膝關節(jié)MRI解讀1

1、膝關節(jié)MRI解讀正常膝關節(jié)MR-解剖解剖膝關節(jié)是人體最大關節(jié)，其功能腔室包括三部分：髕股關節(jié)、內側和外側股脛關節(jié)。股骨和脛骨的鄰近關節(jié)面通過二個新月形結構、纖維軟骨構成的半月板緊密的結合。纖維關節(jié)囊為來自環(huán)繞關節(jié)的肌腱明顯膨脹所加強，除外髕骨關節(jié)面之上的關節(jié)囊前面缺失區(qū)。 正常半月板分為前角、體部、后角，周邊附著在關節(jié)囊和通過冠狀韌帶附著在脛骨，前角、后角疏松的對向脛骨結節(jié)。一、半月板l內側半月板呈半圓形、后部寬度大于前部，內側半月板周邊堅硬的附著在關節(jié)囊，特別是內側半月板周邊的中間部分。l外側半月板呈致密的“O”形，比內側半月板更多覆蓋脛骨的關節(jié)面，其寬度相對恒定、貫穿整個半月板。外側半月板

2、周邊疏松附著， 其后面腘窩肌腱和其腱鞘分隔其與關節(jié)囊。l 成人半月板是相對無血供的，周邊10%-30%的半月板（由周邊毛細血管叢供血）。3mm thick,Posterior horn of a medial meniscus半月板損傷的半月板損傷的MRI診斷診斷 矢狀面像上內外側半月板體部的表現(xiàn)為均勻或不均勻低信號的雙凹鏡樣結構，前后角呈現(xiàn)相對的兩個三角形結構。內側半月板后角大于前角，矢狀面上內側半月板體部和后角寬度平均為1011mm。前角寬度平均為78mm。 外側半月板呈蝴蝶結形，前后角大小相仿，寬度平均10-11mm。內外側半月板后角比前角高10-30%。 冠狀面像主要用于顯示內外側副韌

3、帶有無信號異常和結構改變。冠狀面像側重于觀察關節(jié)軟骨的兩邊和半月板的體部，矢狀面則側重于觀察軟骨中部和半月板前后角，兩方位相互補充得以取長補短。 橫斷面像可準確地展現(xiàn)髕骨內外側關節(jié)面。橫斷面上的半月板呈現(xiàn)不均勻的低信號結構，內側半月板呈“C”形，前角比后角窄。外側半月板寬于內側，各部分寬度也相近，其形態(tài)趨向“O”形。膝橫韌帶連接內外側半月板前角， MRI是顯示半月板結構最為理想的檢查方法， 其SE序列T1WI圖象清晰，而且偽影和信號丟 失少；而T2WI像上半月板和關節(jié)液信號對比 強烈，利于觀察半月板表面；質子密度像對 板內信號變化十分敏感。聯(lián)合冠狀面和矢狀 面成像基本可滿足診斷要求，橫斷面像雖

4、能 顯示完整的半月板環(huán)，但檢出病灶的敏感性 和特異性偏低。半月板變性和撕裂半月板變性和撕裂 半月板內水分子正常被吸附在大分子物質上，如膠原纖維。此時水分子運動受限，所以無信號。當退變時，膠原纖維微小的撕裂導致結合水分子的游離度增加，T2值升高，因此產生信號。半月板內MRI高信號影的大小、形態(tài)以及是否延及半月板上下緣等各種變化類型與半月板病理改變密切相關，目前多采用三級分類法 ： I級：半月板內發(fā)生粘液樣變和透明樣變 性，MRI示半月板內局限性信號升 高，與半月板上下關節(jié)面不相連。 II級：發(fā)生明顯粘液樣變，MRI示線樣高 信號連至半月板關節(jié)囊邊緣，但與 關節(jié)面不相連。 III級：纖維軟骨撕裂。

5、 板內高信號至少到達半月板的一個關節(jié) 面，可分為3A級：板內線樣高信號到達 半月板關節(jié)面；3B級：板內信號和形態(tài) 不規(guī)則，可充填整個半月板，一般來說 III級撕裂可在二個連續(xù)的4mm層面上看 到。級M級M級撕裂（a 級）M級撕裂（b級） 半月板撕裂是半月板最常見的病變。 病因：半月板撕裂分為二個主要類型：1） 急性撕裂：主要發(fā)生于年青人、運動員。 2、慢性撕裂：繼發(fā)于老年人的退變。 MRI表現(xiàn)：半月板因缺少游離質子，在T1W、T2W上無信號，當變性或撕裂時，T1W、PDW和梯度回波序列上產生高信號，而T2W上有時難以看見。 分型：根據撕裂的形態(tài)，半月板撕裂可分為以下幾種類型。從三角形截斷面來看

