人衛(wèi)第三版第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測

1、L o g o危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測L o g oL o g o 一、優(yōu)化流程一、優(yōu)化流程改進(jìn)硬件設(shè)施預(yù)防控制感染L o g oL o g oL o g oL o g o 危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測v 心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測v 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測v 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測v 腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測v 消化系統(tǒng)功能監(jiān)測消化系統(tǒng)功能監(jiān)測v 水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測第一節(jié)第一節(jié)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測v 無創(chuàng)監(jiān)測無

2、創(chuàng)監(jiān)測:無創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測、無創(chuàng)心排出量監(jiān)測、心監(jiān)測、無創(chuàng)心排出量監(jiān)測、心電監(jiān)測等。電監(jiān)測等。v 有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、心排血量有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測等。測等。 動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測 v 血壓的監(jiān)測可分為兩大類：血壓的監(jiān)測可分為兩大類： 無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 一、無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測一、無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測 v 無創(chuàng)性測量方法根據(jù)袖帶充氣方式的不同分為無創(chuàng)性測量方法根據(jù)袖帶充氣方式的不

3、同分為v 手動測壓法：手動測壓法：包括搏動顯示法、觸診法和聽診法，其中聽診包括搏動顯示法、觸診法和聽診法，其中聽診法最為常用。法最為常用。 自動測壓法：自動測壓法：分為自動間斷和自動連續(xù)測壓法。分為自動間斷和自動連續(xù)測壓法。 無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測v 1、手動測壓法、手動測壓法: 設(shè)備簡單，費(fèi)用低，便于攜帶，適用于一般病設(shè)備簡單，費(fèi)用低，便于攜帶，適用于一般病人的監(jiān)測人的監(jiān)測 v 手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：v 袖帶：袖帶：袖帶使用不當(dāng)是導(dǎo)致手動測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。袖帶使用不當(dāng)是導(dǎo)致

4、手動測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。 袖帶太窄或包裹太松袖帶太窄或包裹太松壓力讀數(shù)偏高，太寬則讀數(shù)偏低。壓力讀數(shù)偏高，太寬則讀數(shù)偏低。 袖帶的寬度應(yīng)為上臂周徑的袖帶的寬度應(yīng)為上臂周徑的12，成人的袖帶一般為，成人的袖帶一般為1214cm，小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長度，小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長度23，嬰兒只宜使用，嬰兒只宜使用25cm的袖帶。的袖帶。v 袖帶放氣速度：袖帶放氣速度：對數(shù)值也有影響，放氣速度不能太快，一般使對數(shù)值也有影響，放氣速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降汞柱每秒中下降2mmHg為宜。為宜。v 肥胖：肥胖：袖套充氣后的部分壓力用于壓迫較厚的脂肪組織，常導(dǎo)袖套充氣后的部分壓力用于壓迫較厚

5、的脂肪組織，常導(dǎo)致讀數(shù)較實(shí)際值高。致讀數(shù)較實(shí)際值高。v 校對：校對：血壓表應(yīng)定期校對，誤差不可超過血壓表應(yīng)定期校對，誤差不可超過3mmHg。 無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測v袖帶纏于上臂袖帶纏于上臂,袖帶下緣距肘窩袖帶下緣距肘窩23 cm 無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測v 2自動測壓法自動測壓法v 自動間斷測壓法：自動間斷測壓法：主要是采用震蕩技術(shù)測定血壓，即充氣泵主要是采用震蕩技術(shù)測定血壓，即充氣泵可以定時地使袖帶自動充氣和放氣，能夠自動定時顯示收縮可以定時地使袖帶自動充氣和放氣，能夠自動定時顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率。壓、舒張壓、平均動脈壓和心率。v 自動連續(xù)測壓：自

6、動連續(xù)測壓：主要是通過紅外線、微型壓力換能器或光度主要是通過紅外線、微型壓力換能器或光度測量傳感器等實(shí)現(xiàn)對瞬時血壓的測量，可以反映每個心動周測量傳感器等實(shí)現(xiàn)對瞬時血壓的測量，可以反映每個心動周期動脈血壓的變化，但由于需要與標(biāo)準(zhǔn)的期動脈血壓的變化，但由于需要與標(biāo)準(zhǔn)的NIBP法校對，因法校對，因而尚未在臨床得到廣泛使用。而尚未在臨床得到廣泛使用。 心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測v ( (一一) )臨床意義臨床意義v ( (二二) )監(jiān)測的分類監(jiān)測的分類v ( (三三) )監(jiān)測方法監(jiān)測方法 無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）物 品無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive moni

7、toring） 心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測v 心率與心律監(jiān)測通過有線或無線裝置將病人心電圖心率與心律監(jiān)測通過有線或無線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和信息輸入床旁和( (或或) )中央監(jiān)護(hù)臺的示波裝置。中央監(jiān)護(hù)臺的示波裝置。 v 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)是最常用的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，因易見是最常用的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，因易見P P波。波。而且能發(fā)而且能發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血?，F(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。 無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring） 心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測1.心電圖監(jiān)測的意義心電圖監(jiān)測的意義持續(xù)觀察心電活動持續(xù)觀察心電活動持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，監(jiān)測有無心律失常持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，監(jiān)測有無心律失常觀察

8、心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質(zhì)紊亂觀察心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測藥物對心臟的影響，并作為指導(dǎo)用藥的依據(jù)監(jiān)測藥物對心臟的影響，并作為指導(dǎo)用藥的依據(jù)判斷起搏器的功能判斷起搏器的功能 無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring） 心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測1.心電圖監(jiān)測的意義心電圖監(jiān)測的意義2.分類分類12導(dǎo)聯(lián)或?qū)?lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖心電示波監(jiān)測心電示波監(jiān)測 無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring） 心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測1.心電圖監(jiān)測的意義心電圖監(jiān)測的意義2.分類分類3.電極置放位置電極置放位置

