臨床藥師在兒科門診藥房窗口開展藥學服務的研究

1、處方點評1：處方號16195292，患者，女，4歲， 肛腸科，臨床診斷：肛管炎： 硫酸慶大霉素片4萬U，3次/日； 抗菌藥物臨床應用指導原則記載，氨基糖苷類抗生素有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。慶大霉素口服后很少吸收，但致耳聾報道并不鮮見。文獻記載，我國有聽力殘疾2000萬人，其中60%80%為氨基糖苷類藥物中毒所致。氨基糖苷類抗生素致聾可分為兩類，一類因接受了毒性劑量而致聾；另一類則與遺傳因素相關。國內外學者均證實：線粒體基因第1555位點A-G的均值性點突變和氨基糖苷類誘導的

2、耳聾關系非常密切。即帶有線粒體A1555G點突變基因，哪怕是僅接受常規(guī)劑量或僅一次接觸氨基糖苷類即可致不可逆的聽力損失。這類耳聾占全部氨基糖苷類抗生素致聾患者的30%左右?？诜c大霉素也有耳毒性么？口服慶大霉素也有耳毒性么？口服慶大霉素也有耳毒性么？口服慶大霉素也有耳毒性么？口服慶大霉素在健康腸道的確吸收很少，但是當腸道發(fā)生炎癥特別是廣泛炎癥性病變、潰瘍性病變時，口服后吸收入血的量就會大大增加，所以仍有聽力下降的風險。盡量不用日劑量的高限長期治療不能超過兩周合用紅霉素、萬古霉素、阿司匹林、吲哚美辛、呋塞米時需加強監(jiān)測。處方點評2：處方號16375537，患者，男，6歲， 兒科，臨床診斷：胃炎。

3、 處方：胃得安片0.46g，3次/日； 雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1g，3次/日； 硫糖鋁咀嚼片0.25g，3次/日， 奧美拉唑腸溶片（10mg/片）5mg，1次/日，均連用5天。奧美拉唑腸溶片能不能掰開？可掰開=可碾碎？處方點評3：處方號16160959，患者，男，9歲， 兒科，臨床診斷：支氣管炎/胃腸炎。 處方：多潘立酮分散片5mg，3次/日； 西咪替丁片0.2g，3次/日； 克拉霉素膠囊0.25g，2次/日 鹽酸氨溴索片30mg，3次/日，均連用2天。均為均為CYP3A4CYP3A4底物！底物！CYP3A4CYP3A4強抑制劑強抑制劑阿扎那韋氯霉素克拉霉素福沙那偉茚地那韋異煙肼伊曲康唑酮康唑洛匹

4、那韋奈法唑酮奈非那韋尼卡地平泊沙康唑沙奎那韋伏立康唑波生坦卡馬西平地塞米松依曲韋林灰黃霉素米托坦莫達非尼奈夫西林奈韋拉平奧卡西平戊巴比妥苯巴比妥苯妥英鈉撲癇酮利福布汀利福平強強誘誘導導劑劑多潘立酮多潘立酮 & & 西咪替??？西咪替?。緾YP3A4 Inhibitors (Moderate): May decrease the metabolism of CYP3A4 Substrates. Risk C: Monitor therapyCYP3A4 Inhibitors (Strong): May decrease the metabolism of CYP3A4 Substrates. Ri

5、sk D: Consider therapy modification西咪替丁是西咪替丁是CYP3A4CYP3A4中等程度抑制劑中等程度抑制劑: :多潘立酮&克拉霉素國家處方集記載，多潘立酮“與紅霉素、甘露醇聯(lián)用可提高療效。”多潘立酮說明書則要求，“不宜與唑類抗真菌藥如酮康唑、伊曲康唑，大環(huán)內酯類抗生素如紅霉素，HIV蛋白酶抑制劑類抗艾滋病藥物及奈法唑酮等合用?！笨死顾叵嚓P資料顯示：Major inhibitor of CYP3A4: Use caution with any agents with substantial metabolism through the CYP3A4 path

6、way; high potential for drug interactions exists.在大環(huán)內酯類抗生素中，克拉霉素與紅霉素同屬CYP3A4強抑制劑，他們與多潘立酮的相互作用尤應注意。多潘立酮致QT延長綜合癥的研究現(xiàn)狀 Altered cardiac conduction: Canadian Boxed Warning: Canadian Boxed Warning: Domperidone may be associated with an increased risk of serious Domperidone may be associated with an increa