6、，撕裂分為垂直撕裂和水平撕裂。垂直撕裂是急性外傷時最典型的撕裂，而水平撕裂是退行性變時常見的撕裂，有時兩種形態(tài)共存，呈多形性撕裂。垂直撕裂T1WM水平撕裂T2*W水平撕裂M多形性撕裂多形性撕裂TIWPDW 根據半月板的表面形態(tài)，撕裂可以分為縱形和橫形（或放射狀）撕裂?？v形撕裂與半月板邊緣平行沿著半月板延伸,橫形撕裂指撕裂垂直延伸至半月板邊緣,當撕裂線與游離緣成角時稱為斜形撕裂。AB垂直縱向撕裂M橫形撕裂或稱放射狀撕裂，其撕裂線只有垂直型而無水平型，多見于外側半月板體部。橫向撕裂線可從半月板的游離緣直達囊緣，矢狀面和冠狀面像通常只有1-2個層面顯示高信號的撕裂線，若撕裂線與層面平行則可能漏診。斜

7、行撕裂斜向撕裂介于橫向和縱向撕裂，其撕裂線從半月板游離緣斜向彎入，呈現(xiàn)鸚鵡嘴樣改變。矢狀面像顯示撕裂斜行，延及上下關節(jié)緣或一側關節(jié)緣，形成以前部或后部為基底的瓣樣結構。M 除了位置和方向外，撕裂又可分為部分和完全撕裂。完全撕裂時在關節(jié)鏡檢查時，可將探針從半月板的一面放至另一面。當撕裂僅位于半月板表面時為淺表撕裂，撕裂位于半月板內部不涉及表面時又稱為閉合型撕裂，這種撕裂在關節(jié)鏡、關節(jié)造影時不能發(fā)現(xiàn)。 閉合型撕裂臨床上半月板撕裂分為七型: 1、水平撕裂：是一最常見的半月板撕裂，與半月板中部的變性有關，MRI上表現(xiàn)為半月板內信號升高，呈水平狀伸至關節(jié)面，通常為下關節(jié)面。水平撕裂常連至半月板的游離緣。

8、水平撕裂可發(fā)生在半月板的任何部位，常見于后角，內側半月板后角撕裂比外側更常見。水平撕裂MM水平撕裂MGRE 2、鸚鵡嘴狀撕裂：指在半月板體部的游離緣既有垂直、又有水平的斜行撕裂。這種撕裂有時很小，MRI的表現(xiàn)不明顯。典型的鸚鵡嘴樣撕裂發(fā)生在外側半月板的體部和后角結合處，僅在一層MR圖像上顯示，冠狀面比矢狀面更易觀察。 鸚鵡嘴狀撕裂鸚鵡嘴狀撕裂游離緣的磨損 3、桶柄樣撕裂：是一種垂直縱形撕裂，其內部的碎片（柄）移向膝關節(jié)髁間切跡。這是一種繼發(fā)于急性外傷后的典型撕裂，通常發(fā)生于內側半月板。桶柄樣撕裂時，半月板體部正常的“蝴蝶結”的表現(xiàn)消失，其周圍部（桶）可表現(xiàn)為縮小的三角形,形成小半月板。 AB桶

9、柄樣撕裂內側半月板桶柄狀撕裂較外側多見。半月板首先是縱向撕裂，主要是垂直型，若撕裂線內側的半月板碎片向內移位，形成類似桶柄形態(tài)。矢狀面像上半月板體部失去正常的雙凹鏡形態(tài)，前后角萎縮或截斷并見信號改變，在近髁間嵴層面見低信號的半月板碎片。冠狀面像上半月板分為兩個部分，原位部分（桶）明顯萎縮，向內移位半月板碎片（柄）位于髁間棘旁。M柄桶柄桶柄M 4、瓣樣撕裂：是一種斜形撕裂，被認為是水平撕裂的一部分。瓣樣撕裂常發(fā)生于半月板后角，具有典型的形態(tài)。在內側半月板，三角形后角可缺失，游離緣異常延長。在外側半月板，不穩(wěn)定的碎片常向上翻轉，使后角成典型的桶形。瓣樣撕裂SAG .T1W內側半月板瓣樣撕裂M外側半

