《金匱要略》論文

1、金匱要略中痹癥辨證論治的特點摘要：金匱要略在內(nèi)經(jīng)的基礎上對痹癥進行辨病辨證分析和方藥論治，在病因病機上提出“外因重濕邪”、“內(nèi)因重視肝脾腎”的觀點，在治則上強調(diào)“其在皮者，汗而發(fā)之”，“但當利其小便”，“陽氣大虛，當先固陽”，對正確領會仲景六經(jīng)辨證論治體系和臟腑辨證論治體系有很大的幫助。關鍵詞：痹癥；濕邪；辨證論治；方藥正文：對痹癥的論述，首見于黃帝內(nèi)經(jīng)，“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，內(nèi)經(jīng)從病因出發(fā)，給痹癥下了一個明確的定義，后世醫(yī)家多宗其說。張仲景在其基礎上，作了更為全面而深入的闡發(fā)，在金匱要略中分別在痙濕病脈證治第二、中風歷節(jié)病脈證并治第五和血痹虛勞病脈證并治第六等篇章對痹癥進行辨病辨證分

2、析和方藥論治，為后世治療痹癥提供了切實有效的治療方法。細品金匱要略中對痹癥的論述，我們可以看到張仲景所提出的“濕痹”、“風濕”、“歷節(jié)”等病皆可歸屬于廣義的痹癥，在治療上也蘊含著仲景獨特的辨證思路。1病因病機1.1 外因重濕邪何謂“痹”？說文解字：“痹，濕病也?！睗h書藝文志記載：五臟六腑痹十二病方三十卷，顏師古注曰“痹，風濕之病”。從以上所引可見，古人已經(jīng)意識到“痹”乃傷于濕也，所以金匱要略提出了“濕痹”這一病名。濕之所以成為致痹的關鍵因素，是因濕為陰邪，其性陰柔，重濁黏滯，并常與風寒雜合為患，纏綿難去。其致病或從外而襲，或自內(nèi)而生。痙濕病脈證第二曰：“太陽病，關節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕

3、痹”，我們可以看出，此條所述濕痹之癥唯獨脈象“沉而細”與太陽病“脈浮”異，“沉而細”體現(xiàn)了濕性重著黏滯的特性，為寒水在下不能化氣。在這里我們也可以看到，張仲景所謂“濕痹”，其實是寒濕之邪傷人一種臨床表現(xiàn)，是外濕所引起的“痹”，印證了“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，它具有太陽病的發(fā)病特點，同時也有濕邪的病變特征，預示著在治療上發(fā)汗、溫陽、健脾、利濕諸法必不可少。同時，太陽寒水，發(fā)于外者為汗，壅阻皮毛之內(nèi)即成濕。正如金匱要略直解中云：“汗亦濕類，或汗出當風而成風濕者，或勞傷汗出而入水中，皆成風濕病”1，說明外濕是形成歷節(jié)病的重要條件之一。內(nèi)濕多因素體濕盛之人，由于脾的運化功能不及，水濕失運凝聚而成。

4、內(nèi)外之濕雖然有別，但二者之間常常互為影響，互為因果。外濕困脾易滋生內(nèi)濕，脾虛不運，水濕不化又易招致外濕。無論“外濕困脾”或“胃中素有濕熱”都為痹癥的發(fā)生準備了條件，突出了濕邪致痹理論。1.2 內(nèi)因重視肝脾腎痹癥雖以風寒濕三氣雜至為致病的外在條件，然臟腑功能低下，正氣虛衰則是本病的內(nèi)在因素。素問百病始生篇指出“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。尤其肝、脾、腎三臟虧損，正氣化源不足，風寒濕邪乘虛入侵，正邪相爭，經(jīng)絡閉塞，氣血不榮，是導致痹癥發(fā)生的重要內(nèi)因。所以，仲景在其關于痹癥內(nèi)因的論述中，尤其注重肝脾腎。

