臨床微生物學(xué)檢查的合理開展與應(yīng)用

1、臨床微生物學(xué)檢查的合理開展與應(yīng)用臨床微生物學(xué)檢查的合理開展與應(yīng)用賈紅兵中日友好醫(yī)院檢驗科內(nèi)容提要 實驗室管理模式轉(zhuǎn)變 微生物學(xué)檢測的臨床指征 微生物學(xué)檢測過程 微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀 細(xì)菌耐藥管理學(xué)理論變革 定義：管理、監(jiān)督和控制的行為、方式和實踐。 起源：18世紀(jì)后期、美國 理論變革：工業(yè)經(jīng)濟 服務(wù)經(jīng)濟實驗室管理模式轉(zhuǎn)變實驗室管理模式轉(zhuǎn)變質(zhì)量過程優(yōu)化激勵制度利潤質(zhì)量監(jiān)督員雇員專家不局限于專家獎勵高收入、低成本威脅/獎勵 ；破壞團(tuán)隊消費者傳統(tǒng)理論新理論（Deming）臨床試驗管理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變 實驗室是患者服務(wù)的一個組成部分實驗室管理模式轉(zhuǎn)變實驗室管理模式轉(zhuǎn)變實驗室經(jīng)典管理結(jié)構(gòu)以服務(wù)為導(dǎo)向的實驗室

2、管理結(jié)構(gòu)主管管理人員技術(shù)人員/抽血者顧客服務(wù)/抽血者主管內(nèi)科醫(yī)生/患者臨床與實驗室關(guān)系實驗室管理模式轉(zhuǎn)變實驗室管理模式轉(zhuǎn)變服務(wù)服務(wù)需求需求/引導(dǎo)引導(dǎo)指導(dǎo)指導(dǎo)/探討探討微生物學(xué)檢查合理開展和應(yīng)用微生物學(xué)檢查合理開展和應(yīng)用了解和熟悉微生物室內(nèi)容提要 實驗室管理模式轉(zhuǎn)變 微生物學(xué)檢測的臨床指征 微生物學(xué)檢測過程 微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀 細(xì)菌耐藥微生物學(xué)檢查的臨床指征臨床指證臨床指證 臨床癥狀疑似感染存在 輔助檢查疑似感染存在 不明原因 內(nèi)容提要 實驗室管理模式轉(zhuǎn)變 微生物學(xué)檢測的臨床指征 微生物學(xué)檢測過程 微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀 細(xì)菌耐藥生物安全 生物安全性 臨床醫(yī)務(wù)人員 實驗室人員 直接相關(guān)的幾點

3、 操作人員的自我保護(hù) 對標(biāo)本的保護(hù) 帶針頭的注射器直接送檢 標(biāo)本泄漏的處理微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程實驗室檢測 一般分為3個階段: 分析前標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運和儲存 分析中樣本檢測 分析后結(jié)果報告微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析前標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運和儲存 實驗效率最為關(guān)鍵 華盛頓大學(xué)和加利福尼亞舊金山醫(yī)學(xué)院對實驗室事故報告進(jìn)行分類：2000年6月至2001年9月之間,129份事故報告中有92份(71%)發(fā)生于分析前階段微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析前分析前標(biāo)本選擇和收集基本原則 避免自身菌群的污染，確定有代表性感染過程的標(biāo)本 選擇正確的解剖部位，采用適當(dāng)方法來采集標(biāo)本。 選擇合適的部位采

4、集用于厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本。 活檢或針頭抽吸物是最佳選擇，一般不用拭子用于厭氧培養(yǎng)。注意室溫保存標(biāo)本 標(biāo)本量要足夠 標(biāo)本容器的選擇（提高陽性率、無漏、無潛在安全性） 標(biāo)本容器應(yīng)標(biāo)明必要的信息微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析前分析前可接受標(biāo)本可接受標(biāo)本不可接受標(biāo)本不可接受標(biāo)本抽吸物（用注射器）未保護(hù)的支氣管肺泡灌洗液膽汁子宮頸拭子血液氣管內(nèi)抽吸物骨髓鼻咽拭子支氣管鏡，被保護(hù)的刷前列腺液、精液后穹窿穿刺術(shù)痰（自然排出、導(dǎo)流）鼻竇抽吸物糞便或直腸標(biāo)本外科手術(shù)標(biāo)本，如拭子、組織咽拭子膀胱穿刺尿尿道分泌物子宮，子宮內(nèi)膜抽吸物尿液（自然排出、導(dǎo)尿管）糞便（用于梭狀芽孢桿菌屬檢測）陰道拭子微生物學(xué)檢測過程微