9、標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)電極置放標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)電極置放標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)電極置放監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)電極置放五個電極安放位置： 白色白色 (RA)電極電極 ：胸骨右：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。緣鎖骨中線第一肋間。 黑色黑色 (LA)電極電極 ：胸骨左：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間，緣鎖骨中線第一肋間， 綠色綠色 (RL)電極電極 ：右鎖骨：右鎖骨中線劍突水平處。中線劍突水平處。 紅色紅色(LL)電極電極 ：左鎖骨：左鎖骨中線劍突水平處。中線劍突水平處。 棕色棕色(v)電極電極 ：胸骨左緣：胸骨左緣第四肋間第四肋間有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitorin

10、g）v 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測:通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法，該方法能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，方法，該方法能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，對于血管痙攣可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。v 正常情況下動脈內(nèi)導(dǎo)管測量的血壓比通過袖帶測量的血壓正常情況下動脈內(nèi)導(dǎo)管測量的血壓比通過袖帶測量的血壓高出高出28mmHg，在危重病人可以高出，在危重病人可以高出1030mmHg。有創(chuàng)血壓測量原理

11、有創(chuàng)血壓測量原理換能器測壓換能器測壓血壓屬于流體力學(xué)的物理量，測量時通過換血壓屬于流體力學(xué)的物理量，測量時通過換能器使機(jī)械能變換成在數(shù)量上與它一致的電能器使機(jī)械能變換成在數(shù)量上與它一致的電信號，經(jīng)放大后即可顯示和記錄信號，經(jīng)放大后即可顯示和記錄ABP4132準(zhǔn)確可靠準(zhǔn)確可靠隨時取值隨時取值分析心肌的分析心肌的收縮能力收縮能力及早發(fā)現(xiàn)動脈壓及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化的突然變化減少患者減少患者痛苦。痛苦。物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備常用于常用于橈動脈橈動脈、股動脈、腋、股動脈、腋動脈、肱動脈、足背動脈動脈、肱動脈、足背動脈注意：注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化，越遠(yuǎn)收縮壓的位置變化，越遠(yuǎn)收縮

12、壓越高，舒張壓越低。越高，舒張壓越低。ALLENALLEN實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 清醒患者：可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺清醒患者：可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后再放松壓迫尺動脈的同時矚患者松拳，觀察手動脈，然后再放松壓迫尺動脈的同時矚患者松拳，觀察手指的顏色。指的顏色。 陰性：陰性：5 5秒內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表示橈動脈側(cè)支循環(huán)良好秒內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表示橈動脈側(cè)支循環(huán)良好 陽性：陽性：5 5秒秒-10-10秒秒/15/15秒期間為可疑，如果大于以上時間則禁秒期間為可疑，如果大于以上時間則禁忌穿刺置管。忌穿刺置管。ALLENALLEN實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)v 昏迷患者：可利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上

13、顯示出昏迷患者：可利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2SPO2數(shù)字及波形來數(shù)字及波形來判斷，舉高所要穿刺的手，雙手同時按壓尺、橈動脈，監(jiān)判斷，舉高所要穿刺的手，雙手同時按壓尺、橈動脈，監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)字及波形消失。放低手，松開尺動脈。屏幕出護(hù)儀顯示數(shù)字及波形消失。放低手，松開尺動脈。屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字即為正常，表明尺動脈供血良好。如不顯示現(xiàn)波形和數(shù)字即為正常，表明尺動脈供血良好。如不顯示即為異常。即為異常。有創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測橈橈 動動 脈脈 置置 管管足足 背背 動動 脈脈 置置 管管030201遠(yuǎn)端肢體缺血遠(yuǎn)端肢體缺血局部出血血腫局部出血血腫感染感染切勿包扎過緊切勿包扎過緊選擇適當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)拇┐?/p>

14、針的穿刺針動作輕柔動作輕柔避免反復(fù)穿刺避免反復(fù)穿刺判斷尺動脈判斷尺動脈遠(yuǎn)端肢體缺血遠(yuǎn)端肢體缺血遠(yuǎn)端手指的遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度顏色與溫度局部出血血腫局部出血血腫 穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。后予以解除。嚴(yán)格無嚴(yán)格無菌技術(shù)菌技術(shù)加強(qiáng)臨加強(qiáng)臨床檢測床檢測發(fā)現(xiàn)感染發(fā)現(xiàn)感染立即拔管立即拔管ABCD嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作無菌操作保持測壓保持測壓管道通暢管道通暢

15、嚴(yán)防動脈嚴(yán)防動脈血栓形成血栓形成防止氣防止氣栓發(fā)生栓發(fā)生 有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring） v中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。v 中心靜脈壓監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管由中心靜脈壓監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下插入到上腔或下腔靜脈，之后將導(dǎo)管末端與測壓裝置相連，從而獲得連續(xù)腔靜脈，之后將導(dǎo)管末端與測壓裝置相連，從而獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值。的中心靜脈壓

16、力波形及數(shù)值。有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring） 中心靜脈壓監(jiān)測的中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義臨床意義v 中心靜脈壓的正常值：中心靜脈壓的正常值：5-10或或6-12cmH2O v CVP5cmH2O：表示血容量不足：表示血容量不足v CVP15cmH2O：表示心功能不全：表示心功能不全,靜脈血管過度靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高收縮或肺循環(huán)阻力增高v CVP 20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭：表示存在充血性心力衰竭 測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等 測壓方法：包括壓力測量儀法和簡易測壓方法：包

17、括壓力測量儀法和簡易CVP測壓兩種方法測壓兩種方法 有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管測壓方法測壓方法v 手動測壓法：利用刻度尺通過三通與導(dǎo)管相連，組成手動測壓法：利用刻度尺通過三通與導(dǎo)管相連，組成中心靜脈壓測定的簡易裝置，進(jìn)行測量。中心靜脈壓測定的簡易裝置，進(jìn)行測量。v 零點(diǎn)：第四肋間腋中線零點(diǎn)：第四肋間腋中線測壓方法測壓方法v 換能器測壓換能器測壓v 應(yīng)用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形。應(yīng)用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形。v 在置管成功后，通過壓力連接管和三通

