n1）向