5、歷節(jié)病發(fā)生的先決條件就是“肝腎先虛”，金匱要略心典故曰：“歷節(jié)者，蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨”2。從以上條文可以看出，由于肝脾腎的功能低下，造成氣血虧虛，機體失養(yǎng)，抵抗能力下降，易招致風寒濕邪的侵襲，遂致歷節(jié)疼痛。所以，脾肝腎的虧損是痹癥發(fā)生發(fā)展的重要因素。2治法方藥由于金匱要略是傷寒雜病論中論述雜病的一部分內(nèi)容，傷寒病的辨證思路在金匱要略中得到了延伸。前文已述條文“太陽病，關節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹”揭示了痹癥與傷寒病在發(fā)病特點關系密切，如曹穎甫所云：“濕家之病，起于太陽寒水”3，所以在濕痹的治療上，傷寒病的辨證立法思路同樣受用。在治療中，仲景重驅(qū)邪而輕滋補，體現(xiàn)了表里同

6、病，當先解表祛邪的原則。2.1其在皮者汗而發(fā)之素問玉機真藏論云：“是故風者百病之長也，今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發(fā)也”，太陽病，邪氣在表，輕者用桂枝湯，重者用麻黃湯，立法都是“發(fā)汗”。痹證初期以感受風寒濕之邪為主，風寒濕為六淫之邪，“故其感人，亦如風寒之先在太陽”，邪氣在表，法當從汗而解。故仲景在麻黃加術湯、麻杏薏甘湯、桂枝附子湯、甘草附子湯等方中，用麻黃或桂枝或生姜等宣表發(fā)汗之品，其目的就是通過發(fā)汗來宣散外邪。對于發(fā)汗，仲景一貫主張發(fā)微汗，忌大汗，傷寒論在桂枝湯的煎服法中強調(diào)：“遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，對于傷寒病，忌大汗是有亡陽之慮，

7、所以在葛根湯、麻黃湯甚至大青龍湯的煎服法中都指出“取微汗”。針對濕痹的治療，張仲景同樣提出“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”，清代醫(yī)家程林指出此為“治濕大汗之嚴律”1，風為陽邪，其性輕浮，主疏泄而易表散，濕為陰邪，性重滯黏膩，難以驟除，用大汗的方法，汗出過多，風氣雖去而濕邪猶存，不僅濕邪不去，汗多又有亡陽之險，所以不愈。若汗法適度，微微汗出，陽氣鼓動，營衛(wèi)暢行，則風濕俱去，“濕邪自無地可容矣”。2.2 但當利其小便痙濕病脈證第二曰：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”，明確提出了治濕用利小便法。只有通利小便，通達陽氣，祛除濕邪，濕痹才可愈。我們不能把“利小便”理解成

8、一味使用利尿劑，利小便的目的是“通陽”，在于恢復人體的氣化功能，如肺氣的宣發(fā)和肅降，脾氣的運化與轉(zhuǎn)輸，腎氣的溫煦與蒸騰等，只有水液代謝恢復正常，濕邪方無停滯之處。仲景用麻杏薏甘湯治療風濕一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇之實證；用防己黃芪湯治療風濕脈浮身重，汗出惡風之虛證；用甘草附子湯治療風濕骨節(jié)疼痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，小便不利，惡風不欲去衣之寒證；對現(xiàn)代中醫(yī)臨床仍有現(xiàn)實的指導意義。2.3 陽氣大虛當先固陽傷寒病以寒邪傷人陽氣為主要發(fā)病特點?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣是人體維持正常生命活動的根本，在人體陽氣虧虛時，仲景處處以固護人體陽氣為本，否則“陽氣破散，陰氣乃消”，故仲景在治療太陽病中有桂枝加附子湯法，有桂枝去芍藥加附子湯法，甚者到少陰病有四逆湯法，有茯苓四逆湯法，有干姜附子湯法。金匱要略在治療痹癥中，針對人體陽氣盛衰，有發(fā)汗利濕與溫陽化濕之分，如桂枝附子湯治療風濕表陽虛而風氣偏盛，白術附子湯治療風濕表陽虛而濕氣偏盛，甘草附子湯治療表里陽氣俱虛且風濕兩盛。但如果陽氣不甚虛而陰寒獨盛之寒濕歷節(jié)，張仲景有烏頭湯法，用烏頭大辛大熱散寒止痛，截斷寒勝亡陽之路。綜上所述，張仲景對痹癥治療是傷寒雜病治療方法中的一個類別，其中隱含了傷寒病辨證論治特點，對我們學習傷寒