18、開關(guān)，使導(dǎo)管尾端在置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端 與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連進(jìn)行連續(xù)測壓。與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連進(jìn)行連續(xù)測壓。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP 血壓血壓 原因原因 處理原則處理原則低低 低低 血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低 正常正常 血容量不足血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高 低低 心功能不全或心功能不全或 強(qiáng)心、糾酸、舒強(qiáng)心、糾酸、舒 血容量相對過多血容量相對過多 高高 正常正常 容量血管過度收縮容量血管過度收縮 舒張血管舒張血管正常正常 低低 心功能不全或心功能不全或 補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn) 血容量不足血

19、容量不足CVP導(dǎo)管的位置確定導(dǎo)管的位置確定v 在完成置管后，可拍胸片檢查，以確在完成置管后，可拍胸片檢查，以確定導(dǎo)管頂端的位置和有無氣胸發(fā)生。定導(dǎo)管頂端的位置和有無氣胸發(fā)生。在完成在完成CVC導(dǎo)管的穿刺置管后，將導(dǎo)導(dǎo)管的穿刺置管后，將導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)皮膚，及導(dǎo)管固定裝置處管與穿刺點(diǎn)皮膚，及導(dǎo)管固定裝置處皮膚縫合固定，在將貼膜牢固帖敷其皮膚縫合固定，在將貼膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脫出。上，以防止其偶然脫出。測量中心靜脈壓的注意事項(xiàng)測量中心靜脈壓的注意事項(xiàng)v 手動測量中心靜脈壓時手動測量中心靜脈壓時只能通過液面下降測壓只能通過液面下降測壓。v 測量時病人的體位最好測量時病人的體位最好平臥位平臥位。

20、v 測量時測量時確定零點(diǎn)的位置確定零點(diǎn)的位置。v 測量時注意導(dǎo)管不可折疊、扭曲。測量時注意導(dǎo)管不可折疊、扭曲。v 使用呼吸機(jī)的病人所測的數(shù)值一般較正常值高使用呼吸機(jī)的病人所測的數(shù)值一般較正常值高-3cmH2O。v 煩躁或劇烈活動患者應(yīng)在煩躁或劇烈活動患者應(yīng)在平靜平靜10-15分分鐘后測量。鐘后測量。v 注意三通的使用方法。注意三通的使用方法。v 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。常規(guī)沖管手法圖解脈沖沖管手法脈沖沖管手法圖解圖解030201感染感染局部出血血腫局部出血血腫空氣栓塞空氣栓塞0301010103心律失常心律失常 04唯捷流唯捷流 系統(tǒng)配置系統(tǒng)配置壓力延長管壓力延長管FloT

21、rac 傳感器傳感器床旁監(jiān)護(hù)儀床旁監(jiān)護(hù)儀 病人Vigileo監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀血動數(shù)據(jù)血動數(shù)據(jù)動脈壓動脈壓設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測1分鐘內(nèi)可獲得血動數(shù)據(jù)為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測是不夠的？為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測是不夠的？v “發(fā)生失血時，發(fā)生失血時，SVR 相應(yīng)增加，即使相應(yīng)增加，即使CO 已經(jīng)顯著下降，已經(jīng)顯著下降， MAP 仍仍可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的 18%?！?v-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93v “在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導(dǎo)致死亡率上升。在某些情況下，單純

22、依靠血壓監(jiān)測可能導(dǎo)致死亡率上升?！眝-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93v 血壓反映血壓反映 心輸出量心輸出量(CO) & 外周血管阻力外周血管阻力(SVR)之間的關(guān)系之間的關(guān)系v “50%以上從休克中復(fù)蘇回來的患者，即使生命體征正常，仍然存以上從休克中復(fù)蘇回來的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌注現(xiàn)象在低灌注現(xiàn)象( 乳酸升高乳酸升高, ScvO2低低) ”-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients微創(chuàng)直接與已有的外周動脈導(dǎo)管

23、連接直接與已有的外周動脈導(dǎo)管連接減少有創(chuàng)操作引起的并發(fā)癥減少有創(chuàng)操作引起的并發(fā)癥方便只需輸入病人年齡，性別，身高，體重只需輸入病人年齡，性別，身高，體重1 1分鐘分鐘 即可啟動即可啟動 CCO 監(jiān)測監(jiān)測每每2020秒秒自動更新參數(shù)，每分鐘自動校準(zhǔn)血管自動更新參數(shù)，每分鐘自動校準(zhǔn)血管 順應(yīng)性變化順應(yīng)性變化無需額外的導(dǎo)管和注射液進(jìn)行人工校準(zhǔn)無需額外的導(dǎo)管和注射液進(jìn)行人工校準(zhǔn)唯捷流唯捷流Vigileo提供的參數(shù)提供的參數(shù)標(biāo)簽參數(shù)正常范圍/單位CO 心排量4.8 8 L/minScvO2* 中心靜脈血氧飽和度60 80%SvO2*混合靜脈血氧飽和度60 80%CI心指數(shù)2.54.0L/min/m2SV

24、每搏量60100ml/beatSVI每搏指數(shù)33-47ml/beat/ m2SVV每搏量變異度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)19702390 dn-s/cm5禁忌癥禁忌癥v 動物試驗(yàn)監(jiān)測動物試驗(yàn)監(jiān)測v 體重在體重在18公斤以下的病人公斤以下的病人v 兒童兒童v 嚴(yán)重的心律失常嚴(yán)重的心律失常v 使用使用IBP的病人的病人v 使用左心輔助裝置使用左心輔助裝置v 人工心臟人工心臟v 某些因素導(dǎo)致外周動脈持續(xù)收縮或痙攣，推薦大動脈采集某些因素導(dǎo)致外周動脈持續(xù)收縮或痙攣，推薦大動脈采集波形數(shù)據(jù)波形數(shù)據(jù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測v (一一)呼