7、sed risk of serious ventricular arrhythmias or sudden cardiac death, particularly with doses ventricular arrhythmias or sudden cardiac death, particularly with doses 30 mg or when used in patients 60 years of age.30 mg or when used in patients 60 years of age. QTc prolongation, life-threatening tach

8、yarrhythmias (eg, torsade de pointes), and cardiac arrest have been reported after use; these adverse effects may be precipitated in patients with preexisting prolonged cardiac conduction or other underlying cardiac disease, hypokalemia, or receiving other QTc-prolonging agents. Avoid use in patient

9、s with diagnosed or suspected congenital long QT syndrome. Initiate therapy at the lowest dose possible. The American College of Gastroenterology guidelines recommend baseline and follow-up ECGs and avoiding use if corrected QT is 470 msec in male patients or 450 msec in female patients (Camilleri,

10、2013).多潘立酮與致QT綜合癥風險藥物合用時：Highest Risk QTc-Prolonging Agents: Moderate Risk QTc-Prolonging Agents may enhance the QTc-prolonging effect of Highest Risk QTc-Prolonging Agents. Risk X: Avoid combinationModerate Risk QTc-Prolonging Agents: May enhance the QTc-prolonging effect of other Moderate Risk QTc

11、-Prolonging Agents. Management: Avoid such combinations when possible. Use should be accompanied by close monitoring for evidence of QT prolongation or other alterations of cardiac rhythm. Risk D: Consider therapy modificationQTc-Prolonging Agents (Indeterminate Risk and Risk Modifying): May enhance

12、 the QTc-prolonging effect of Moderate Risk QTc-Prolonging Agents. Risk C: Monitor therapy克拉霉素相關資料顯示：Moderate Risk QTc-Prolonging Agents: May enhance the QTc-prolonging effect of other Moderate Risk QTc-Prolonging Agents. Management: Avoid such combinations when possible. Use should be accompanied b

13、y close monitoring for evidence of QT prolongation or other alterations of cardiac rhythm. Risk D: Consider therapy modification西咪替丁&大環(huán)內酯類： 國家處方集（929頁）記載，西咪替丁升高紅霉素的血漿藥物濃度（增加毒性發(fā)生的危險，其中包括耳聾）。 國內文獻報道，西咪替丁抑制肝藥酶，減少紅霉素的代謝；還可能通過抑制胃酸分泌，促進紅霉素的胃腸道吸收。 總之，兩藥同時應用會使紅霉素血藥濃度水平升高，可能導致紅霉素的可逆性聽損傷。克拉霉素與西咪替?。篊YP3A4 Inhi

14、bitors (Moderate): May decrease the metabolism of CYP3A4 Substrates. Risk C: Monitor therapy 其他大環(huán)內酯類抗生素與西咪替丁可能有類似的相互作用。兩藥聯(lián)用時，注意監(jiān)測患者是否出現(xiàn)聽力下降（湯光.藥物相互作用速查手冊M.北京:化學工業(yè)出版社,2005.2728.）處方點評4：處方號16450795，患者，女，3歲， 五官科，臨床診斷：右側面頰部擦傷。 處方：氯化鈉注射液60ml+ 注射用頭孢地嗪鈉0.5g，2次/日； 奧硝唑氯化鈉注射液（100ml:0.5g/瓶）50ml，2次/日，均靜脈滴注，連用2天。

15、抗生素聯(lián)合用藥問題抗生素聯(lián)合用藥問題1：繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢類、氟喹諾酮類2：靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素（繁殖期也有作用）3：快效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內酯類4：慢效抑菌劑：磺胺類1+2：增強1+3：拮抗聯(lián)合療法的適應癥：1）病因未查明的嚴重感染2）單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染：感染性心內膜炎及發(fā)生于免疫缺陷者及中性粒細胞減少者的各種嚴重感染：血流感染，肺炎等。3）單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染4）較長期使用使細菌有可能產(chǎn)生耐藥性者：結核5）聯(lián)合用藥可使毒性較大的藥物劑量相應減少：隱球菌腦膜炎：兩性霉素B+氟胞嘧啶處方點評5：處方號16596072，患者，男，8個

16、月， 兒科，臨床診斷：皮疹，過敏性。 處方：鹽酸異丙嗪注射液8mg，即用，皮下注射。 醋酸潑尼松片1.66mg，3次/日； 維生素C片0.1g，3次/日，均連用2天。鹽酸異丙嗪的年齡限制問題鹽酸異丙嗪的年齡限制問題異丙嗪說明書記載，“一般的抗組胺藥對嬰兒特別是新生兒和早產(chǎn)兒有較大的危險性；小于3個月的嬰兒體內藥物代謝酶不足，不宜應用本品。此外還有可能引起腎功能不全。新生兒或早產(chǎn)兒、患急性病或脫水的小兒以及患急性感染的兒童，注射異丙嗪后易發(fā)生肌張力障礙?！瘪R丁代爾藥物大典亦描述，目前英國與美國的觀點是，異丙嗪禁用于2歲以下兒童。兒童慢性咳嗽診斷與治療指南指出，“由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，非那根被廣泛應