5、生物學(xué)檢測過程分析前分析前標(biāo)本轉(zhuǎn)運 所有標(biāo)本必須立即送交實驗室，最好2h內(nèi)。 細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的儲存應(yīng)不超過24h。 厭氧培養(yǎng)的標(biāo)本在專用容器轉(zhuǎn)運或床旁接種。15-30min內(nèi)轉(zhuǎn)運 高度懷疑標(biāo)本有以下的微生物感染時，包括志賀菌（立即處理）、淋球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌（對低溫敏感） 實驗室間標(biāo)本轉(zhuǎn)運要有正確的標(biāo)記、包裝。微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析前分析前標(biāo)本拒絕標(biāo)準(zhǔn) 無標(biāo)簽，不處理，與送檢醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系。 非損傷方法獲得的標(biāo)本 損傷方法獲得的標(biāo)本 送檢延遲，不處理。 沒有提供標(biāo)本所適宜條件，不處理。 同一天內(nèi)同一檢測條件的重復(fù)標(biāo)本（血除外），不處理。 疑難、罕見病例的會診，即使所提

6、供的標(biāo)本質(zhì)量受到損害，也必須進(jìn)行處理。微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析前分析前可疑微生物信息而放棄的標(biāo)本微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析前分析前標(biāo)本類型標(biāo)本類型替代方法或建議替代方法或建議新生兒的胃抽吸物不處理嘔吐物不處理結(jié)腸造口術(shù)排出物不處理燒傷，傷口（拭子）送交組織或抽吸物褥瘡（拭子）送交組織或抽吸物壞疽損傷（拭子）送交組織或抽吸物牙周損害（拭子）送交組織或抽吸物直腸周圍膿腫（拭子）送交組織或抽吸物靜脈曲張性潰瘍（拭子）送交組織或抽吸物檢測方法分類微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中按試驗方法分 直接涂片鏡檢法 免疫學(xué)法 傳統(tǒng)培養(yǎng)法按檢測對象分免疫學(xué)法（表面抗原）免疫學(xué)法（

7、抗體）免疫學(xué)法（毒素）傳統(tǒng)培養(yǎng)法按檢測速度分 快速檢測方法 傳統(tǒng)培養(yǎng)方法（不包括病毒細(xì)胞培養(yǎng)）快速檢測法微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測病原分類病原分類臨床微生物室常用方法臨床微生物室常用方法病毒學(xué)檢測免疫熒光、ELISA、熒光定量PCR（血清）衣原體檢測Giemsa/免疫熒光直接鏡檢（查包涵體）、血清免疫學(xué)檢測（ELISA、金標(biāo)法、微量免疫熒光）立克次體檢測免疫熒光直接鏡檢、 血清學(xué)反應(yīng)（外斐反應(yīng)、ELISA）螺旋體檢測血清免疫學(xué)檢測支原體檢測血清免疫學(xué)檢測真菌檢測直接涂片鏡檢、G試驗和GM試驗細(xì)菌檢測直接涂片鏡檢、PCT、免疫學(xué)檢測（CSF隱球菌檢測、毒素檢測

8、、內(nèi)毒素檢測）微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測NEGATIVEPOSITIVENEGATIVEPOSITIVENEGATIVEPOSITIVEPOSITIVENEGATIVE微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測包涵體：衣原體感染單核細(xì)胞沙眼衣原體在上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，在綠色熒光的表層細(xì)胞內(nèi)形成桔黃-桔紅色熒光的、大小不等的圓形包涵體微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測Fantana鍍銀染色：梅毒螺旋體暗視野顯微鏡：蒼白螺旋體 1000倍微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測墨子染色：新型隱球菌

9、KOH濕片：菌絲微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測革蘭染色：真菌絲革蘭染色：酵母菌和假菌絲微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測分枝桿菌微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測淋病奈瑟菌PCT、G試驗、GM試驗 PCT：降鈣素原（細(xì)菌性感染） PCT結(jié)果必須結(jié)合患者臨床情況分析 動態(tài)監(jiān)測比單點絕對值更有價值 G試驗：(1、3)-D 葡聚糖（IFI：念珠菌，曲霉，鐮刀霉，毛孢子菌，卡氏肺孢子菌，支頂孢霉，酵母菌屬 ） 動態(tài)趨勢：反應(yīng)抗真菌療效 GM試驗：半乳甘露聚糖（IA：曲霉） 結(jié)果患者臨床情況進(jìn)行分析 連續(xù)監(jiān)測尤為重要

10、微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測 PCT-Q：半定量0.5 ng/ml 2 ng/ml 10 ng/ml快速30min PCT LIA：定量0.1500ng/ml約2h微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測 VIDAS KRYPTOR 0.025000ng/ml微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測G試驗：免疫比濁法試驗：免疫比濁法GM試驗：雙抗體夾心法試驗：雙抗體夾心法微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-快速檢測快速檢測微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-培養(yǎng)法培養(yǎng)法支原體微生物學(xué)檢測過程微生物

