骨與關(guān)節(jié)感染

1、.1骨與關(guān)節(jié)化膿性感染授 課 老 師： 譚俊平所 屬 系 部: 附屬醫(yī)院學(xué) 科 專 業(yè)： 骨科學(xué)郵 箱：alextan_.2臨床病例分析 患兒，男，13歲，主因股骨下端疼痛活動受限21天局部紅腫14天入院。做為住院醫(yī)生：1.你該如何詢問病史？2.近7天來患者未做任何治療上述癥狀緩解但局部出現(xiàn)竇道流膿，運(yùn)用你的臨床思維予以分析為什么會出現(xiàn)該情況。3.該做何種臨床檢查？.3主體思想或臨床思維 1.什么是哈弗管 ？2.成骨的關(guān)鍵是什么？3.引流通暢的原則如何理解？4.什么是干骺端？干骺端有些什么特點(diǎn)？5.如何理解破壞與新生同時(shí)存在的觀念？ .4化膿性骨髓炎 l發(fā)病部位發(fā)病部位 股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干

2、骺部股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干骺部l常見的致病菌常見的致病菌 是金黃色葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌l細(xì)菌侵入途徑細(xì)菌侵入途徑 血源性血源性 創(chuàng)傷性和蔓延性感創(chuàng)傷性和蔓延性感染染 .5急性血源性骨髓炎病因 1.如何理解金葡菌是最常見的致病菌。 2.兒童干骺端與成人干骺端的不同在何處？ 3.創(chuàng)傷與原有感染灶 .6病理 1.骨壞死發(fā)生的原因？細(xì)菌致病性？骨本身的血供？ 2. 膿液的流動性與細(xì)菌本身的致病性。 3.炎癥在使病骨死亡的同時(shí)促進(jìn)新骨的再生，在X線片上表現(xiàn)為骨性包殼的形成。 4.死骨的轉(zhuǎn)歸。.7急性血源性骨髓炎的擴(kuò)散途徑急性血源性骨髓炎

3、的擴(kuò)散途徑.8病病 理理p病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼骨，成為骨性包殼 p骨內(nèi)病灶的形成骨內(nèi)病灶的形成 大量的菌栓停滯在長骨的干大量的菌栓停滯在長骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出物和破壞的碎屑成為膿腫物和破壞的碎屑成為膿腫, 膿腫不斷擴(kuò)大并與膿腫不斷擴(kuò)大并與鄰近的膿腫合并成更大的膿腫鄰近的膿腫合并成更大的膿腫 .9膿液的流注途徑骨膜下膿腫骨膜下膿腫 膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而成為深骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而

4、成為深部膿腫部膿腫穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破干骺端的骨密質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)穿破干骺端的骨密質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)過骨小管進(jìn)入骨髓腔過骨小管進(jìn)入骨髓腔 膿液還可以沿著骨髓腔蔓延膿液還可以沿著骨髓腔蔓延 膿液進(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)比較少見，因?yàn)楣趋堪寰哂心撘哼M(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)比較少見，因?yàn)楣趋堪寰哂衅琳献饔闷琳献饔?.10臨床表現(xiàn) 臨表與病理相關(guān)臨表與病理相關(guān) 1.全身表現(xiàn)？全身表現(xiàn)？ 2.早期的局部劇痛與數(shù)天后的疼痛加重至早期的局部劇痛與數(shù)天后的疼痛加重至最后疼痛緩解。甚至病理性骨折的發(fā)。竇道最后疼痛緩解。甚至病理性骨折的發(fā)。竇道形成后的體溫下降。遵循通暢原則。形成后的

5、體溫下降。遵循通暢原則。 .11p全身癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染全身癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染性休克性休克p局部癥狀局部癥狀:患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌肉有保護(hù)性痙攣肉有保護(hù)性痙攣p膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段.12臨床的檢查 1.關(guān)于感染的臨床檢查？ 2.局部膿腫分層穿刺可明確診斷，該如何操作？ 3.關(guān)于骨髓炎本身的影像學(xué)檢查。X線14天后CT提前發(fā)現(xiàn)細(xì)小膿腫難以發(fā)現(xiàn)，核素骨顯像機(jī)制使顯影劑濃聚于病變部位，48小時(shí)即可顯像，但不能定性。MRI早期發(fā)現(xiàn) .1