25、吸運(yùn)動的監(jiān)測呼吸運(yùn)動的監(jiān)測v (二二)呼吸容量監(jiān)測呼吸容量監(jiān)測v (三三)呼氣末二氧化碳監(jiān)測呼氣末二氧化碳監(jiān)測v (四四)脈搏氧飽和度監(jiān)測脈搏氧飽和度監(jiān)測v (五五)呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測v (六六)動脈血?dú)夥治鰴z測動脈血?dú)夥治鰴z測呼吸運(yùn)動監(jiān)測呼吸運(yùn)動監(jiān)測v 呼吸頻率呼吸頻率v 呼吸幅度、節(jié)律及呼吸周期的吸呼比率呼吸幅度、節(jié)律及呼吸周期的吸呼比率v 呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律v 呼吸周期的吸呼比率呼吸周期的吸呼比率v 常見的異常呼吸類型常見的異常呼吸類型 是指在平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣體量，是指在平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣體量，可用肺功能監(jiān)測儀或肺量儀直接測定可用肺功能監(jiān)測儀或肺量儀直接測定

26、呼吸容量監(jiān)測呼吸容量監(jiān)測 正常值：正常值：810ml/kg 是指在靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量是指在靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量呼吸容量監(jiān)測呼吸容量監(jiān)測v 潮氣量（潮氣量（tidal volumetidal volume，VTVT）v 分鐘通氣量（分鐘通氣量（minute ventilationminute ventilation，MVMV或或VEVE） 正常值：正常值：68L/min 是解剖無效腔是解剖無效腔（anatomical dead spaceanatomical dead space）與肺泡無與肺泡無效腔效腔（alveolar dead spacealveolar de

27、ad space）的容積之和的容積之和呼吸容量監(jiān)測呼吸容量監(jiān)測v 潮氣量（潮氣量（tidal volumetidal volume，VTVT）v 分鐘通氣量（分鐘通氣量（minute ventilationminute ventilation，MVMV或或VEVE）v 生理無效腔容積（生理無效腔容積（volume of physiological dead volume of physiological dead spacespace，VDVD） 是指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行是指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量氣體交換的有效通氣量呼吸容量監(jiān)測呼吸

28、容量監(jiān)測v 潮氣量（潮氣量（tidal volumetidal volume，VTVT）v 分鐘通氣量（分鐘通氣量（minute ventilationminute ventilation，MVMV或或VEVE）v 生理無效腔容積（生理無效腔容積（volume of physiological dead volume of physiological dead spacespace，VDVD）v 肺泡通氣量（肺泡通氣量（alveolar ventilationalveolar ventilation，VAVA）呼氣末呼氣末COCO2 2監(jiān)測監(jiān)測v 監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容 呼氣末呼氣末COCO2 2分

29、壓（分壓（pressure of end-tidal COpressure of end-tidal CO2 2，PETCOPETCO2 2） 呼氣末呼氣末COCO2 2濃度（濃度（concentration of end tidal COconcentration of end tidal CO2 2，CETCOCETCO2 2） 呼出氣體呼出氣體COCO2 2波形及其趨勢圖監(jiān)測波形及其趨勢圖監(jiān)測v 臨床意義臨床意義 判斷通氣功能判斷通氣功能 反映循環(huán)功能反映循環(huán)功能判斷人工氣道的位置與通暢情況判斷人工氣道的位置與通暢情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測脈搏血氧飽和度監(jiān)測v 監(jiān)測原理監(jiān)測原理 氧合血紅蛋白

30、與游離血紅蛋白吸收不同波長光線氧合血紅蛋白與游離血紅蛋白吸收不同波長光線v 監(jiān)測方法監(jiān)測方法 耳夾法耳夾法 指夾法指夾法v 臨床意義臨床意義 SpOSpO2 2正常值為正常值為96%100%96%100%SpOSpO2 290%90%時常提示有低氧血癥時常提示有低氧血癥 測量方法采用指套式光電傳感器 脈搏血氧飽和度監(jiān)測脈搏血氧飽和度監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測v 呼吸壓力監(jiān)測呼吸壓力監(jiān)測 經(jīng)肺壓經(jīng)肺壓 ：氣道開口壓與胸膜腔壓之間的差值：氣道開口壓與胸膜腔壓之間的差值 經(jīng)胸壁壓經(jīng)胸壁壓 ：胸膜腔壓與體表壓力的差值：胸膜腔壓與體表壓力的差值 經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓：經(jīng)肺壓與經(jīng)胸壁壓的總和經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓：經(jīng)肺壓

31、與經(jīng)胸壁壓的總和 氣道壓：氣道開口處的壓力氣道壓：氣道開口處的壓力 最大吸氣壓力：反映呼吸肌吸氣力量的指標(biāo)最大吸氣壓力：反映呼吸肌吸氣力量的指標(biāo) 最大呼氣壓力：反映呼吸肌呼氣力量的指標(biāo)最大呼氣壓力：反映呼吸肌呼氣力量的指標(biāo) 呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEPPEEP）：正常情況下為零）：正常情況下為零呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測v 呼吸壓力監(jiān)測呼吸壓力監(jiān)測v 氣道阻力監(jiān)測氣道阻力監(jiān)測 氣道阻力是指氣流通過氣道進(jìn)出肺泡所消耗的壓力，用單氣道阻力是指氣流通過氣道進(jìn)出肺泡所消耗的壓力，用單位流量所需的壓力差來表示位流量所需的壓力差來表示 吸氣阻力吸氣阻力= =（峰壓平臺壓）吸氣末流量（峰壓平臺壓）吸氣末流