10、月板瓣樣撕裂 5、邊緣撕裂：是一種累及半月板邊緣 1/3的無移位的撕裂，屬于重直型撕裂。 邊緣撕裂發(fā)生在半月板的囊緣。囊緣的結構較為復雜，鄰近的板股韌帶、側副韌帶、腘肌腱、滑囊等結構可能造成假象。為此，要求半月板的MRI檢查必須包括整個半月板區(qū)域，并且行各個方位和各種序列的成像。矢狀面和冠狀面結合可顯示半月板的各個部位，并且很容易消除臨近結構的干擾。MGd-DTPAT1WI邊緣撕裂 6、半月板關節(jié)囊分離是半月板冠狀韌帶撕裂所致。冠狀韌帶位于半月板環(huán)附著于脛骨和股骨處。板囊分離或撕裂好發(fā)于相對固定的內側半月板。正常內側半月板后角的囊緣伸至脛骨關節(jié)軟骨的邊緣（3mm以內），覆蓋關節(jié)軟骨。如果與關節(jié)

11、囊間距大于3mm，應考慮半月板關節(jié)囊分離的可能，但該標準的敏感性、特異性均較低。半月板關節(jié)囊分離M正常半月板 7、半月板內撕裂：是一種與半月板關節(jié)面不相連的半月板纖維軟骨的水平撕裂，必須伴有三級信號強度，二級信號則代表板內退變。半月板內撕裂 總之，半月板的形態(tài)分析有助于判斷半月板撕裂，例如桶柄樣撕裂可表現(xiàn)為半月板后角的前后徑縮短，半月板上面的坡度變陡。后角的內部撕裂可表現(xiàn)為高度減低。有時半月板游離緣變鈍是撕裂的唯一征象。當見到較小的半月板時，要考慮有先天性發(fā)育不全、青少年風濕性關節(jié)炎和桶柄樣撕裂的可能。 正常解剖、功能正常解剖、功能正常正常MR表現(xiàn)表現(xiàn)前后交叉韌帶撕前后交叉韌帶撕裂裂內外側副韌

12、帶撕內外側副韌帶撕裂裂內側支持帶撕裂內側支持帶撕裂髂脛束撕裂髂脛束撕裂髕韌帶撕裂髕韌帶撕裂前交叉韌帶自脛骨髁間前窩斜向外后上方，呈散開狀止于股骨外側髁的內側面后部。后交叉韌帶自脛骨髁間后窩斜向內前上方，止于股骨內髁的外側面。前、后交叉韌帶之間相互交叉。膝關節(jié)的滑膜在交叉韌帶處，自后向前繞經交叉韌帶下形成反折，將膝關節(jié)后方隔開，因此膝關節(jié)囊內、外側僅在前方相交通。 內側的內側副韌帶上起自股骨內上髁的內后方深層，形態(tài)扁而寬，下至脛骨內側平臺的關節(jié)線下緣。其又可分為深、淺兩層，深層即為上述的內側關節(jié)囊的中部，而一般意義上的內側副韌帶是指淺層。外側副韌帶起于股骨的外上髁，止于腓骨小頭，在其位于關節(jié)間隙

13、的水平有腘肌腱將其與外側半月板隔開。后外方有弓型韌帶，起至腓骨頭，上行分為二束，外束與腘肌腱融合止于股骨外側髁，內束覆蓋于腘肌之后上部，止于脛骨后面。 前交叉韌帶可以分為二個功能不同的纖維束：前內側股和后外側股。在大體的解剖上難以區(qū)分，因為它們并不作為獨立的結構存在。在膝關節(jié)屈曲時，較長且強的前內側股繃緊，而在膝關節(jié)伸直時，較短和弱的后外側股繃緊。前交叉韌帶的功能是防止脛骨向前移動，并與側副韌帶、關節(jié)囊后方增厚部一起限制膝部過伸。在小腿固定的情況下，防止股骨內旋。前交叉韌帶在膝關節(jié)任何位置都保持緊張狀態(tài)，以維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性。 后交叉韌帶由前外側股和后內側股所組成。前外側股較大，在膝關節(jié)屈曲時