17、用于咳嗽的治療。非那根的鎮(zhèn)靜作用有可能錯誤引導家長，應用該藥以應付孩子的吵鬧。要注意該藥不良反應，包括煩躁，幻覺，肌張力異常等，甚致呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反應在嬰兒中明顯，WHO警告非那根不能應用于2歲以下兒童?！盬arnings Contraindicated in children 2 years of age due to the potential for severe and potentially fatal respiratory depression U.S. U.S. Boxed WarningBoxed Warning. A wide range of weight-ba

18、sed doses have resulted in respiratory depression; excessively high doses have been associated with sudden death in children; use with caution and use the lowest effective dose in children 2 years of age and avoid concomitant use with other medications having respiratory depressant effects. Serious

19、tissue injury, including gangrene, has been reported with promethazine injection, regardless of the route of administration U.S. Boxed Warning. Preferred route of administration is by deep intramuscular (I.M.) injection. Do not give SubQ or intra-arterially due to severe local reactions including ne

20、crosis; rapid I.V. administration may produce a transient fall in blood pressure; slow I.V. administration may produce a slightly elevated blood pressure. Injection may contain sodium metabisulfite which may cause allergic reactions in susceptible individuals. 注意審核給藥途徑注意審核給藥途徑常用口服抗生素類藥物服藥順序用藥教育之：用藥教

21、育之：頭孢克洛特點：由于本品是雙極性，一水化合物，且在腸壁通過主特點：由于本品是雙極性，一水化合物，且在腸壁通過主動轉運機制吸收，雙脂層及粘液層對其吸收無障礙，故生動轉運機制吸收，雙脂層及粘液層對其吸收無障礙，故生物利用度高，可達所給劑量物利用度高，可達所給劑量90%90%左右，但不同劑型間吸收左右，但不同劑型間吸收有差異有差異食物影響食物影響 進食進食影響混懸劑吸收影響混懸劑吸收，使達峰時間延遲，從，使達峰時間延遲，從4545分鐘延遲至分鐘延遲至1hr1hr，峰濃度下降，峰濃度下降1/2-1/31/2-1/3 進食可進食可提高長效緩釋片吸收提高長效緩釋片吸收，使吸收度明顯增加，升高峰，使吸收

22、度明顯增加，升高峰濃度濃度結論結論混懸劑型應予餐前混懸劑型應予餐前1hr1hr或餐后或餐后2hr2hr服用服用長效緩釋片應在進食時或餐后長效緩釋片應在進食時或餐后1hr1hr內服用內服用含鈣、鎂制劑可降低長效緩釋片吸收，不應與鈣、含鈣、鎂制劑可降低長效緩釋片吸收，不應與鈣、鎂制酸劑等同時服用鎂制酸劑等同時服用進食對片（膠囊）劑僅見峰濃度輕度下降進食對片（膠囊）劑僅見峰濃度輕度下降，可空，可空腹服用或服用前進食少量食品以減輕胃腸道反應腹服用或服用前進食少量食品以減輕胃腸道反應頭孢呋辛特點：前體藥物，體內經(jīng)非特性酯酶水解成特點：前體藥物，體內經(jīng)非特性酯酶水解成頭孢呋辛產(chǎn)生效應，生物利用度僅為所給劑

23、頭孢呋辛產(chǎn)生效應，生物利用度僅為所給劑量量40%40%左右左右食物影響食物影響進食可明顯增高生物利用度，可增至進食可明顯增高生物利用度，可增至50%50%，牛奶及奶制品，牛奶及奶制品作用更明顯作用更明顯，可使，可使AUCAUC增加增加22-88%22-88%，峰濃度也明顯提高，峰濃度也明顯提高食物作用與劑型相關，食物對混懸劑影響最顯著食物作用與劑型相關，食物對混懸劑影響最顯著結論：結論：進食時服用或與牛奶（奶制品）同服進食時服用或與牛奶（奶制品）同服頭孢丙烯特點：生物利用度約為所給劑量特點：生物利用度約為所給劑量90%90%左右左右食物影響：食物影響：進食對其吸收無明顯影響進食對其吸收無明顯影響結論：可空腹服用，或進