32、量正常值為正常值為515cmH515cmH2 2O/O/（LsecLsec） 呼氣阻力呼氣阻力= =（平臺壓呼氣早期壓）呼氣早期流量（平臺壓呼氣早期壓）呼氣早期流量正常值為正常值為312cmH312cmH2 2O/O/（LsecLsec）呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測v 呼吸壓力監(jiān)測呼吸壓力監(jiān)測v 氣道阻力監(jiān)測氣道阻力監(jiān)測v 順應(yīng)性監(jiān)測順應(yīng)性監(jiān)測順應(yīng)性是指單位壓力改變所產(chǎn)生的容量變化，是反映彈性回順應(yīng)性是指單位壓力改變所產(chǎn)生的容量變化，是反映彈性回縮力大小的指標(biāo)縮力大小的指標(biāo) 靜態(tài)順應(yīng)性（靜態(tài)順應(yīng)性（Cst） 正常值正常值100ml/cmH2OCst=呼出潮氣容積（平臺壓呼出潮氣容積（平臺壓PPEE

33、P） 動態(tài)順應(yīng)性（動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn） 正常值正常值50800ml/cmH2OCdyn=潮氣容積（峰壓潮氣容積（峰壓PPEEP）動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治鰒 動脈血氧分壓（動脈血氧分壓（PaOPaO2 2）：正常）：正常8080100mmHg100mmHgv 動脈血氧飽和度（動脈血氧飽和度（SaOSaO2 2）：正常值為）：正常值為96%96%100%100%v 動脈血氧含量（動脈血氧含量（CTOCTO2 2）：正常值為）：正常值為161620ml/dl20ml/dlv 動脈血動脈血COCO2 2分壓（分壓（PaCOPaCO2 2）：正常值為）：正常值為353545mmHg45mmHgv 二氧

34、化碳總量（二氧化碳總量（T-COT-CO2 2）：正常值為）：正常值為282835mmol/L35mmol/L神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測v 神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查v 顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測v 腦電圖監(jiān)測腦電圖監(jiān)測v 腦血流監(jiān)測腦血流監(jiān)測v 腦氧供需平衡監(jiān)測腦氧供需平衡監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查v 意識狀態(tài)意識狀態(tài)v 眼部體征眼部體征v 神經(jīng)反射神經(jīng)反射v 體位與肌張力體位與肌張力v 運(yùn)動功能運(yùn)動功能Glasgow評分v 昏迷指數(shù)測定法（格拉斯哥昏迷評分法）昏迷指數(shù)測定法（格拉斯哥昏迷評分法）睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語言行為語言行為 運(yùn)動反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自發(fā)睜眼自發(fā)

35、睜眼 4 回答正確回答正確 5 遵命動作遵命動作 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3 胡言亂語胡言亂語 4 定位動作定位動作 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2 含糊不清含糊不清 3 刺傷回縮刺傷回縮 4不能睜眼不能睜眼 1 只能發(fā)音只能發(fā)音 2 異常屈曲異常屈曲 3 不能發(fā)音不能發(fā)音 1 異常伸展異常伸展 2 無反應(yīng)無反應(yīng) 1顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（intracranial pressureintracranial pressure，ICPICP）是）是指顱內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力指顱內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力v 顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測腦室內(nèi)測壓腦室內(nèi)測壓硬腦膜下測壓硬腦膜下測壓硬膜

36、外測壓硬膜外測壓v 顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓的概念v 顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 ICPICP超過超過15mmHg15mmHg稱為顱內(nèi)壓增高稱為顱內(nèi)壓增高v 顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓的概念v 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 ICPICP15mmHg15mmHg為正常為正常ICPICP 1515 20mmHg20mmHg時為時為ICPICP輕度升高輕度升高 2140mmHg2140mmHg時為時為ICPICP中度升高中度升高 40mmHg40mmHg為為ICPICP重度升高重度升高v 顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓的概念v 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高v ICPICP分級分級顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓

37、監(jiān)測v 顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓的概念v 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高v ICPICP分級分級v 影響因素影響因素 PaCOPaCO2 2 PaOPaO2 2 血壓血壓 CVPCVP 其他其他顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測v注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v （1 1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：置入傳感器或?qū)Ч?、換藥、留）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：置入傳感器或?qū)Ч堋Q藥、留取標(biāo)本時，必須遵守?zé)o菌操作原則，防止顱內(nèi)感染；取標(biāo)本時，必須遵守?zé)o菌操作原則，防止顱內(nèi)感染；v （2 2）密切觀察顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的動態(tài)變化，顱壓高時及時）密切觀察顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的動態(tài)變化，顱壓高時及時遵醫(yī)囑給于降顱壓藥物治療，顱壓低時給于補(bǔ)液，并做好遵醫(yī)囑給于降顱壓藥物治療，顱壓低時

38、給于補(bǔ)液，并做好記錄；記錄；v （3 3）保持管路通暢，并妥善固定，防止受壓、折曲；）保持管路通暢，并妥善固定，防止受壓、折曲；v （4 4）提供安全舒適的環(huán)境，操作時動作要輕柔，避免刺）提供安全舒適的環(huán)境，操作時動作要輕柔，避免刺激，必要時酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。因測壓時病人掙扎、躁動、激，必要時酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。因測壓時病人掙扎、躁動、用力咳嗽、憋氣等因素都會影響其壓力的準(zhǔn)確性；用力咳嗽、憋氣等因素都會影響其壓力的準(zhǔn)確性；v （5 5）拔管時避免感應(yīng)器斷在顱內(nèi)；）拔管時避免感應(yīng)器斷在顱內(nèi)；v （6 6）注意觀察有無并發(fā)癥的出現(xiàn)：感染、顱內(nèi)出血、腦）注意觀察有無并發(fā)癥的出現(xiàn)：感染、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、

39、導(dǎo)管堵塞、腦實(shí)質(zhì)損傷等并發(fā)癥。脊液漏、導(dǎo)管堵塞、腦實(shí)質(zhì)損傷等并發(fā)癥。腦電圖監(jiān)測腦電圖監(jiān)測v 正常人的腦電圖波正常人的腦電圖波 波波 波波 波波 波波v 在危重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用在危重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用 腦缺血缺氧的監(jiān)測腦缺血缺氧的監(jiān)測昏迷患者的監(jiān)測昏迷患者的監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦血流監(jiān)測v 經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)顱多普勒超聲v 激光多普勒流量計(jì)激光多普勒流量計(jì)v 正電子發(fā)射斷層掃描正電子發(fā)射斷層掃描v 同位素清除法同位素清除法腦氧供需平衡監(jiān)測腦氧供需平衡監(jiān)測v 頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測 主要反映整個腦組織的氧供需平衡狀況主要反映整個腦組織的氧供需平衡狀況v 近紅外線腦氧飽和度儀監(jiān)測近紅外線腦氧