14、繃緊，伸直時松弛。后內側股較細，在膝關節(jié)屈曲時松弛，而在伸直時繃緊。后交叉韌帶的功能是防止脛骨向后移位。 內側副韌帶又稱為脛側副韌帶，由深淺兩層組成。淺層是通常所稱的內側副韌帶，由平行的和斜行的纖維所組成，長度約11cm，寬度約1.5cm，起自股骨內側收肌結節(jié)之下，止于脛骨的內側，相當于脛骨結節(jié)水平；深層為淺層下方的關節(jié)囊增厚所致。內側副韌帶的功能主要是防止膝關節(jié)外翻。當前交叉韌帶功能有缺陷時，內側副韌帶淺層和內側半月板具有阻止脛骨前移的作用。 外側副韌帶又稱為腓側副韌帶，起自股骨外上髁上方，止于腓骨小頭下方，呈一個圓索狀結構，長約5-7cm。在經過關節(jié)間隙時有腘肌腱將其與外側半月板隔開。外側

15、副韌帶的后部纖維與其深面的關節(jié)囊相混合，參與形成弓形韌帶。外側副韌帶在膝關節(jié)屈曲時呈松弛狀態(tài)，其余位置均保持緊張。功能是防止膝關節(jié)內翻，并于膝后外側結構一起防止膝關節(jié)的內翻和外旋。 1.矢狀面是診斷前交叉韌帶撕裂的主要掃描層面，而橫斷面和冠狀面對于顯示前交叉韌帶近端附著點（股骨內側髁外側面）是十分有用的。2.斜矢狀面：T1WI、T2WI或T2脂肪抑制序列冠狀面和橫斷面：T2WI知道各個韌帶的走向。正常韌帶在各個序列中均為低信號。生物力學基礎生物力學基礎ACL撕裂的機制較復雜，主要是突然減速、過伸、脛骨前移、外旋和外展、相對于股骨內旋。可同時合并關節(jié)其他結構的損傷：內側副韌帶撕裂、 內側半月板撕

16、裂、脛骨 后外側平臺骨折、脛骨 后內側平臺骨折、股骨外側髁挫傷。 雖然臨床體檢對ACL完全撕裂的診斷準確率很高，但手術前的MR檢查是必需的。 進一步證實臨床的診斷 確定撕裂的程度 發(fā)現(xiàn)其他合并的損傷完全撕裂完全撕裂部分撕裂部分撕裂最好的觀察層面是：斜矢狀面，同時需要結合橫斷面和冠狀面。最常見的撕裂部位是中部、其次是股骨髁附著點，最少見部位是脛骨附著點。MRI直接征象直接征象1.前交叉韌帶信號增高2.前交叉韌帶走向異常（扭曲），和脛骨的交角變小3.前交叉韌帶連續(xù)性中斷4.出現(xiàn)假瘤征、空虛征冠狀面圖像的重要性正常正常MRIMRI間接征象接征象間接征象接征象1.膝關節(jié)外側部骨挫傷或骨軟骨骨折，即外側

17、脛骨平臺和股骨外側髁的挫傷或骨、軟骨骨折。2.后交叉韌帶角度異常。3.脛骨前移（大于7mm）。4.半月板和其他韌帶的撕裂。非接觸性，多見于滑雪和足球運動。在膝關節(jié)不同程度的屈曲和脛骨外旋或股骨內旋狀態(tài)下，受到外翻力的作用。通常在快速減速并改變方向的時侯發(fā)生。 這種力量作用與前交叉韌帶并可導致前交叉韌帶撕裂。 一旦前交叉韌帶撕裂，脛骨就相對于骨前移，使股骨外側髁和脛骨外后方撞擊。屈曲的程度決定股骨髁挫傷的部位。中等度屈曲輕微度屈曲剪切傷是一個直接接觸傷，是當膝關節(jié)中度屈曲(1030)時受到一個純粹的外翻力作用。多見于美式橄榔球運動。水腫以股骨外側髁最明顯，其次是股骨內側髁的內側副韌帶附著點，是由

18、于受到外翻力作用而使內側副韌帶的撕脫所致。可合并內側副韌帶的不同程度撕裂、前交叉韌帶撕裂、內側半月板撕裂（膝關節(jié)損傷悲哀三聯(lián)征 /奧多諸體三聯(lián)征 ODonoghue triad ）。ODonoghue三聯(lián)征膝關節(jié)的交鎖可以由于半月板撕裂、游離體；急性撕裂時可以由于疼痛、腫脹、關節(jié)積血、肌肉痙攣而影響膝關節(jié)的伸直，前交叉韌帶撕裂以后的殘端卡壓在股骨外側髁和外側脛骨平臺之間也可以影響膝關節(jié)的伸直。ACL殘端分為兩種類型：1. 殘端較短、卡壓于股骨外側髁和外側脛骨平臺之間；2.殘端較長、游離于前關節(jié)囊，呈舌樣伸出。關節(jié)伸直受限達到5左右，患者就不能忍受，需要尋求治療。I型II型MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn)h