11、學(xué)檢測過程分析中分析中-培養(yǎng)法培養(yǎng)法煙曲霉黃曲霉微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-培養(yǎng)法培養(yǎng)法黑曲霉構(gòu)巢曲霉微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-培養(yǎng)法培養(yǎng)法金黃色葡萄球菌微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-培養(yǎng)法培養(yǎng)法弧 菌微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-培養(yǎng)法培養(yǎng)法VITEK-2自動化細(xì)菌鑒定和藥敏儀微生物學(xué)檢測過程微生物學(xué)檢測過程分析中分析中-培養(yǎng)法培養(yǎng)法K-B法微量肉湯稀釋法瓊脂稀釋法E-test法內(nèi)容提要 實驗室管理模式轉(zhuǎn)變 微生物學(xué)檢測的臨床指征 微生物學(xué)檢測過程 微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀 細(xì)菌耐藥血培養(yǎng)微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)

12、果的解讀 診斷重要性診斷重要性 陽性結(jié)果：確定病原+優(yōu)化抗菌藥物治療 預(yù)后重要性預(yù)后重要性 血培養(yǎng)分離到的病原菌：表明宿主原發(fā)感染部位的抵抗力下降或機體不能清除病原菌或根除感染灶。 分離的病原菌種類，對預(yù)后有重要意義。血培養(yǎng)幾個定義微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀 菌血癥：菌血癥：血流中出現(xiàn)細(xì)菌。注意：分離自血液的細(xì)菌可能是敗血癥的原因，也可能不是或是污染菌。 貫穿性菌血癥：貫穿性菌血癥：用抗菌藥物治療后仍持續(xù)存在的菌血癥。注釋1：早發(fā)貫穿性菌血癥通常是由于不適當(dāng)或不充足的抗菌藥物治療導(dǎo)致；注釋2：晚發(fā)貫穿性菌血癥通常是由于病灶（如膿腫）沒有徹底引流 敗血癥：敗血癥：由感染引起的全

13、身炎癥反應(yīng)綜合征。 敗血癥事件：敗血癥事件：不管是敗血癥、嚴(yán)重敗血癥或感染性休克，都必須進(jìn)行血培養(yǎng)。注釋：根據(jù)血培養(yǎng)有無得到細(xì)菌，來決定敗血癥、嚴(yán)重敗血癥或感染性休克。 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）血培養(yǎng)時間微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀 實際臨床操作：血培養(yǎng)應(yīng)該立即進(jìn)行（或短時間實際臨床操作：血培養(yǎng)應(yīng)該立即進(jìn)行（或短時間內(nèi)）內(nèi)） 實驗數(shù)據(jù)表明：細(xì)菌進(jìn)入血流時間是在間歇熱發(fā)生前大約1h。 通常每30-60min進(jìn)行一次血培養(yǎng)。但Li等研究表明：血標(biāo)本抽取后立即或間隔24h再進(jìn)行培養(yǎng)是沒有區(qū)別的 Thompson等觀察到血培養(yǎng)的陽性率與病人發(fā)熱波峰并不相關(guān)。血培

14、養(yǎng)次數(shù)微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀 推薦：每次血流感染事件進(jìn)行推薦：每次血流感染事件進(jìn)行2-3次血培養(yǎng)。次血培養(yǎng)。注注1：血培養(yǎng)后2-5天不必重復(fù)進(jìn)行。注注2：重癥監(jiān)護(hù)、移植或血管內(nèi)置導(dǎo)管，或經(jīng)驗性治療的患者，提倡使用監(jiān)測性血培養(yǎng)作為早期敗血癥檢測指標(biāo)。注注3：大多數(shù)具有細(xì)菌血癥或真菌血癥患者進(jìn)行隨訪，并不需要再次進(jìn)行血培養(yǎng)來證明血流感染是否清除。（例外：感染性心內(nèi)膜炎患者；具有金葡菌血癥的非感染性心內(nèi)膜炎患者，在48-96h血培養(yǎng)再次陽性，有力預(yù)測存在復(fù)雜性金葡菌血癥）血培養(yǎng)次數(shù)血培養(yǎng)次數(shù)1次陽性率次陽性率2次陽性率次陽性率3次陽性率次陽性率1975年Washington 8