6、3.14.15.16l白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高l血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)：在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)：在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)l局部膿腫分層穿刺：局部膿腫分層穿刺：有確診意義有確診意義l線檢查：起病后線檢查：起病后14天內(nèi)天內(nèi)往往無異常發(fā)現(xiàn)往往無異常發(fā)現(xiàn)l：較線陽性發(fā)現(xiàn)早：較線陽性發(fā)現(xiàn)早l放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚現(xiàn)象，有放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚現(xiàn)象，有參考價(jià)值參考價(jià)值，但不能定性診斷但不能定性診斷l(xiāng)MRI異常信號，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能觀察到病灶異常信號，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度

7、和有無膿腫形成，具有早期診斷價(jià)值期診斷價(jià)值 .17診斷標(biāo)準(zhǔn)p急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)p長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體p該部位有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)該部位有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)p白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高pMRI檢查具有早期診斷價(jià)值檢查具有早期診斷價(jià)值p局部膿腫分層穿刺具有診斷價(jià)值局部膿腫分層穿刺具有診斷價(jià)值p病因診斷在于獲得致病菌病因診斷在于獲得致病菌 .18并發(fā)癥n化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎n病理性骨折病理性骨折n肢體生長障礙肢體生長障礙n關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直.19治療原則o1.保守治療注意事項(xiàng)？o2.如果行手術(shù)治

8、療應(yīng)該如何處理？.20治療原則l早期診斷和早期治療早期診斷和早期治療l早期、足量、有效、聯(lián)合使用抗生素，抗生素早期、足量、有效、聯(lián)合使用抗生素，抗生素應(yīng)持續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后應(yīng)持續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右周左右 l適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療.21治療原則o全身治療與局部制動。o什么是全身治療？局部制動的作用及方法有哪些？.22手術(shù)治療大劑量抗生素大劑量抗生素23d后仍不能控制癥狀，后仍不能控制癥狀，進(jìn)行手術(shù)治療進(jìn)行手術(shù)治療在壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)開窗引流，充分在壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)開窗引流，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流 .23二、慢性化

9、膿性骨髓炎p在急性期未能及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委?，病情發(fā)展的結(jié)果p有大量死骨形成p有異物和死腔存在p局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，血液循環(huán)差，利于細(xì)菌生長，而抗生素藥物又不能達(dá)到 .24主體思想或臨床思維o1.不留死腔原則在外科的應(yīng)用。2.無異物原則。3破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的平衡問題以及骨的脫鈣。4.機(jī)體的自我保護(hù)原則。.25病理改變l包殼形成包殼形成 l慢性局限性骨膿腫形成慢性局限性骨膿腫形成 l硬化性骨髓炎形成硬化性骨髓炎形成l竇道形成：反復(fù)流膿，竇道長期排液會刺竇道形成：反復(fù)流膿，竇道長期排液會刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌.26臨床表現(xiàn)n全身癥狀不明顯，急性期有紅、腫、

10、熱痛 n竇道 反復(fù)流膿，排出死骨n皮膚色素沉著，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢體增粗，變形.27線表現(xiàn)l早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)l新生骨逐漸變厚和致密形成骨殼l死骨： 孤立骨片，密度高，周圍有空隙。 沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則l經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔.28診 斷p根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難p特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易p攝X線片可以證實(shí)有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小、部位以及附近包殼生長情況p一般不需要作CT檢查。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查 .29治 療以手術(shù)治療為主。原則是清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。手術(shù)方式：病灶清除術(shù)。.30

11、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證p凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼，能支持肢體發(fā)揮功能者，均應(yīng)手術(shù)治療p在急性發(fā)作期和大塊死骨形成而包殼形成未充分時(shí)應(yīng)行保守治療 .31第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎l為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染l多見于兒童l好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié).32主體思想或臨床思維o1.關(guān)節(jié)是骨骼系統(tǒng)的關(guān)鍵。2.關(guān)節(jié)軟骨的不可再生性。3.功能鍛煉對于骨科患者的關(guān)鍵性。.33病 理l漿液性滲出期l漿液纖維蛋白性滲出期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的破壞l膿性滲出期出現(xiàn)軟骨下骨的破壞.34臨床表現(xiàn)起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達(dá)39以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙 關(guān)節(jié)常處于半屈曲位，這樣使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的容量最大，而關(guān)節(jié)囊可以較松弛以減少疼痛關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液局部紅、腫、熱.35輔助檢查l化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞增多 l X線檢查 早期可見關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織陰影增大。后期可見間隙狹窄，骨質(zhì)破壞，骨性強(qiáng)直l關(guān)節(jié)穿刺 關(guān)節(jié)液涂片、細(xì)菌培養(yǎng).36.37.38診 斷根據(jù)全身與局部癥狀和體征X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲。不能作為診斷依據(jù)關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作細(xì)