19、韌帶內的信號增高但仍然見到韌帶內的信號增高但仍然見到有連續(xù)性是完整的纖維束有連續(xù)性是完整的纖維束h前交叉韌帶變細前交叉韌帶變細h在某個序列中見前交叉韌帶撕在某個序列中見前交叉韌帶撕裂的間接征象而在另一個序列中裂的間接征象而在另一個序列中見完整的前交叉韌帶。見完整的前交叉韌帶。hMRI前交叉韌帶的部分撕裂診斷的敏感性和特異性要低于完全性撕裂h通過MRI來區(qū)分部分性或完全性前交叉韌帶撕裂有時是比較困難的。生物力學基礎生物力學基礎脛骨相對于股骨的過伸、外旋和后移。矢狀面是檢查后交叉韌帶的主要層面 T1加權 T2加權掃描，STIR或FS序列一般無須行脛骨外旋10-15度完全撕裂完全撕裂部分撕裂部分撕裂

20、MRI 表現(xiàn)h后交叉韌帶連續(xù)性中斷，殘余的交叉韌帶退縮、扭曲。h后交叉韌帶缺如，多見于慢性損傷后吸收。冠狀面冠狀面 后交叉韌帶脛骨附著點的撕脫較常見，表現(xiàn)為脛骨平臺后部有線形的T1加權低信號，T2加權，STIR高信號的骨折線，撕脫的碎片和后交叉韌帶相連而韌帶的連續(xù)性未見中斷MRI表現(xiàn)表現(xiàn)有外傷史，而無完全撕裂的MRI表現(xiàn)后交叉韌帶內有信號異常改變MRI示后交叉韌帶部分纖維連續(xù)性中斷而其余部分纖維完整在MRI上區(qū)別部分或完全性撕裂是比較困難的內側脛骨平臺的撕脫骨折，作為后交叉韌帶撕裂及內側半月板邊緣撕裂的間接征象。生物力學基礎脛骨相對于股骨的外翻，通常有脛骨外側平臺和股骨外側髁的損傷。h以冠狀面

21、和橫斷面掃描為主。h序列多采用SE（或FSE）T1加權，T2加權掃描。h如果采用STIR或FST2加權掃描可以更好地顯示水腫和出血h級：很小的撕裂，無膝關節(jié)不穩(wěn)定。h級：部分撕裂，出現(xiàn)膝關節(jié)的不穩(wěn)定。h級：完全斷裂，出現(xiàn)顯著的不穩(wěn)定。h級：皮下水腫（韌帶挫傷）h級：韌帶部分撕裂，表現(xiàn)為韌帶的信號增高，鄰近的見水腫。h級：韌帶的連續(xù)性中斷，鄰近可見彌漫性水腫。內側副韌帶撕裂的發(fā)生部位：h近端多見，尤其以其股骨附著點處撕裂最多見，h韌帶的中部次之，h而遠端最少見hT1加權表現(xiàn)為皮下的低信號。hT2加權、STIR、FS呈高信號。h內側副韌帶的形態(tài)未見改變，為平行于骨皮質的帶狀低信號影。部分纖維斷裂，

22、在T2加權（或STIR、FS）呈高信號。水腫和出血使韌帶和周圍脂肪分界不清韌帶可有移位，不再平行于骨皮質。 級級撕撕裂裂韌帶的連續(xù)性中斷，在T2加權（或STIR、FS）上呈彌漫性高信號。伴有內側副韌帶附著點的撕脫骨折時，可見局部骨皮質連續(xù)性中斷，有大小不一的T1加權、T2加權均為高信號的骨片和韌帶相連，內側副韌帶遠端的撕裂或撕脫可顯示為波浪狀改變。波浪狀改變由于外側副韌帶較細小，不是每個膝關節(jié)掃描圖像上都能清晰顯示外側副韌帶。外側副韌帶I度撕裂外側副韌帶II度撕裂外側副韌帶III度撕裂正常正常髂脛束:髂脛束為股部闊筋膜的一部分，其上端借臀肌筋膜連于髂嵴,經股外側肌表面向下止于脛骨外側。 部分撕裂完全撕裂內側支持帶撕裂內側支持帶撕裂Medial Retinacular Tears主要原因髕骨脫位主要原因髕骨脫位髕骨