15、0例（20ml）80%88%99%1983年Weinstein等 282例（15ml）91%99% (281/282)/2004年Cockerill 163例（20ml）不含感染心內(nèi)膜炎患者65%80%96%研究表明：感染心內(nèi)膜炎患者90%血培養(yǎng)血量、血量分布和采集微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀血量血量血量分布血量分布成人每次血培養(yǎng)（每次靜脈穿刺）推薦20-30ml配對需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶配對需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶注：抽血量少于推薦量，優(yōu)先接種到需氧瓶中嬰幼兒抽血量不超過患者總血量1%24h內(nèi)收集2-3瓶推薦需氧瓶注：厭氧培養(yǎng)僅限母親有高風(fēng)險因素的新生兒：分娩時延遲破膜、絨毛膜羊膜炎、

16、慢性口或鼻竇炎、蜂窩組織炎等采集嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（含碘的消毒劑需要足夠的時間消毒表面，碘酒需要30s），推薦采集靜脈血推薦采集靜脈血。血培養(yǎng)培養(yǎng)方法微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀 傳統(tǒng)肉湯培養(yǎng)法 雙相培養(yǎng) 裂解-離心：用于真菌和分枝桿菌培養(yǎng)血培養(yǎng)三級報告制度標(biāo)本核收、信息錄入血培養(yǎng)瓶標(biāo)記上機、振蕩培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陰性細(xì)菌涂片電話聯(lián)系主管醫(yī)生轉(zhuǎn)種3天培養(yǎng)后發(fā)中間報告：“72h培養(yǎng)陰性”7天培養(yǎng)后仍為陰性盲傳培養(yǎng)為陰性，發(fā)最終報告：“血培養(yǎng)未生長”鑒定、藥敏微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀必要時必要時血培養(yǎng)初級報告：革蘭染色結(jié)果血培養(yǎng)二級報告：初步藥敏紙片法結(jié)果微生物

17、學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀呼吸道標(biāo)本檢測 標(biāo)準(zhǔn)報告單內(nèi)容 痰標(biāo)本質(zhì)量的實驗室評價 正常菌群的菌屬、菌量（半定量） 致病菌的種屬、菌量及藥敏 實驗室建議 “無致病菌生長” “普通培養(yǎng)未生長”微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀分級 100鏡下1個視野中的細(xì)胞數(shù)和白細(xì)胞數(shù) 扁平上皮細(xì)胞白細(xì)胞AB10C微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀國外國外微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀Gekler分級（國外） 100鏡下1個視野中的細(xì)胞數(shù)和白細(xì)胞數(shù) 扁平上皮細(xì)胞白細(xì)胞 光學(xué)顯微鏡（光學(xué)顯微鏡（100）A 級級(標(biāo)本質(zhì)量好)微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀光

18、學(xué)顯微鏡（光學(xué)顯微鏡（1000）微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀C級（級（標(biāo)本不可接受）光學(xué)顯微鏡（光學(xué)顯微鏡（100）微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀尿細(xì)菌計數(shù) 取1ul尿量接種到培養(yǎng)基。 判斷標(biāo)準(zhǔn)： 中段尿 105cfu/ml 導(dǎo)尿 103cfu/ml（3種以內(nèi)） 膀胱穿刺尿 任意數(shù)注：中段尿和導(dǎo)尿中若有3種以上細(xì)菌生長均報告標(biāo)本污染。重新送檢。微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀L型菌培養(yǎng) 不局限于尿液 高度懷疑泌尿系統(tǒng)的L型菌感染 普通培養(yǎng)+L型菌培養(yǎng)+普通肉湯增菌培養(yǎng) 明確為L型菌培養(yǎng)陽性者 藥敏為非L型菌的藥敏，作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物無效。微生物學(xué)檢

19、測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀便標(biāo)本培養(yǎng) “便培養(yǎng)” 一般主要是指沙門菌屬和志賀菌屬檢測 便培養(yǎng)（？） 結(jié)合臨床病情，高度懷疑致病菌，有針對性進(jìn)行培養(yǎng)微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀2010年7-10月的332例腹瀉患者病原菌篩查微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀微生物學(xué)檢測結(jié)果的解讀患者數(shù) 病原菌數(shù) 分離率% 氣單胞菌屬彎曲桿菌屬 類志賀鄰單胞菌 沙門菌屬 志賀菌屬 弧菌屬 耶爾森菌屬7月30516.712020008月1743017.2324145119月1112119.0221790010月1710.10010000合計合計332332575717.217.26 66 66 6232314141 11 1患者數(shù) 病原菌數(shù) 分離率% 氣單胞菌屬彎曲桿菌屬 類志賀鄰單胞菌 沙門菌屬 志賀菌屬 弧菌屬 耶爾森菌屬成人2374619.4666141211兒童951111.60009200合計合計332332575717.217.26 66 66 6232314141 11 1缺失