40、飽和度儀監(jiān)測主要反映局部腦組織氧供需平衡狀況主要反映局部腦組織氧供需平衡狀況第四節(jié)第四節(jié) 腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測v 尿液監(jiān)測尿液監(jiān)測v 血生化監(jiān)測血生化監(jiān)測尿液監(jiān)測尿液監(jiān)測尿量尿量 2424小時尿量小時尿量400ml400ml為少尿?yàn)樯倌?00ml100ml為無尿?yàn)闊o尿4 0004 0005 000ml5 000ml為多尿?yàn)槎嗄?每小時尿量每小時尿量正常成年人每小時尿量正常成年人每小時尿量0.50.51ml/kg1ml/kg體重體重每小時尿量每小時尿量17ml17ml時為少尿時為少尿尿液監(jiān)測尿液監(jiān)測v 尿量尿量v 尿比重尿比重 正常值為正常值為1.0011.0011.0221

41、.022 尿比重尿比重1.0251.025為高比重尿?yàn)楦弑戎啬?尿比重尿比重1.0101.010為低比重尿?yàn)榈捅戎啬蚰蛞罕O(jiān)測尿液監(jiān)測v 尿量尿量v 尿比重尿比重v 尿滲透壓尿滲透壓 尿滲透壓正常值為尿滲透壓正常值為6006001 000mOsm/L1 000mOsm/L 血滲透壓的正常值為血滲透壓的正常值為280280310mOsm/L310mOsm/L 尿尿/ /血滲透壓的比值為血滲透壓的比值為2.52.50.80.8尿液監(jiān)測尿液監(jiān)測v 尿量尿量v 尿比重尿比重v 尿滲透壓尿滲透壓v 尿常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查 主要檢查尿中是否出現(xiàn)紅、白細(xì)胞、管型及蛋白等主要檢查尿中是否出現(xiàn)紅、白細(xì)胞、管型及蛋白

42、等血生化監(jiān)測血生化監(jiān)測v 血肌酐（血肌酐（serum creatinineserum creatinine，ScrScr） 正常值是正常值是8383177mol/L177mol/L（1 12mg/dl2mg/dl）v 血尿素氮（血尿素氮（blood urea nitrogenblood urea nitrogen，BUNBUN） 正常值為正常值為2.92.96.4mmol/L6.4mmol/L（8 820g/dl20g/dl）v 內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine endogenous creatinine clearance rateclearance

43、 rate，CcrCcr） 正常值為正常值為8080100ml/min100ml/min第五節(jié)第五節(jié) 消化系統(tǒng)功能監(jiān)測消化系統(tǒng)功能監(jiān)測消化系統(tǒng)功能監(jiān)測消化系統(tǒng)功能監(jiān)測v 肝功能監(jiān)測肝功能監(jiān)測v 胃腸黏膜內(nèi)胃腸黏膜內(nèi)pHpH監(jiān)測監(jiān)測肝功能監(jiān)測肝功能監(jiān)測v 精神癥狀與意識狀態(tài)監(jiān)測精神癥狀與意識狀態(tài)監(jiān)測v 黃疸監(jiān)測黃疸監(jiān)測v 血清酶學(xué)監(jiān)測血清酶學(xué)監(jiān)測v 凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測v 血清蛋白監(jiān)測血清蛋白監(jiān)測v 血氨監(jiān)測血氨監(jiān)測肝功能監(jiān)測肝功能監(jiān)測v 黃疸監(jiān)測黃疸監(jiān)測v 黃疸是肝功能障礙的主要表現(xiàn)之一，出現(xiàn)早，進(jìn)展快。黃黃疸是肝功能障礙的主要表現(xiàn)之一，出現(xiàn)早，進(jìn)展快。黃疸與血清總膽紅素（疸與血清總膽紅素

44、（STB）直接相關(guān)。）直接相關(guān)。v STB正常值：正常值：3.417.1umol/Lv 血氨監(jiān)測血氨監(jiān)測v 正常值：正常值：1872umol/L胃腸黏膜內(nèi)胃腸黏膜內(nèi)pHpH監(jiān)測監(jiān)測（一）監(jiān)測方法（一）監(jiān)測方法1. 1. 直接法直接法2. 2. 間接法間接法生理鹽水張力法生理鹽水張力法空氣張力法空氣張力法胃腸黏膜內(nèi)胃腸黏膜內(nèi)pHpH監(jiān)測監(jiān)測（二）臨床意義二）臨床意義1. pHi1. pHi值的正常范圍：值的正常范圍：7.357.357.457.452.2.休克患者器官灌注狀態(tài)評估休克患者器官灌注狀態(tài)評估 組織細(xì)胞缺氧程度越嚴(yán)重，組織細(xì)胞缺氧程度越嚴(yán)重，pHipHi值下降越明顯。值下降越明顯。3.

45、3.危重患者預(yù)后評估危重患者預(yù)后評估 pHipHi低值患者較低值患者較pHipHi值正常患者死亡率明顯高。糾正低值正?；颊咚劳雎拭黠@高。糾正低pHipHi可可以改善復(fù)蘇的預(yù)后。以改善復(fù)蘇的預(yù)后。第六節(jié) 水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測v 水電解質(zhì)平衡監(jiān)測水電解質(zhì)平衡監(jiān)測v 酸堿平衡監(jiān)測酸堿平衡監(jiān)測水電解質(zhì)平衡監(jiān)測水電解質(zhì)平衡監(jiān)測（一）常用監(jiān)測指標(biāo)正常值一）常用監(jiān)測指標(biāo)正常值1. 1. 血清鈉血清鈉:135:135145mmol/L145mmol/L2. 2. 血清鉀：血清鉀：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L3. 3. 血清鎂：血清鎂：0.80.

46、81.2mmol/L1.2mmol/L4. 4. 血清鈣：血清鈣：2.12.12.55mmol/L2.55mmol/L水電解質(zhì)平衡監(jiān)測水電解質(zhì)平衡監(jiān)測（二）常見的水電解質(zhì)紊亂二）常見的水電解質(zhì)紊亂1.1.水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂 等滲性缺水：水和鈉等比例丟失，細(xì)胞外液量減少等滲性缺水：水和鈉等比例丟失，細(xì)胞外液量減少 低滲性缺水：水和鈉雖然同時丟失，失鈉多于失水，細(xì)胞低滲性缺水：水和鈉雖然同時丟失，失鈉多于失水，細(xì)胞外液的滲透壓降低外液的滲透壓降低 高滲性缺水：水和鈉也同時丟失，但失水更多，血清鈉增高滲性缺水：水和鈉也同時丟失，但失水更多，血清鈉增高，細(xì)胞外液滲透壓升高高，細(xì)胞外液滲透

47、壓升高 水中毒：機(jī)體攝入水的總量超過了排水量，水分在體內(nèi)潴水中毒：機(jī)體攝入水的總量超過了排水量，水分在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降，循環(huán)血容量增加留，血漿滲透壓下降，循環(huán)血容量增加水電解質(zhì)平衡監(jiān)測水電解質(zhì)平衡監(jiān)測（二）常見的水電解質(zhì)紊亂（二）常見的水電解質(zhì)紊亂1.1.水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂2.2.鉀代謝異常鉀代謝異常 高鉀血癥：常無特異性表現(xiàn)，嚴(yán)重人可有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，最嚴(yán)高鉀血癥：常無特異性表現(xiàn)，嚴(yán)重人可有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，最嚴(yán)重時可致心搏驟停；血鉀超過重時可致心搏驟停；血鉀超過7mmol/L7mmol/L時心電圖早期時心電圖早期T T波高尖，波高尖，P P波波波幅下降，既而出現(xiàn)波幅下降

48、，既而出現(xiàn)QRSQRS波增寬波增寬 低鉀血癥：早期表現(xiàn)為四肢肌無力，嚴(yán)重時累及軀干和呼吸肌，低鉀血癥：早期表現(xiàn)為四肢肌無力，嚴(yán)重時累及軀干和呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難或窒息，并可出現(xiàn)腸麻痹癥狀；典型的心電圖改變出現(xiàn)呼吸困難或窒息，并可出現(xiàn)腸麻痹癥狀；典型的心電圖改變?yōu)樵缙跒樵缙赥 T波低平或倒置，隨后出現(xiàn)波低平或倒置，隨后出現(xiàn)STST段降低、段降低、QTQT間期延長和間期延長和U U波波水電解質(zhì)平衡監(jiān)測水電解質(zhì)平衡監(jiān)測（二）常見的水電解質(zhì)紊亂（二）常見的水電解質(zhì)紊亂1.1.水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂2.2.鉀代謝異常鉀代謝異常3.3.鈣代謝異常鈣代謝異常 常見的鈣代謝異常是低鈣血癥，血清鈣濃度

49、降低時神常見的鈣代謝異常是低鈣血癥，血清鈣濃度降低時神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，可表現(xiàn)為口周和指（趾）尖麻木經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，可表現(xiàn)為口周和指（趾）尖麻木與針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)及與針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)及ChvostekChvostek征陽性征陽性水電解質(zhì)平衡監(jiān)測水電解質(zhì)平衡監(jiān)測（二）常見的水電解質(zhì)紊亂（二）常見的水電解質(zhì)紊亂1.1.水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂2.2.鉀代謝異常鉀代謝異常3.3.鈣代謝異常鈣代謝異常4.4.鎂代謝異常鎂代謝異常 體內(nèi)鎂缺乏時臨床表現(xiàn)與鈣缺乏相似；血清鎂濃體內(nèi)鎂缺乏時臨床表現(xiàn)與鈣缺乏相似；血清鎂濃度增高時有乏力、腱反射消失和血壓下降，嚴(yán)重度增高時有乏力

50、、腱反射消失和血壓下降，嚴(yán)重時心傳導(dǎo)障礙，心電圖與高血鉀癥相似時心傳導(dǎo)障礙，心電圖與高血鉀癥相似酸堿平衡監(jiān)測酸堿平衡監(jiān)測（一）酸堿失衡的分類一）酸堿失衡的分類1. 1. 單純型單純型2. 2. 復(fù)合型復(fù)合型單純型代謝性酸中毒單純型代謝性酸中毒單純型代謝性堿中毒單純型代謝性堿中毒單純型呼吸性酸中毒單純型呼吸性酸中毒單純型呼吸性堿中毒單純型呼吸性堿中毒二重性酸堿失衡二重性酸堿失衡 相加型相加型 相消型相消型三重性酸堿失衡三重性酸堿失衡酸堿平衡監(jiān)測酸堿平衡監(jiān)測（二）常用監(jiān)測指標(biāo)正常值（二）常用監(jiān)測指標(biāo)正常值1.PaO1.PaO2 2 ：8080100mmHg100mmHg2.PaCO2.PaCO2

51、2 ：353545mmHg45mmHg3.pH3.pH值：值：7.357.357.457.454.HCO4.HCO3 3濃度：濃度：SBSB和和ABAB均為均為25253mmol/L3mmol/L5.5.緩沖堿（緩沖堿（BBBB）：）：41mmol/L41mmol/L6.6.剩余堿（剩余堿（BEBE）：）：3mmol/L3mmol/L7.7.血漿陰離子間隙（血漿陰離子間隙（AGpAGp）：）：12122mmol/L2mmol/L（一）酸堿度（一）酸堿度（pH）v 為動脈血中為動脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)，是表明血液酸堿的指標(biāo)濃度的負(fù)對數(shù)，是表明血液酸堿的指標(biāo)v 正常值：正常值： 動脈血為動脈血為7

52、.357.45，靜脈血比動脈血低，靜脈血比動脈血低0.05v 臨床意義臨床意義：PH 7.45表明堿中毒。表明堿中毒。v PH異?？梢钥隙ㄓ兴釅A失衡，異?？梢钥隙ㄓ兴釅A失衡，PH正常不能排除無酸堿失正常不能排除無酸堿失衡衡v 單憑單憑PH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。（二）氧分壓（二）氧分壓（）v 表示血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。表示血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。v .正常值動脈血正常值動脈血PaO2為為80110mmHg;混合靜脈混合靜脈血血PvO2為為40mmHgv .臨床意義臨床意義 PaO2為反映機(jī)體氧合狀態(tài)的重要指標(biāo)，對為反映機(jī)

53、體氧合狀態(tài)的重要指標(biāo)，對于缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義于缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義 FiO2不同對不同對PaO2影響很大，并且年齡和體位有一定的影響：影響很大，并且年齡和體位有一定的影響：v 坐位：坐位：PaO2 （mmHg）=104.2-0.27年齡（歲）年齡（歲）v 臥位：臥位：PaO2 （mmHg）=103.5-0.42年齡（歲）年齡（歲）氧分壓（氧分壓（PO2）v 新生兒參考值：新生兒參考值：40 70 mmHgv 老年人參考值：老年人參考值：60歲歲 80 mmHgv 70歲歲 70 mmHgv 80歲歲 60 mmHgv 90歲歲 50 mmHgv PO2 6080mmH

54、g為輕度低氧血癥為輕度低氧血癥v PO2 4060 mmHg為中度低氧血癥為中度低氧血癥v PO2 2040mmHg 為重度低氧血癥為重度低氧血癥（三）二氧化碳分壓（三）二氧化碳分壓（PCO2） PaCO2是指物理溶解于動脈血漿中是指物理溶解于動脈血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力所產(chǎn)生的壓力 正常值：正常值：3545mmHg 臨床意義：臨床意義：PaCO2是反映通氣的最佳指標(biāo)，不受彌散的影是反映通氣的最佳指標(biāo)，不受彌散的影響。響。 是反映呼吸性酸（堿）中毒的重要指標(biāo)。是反映呼吸性酸（堿）中毒的重要指標(biāo)。45mmHg為通氣不足，為通氣不足，CO2潴留，呼酸；潴留，呼酸；35mmHg為通氣過度，為通氣過度

55、，CO2排出過多，呼堿；排出過多，呼堿；（四）堿剩余（四）堿剩余（BE）表示血漿或全血堿儲備的情表示血漿或全血堿儲備的情 況，是觀察代謝性酸況，是觀察代謝性酸(堿堿)中毒中毒的重要指標(biāo)的重要指標(biāo)正常值：正常值：0 3 mmol/Lv 代酸時代酸時BE負(fù)值增大負(fù)值增大v 代堿時代堿時BE正值增大正值增大v 意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響（五）碳酸氫根（五）碳酸氫根（HCO3-） 病人血漿中實(shí)際病人血漿中實(shí)際HCO3-含量。含量。 正常值：正常值：2227mmol/L，平均值，平均值 24mmol/Lv 意義：意義： 是體內(nèi)代謝性酸堿失衡的一個重要指標(biāo)

56、。是體內(nèi)代謝性酸堿失衡的一個重要指標(biāo)。v 代謝性酸中毒時，血中代謝性酸中毒時，血中HCO3-下降；下降；v 代謝性堿中毒時，血中代謝性堿中毒時，血中HCO3-增加。增加。（六）血氧飽和度（六）血氧飽和度（SaO2）v 在一定氧分壓下單位血液中血紅蛋白（在一定氧分壓下單位血液中血紅蛋白（Hb）實(shí)際結(jié)合氧量）實(shí)際結(jié)合氧量與應(yīng)當(dāng)結(jié)合氧量之比與與應(yīng)當(dāng)結(jié)合氧量之比與Hb的多少無關(guān)。的多少無關(guān)。v 正常：值為正常：值為9299%。v 臨床意義：臨床意義： SaO2反映了血的氧合情況，但不及反映了血的氧合情況，但不及PO2敏感敏感無創(chuàng)脈搏血氧飽和度無創(chuàng)脈搏血氧飽和度（SPO2）v 脈搏血氧飽和度儀是利用氧合

57、血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收脈搏血氧飽和度儀是利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設(shè)計(jì)而成。光譜不同設(shè)計(jì)而成。v 當(dāng)?shù)蜏兀ó?dāng)?shù)蜏兀?5度）、低血壓（度）、低血壓（50mmHg）或周圍微循環(huán)）或周圍微循環(huán)障礙時影響障礙時影響SPO2。（七）氧合指數(shù)（七）氧合指數(shù)（IO）v IO=PO2/FiO2v 正常值：正常值：400500mmHgv 反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)v ALI: 200mmHg300mmHgv ARDS: 200mmHg（八）二氧化碳總量（八）二氧化碳總量（TCO2）定定 義：義：TCO2是血漿中各種形式存在的是血漿中各種形式存在的CO2的總含量，主的總含量，主要受代謝因素影響而改變。要受代謝因素影響而改變。正常值：正常值：2432 mmol/Lv 意義：代酸時下降意義：代酸時下降酸堿平衡監(jiān)測酸堿平衡監(jiān)測（三）常見酸堿失衡的臨床特點(diǎn)（三）常見酸堿失衡的臨床特點(diǎn)1.1.單純型代謝性酸中毒單純型代謝性酸中毒 臨床酸堿失衡中最常見的類型臨床酸堿失衡中最常見的類型 HCOHCO3 3濃度和濃度和BEBE降低，可因呼吸代償減輕降低